病歷文件復(fù)制授權(quán)書

病歷文件復(fù)制授權(quán)書合同編號(hào)：__________病歷文件復(fù)制授權(quán)書甲方：（姓名/公司名稱）地址：____________________________聯(lián)系電話：________________________聯(lián)系人：_________________________乙方：（姓名/公司名稱）地址：____________________________聯(lián)系電話：________________________聯(lián)系人：_________________________鑒于甲方為乙方提供病歷文件復(fù)制服務(wù)，為確保雙方權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本授權(quán)書，具體內(nèi)容如下：一、授權(quán)范圍（1）病歷首頁(yè)（2）診斷證明書（3）檢查檢驗(yàn)報(bào)告（4）治療記錄（5）醫(yī)囑單（6）其他與甲方病情相關(guān)的病歷資料2.乙方應(yīng)在甲方提供的病歷文件基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)制，不得擅自篡改、刪除或添加任何內(nèi)容。二、授權(quán)期限本授權(quán)書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)___年，自授權(quán)范圍項(xiàng)下的病歷文件復(fù)制完成后失效。三、授權(quán)條件1.乙方應(yīng)向甲方支付人民幣【】元作為病歷文件復(fù)制費(fèi)用。2.乙方應(yīng)在支付復(fù)制費(fèi)用后____個(gè)工作日內(nèi)，向甲方提交病歷文件復(fù)制需求。3.甲方應(yīng)在收到乙方提交的需求后____個(gè)工作日內(nèi)，完成病歷文件的復(fù)制工作。四、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在合作過(guò)程中獲得的對(duì)方商業(yè)秘密、患者隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方披露。2.乙方不得將甲方提供的病歷文件用于任何與本授權(quán)書無(wú)關(guān)的目的，不得泄露患者隱私。五、違約責(zé)任1.任何一方違反本授權(quán)書的規(guī)定，導(dǎo)致對(duì)方遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц顿r償金。2.若乙方未按約定支付復(fù)制費(fèi)用，甲方有權(quán)拒絕提供病歷文件復(fù)制服務(wù)。六、爭(zhēng)議解決本授權(quán)書簽訂過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。七、其他約定1.本授權(quán)書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本授權(quán)書未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本授權(quán)書具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：______________________乙方（簽字/蓋章）：______________________簽訂日期：【年】年【月】月【日】日一、附件列表：1.病歷文件復(fù)制需求表2.病歷文件復(fù)制費(fèi)用支付憑證3.病歷文件復(fù)制成果交付確認(rèn)書4.保密協(xié)議5.補(bǔ)充協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定時(shí)間完成病歷文件復(fù)制，或復(fù)制內(nèi)容不符合乙方需求。2.乙方未按約定時(shí)間支付復(fù)制費(fèi)用。3.甲方未履行保密義務(wù)，泄露乙方商業(yè)秘密或患者隱私。4.乙方未履行保密義務(wù)，泄露甲方商業(yè)秘密或患者隱私。5.雙方未履行其他約定事項(xiàng)。三、法律名詞及解釋：1.病歷文件：指患者的醫(yī)療記錄，包括病歷首頁(yè)、診斷證明書、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、治療記錄、醫(yī)囑單等。2.復(fù)制費(fèi)用：指乙方支付給甲方用于復(fù)制病歷文件的費(fèi)用。3.保密義務(wù)：指雙方在合作過(guò)程中對(duì)獲得的商業(yè)秘密、患者隱私等信息予以保密的義務(wù)。4.違約行為：指一方未履行合同約定的義務(wù)，導(dǎo)致另一方遭受損失的行為。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.甲方未能按約定時(shí)間完成病歷文件復(fù)制：乙方應(yīng)與甲方溝通，要求甲方盡快完成復(fù)制工作。如甲方仍無(wú)法履行合同，乙方有權(quán)解除合同，并要求甲方支付違約金。2.乙方未按約定時(shí)間支付復(fù)制費(fèi)用：甲方有權(quán)拒絕提供病歷文件復(fù)制服務(wù)，并要求乙方支付逾期付款違約金。3.泄露商業(yè)秘密或患者隱私：受損方有權(quán)要求違約方停止侵權(quán)行為，消除影響，并支付賠償金。4.雙方在其他約定事項(xiàng)上發(fā)生爭(zhēng)議：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.患者需要復(fù)制自己的病歷文件以便于辦理保險(xiǎn)理賠、工作證明等事宜。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需