臨床肺底積液、肋膈角變鈍、半月征、一側(cè)白肺、層狀積液等胸腔積液不同表現(xiàn)辨識(shí)、解決方案和誤區(qū)

臨床肺底積液、肋膈角變鈍、半月征、一側(cè)白肺、層狀積液等胸腔積液不同表現(xiàn)辨識(shí)、解決方案和誤區(qū)肺底積液

幾乎所有的胸腔積液都是先積聚在肺下方肺底部，即位于膈肌上表面的壁胸膜與下葉下面的臟胸膜之間。

如果積液完全位于肺底，在常規(guī)胸片上很難發(fā)現(xiàn)，除非類似于一側(cè)膈肌輪廓改變，但實(shí)際上是肺下方的積液-肺交界面。肺底積液不等于包裹性積液。大部分肺底積液在患者變換體位時(shí)可以隨意流動(dòng)。

肋膈角變鈍當(dāng)肺底積液增多時(shí)，首先表現(xiàn)為后肋膈角變鈍，可在側(cè)位胸片上顯示。

這種情況下大約有75ml胸腔積液。

當(dāng)胸腔積液量達(dá)到300mI時(shí)，外側(cè)肋膈角變鈍，在正位胸片，上可見(jiàn)。

診斷誤區(qū)：胸膜纖維化引起胸膜增厚也可以產(chǎn)生肋膈角變鈍。

解決方案：瘢痕有時(shí)產(chǎn)生特征的呈“滑雪斜坡式”外觀的肋膈角變鈍，不同于胸腔積液的新月形改變。

胸膜增厚不會(huì)隨患者位置改變而發(fā)生改變，而大部分胸腔積液可以。

半月征

肺的自然彈性回縮，在正位投射上胸腔積液的外側(cè)邊較內(nèi)側(cè)邊高，這形成胸腔積液典型的半月形。側(cè)位投射上，積液積聚呈U形改變，前方和后方上升的高度一致。

識(shí)別出半月形的異常肺密度增強(qiáng)提示胸腔積液。患者位置對(duì)于胸腔積液形態(tài)的影響如下：直立位時(shí)，胸腔積液由于重力沉至胸腔底部。仰臥位時(shí)，自由流動(dòng)的積液會(huì)位于后方胸腔內(nèi)，當(dāng)正位看時(shí)在整側(cè)胸腔形成均勻的模糊改變。

患者半臥位時(shí)，胸腔積液會(huì)在肺底形成厚度不同的三角形分布，三角形的尖端或最細(xì)的部分上升的高度不同，取決于患者半臥的程度和積液量的多少。診斷誤區(qū)：肺上葉的清晰度取決于患者臥床程度，當(dāng)患者直立時(shí)，積液降至胸腔底部，肺上葉顯示更清晰；當(dāng)患者臥床時(shí)，積液開(kāi)始位于胸腔后方，肺上葉變得更致密(更白)。在胸腔積液量一定時(shí)，這種胸腔積液再分布會(huì)隨患者體位改變。解決方案：最好的辦法是每一個(gè)行便攜式胸片檢查的患者都處于相同的位置下曝光。

側(cè)臥位胸片臥位像可用于如下情況：確認(rèn)是否存在胸腔積液；確定胸腔積液是否可以在胸腔內(nèi)自由流動(dòng)，這是嘗試引流胸腔積液前需要了解的一個(gè)重要因素；發(fā)現(xiàn)胸腔積液掩蓋的肺組織；如果胸腔積液在胸腔內(nèi)可以自由流動(dòng)，積液會(huì)形成身體較低側(cè)沿胸腔內(nèi)側(cè)緣的帶狀高密度影。

右側(cè)臥位時(shí)，患者的右側(cè)較低，右側(cè)胸腔積液會(huì)沿其表面分布。左側(cè)臥位時(shí)，患者的左側(cè)較低，左側(cè)胸腔積液會(huì)在其表面分布。如果存在粘連，可阻礙胸腔積液在胸腔內(nèi)自由流動(dòng)。胸部側(cè)臥位像可顯示少至15~20mI的胸腔積液，但胸部CT已經(jīng)代替了臥位像用于發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液。診斷誤區(qū)：如果一側(cè)胸部密度增高，請(qǐng)不要預(yù)約胸部側(cè)臥位檢查，積液位置不會(huì)發(fā)生改變，且其掩蓋的肺組織在臥位時(shí)并不能比患者直立時(shí)顯示更多。這種情況下胸部CT掃描可以更好地評(píng)價(jià)掩蓋的肺組織。

一側(cè)白肺

當(dāng)成人的一側(cè)胸腔含有約2L積液，整側(cè)肺不透明。

當(dāng)積液填充了胸膜腔，肺組織將被動(dòng)塌陷(不張)。

在常規(guī)胸片上，大量胸腔積液可使胸部密度增高，以至于掩蓋了肺部本來(lái)的疾病。CT檢查方式經(jīng)常用于觀察被胸腔積液掩蓋的肺組織。

大量積液表現(xiàn)得類似于腫塊，使心臟及氣管移位，遠(yuǎn)離密度增高側(cè)。包裹性積液胸膜腔的粘連常常是由曾經(jīng)的膿胸或血胸造成，可以限制胸腔積液的正常移動(dòng)，所以患者采取任何體位積液仍保持在相同的位置。

影像表現(xiàn)：當(dāng)胸腔積液形態(tài)或位置不尋常時(shí)，應(yīng)該懷疑到包裹性積液，如積液抵抗重力因素，即使患者直立狀態(tài)仍位于肺尖包裹性胸腔積液具有重要的治療意義，因?yàn)檫@種積液內(nèi)可有多處粘連，不同于引流可自由移動(dòng)的胸腔積液，用一根引流管不能引流多個(gè)無(wú)交通的間隔內(nèi)的積液。肺裂假腫瘤假腫瘤是肺葉間裂胸膜間或肺裂下方胸膜下部位形成的邊界清楚的胸腔積液。這屬于漏出性胸腔積液，幾乎全部發(fā)生于充血性心力衰竭的患者假腫瘤的影像表現(xiàn)很典型，不應(yīng)該誤認(rèn)為是真正的腫瘤。假腫瘤形狀類似于晶狀體，常發(fā)生于肺水平裂(75%)，且常每側(cè)有尖端慢慢深入肺裂內(nèi)，形狀類似檸檬?；颊咦儞Q體位時(shí)不會(huì)自由流動(dòng)。

當(dāng)潛在的病因(通常為充血性心力衰竭)被治療后積液可消散，但是當(dāng)患者的心力衰竭再發(fā)后，積液可每次在相同的位置上重新出現(xiàn)。層狀積液層狀積液是胸腔積液的一種形式，其沿胸壁外側(cè)形成的薄層帶狀高密度影，尤其是在近肋膈角處。與通常的胸腔積液不同，層狀胸腔積液時(shí)外側(cè)肋膈角常保持銳利。層狀積液基本上是由于左房壓升高，如慢性心力衰竭或繼發(fā)于肺的惡性腫瘤的淋巴管播散。它們通常不是自由流動(dòng)的。

在胸片正位上，可見(jiàn)帶狀高密度影在肺底處將含氣肺組織與肋骨內(nèi)側(cè)緣分隔開(kāi)來(lái)。在正常人中，充氣肺組織應(yīng)該延伸至每個(gè)連續(xù)肋骨的內(nèi)側(cè)。液氣胸胸膜腔內(nèi)既有氣體(氣胸)也有異常體積的液體(胸腔積液)同時(shí)出現(xiàn)，稱為液氣胸。液氣胸較常見(jiàn)的原因包括外傷、手術(shù)或近期穿刺引流胸腔積液時(shí)氣體進(jìn)入胸膜腔。支氣管胸膜瘺，支氣管與胸膜腔之間相對(duì)少見(jiàn)的異常溝通，通常是由于腫瘤、手術(shù)或感染，