2024年護(hù)理文書存在問題及整改措施大全6篇

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護(hù)理文書存在問題及整改措施大全篇1

護(hù)理文書書寫存在問題、原因分析

及整改措施

護(hù)理文書書寫存在問題原因分析整改措施護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。1護(hù)理文書書寫的基本原則

（1）符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求。

（2）符合臨床基本診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。

（3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

（4）有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。

（5）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。

（6）規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。

2護(hù)理文書書寫的意義［1，2］

2.1評(píng)估病人護(hù)士可得到病人病情變化、治療護(hù)理及反應(yīng)的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護(hù)理人員確定病人存在的問題和制訂有針對(duì)性的護(hù)理措施，也是醫(yī)師了解病情進(jìn)展、明確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。

2.2調(diào)查研究完整的護(hù)理記錄是護(hù)理科研的重要資料，同時(shí)也為流行病學(xué)研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的原始資料。

2.3教學(xué)資料一份完整的護(hù)理記錄可使護(hù)生看到護(hù)理理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用，是教學(xué)的最好資料。

2.4考核依據(jù)護(hù)理文書可在一定程度上反映出一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理水平，是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中對(duì)護(hù)理人員考核的參考資料之一。

2.5法律依據(jù)護(hù)理文書具有法律效力，是法律認(rèn)可的證據(jù)。在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、人身傷害、保險(xiǎn)索賠、刑事案件等的法律依據(jù)。

3目前護(hù)理文書書寫存在的問題

3.1體溫單存在的問題（1）點(diǎn)不圓、線不直、連線錯(cuò)誤。（2）體溫單頁(yè)面不整潔，刀刮、涂改較多。（3）繪制失真或遺漏，部分護(hù)士對(duì)病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30min后的體溫；有的病人護(hù)理記錄單記錄“房顫”，但住院很好長(zhǎng)時(shí)間沒有一次絀脈的繪制。（4）項(xiàng)目填寫不全、記錄不準(zhǔn)確，如：血壓、過敏史、大小便、體重未及時(shí)填寫、灌腸后大便情況未按要求記錄。（5）計(jì)量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在“血壓”和“小便”欄。

3.2醫(yī)囑單存在的問題（1）臨時(shí)醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。有以下兩種情況：缺藥或拒絕執(zhí)行

未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2）執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，不能做到誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。（3）臨時(shí)醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)簽為皮試結(jié)果時(shí)間，而不是做皮試時(shí)間。（4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時(shí)間習(xí)慣為8am或9am，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時(shí)間不準(zhǔn)確。（5）醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護(hù)士盲目執(zhí)行。如長(zhǎng)期醫(yī)囑“吸氧”；臨時(shí)醫(yī)囑“地西泮10#交病人”。

3.3護(hù)理記錄單存在的問題（1）首次護(hù)理記錄不詳細(xì)。有的沒有過敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“壓瘡”入院，而無壓瘡部位、面積、分期的描述。（2）詞語(yǔ)使用不規(guī)范。語(yǔ)句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字，如“言語(yǔ)不能”、“丁卡”、“硝甘”、“神清”、“夢(mèng)多”等。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如“血壓偏高”、“體溫偏高”等；描寫“腹痛”卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫“嘔吐”但無嘔吐物性質(zhì)的描述，這些均不能客觀反映病人的真實(shí)情況。（4）護(hù)理記錄不及時(shí)、不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性記錄。一般患者的護(hù)理記錄不能做到有情況隨時(shí)記錄，或病情變化時(shí)只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒有進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，沒有采用“問題-處理-效果”三段式的方法記錄。如患者入院時(shí)“頭暈”，而后再無頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無效果評(píng)價(jià)，且第二天早晨交班時(shí)才記錄。（5）記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實(shí)性。護(hù)士沒有親自去觀察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書寫；有的存在提前記錄。（6）記錄頻次不規(guī)范。未

按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2天；手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄3天，而是按護(hù)理級(jí)別記錄。（7）護(hù)理記錄泛化，無?？铺攸c(diǎn)。護(hù)理記錄千篇一律，不能反映個(gè)性化病情，記錄重點(diǎn)不突出，反映不出?？铺攸c(diǎn)，缺乏有價(jià)值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)。如腦出血患者沒有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無觀察視力情況的記錄等等。（8）沒有轉(zhuǎn)換語(yǔ)。在一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換語(yǔ)，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護(hù)士記錄為150ml；護(hù)士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明原因；對(duì)特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。

4護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析

4.1醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

4.2習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完

液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。

4.3病情觀察不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。

4.4護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識(shí)沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

4.5責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。

4.6部分護(hù)理人員素質(zhì)低下護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。

5護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施

5.1轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書書寫。

5.2醫(yī)護(hù)之間多溝通醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。

5.3加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力

5.4加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。

5.5加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。

5.6做你所寫，寫你所做

李明珍。護(hù)士條例貫徹實(shí)施與護(hù)士常見疾病護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案程序及護(hù)理工作質(zhì)量管理評(píng)價(jià)考核實(shí)用手冊(cè)。北京：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)出版社，2024，2.李和平。病歷書寫規(guī)范。太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2024，232-233

護(hù)理文書存在問題及整改措施大全篇2

護(hù)理工作整改措施

2024年3月，市護(hù)理質(zhì)控中心對(duì)我院進(jìn)行了護(hù)理質(zhì)量檢查。提出存在問題如下：

1、護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控材料未按PDCA模式進(jìn)行；

2、責(zé)護(hù)掌握病情缺乏飲食指導(dǎo)；

3、護(hù)理記錄缺少動(dòng)態(tài)連續(xù)性；

4、搶救車藥品登記不規(guī)范。原因分析：

1、部分科室住院患者多，工作量大，護(hù)士長(zhǎng)忙于日常事務(wù)，疏于管理，在主觀上護(hù)士長(zhǎng)沒有認(rèn)識(shí)到管理的重要性，管理意識(shí)差，管理能力欠缺。

2、護(hù)理人員對(duì)護(hù)士理論知識(shí)學(xué)習(xí)、提高的重要性認(rèn)識(shí)不夠，護(hù)理人員不能將所學(xué)的理論知識(shí)很好的應(yīng)用于臨床及繼續(xù)鞏固。對(duì)護(hù)理記錄的書寫沒有足夠重視。

3、以病人為中心的護(hù)理理念只停留在表面，沒有深入落實(shí)。部分護(hù)士工作只完成基本治療護(hù)理，沒有為病人做耐心細(xì)致的健康指導(dǎo)。

整改措施：

1、在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，將明顯存在問題以書面反饋單形式詳細(xì)反饋給科護(hù)士長(zhǎng)，科室制定具體整改措施上交護(hù)理部。

2、護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)整改措施落實(shí)效果的監(jiān)督。

3、加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)士長(zhǎng)管理水平

1）舉辦一期院內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)管理學(xué)習(xí)班，主要是護(hù)理質(zhì)量控制，更新管理理念、管理技巧及護(hù)理服務(wù)中人文精神的培養(yǎng)，當(dāng)今社會(huì)人群對(duì)護(hù)理的服務(wù)需求，新的一年護(hù)理工作展望以及護(hù)士長(zhǎng)感情溝通交流等。

2）繼續(xù)實(shí)行護(hù)理質(zhì)量二級(jí)管理體系，尤其是需開發(fā)提高護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，同時(shí)又要發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，明確各自的質(zhì)控點(diǎn)，增強(qiáng)全員參與質(zhì)量管理的意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)從實(shí)際出發(fā)，提高工作質(zhì)量及工作效率。

4、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫，從細(xì)節(jié)上抓起，加強(qiáng)對(duì)每份護(hù)理文書采取質(zhì)控員—護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)理部終末質(zhì)控的三級(jí)考評(píng)制度，定期進(jìn)行護(hù)理記錄缺陷分析與改進(jìn)，增加出院病歷的缺陷扣分權(quán)重，強(qiáng)調(diào)不合格的護(hù)理文書不歸檔。年終進(jìn)行護(hù)理文書評(píng)比。

5、更新專業(yè)理論知識(shí)，提高?？谱o(hù)理技術(shù)水平。隨著護(hù)理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，各科室護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí)專科知識(shí)。護(hù)理部組織護(hù)理查房及護(hù)理會(huì)診討論等形式更新知識(shí)和技能。同時(shí)，加強(qiáng)責(zé)護(hù)的責(zé)任心，增加護(hù)士對(duì)病情的了解和掌握。

以上是我們對(duì)這次檢查發(fā)現(xiàn)的問題制定的整改措施，其他方面我們還要認(rèn)真的自查，及時(shí)糾正不規(guī)范行為，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到三級(jí)醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

沈陽(yáng)市人民醫(yī)院

護(hù)理部2024、12、1

護(hù)理文書存在問題及整改措施大全篇3

篇一：醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施

護(hù)理病情記錄，是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程，是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程，也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載，它是病歷的重要組成部分，為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量，提高整體醫(yī)療水平。于2024年3月，參照《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查，圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的整改措施。1材料與方法

從2024年1月至2024年12月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800份，運(yùn)行病歷200份，針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容，即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等，按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2結(jié)果

2、1醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題

在1000份病歷中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份（17.5%）。其中:（1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況59份(33.71%）；（2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31份(17.71%）、24份（13.71%）、19份（10.86%）、16份（9.14%）；（3)過敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15份(8.57%）與11份（6.29%）。2.2體溫單存在的問題

在1000份病歷中，發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61份（34.86%）。其中:（1)體溫與病程記錄不符23份(37.71%）；（2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21份(34.43%）；（3)格式書寫錯(cuò)誤17份(27.87%）。3討論

3、1問題分析

從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度，對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。3.1.1真實(shí)性缺陷

民營(yíng)醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施

護(hù)理病情記錄，是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程，是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程，也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載，它是病歷的重要組成部分，為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量，提高整體醫(yī)療水平。于2024年3月，參照《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查，圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的整改措施。1材料與方法

從2024年1月至2024年12月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800份，運(yùn)行病歷200份，針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容，即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等，按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2結(jié)果

2、1醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題

在1000份病歷中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份（17.5%）。其中:（1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況59份(33.71%）；（2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31份(17.71%）、24份（13.71%）、19份（10.86%）、16份（9.14%）；（3)過敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15份(8.57%）與11份（6.29%）。2.2體溫單存在的問題

在1000份病歷中，發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61份（34.86%）。其中:（1)體溫與病程記錄不符23份(37.71%）；（2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21份(34.43%）；（3)格式書寫錯(cuò)誤17份(27.87%）。3討論

3、1問題分析

從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度，對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。3.1.1真實(shí)性缺陷

護(hù)理文書是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄，有些重寫出于一個(gè)人的筆跡，導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象，在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題中所占比重較大，達(dá)22.4%。(1)為了保持頁(yè)面清潔，刮去原來的字跡或重新整頁(yè)抄寫，尤其對(duì)一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，其可信度低；(2)同一個(gè)人的字跡完成不同班次的記錄，并代簽姓名及時(shí)間等，反映了護(hù)士法律意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識(shí)。3.1.2客觀性缺陷

護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆，對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施，內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外，護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄，占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問題的14.5%。3.1.3準(zhǔn)確性缺陷

護(hù)理記錄中，應(yīng)不斷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀，如一份在院病人是外院帶入壓瘡的，護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察，但其記錄為“骶尾部有壓瘡，已給予處理”，而對(duì)其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄，相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)也未作詳細(xì)記錄，一旦因病人不滿意而投訴時(shí)，醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。3.1.4及時(shí)性缺陷

檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤占醫(yī)囑單存在問題的15.4%。如病人請(qǐng)假外出及拒絕輔助檢查等，報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時(shí)等。3.1.5連續(xù)性缺陷

在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫不連續(xù)的問題，如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題，護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒有詳細(xì)記錄，其護(hù)理評(píng)價(jià)也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄，占醫(yī)囑存在問題的6、7%，也是最常見的護(hù)理文書書寫問題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時(shí)，往往只注重完成具體操作，忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。3.2影響因素

3、2.1與護(hù)士知識(shí)不全面有關(guān)

護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)面窄，影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，另外由于長(zhǎng)期護(hù)理工作受功能制的思想束縛，使護(hù)士缺乏全面觀察，分析判斷問題的能力。

3、2.2與護(hù)士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護(hù)士對(duì)護(hù)理文書的重要性認(rèn)識(shí)不足，表現(xiàn)為書寫時(shí)粗心大意。二是缺乏對(duì)護(hù)理工作的敬業(yè)精神。3.2.3法律意識(shí)淡薄

護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題，而忽視潛在的法律問題，對(duì)一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識(shí)不足，護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。3.3管理對(duì)策

影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人，是護(hù)士本身，從這一點(diǎn)出發(fā)，我們重點(diǎn)采取下列措施。3.3.1強(qiáng)化法律意識(shí)，明確護(hù)理記錄的作用

3、3.1.1利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)，從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。

3、3.1.2有計(jì)劃、有組織地對(duì)護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練，結(jié)合醫(yī)院的需求，派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí)，提高護(hù)士綜合素質(zhì)。

3、3.1.3舉辦法律知識(shí)講座，對(duì)護(hù)理文書中潛在的法律問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。3.3.2加強(qiáng)責(zé)任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神

對(duì)責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士，在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時(shí)，幫助她們認(rèn)識(shí)護(hù)理文書質(zhì)量的重要性；對(duì)積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。3.3.3充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用

3、3.3.1要求護(hù)士長(zhǎng)每天檢查護(hù)理病歷的書寫情況，每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用，檢查動(dòng)態(tài)書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范，通報(bào)存在問題。

3、3.3.2健全考核機(jī)制，進(jìn)行全面質(zhì)量考核，各病區(qū)每周自查，護(hù)理部每月專項(xiàng)檢查，并進(jìn)行護(hù)理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高，是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì)，業(yè)務(wù)水平，需要對(duì)護(hù)士的觀察能力，溝通能力，?？评碚撍?，甚至文字書寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。篇二：護(hù)理整改措施

護(hù)理整改措施

在今年8月份我院迎來上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專家對(duì)我院進(jìn)行檢查指導(dǎo)。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。護(hù)理存在問題：

大部分“護(hù)理文件資料”無制定日期；《分級(jí)護(hù)理制度》未更新；“采血室”無顯著標(biāo)示；《護(hù)理不良事件記錄》為“0”記錄，無“缺陷記錄”；輸液室無《輸液巡視記錄》；《社區(qū)出診服務(wù)記錄》用“圓珠筆”記錄，《操作記錄單》“無生命體征”評(píng)估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。

整改措施：進(jìn)一步完善護(hù)理文件資料，按要求制定各項(xiàng)制度；分級(jí)護(hù)理制度及時(shí)更新。在采血室明顯位置懸掛“標(biāo)示”；護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部－護(hù)士長(zhǎng)－全體護(hù)士的三級(jí)質(zhì)量管理監(jiān)控，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)專項(xiàng)質(zhì)控，落實(shí)糾紛缺陷管理，使用北京市護(hù)理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的《護(hù)理不良事件上報(bào)登記表》，鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)“護(hù)理不良事件”；加強(qiáng)對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。加強(qiáng)護(hù)理文件的書寫：集中組織進(jìn)行文件書寫培訓(xùn)，要求記錄內(nèi)容要客觀、

真實(shí)、無錯(cuò)字、字跡清晰、無涂改、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，質(zhì)控人員和護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，對(duì)共性問題護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議進(jìn)行討論統(tǒng)一。按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理分冊(cè)》中“護(hù)理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”；完善社區(qū)出診服務(wù)規(guī)范、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。護(hù)理方面，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，健全護(hù)理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。整改結(jié)果：

1、對(duì)《護(hù)理文件資料》進(jìn)行修改并添加制定日期。

2、對(duì)《分級(jí)護(hù)理制度》進(jìn)行了更新。

3、在“采血室”明顯位置懸掛標(biāo)示。

4、制定《不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件。

5、按要求規(guī)范護(hù)理文件書寫，制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”。上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇三：護(hù)理文書書寫存在的問題

轉(zhuǎn)換語(yǔ)，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護(hù)士記錄為150ml；護(hù)士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明原因；對(duì)特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。2護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析

2.1醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

2.2習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。2.3病情觀察不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。2.4護(hù)士觀念淡薄，缺乏保護(hù)的沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

2.5責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。

2.6部分護(hù)理人員低下護(hù)士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。3護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施3.1轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書書寫。

3.2醫(yī)護(hù)之間多溝通醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。3.3加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力3.4加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。

3.5加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。3.6做你所寫，寫你所做

護(hù)理文書存在問題及整改措施大全篇4

2024年護(hù)理發(fā)展規(guī)劃存在問題及整改措施

2024年我院護(hù)理工作根據(jù)5年發(fā)展規(guī)劃及年初制定的工作計(jì)劃，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)和支持下，遵循和落實(shí)“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，樹立以病人為中心的服務(wù)理念，以醫(yī)療護(hù)理安全為主，加強(qiáng)患者安全管理，保障患者醫(yī)療護(hù)理安全，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)管理和質(zhì)量責(zé)任，強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)；加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，提高各級(jí)護(hù)士技能水平；積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，在各科室的密切配合下，圓滿完成各項(xiàng)工作。但在執(zhí)行過程中也存在一些問題，經(jīng)護(hù)理部討論分析，提出了相應(yīng)整改措施，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在問題

1、各科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室管理規(guī)范，制度落實(shí)到位，但仍存在許多需要改進(jìn)的地方，尤其在科室的成本管理和安全管理方面。

2、護(hù)理隊(duì)伍中低年資護(hù)理人員對(duì)急救知識(shí)及技能的掌握不夠熟練。

3、部分護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)、安全、法律意識(shí)薄弱，存在護(hù)理安全隱患。

4、有些護(hù)理人員對(duì)病人服務(wù)態(tài)度及入院健康教育宣傳有待改進(jìn)。

5、護(hù)理文件書寫不規(guī)范護(hù)士法律意識(shí)淡薄，對(duì)自身保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，不夠重視護(hù)理文件書寫的質(zhì)量。

6、醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染控制不足，無菌醫(yī)療用品使用后有意丟棄和生活垃圾混裝現(xiàn)象。

二、原因分析12部分護(hù)理人員對(duì)核心制度，應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容掌握不熟悉。

年輕護(hù)士由于工作時(shí)間短、經(jīng)驗(yàn)少、應(yīng)急能力差等各方面因素的影響，導(dǎo)致在臨床上遇到應(yīng)急事件及各種搶救時(shí)出現(xiàn)慌張、手忙腳亂，不能很好地配合醫(yī)生進(jìn)行救治工作。法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)缺乏護(hù)士只重視解決患者的健康問題而忽視潛在的安全問題，日常工作中忙于護(hù)理行為而疏于解釋宣教告知工作，隨著人們的健康意識(shí)和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，對(duì)護(hù)理工作要求越來越高。然而護(hù)士的法律意識(shí)普遍比較薄弱，缺乏危機(jī)意識(shí)，對(duì)工作中存在的危機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不充分、不全面，容易導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。部分護(hù)理人員對(duì)病人的關(guān)心不是很主動(dòng)，對(duì)新入病的入院宣教只是簡(jiǎn)單一字而過，對(duì)病情掌握不夠祥細(xì)，護(hù)理措施不全面。未按時(shí)巡視病人。護(hù)理人員往往存在記錄不及時(shí)或超前記錄，書寫不規(guī)范，有涂、刮、粘等現(xiàn)象，用藥記錄時(shí)間與醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)間不相符，護(hù)理病情記錄與醫(yī)生病程記錄不相一致等情況都存在較大風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不夠：①不能認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染與自己有關(guān)，是護(hù)理質(zhì)量組成部分，對(duì)患者每完成一項(xiàng)護(hù)理操作程序都必須要有預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)。②醫(yī)院感染鏈存在，有科室，病人較多，加上陪護(hù)人員多，病房空間小，空氣流動(dòng)不暢，患者間互相接觸，室內(nèi)飛沫傳播和接觸傳播往往很難控制：醫(yī)院建筑布局、流程不合理，造成院內(nèi)感染。限制陪伴做的不夠好，不能按時(shí)通風(fēng)換氣。③環(huán)境物品管理，病區(qū)治療室、換藥室、搶救室，室內(nèi)不能堅(jiān)持每日按時(shí)清掃，使用盤、罐個(gè)別不能定期消毒滅菌。個(gè)別科室使用后氧氣濕化瓶不能及時(shí)消毒、使用中的氧氣濕化瓶不能堅(jiān)持每日更換、消毒后干燥保存不規(guī)范，監(jiān)測(cè)濕化瓶水監(jiān)測(cè)超標(biāo)；使用后血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)沒有安要求消毒。病房環(huán)境以及病房衛(wèi)生，管理不到位，要求晨間護(hù)理濕式清掃，掃床刷套每床1套，保持床鋪清潔，床單污染及時(shí)更換。個(gè)別科室出院患者床單位終末消毒處理不到位。個(gè)別科室拖把使用，標(biāo)識(shí)不清楚。④護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行不規(guī)范，有些護(hù)士治療時(shí)不戴口罩。⑤一次性無菌醫(yī)療用品處置不當(dāng)。有些科室一次性無菌醫(yī)療用品使用后有隨意丟棄和生活垃圾混裝現(xiàn)象。

三、改進(jìn)措施在前期工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，重新修定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時(shí)督促護(hù)理人員加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對(duì)制度、差錯(cuò)事故報(bào)告制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。

理好科室成本核算：①?gòu)?qiáng)化科室人員主人翁意識(shí)，灌輸成本與效益的關(guān)系，把發(fā)展看成是醫(yī)院生存的第一生命線，沒有了經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院的發(fā)展就成了無源之水，無本之木。嚴(yán)格把好收費(fèi)關(guān)，做到增收節(jié)支，并注意節(jié)約每一張紙，每一度電，每一滴水。“不積小流無以成江?！?，從小事起，從點(diǎn)滴做起。②醫(yī)療設(shè)備成本管理：科內(nèi)很多昂貴的醫(yī)療設(shè)備，如呼吸機(jī)、電子血壓計(jì)心電監(jiān)護(hù)儀等，都有專人保管，每一位醫(yī)護(hù)人員都能正確操作，用后注意終末處理，定期保養(yǎng)，并由設(shè)備科定期檢測(cè)儀器性能，及時(shí)維修，延長(zhǎng)壽命，提高設(shè)備使用率。

2、加強(qiáng)?？浦R(shí)和?？萍寄艿呐嘤?xùn)制定搶救操作技術(shù)培訓(xùn)每月進(jìn)行2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，選擇對(duì)新購(gòu)的儀器組織學(xué)習(xí)，請(qǐng)專科醫(yī)生為護(hù)士講授心電圖知識(shí)各種疾病的病理、生理知識(shí)。制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶蛹?jí)培訓(xùn)計(jì)劃，定期考核護(hù)理常規(guī)及心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀的使用、心肺復(fù)蘇術(shù)等操作，按時(shí)按質(zhì)完成考核，制定獎(jiǎng)罰制度，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性，確保每位護(hù)士均能準(zhǔn)確、熟練地進(jìn)行操作和護(hù)理，防止發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)，使護(hù)理安全質(zhì)量得以保證。、開展《護(hù)士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，讓護(hù)理人員掌握各項(xiàng)規(guī)章制度及法律法規(guī)條文。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，不斷規(guī)范護(hù)理工作流程，制定病人安全管理預(yù)案。加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控措施管理，加大關(guān)鍵質(zhì)量控制力度，科室建立質(zhì)控小組，定期檢查制度落實(shí)情況和各環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，把質(zhì)量問題消滅在萌芽狀態(tài)，消除和減少隱患的發(fā)生。反復(fù)強(qiáng)化護(hù)士的法律意識(shí)，利用晨會(huì)和平時(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行法律知識(shí)與防范醫(yī)療糾紛案例的講課，用具體案例告知護(hù)士，任何一個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)的疏忽，都有可能造成無法挽回的損失。定期召開安全分析會(huì)，讓護(hù)理人員結(jié)合崗位工作，尋找容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)，尤其對(duì)出現(xiàn)的問題，分析原因并制定改進(jìn)措施。更新管理理念，鼓勵(lì)護(hù)理人員上報(bào)安全隱患，并設(shè)立隱患自查報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)制度，如隱瞞不報(bào)，則按相應(yīng)制度懲罰。加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系溝通是建立良好護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)。護(hù)士在病人入院時(shí)就應(yīng)給對(duì)方良好的第一印象關(guān)愛病人，熱情，穩(wěn)重。迎合病人心理，先介紹病人最想知道的病情、用藥、預(yù)后及醫(yī)師的技術(shù)，同時(shí)注重微笑服務(wù)，善于使用美好語(yǔ)言，多與病人交流，使病人對(duì)護(hù)士有良好的心理定位，取得其信任，可大大增進(jìn)護(hù)患關(guān)系。在平時(shí)工作中，對(duì)待病人應(yīng)耐心細(xì)致，解釋到位，不可因忙碌而敷衍了事。治療時(shí)關(guān)心病人的病情和心理；了解病人的睡眠和進(jìn)餐時(shí)宣教飲食；巡視病房時(shí)全面與病人交流感受、看法，適時(shí)做好健康教育與指導(dǎo)。定期向患者收取征詢意見表，以此反饋?zhàn)o(hù)理工作情況，接受患者監(jiān)督，努力改善病人滿意度。調(diào)查成績(jī)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)掛鉤，以督促護(hù)士提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。同時(shí)注重醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，引導(dǎo)護(hù)士學(xué)法、知法、守法，依法規(guī)范護(hù)理行為，改進(jìn)工作流程，提高工作效率，始終以質(zhì)量為核心，只有令人放心的護(hù)理質(zhì)量才是構(gòu)筑良好護(hù)患關(guān)系的根本所在。規(guī)范護(hù)理文書書寫，提高書寫質(zhì)量認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》和《臨床護(hù)理文書規(guī)范》，遵循客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的書寫原則，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，仔細(xì)觀察病情，從法律角度規(guī)范書寫護(hù)理文書；禁止涂改、粘貼、錯(cuò)寫、漏寫；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，保持與醫(yī)生病程記錄一致。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常檢查護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量，尤其是危重?fù)尵然颊呋蛴屑m紛苗頭的患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。嚴(yán)格交接班制度，確保護(hù)理記錄的聯(lián)系性。提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)內(nèi)感染工作認(rèn)識(shí)，護(hù)士在護(hù)理工作中執(zhí)行感染控制，是自身的職責(zé)。護(hù)士應(yīng)熟練掌握預(yù)防感染發(fā)生和傳播的工作方法：⑴在日常工作中，將控制醫(yī)院感染各項(xiàng)措施變成醫(yī)護(hù)人員的自覺行動(dòng)，養(yǎng)成習(xí)慣，護(hù)士長(zhǎng)要加強(qiáng)督促檢查，做好把關(guān)。⑵限制探視，病室定時(shí)通風(fēng)換氣，保持病房清潔干燥及整潔。⑶科室使用后的氧氣濕化瓶及時(shí)消毒、使用中的氧氣濕化瓶堅(jiān)持每日更換、消毒后干燥保存；消毒液、消毒容器要及時(shí)更換。一次性用品用后要及時(shí)放入醫(yī)療垃圾桶。⑷各項(xiàng)記錄要齊全、真實(shí)。⑸執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，要嚴(yán)格按照操作規(guī)范，避免給病人增加感染機(jī)會(huì)。⑹加強(qiáng)手衛(wèi)生，手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染的重要措施，⑺加強(qiáng)醫(yī)院感染控制知識(shí)培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)二級(jí)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。

護(hù)理文書存在問題及整改措施大全篇5

第七章護(hù)理文書書寫

護(hù)理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。是病歷的重要組成部分。

護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄。

各項(xiàng)護(hù)理文書記錄應(yīng)遵循“病歷書寫基本要求”，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。護(hù)理文書均可以采用表格式。書寫時(shí)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

第一節(jié)體溫單填寫、繪制要求

體溫單為表格式，主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫為主。按照體溫單項(xiàng)目分為：

一、內(nèi)容

1楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號(hào)、人院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）2.一般項(xiàng)目欄:包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)/分娩后日數(shù)、時(shí)間；3.體溫、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)；40℃-42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間及手術(shù)等項(xiàng)目；4.特殊項(xiàng)目欄:包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過敏藥物、頁(yè)碼（住院周數(shù)）等。

二、要求

（一)楣欄、一般項(xiàng)目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。（二）一般項(xiàng)目欄:1.日期:住院日期每頁(yè)第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如2024-05-03）其余六日只填日。遇跨月的第1日需填寫月一日（如05-03），其余只填寫日期。2.住院日數(shù):用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。3.手術(shù)后日數(shù):手術(shù)次日為術(shù)后第1日，依次填寫至第14日止。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。(三）體溫、脈搏繪制欄欄

1、在40℃-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制填寫x時(shí)x分。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)人入時(shí)間，格式為“轉(zhuǎn)入一×?xí)rx分”。死亡時(shí)間應(yīng)以“死亡一X時(shí)x分”的方式表述

2、一般病人每日測(cè)測(cè)一次體溫；新人院和手術(shù)后病人每日測(cè)體溫四次，連測(cè)三天；手術(shù)病人術(shù)前一日，每每日測(cè)體溫四次；體溫在39℃以上者，每四小時(shí)測(cè)一次體溫，37.5℃以上者，每日測(cè)四次體溫；待體溫正常三天后恢復(fù)每日測(cè)一次。脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。3.體溫、脈搏、呼吸的繪制

①體溫:口腔溫度（口溫）以藍(lán)點(diǎn)“●”表示，直腸溫度（肛溫）以藍(lán)圈”O(jiān)”表示，腋下溫度以藍(lán)又“x”表示。相鄰溫度用藍(lán)線相連。

物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫用紅圈“O”，表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅色虛線與降溫前的體溫相連，下次體溫與物理降溫前的體溫相連。

病人臨時(shí)外出檢查等2小時(shí)內(nèi)，一律補(bǔ)測(cè)。體溫不升時(shí)，在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”

②脈博脈率以紅點(diǎn)“”表示，心率以紅圈“O”表示，相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。記錄脈搏短絀時(shí)，心率與脈率各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。

脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“O“。

③呼吸

呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，表述每分鐘呼吸次數(shù)；如每日記錄呼吸兩次以上，應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，上下交錯(cuò)記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)以B表示。（四)特殊項(xiàng)目欄:1.血壓(mmhg）用數(shù)字表示。新人院當(dāng)日和每周測(cè)一次血壓并記錄；若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄。記錄方式:收縮壓/舒張壓（如13080）。

2、出入量(ml)記錄24小時(shí)出、入總量，填入前一日欄內(nèi)。不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄，記錄方式為小時(shí)數(shù):入量；小時(shí)數(shù):出量，如入量18h:2500;出量18h:15003.小便記錄前一日24小時(shí)的小便次數(shù)或小便量，填人相應(yīng)日期內(nèi)。不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù):尿量，如8h:60;尿失禁和留置尿管用“*”表示。4.大便次數(shù)記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，無大便記為“0”，灌腸以”E“表示，分子為灌腸后大便次數(shù)，如”2/E”表示灌腸后大便2次；“3/2E”表示灌腸兩次后大便3次；“1/2E表示灌腸前自解大便一次，灌腸后大便2次；大便失禁，人造肛門用“*”表示。5.體重(kg)新入院當(dāng)日和每周測(cè)一次體重并記錄。因病情等原因不能測(cè)體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。

6、身高(cm)新人院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高并記錄。

7、藥物過敏用黑藍(lán)筆寫藥名及括號(hào)，陽(yáng)性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物

8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫。9.空格欄:可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等(五)頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

（六）使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

第二節(jié)醫(yī)囑單書寫及處理要求

醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)屬單。

一、長(zhǎng)期醫(yī)囑囑單

1、相欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）；2.內(nèi)容:包括醫(yī)囑開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間；護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸人病歷。

3、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容:①疾病護(hù)理常規(guī)；②護(hù)理級(jí)別；③飲食；④病重或病危（如一般疾病則不寫）；⑤各種特殊體位；⑥特殊處理:如測(cè)血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量；霧化吸入等；①常用口服藥；③注射用藥；⑨靜脈點(diǎn)滴用藥。

二、臨時(shí)醫(yī)囑單

1、楣欄:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）；2.內(nèi)容:包括下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)土簽名、頁(yè)碼等。其中由醫(yī)師填寫下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

3、臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施包括各種檢查和治療、處置等。

三、書寫要求

1、醫(yī)囑內(nèi)容及開始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，采用24小時(shí)制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2．靜脈輸入多種藥物時(shí)，應(yīng)合理分步開出醫(yī)囑，護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。3.醫(yī)囑不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣，醫(yī)生簽全名，并通知護(hù)士。

4、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑）應(yīng)寫在長(zhǎng)期醫(yī)欄內(nèi)，執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間；每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并注明執(zhí)行時(shí)間。5.臨時(shí)醫(yī)矚有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格在指定日時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。（即刻醫(yī)屬執(zhí)行時(shí)間不超過15分鐘）。臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名

6、重整醫(yī)屬時(shí)，由醫(yī)生進(jìn)行，應(yīng)在原醫(yī)弱最后一行下面用紅筆劃一橫線，在線以下寫重整醫(yī)”和日期、時(shí)間、整理人。另取一張醫(yī)囑單，在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”，并在日期和時(shí)間欄內(nèi)注明當(dāng)時(shí)重整醫(yī)屬的日期和時(shí)間。將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)按序抄于以下，但不得改動(dòng)原醫(yī)日期、時(shí)間和內(nèi)容。

7、分娩或手術(shù)后應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)屬下劃一紅線，表示以前醫(yī)屬全部停止。患者轉(zhuǎn)科、出院死亡時(shí)應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間，并用紅筆在長(zhǎng)期醫(yī)下劃一橫線。

8、一般情況下，護(hù)土不執(zhí)行口頭醫(yī)，若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，在得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行，搶救結(jié)東后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑（不得超過6小時(shí)）。

9、有藥物過敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)，陽(yáng)性者用紅筆寫“+”，陰性者用藍(lán)筆寫“一”，并注明藥物批號(hào)。

10、同一護(hù)土在處理同一日期和時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)屬時(shí)，可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)屬的日期、時(shí)間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時(shí)間，并簽全名，中間的各項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)士簽名均可用“””代替。

第三節(jié)病重（病危）患者護(hù)理記錄

病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)土根據(jù)醫(yī)屬和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。適用于所有病重病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄

一、內(nèi)容

1、楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）診斷、入院日期和時(shí)間、護(hù)土簽名、頁(yè)碼等

2．填寫內(nèi)容:包括記錄日期和時(shí)間、患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)土簽名、頁(yè)碼等。

3．不同?？频淖o(hù)理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。

二、要求1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專科疾病護(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時(shí)客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等；記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2．根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。3.吸氧。單位為升/分(L/min)，直接在相應(yīng)欄內(nèi)填人數(shù)值，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等，不需填寫數(shù)值單位。

4、皮膚情況，根據(jù)患者皮膚情況，皮膚正常者以“V”表示；出現(xiàn)異常情況者（如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點(diǎn)、破損、水腫等）以“x”“表示，并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況

5、管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱，如:靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正常者以“V”表示；出現(xiàn)異常情況者以“×”表示，并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。6.準(zhǔn)確記錄出入量

（1）入量單位為毫升(m)包括:每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等）經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。

（2）出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。

（3）下年7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間(7:00-19:00)液體出入量，在項(xiàng)目欄中寫

12小時(shí)小結(jié)”或x小時(shí)小結(jié)”，并用藍(lán)黑筆雙線標(biāo)識(shí)。次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)(7:00-7:00)出入液量，并用紅筆雙線標(biāo)識(shí)，然后記錄在體溫單上。不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。

7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次。體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次，患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記

8、手術(shù)患者應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病室時(shí)間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。

9、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過搶救時(shí)間、死亡時(shí)間10按時(shí)間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況11.每次記錄應(yīng)在護(hù)土簽名欄內(nèi)簽全名。

第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄

手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)東后即時(shí)完成。

一、內(nèi)容

1、楣欄:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況（血型、血液成分名稱、輸血量）。

2．清點(diǎn)內(nèi)容:包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)情況；器械護(hù)土和巡回護(hù)土簽名。

二、要求

1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)。2．物品的清點(diǎn)要求與記錄:(1)手術(shù)開始前，器械護(hù)土和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存，粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí)，也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。

（2）手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。(3)手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)土要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)土如實(shí)記錄，交、接班護(hù)土分別簽名(4)手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)土共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師。

（5）清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時(shí)，護(hù)土應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。護(hù)土應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名

（6）記錄單中物品的空白項(xiàng)目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。

（7）表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫，不得用打“V"表示；不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

3、“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況，需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。4.手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后后即時(shí)完成；器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。

5、術(shù)畢，巡回護(hù)土將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房，并與病房護(hù)士共同交接患者，雙方簽字。

第八章病歷排列順序

一、運(yùn)行病歷排列順序1.體溫單2.醫(yī)囑單3.人院記錄4.病程記錄5.術(shù)前討論記錄6.手術(shù)同意書7.麻醉同意書

8、麻醉術(shù)前訪視記錄9.手術(shù)安全核査記錄10.手術(shù)清點(diǎn)記錄11.麻醉記錄天12.手術(shù)記錄

13、麻醉術(shù)后訪視記錄14.術(shù)后病程記錄

15病重（