華泰財險惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用保險（C款）條款

1第一條本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單、第二條被保險人應(yīng)為:第四條除另有約定外，本保險合同的保險金受益人為被2在本保險合同保險期間內(nèi)，被保險人在等待期（具體等待期時間在保險單中載明、續(xù)險合同約定的一種或多種惡性腫瘤的，被保險人遵醫(yī)囑或處方發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由被保險人支付藥申請流程進行在保險單載明的約定的治療期間內(nèi)，保險人按本保險合同的約定給付惡本合同約定的被保險人外購惡性腫瘤新特藥靶向治療藥物的保險人認(rèn)可的社會藥房保險人對于以上兩類費用的累計賠償金額之和以本保險合同約定的惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用保險金額為限，一次或累計賠償?shù)慕痤~達到本保險合同約定的惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用保險金額時，保險人向被保險人給付惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療3被保險人申請索賠的惡性腫瘤新特藥如果在保險人指定的藥品清單中有慈善贈藥援助提供申請援助項目合理且必須的材料。援助項目經(jīng)保險人指定或認(rèn)可的慈善機構(gòu)審核通過若被保險人通過援助用藥申請可以使用慈善贈藥治療但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品或堅持自付費購藥的，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益，保險人不承4（一）被保險人在初次投?；蚍沁B續(xù)投保前所患的與本保險（八）被保險人醉酒，服用、吸食或注射毒品和行為障礙、心理疾病、性?。ㄒ允澜缧l(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計（十四）任何生物、化學(xué)、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污5治療的，保險人對被保險人在本保險合同項下的保險責(zé)任終止，除因投保人、被保險人故共和國食品藥品監(jiān)督管理部門等相關(guān)管理部門要求具備、符合的資質(zhì)而產(chǎn)生的惡性腫瘤新應(yīng)由被保險人自行承擔(dān)，本保險合同不予給付的部分。在扣除被保險人在其他途徑獲得的醫(yī)療費用補償（包含已從社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療保障、除本保險合同之外的商業(yè)性醫(yī)療費用補償型醫(yī)療保險、其他政府機構(gòu)或者社會福利機構(gòu)獲得的醫(yī)療費用補償）及約定的免6不限于社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療保障、工作單位、除本保險合同之外的商業(yè)性醫(yī)療費用補償型醫(yī)療保險、其他政府機構(gòu)或者社會福利機構(gòu)等）獲得醫(yī)療費用補償，保險人僅對被保險人實際支付的醫(yī)療費用扣除其從其他途徑已獲得醫(yī)療費用補償后的余額，按照如下公式醫(yī)療費用保險金=（被保險人實際支出的符合本保險合同約定的醫(yī)療費用-已從其他途同第九條第（一）項所述的其他途徑獲得醫(yī)療費用補償，保險人按照如下公式根據(jù)本保險（四）若被保險人以有社會醫(yī)療保險身份參保，但未以參加社會醫(yī)療保險身份就診并第十條本保險合同保險期間為一年，以保險單載明7被保險人續(xù)保本保險合同的續(xù)保合同不適用平變化、本險種整體經(jīng)營狀況調(diào)整該被保險人在續(xù)保時對應(yīng)的費率。費率調(diào)整適用于本險種的所有被保險人或同一投保年齡段的所有被保險人，保險人不會因為某一被保險人的健康狀況變化或歷史理賠情況而單獨調(diào)整該被保險人的續(xù)保費率。在投保人接受費率調(diào)整的保合同具體的生效日以保險人另行簽發(fā)的保險單、批單、批注載明的日期為準(zhǔn)。本保險合保人需重新申請投保，經(jīng)保險人審核同意后簽發(fā)保險單，且前述重新申請投保需適用等待若保險人不再接受續(xù)保申請，應(yīng)在本保險合同保險期間屆滿之前通知投8險合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日保險人認(rèn)為被保險人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人達成給付保的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明保險人自收到給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其給付的數(shù)額未按約定一次性足額交納全部保險費，保險合同不生效，對保險合同生效之日前發(fā)生的保投保人應(yīng)如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問，履行如實9投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對人同意后出具批單，并在本保險合同中批注，本保險合同的變更自保險人出具批單之日起人變更后的職業(yè)或者工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，保險人對該被保險人所負(fù)保險責(zé)任自其職業(yè)或工種變更之日起終止，并按日計算退還未滿期凈保險費，本保險合同被保險人變更后的職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類在承保范圍內(nèi)的，依照保險人職業(yè)分類其危險程度增加而未依前項約定通知而發(fā)生保險事故的，保險人按其原收保險費與應(yīng)（一）投保人申報的被保險人年齡不真實，且真實年齡不符合本保險合同約定的被保保險人有權(quán)更正并要求投保人補交保險費，或在給付保險金時按照實付保險費與應(yīng)付保險或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者4、支持索賠的全部賬單、證明、信息和證據(jù)，包括但不6、若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對在保險人的理賠審核過程中，保險人有權(quán)在合理的范圍內(nèi)對索賠的被保險人進行醫(yī)療（2）理賠授權(quán)委托書僅限于被保險人院外購藥費用由保險人認(rèn)可的社會藥房墊付藥（4）保險人、保險人指定的第三方服務(wù)商與被保險如果申請人未提交購藥申請或者申請審核未通過，保險人不承擔(dān)賠償惡性腫瘤新特藥被保險人補充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)如果申請人的藥品處方經(jīng)第三方服務(wù)商及保險人審核未通過，保險人不承擔(dān)賠償惡性被保險人申請索賠的惡性腫瘤新特藥如果在保險單載明的藥品清單中有慈善贈藥援助提供申請援助項目合理且必須的材料。援助項目經(jīng)保險人指定或認(rèn)可的慈善機構(gòu)審核通過保險人須按照上述第（2）條藥品處方審核的約定重新進行藥品若被保險人通過援助用藥申請可以使用慈善贈藥治療但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品或堅持自付費購藥的，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益，保險人不承形式在保險單中載明）墊付藥品費用的，保險人與該藥房直接結(jié)算藥品費用。保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效依據(jù)中華人民共和國（不含港澳臺與本保險合同有關(guān)的以及履行本保險合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法（三）被保險人不再滿足本保險合同的投保資格要求，但被保險人在保險期間起始日投保人要求解除本保險合同的，自保險人接到上述證明文件和資料之時起，本保險合綜合性或?qū)？乒⑨t(yī)院或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)，上述綜合性或?qū)？乒⑨t(yī)院僅限于普通（1）符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)靶向藥物：靶向藥物（targetedmedicine）是目前最先進的用瘤細(xì)胞特有的基因所決定的特征性位點，通過與之結(jié)合（或類似的其他機制阻斷腫瘤細(xì)惡性腫瘤的方法。目前臨床上最常用的免疫檢查）；艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英17.等待期：指從保險合同生效日起計算的一段時間。具體天數(shù)由保險人和投保人在投保時約定并在保險單上載明。在等待期內(nèi)發(fā)生疾病保險事故的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)（1）腫瘤病灶的測量腫瘤病灶基線分為可測量病灶(至少有一個可測量病灶)：用常規(guī)技術(shù)，病灶直徑長度灶即常規(guī)技術(shù)長徑<20mm或螺旋CT<10mm)包括骨病灶、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎癥乳腺癌、皮膚或肺的癌性淋巴管炎、影像學(xué)不能確診和隨診的腹部腫塊和囊性病基線和隨診應(yīng)用同樣的技術(shù)和方法評估病灶。i）臨床表淺病灶如可捫及的淋巴結(jié)或皮膚結(jié)節(jié)可作為可測量病灶，皮膚病灶應(yīng)用有標(biāo)尺大小的彩色照片。ii）胸部X片：有清晰明確的病灶可作為可測量病灶，但最好用CT掃描。iii）CT和MRI：對于判斷可測量的目標(biāo)病灶評價療效，CT和MRI是目前最好的并可重復(fù)隨診的方法。對于胸、腹和盆腔，CT和MRI的方案。iv）超聲撿查：當(dāng)研究的Endpoinst是客觀腫瘤療效時，超聲波不能用于測量腫瘤病灶，僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)和甲狀腺結(jié)節(jié)，亦可用于確認(rèn)臨床查體后淺表病灶的完全消失。v）內(nèi)窺鏡和腹腔鏡：作為客觀腫瘤療效評價至今尚未廣泛充分的應(yīng)用，僅在有爭議的病灶或有明確驗證目的高水平的研究中心中應(yīng)用。這種方法取得的活檢標(biāo)本可證實病理組織上的CR。vi）腫瘤標(biāo)志物：不能單獨應(yīng)用判斷療效。但治療前是腫瘤標(biāo)志物的增加必須伴有可見病灶進展。vii）細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)：在少數(shù)病例，細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)可用于鑒別CR和PR，區(qū)分治療療中出現(xiàn)的任何滲出，需細(xì)胞學(xué)區(qū)別腫瘤的緩解、穩(wěn)定及進展。（2）腫瘤緩解的評價要確立基線的全部腫瘤負(fù)荷，對此在其后的測量中進行比較，可測量的目標(biāo)病灶至少有一個，如是有限的弧立的病灶需組織病理學(xué)證實。i）可測量的目標(biāo)病灶：應(yīng)代表所有累及的記錄。目標(biāo)病灶應(yīng)根據(jù)病灶長徑大小和可準(zhǔn)確重復(fù)測量性來選擇。所有目標(biāo)病灶的長度總和，作為有效緩解記錄的參考基線。ii)非目標(biāo)病灶：所有其它病灶應(yīng)作為非目標(biāo)病基線上記錄，不需測量的病灶在隨診期間要注意其存在或消失。PD：基線病灶長徑總和增加320%非目標(biāo)病灶的評價CR：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物水平正常。PD：出現(xiàn)一個或多個新病灶或/和存在非目標(biāo)病灶SD：一個或多個非目標(biāo)病灶和/或腫瘤標(biāo)志物高于正常持續(xù)存在。最佳緩解評估是指治療開始后最小的測量記錄直到疾病進展/復(fù)發(fā)(最小測量記錄作為進展的參考)；雖然沒有PD證據(jù)，但因全身情況惡止治療后詳細(xì)記錄腫瘤客觀進展情況。要明確早期進展、早期死亡及不能評價的病人。在腫瘤重新評價的頻率決定于治療方案，實際上治療周)的重新評價是合理的，在特殊的情況下應(yīng)調(diào)整為更短或更長的時間。治療結(jié)束后，需重新評價腫瘤決定于臨床試驗的endpoints，是緩解率還是到出現(xiàn)事件時間(TTTE)即到進展/死亡時間(Timetoprogression、TTP/Timetodeath、TTD)如為TTP/TTD那需要常規(guī)重復(fù)的評估，二次評估間隔時間沒有嚴(yán)格的規(guī)定?？陀^療效確認(rèn)的目的是避免RR的偏高，CR、PR腫瘤測量的變化必須反復(fù)判斷證實，必須在首次評價至少4周后復(fù)核確認(rèn)，由試驗方案決定的更長時間的確認(rèn)同樣也是合適的。SD病人在治療后最少間隔6～8周，病灶測量至少有一次SD。對于以無進展生存(Progression-freesurvival、PFS)和總生存(Overa臨床研究并不需要反復(fù)的確證腫瘤大小的變化。是從治療開始到疾病進展的時間，SD期與臨床的相關(guān)性因不同的腫瘤類型、不同的分化程緩解期、穩(wěn)定期以及PFS受基線評價后隨診頻率的影響，由于受到疾病的類型、分期、治療周期及臨床實踐等多種因素的影響，至今尚不能確定基本的隨診頻率，這在一定程度上vi.PFS/TTP在一些情況下(如腦腫瘤或非細(xì)胞毒藥物的研究)PFS/TTP可考慮為作為研究的endpoints，尤其是非細(xì)胞毒作用機制的生物藥物的初步評估。vii.獨立的專家委員會對于CR、PR是主要的研究endpoints，強調(diào)所有緩解都必須被研試驗中的所有病人包括偏離了治療方案或不合格的病人必須判斷對治療的療效(Intendtotreatment、ITT)，每個病人都必須按如下分類CR、PR、SD、PD、死于腫瘤、死于毒性、析中，所有PD和死亡都應(yīng)考慮為治療失敗。析可在病人的不同亞群中，并提供95%的可信限間（5）WHO與RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)比較見表2無無無有無表2WHO與RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)比較WHO（兩個最大垂直徑乘積變化）RECIST（最長徑總和變化）表約定的各保障計劃的藥品清單,藥品清單