泌尿系統(tǒng)疾病與腎衰竭（病理學課件）

腎小球腎炎

腎小球腎炎

是以腎小球損害為主的變態(tài)反應性炎癥，臨床表現(xiàn)主要有蛋白尿、血尿、水腫和高血壓等；可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。一、病因及發(fā)病機制是抗原抗體反應引起的免疫性疾病。

內(nèi)源性抗原（如腎小球基底膜抗原）抗原

外源性抗原（如鏈球菌、異體蛋白等）抗原抗體反應形成免疫復合物

發(fā)病機制

腎小球腎炎的發(fā)病機制包括兩方面：免疫復合物形成或沉積原位免疫復合物形成循環(huán)免疫復合物沉積免疫復合物在循環(huán)環(huán)血液中形成與免疫復合物大小及攜帶電荷有關免疫復合物在腎小球原位形成抗基底膜性腎炎Heymann腎炎植入抗原介質(zhì)損傷腎小球免疫復合物激活各種炎性介質(zhì)引起腎小球損傷。炎性介質(zhì)包括補體、中性粒細胞、單核巨噬細胞、血小板、系膜細胞和凝血系統(tǒng)等原位免疫復合物沉積二、腎小球腎炎的基本病變1.腎小球細胞增多：內(nèi)皮細胞、系膜細胞、壁層上皮細胞增生2.基底內(nèi)外免疫復合物沉積，基底膜增厚，系膜細胞增生，系膜基質(zhì)增多3.炎性滲出和壞死4.玻璃樣變與硬化三、臨床表現(xiàn)分型1.急性腎炎綜合征：起病急，血尿、蛋白尿、水腫、高血壓2.腎病綜合征：大量蛋白尿、高度水腫、低蛋白血癥、高脂血癥3.無癥狀性血尿或蛋白尿：鏡下血尿、輕度蛋白尿4.快速進行性腎炎綜合征：血尿、迅速出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥5.慢性腎炎綜合征：緩慢發(fā)生腎功能衰竭四、常見病理類型彌漫性毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎彌漫性新月體性腎小球腎炎彌漫性膜性腎小球腎炎（膜性腎?。浡阅ば栽錾阅I小球腎炎彌漫性系膜增生性腎小球腎炎IgA腎病輕微病變性腎小球腎炎（脂性腎?。浡杂不阅I小球腎炎（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎

又稱彌漫性毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，發(fā)生在鏈球菌感染后，又稱鏈球菌感染后腎炎（發(fā)病因素）。兒童多見（發(fā)病對象），臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征（臨床表現(xiàn)），屬循環(huán)免疫復合物腎炎（發(fā)病機制）。病變鏡下：1.腎小球內(nèi)細胞數(shù)目增多（內(nèi)皮細胞、系膜細胞增生；中性粒細胞浸潤）。

2.腎小球彌漫性顯著增大，充滿Bowman囊腔。3.毛細血管叢缺血。

腎近曲小管上皮細胞腫脹變性，腎小管管腔可見多種管型。急性腎小球腎炎臨床病理聯(lián)系尿的變化：量少尿濾過減少，重吸收相對正常

質(zhì)血尿

毛細血管通透性增高

蛋白尿管型尿由白蛋白，紅細胞，脫落細胞，崩解產(chǎn)物凝集而成水腫：水鈉潴留血壓升高：水鈉潴留血容量結局治愈：95%以上，兒童預后好，成人差。

新月體性腎小球腎炎部分

硬化性腎小球腎炎

（二）急進性腎小球腎炎

青壯年多見。起病急、進展快、并輕重、預后差，主為血尿，迅速出現(xiàn)少尿、無尿、氮脂血癥，如不治療，常于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)死于腎功能衰竭，故稱。病理特征為腎球囊壁層上皮細胞增生形成新月體，故又稱新月體性腎炎或毛細血管外增生性腎小球腎炎。由不同原因通過免疫介導的損傷引起，可分為三型：I型：為抗腎小球基底膜性腎炎；（Googpasture綜合癥）II型：為免疫復合物腎炎；(如鏈球菌感染后腎炎)III型：免疫反應不明顯型可能由血管炎、腎小球壞死引起。發(fā)病機制病變光鏡：球叢毛細血管壁纖維素樣壞死。腎小球囊內(nèi)纖維蛋白沉積。3.腎小球囊壁層上皮細胞增生及單核細胞滲出形成新月體（細胞新月體、纖維性新月體）腎小管上皮細胞腫脹變性，間質(zhì)內(nèi)淋巴細胞、單核細胞浸潤。電鏡：基底膜灶性斷裂或缺損。新月體性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎免疫熒光：線形（Ⅰ型：IgG及C3細線狀在基底膜內(nèi)沉積）或顆粒狀熒光（Ⅱ型：IgG或IgA或IgM、C3沉積于不同部位），部分為陰性（Ⅲ型：免疫球蛋白及補體均為陰性）。臨床病理聯(lián)系1.血尿：毛細血管壞死、基底膜缺損。2.少尿、無尿：新月體阻塞腎小球囊腔。3.氮質(zhì)血癥：代謝產(chǎn)物潴留所致。4.高血壓：腎素、血管緊張素的作用。結局

預后較差，與形成新月體的數(shù)目有關

80~90%不能恢復

50~80%存活時間較長﹤50%預后較好（三）膜性腎小球腎炎

又稱膜性腎病，主要病變?yōu)榛啄浡栽龊瘢鄩涯甓嘁?，是引起成人腎病綜合征的最常見原因，發(fā)病機制屬慢性免疫復合物性腎炎（抗上皮細胞的原位免疫復合物性腎炎。病變光鏡：毛細血管壁增厚，嗜銀染色：基底膜上形成許多釘狀突起。不伴明顯細胞增生及炎癥細胞浸潤。電鏡：基底膜表面，上皮細胞下電子致密物沉積，釘狀突起，基底膜增厚。GBM彌漫性增厚(PASM)染色釘狀突起形成免疫熒光：

顆粒狀熒光（IgG及C3在腎小球毛細血管基底膜外側呈細顆粒狀沉積）肉眼：大白腎臨床病理聯(lián)系腎病綜合征：大量蛋白尿（非選擇性蛋白尿）、嚴重水腫、低蛋白血癥、高脂血癥。

結局：起病慢、病程長，多數(shù)反復發(fā)作，導致腎功能衰竭。(四)彌漫性膜性增生性腎小球腎炎

又稱系膜毛細血管性腎小球腎炎。病變特點為彌漫性腎小球毛細血管基底膜增厚和系膜增生。臨床表現(xiàn)為腎病綜合征或腎炎綜合征，青壯年多見，屬免疫復合物沉積性腎炎。病變光鏡：1.

系膜細胞增生，基質(zhì)增多，系膜區(qū)增寬。毛細血管壁增厚，銀染可呈車軌狀或分層狀。（系膜細胞突起沿毛細血管袢深入并產(chǎn)生系膜基質(zhì)）電鏡：Ⅰ型：內(nèi)皮下電子致密物沉積。

Ⅱ型：基底膜致密層內(nèi)極致密物沉積。

Ⅲ型：內(nèi)皮下和上皮細胞下致密物沉積。免疫熒光：顆粒狀熒光（IgG及C3沉積于系膜區(qū)及基底膜）（五）彌漫性系膜增生性腎小球腎炎

病變特點為彌漫性腎小球系膜增生及系膜基質(zhì)增多，青少年多見，臨床表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿或蛋白尿，或表現(xiàn)為腎病綜合征，屬循環(huán)免疫復合物性腎炎。病變光鏡：腎小球系膜細胞和基質(zhì)增生，系膜區(qū)增寬。中度系膜增生性腎小球腎炎(PASM)重度系膜增生性腎小球腎炎(PASM)免疫熒光：顆粒狀熒光（IgG或IgA或IgM及C3在系膜區(qū)團塊狀沉積）臨床病理聯(lián)系蛋白尿、血尿:

因病變主要累及系膜腎病綜合征:有IgM沉積結局預后較好，部分可發(fā)展為硬化性腎小球腎炎（六）IgA腎病特殊類型的腎小球腎炎:免疫熒光:系膜區(qū)內(nèi)IgA沉積。光鏡:局灶性或彌漫性系膜增生,

病變長者可發(fā)展為局灶性硬化。臨床:復發(fā)性血尿發(fā)病機制：IgA合成增多致IgA或IgA復合物在系膜區(qū)沉積世界范圍內(nèi)最常見的腎炎類型。（七）微小病變性腎小球腎炎

好發(fā)于兒童。臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合癥或大量蛋白尿，腎功能無損害。病變腎小球無明顯病變。腎小管上皮細胞脂質(zhì)沉積肉眼：大白腎臨床病理聯(lián)系腎病綜合征：

高度選擇性蛋白尿，主要含小分子蛋白，如白蛋白。結局：

預后較好（八）彌漫性硬化性腎小球腎炎

是各種類型腎小球腎炎發(fā)展到晚期的結果，主要癥狀為慢性腎功能衰竭，成人多見。病變光鏡：1.腎小球纖維化，玻璃樣變，所屬腎小管萎縮、纖維化、消失。

2.殘存腎單位代償性肥大、擴大。

3.腎間質(zhì)纖維組織增生，慢性炎性細胞浸潤。彌漫硬化性腎小球腎炎彌漫硬化性腎小球腎炎彌漫硬化性腎小球腎炎（Masson三色）

肉眼：顆粒性固縮腎臨床病理聯(lián)系多尿、夜尿、低比重尿：濾過率加快，重吸收有限。貧血：促紅細胞生成素降低，骨髓造血功能受抑制。高血壓：腎素分泌增加。腎功能衰竭：代謝廢物堆積。

腎小球腎炎的發(fā)生機制

腎小球腎炎

是以腎小球損害為主的變態(tài)反應性炎癥，臨床表現(xiàn)主要有蛋白尿、血尿、水腫和高血壓等；可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。病因及發(fā)病機制是抗原抗體反應引起的免疫性疾病。

內(nèi)源性抗原（如腎小球基底膜抗原）抗原

外源性抗原（如鏈球菌、異體蛋白等）抗原抗體反應形成免疫復合物

發(fā)病機制

腎小球腎炎的發(fā)病機制包括兩方面：免疫復合物形成或沉積原位免疫復合物形成循環(huán)免疫復合物沉積免疫復合物在循環(huán)環(huán)血液中形成與免疫復合物大小及攜帶電荷有關免疫復合物在腎小球原位形成抗基底膜性腎炎Heymann腎炎植入抗原介質(zhì)損傷腎小球免疫復合物激活各種炎性介質(zhì)引起腎小球損傷。炎性介質(zhì)包括補體、中性粒細胞、單核巨噬細胞、血小板、系膜細胞和凝血系統(tǒng)等

腎盂腎炎

腎盂腎炎

是一種常見的腎盂和腎間質(zhì)的化膿性炎癥。女性多見，臨床上常有發(fā)熱、腰痛、血尿、膿尿、尿頻、尿急等。根據(jù)病程特點分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。病因

細菌感染，大腸桿菌（60-80%），其它為變形桿菌、綠膿桿菌、腸球桿菌和葡萄球菌等。

1、血源性感染：化膿灶內(nèi)細菌血流腎(雙性)

多發(fā)性膿腫2、上行性感染：細菌沿輸尿管上行至腎盂一側或雙側腎實質(zhì)感染途徑發(fā)病機制1.內(nèi)在因素（機體的防御機能削弱時）2.尿路阻塞（局部血液循環(huán)障礙，抵抗力降低）病變：腎盂與腎間質(zhì)的急性化膿性炎癥鏡下：上行感染：腎盂粘膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤。腎間質(zhì)內(nèi)大量中性粒細胞浸潤，形成灶狀膿腫

下行感染：主要在腎皮質(zhì)內(nèi)形成多發(fā)散在小膿腫一、急性腎盂腎炎

病變呈灶性，主要累及腎盂及腎間質(zhì)；病變?yōu)榛撔匝装Y，常形成小膿腫；腎小管可發(fā)生變性壞死；腎小球一般不受累急性腎盂腎炎肉眼：

腎腫大、充血、表面有小膿腫

1.急性壞死性乳頭炎

2.腎盂積膿

3.腎周圍膿腫

并發(fā)癥臨床病理聯(lián)系1.腎腫大，化膿性炎癥，腰部酸痛、膿尿、蛋白尿、管型尿、血尿等2.尿道、膀胱炎，膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛

結局

大多可治愈，可轉為慢性，也可因尿路阻塞引起腎盂積水或腎盂積膿。二、慢性腎盂腎炎

鏡下：病變呈不規(guī)則片狀，夾雜在相對正常的腎組織之間。病變區(qū)：腎組織破壞，間質(zhì)結締組織增生，淋巴細胞、漿細胞浸潤。腎小球纖維化、玻璃樣變，腎小管萎縮。腎盂、腎盞增厚、變形其它部分：腎小球、腎小管呈代償性肥大、擴張。腎小管萎縮；間質(zhì)淋巴細胞、中性粒細胞、單核細胞浸潤；腎小球周圍纖維化使球囊壁增厚，向內(nèi)擠壓腎小球，致腎小球萎縮。示腎小球周圍纖維化肉眼：

兩側腎不對稱性縮小，質(zhì)硬，表面高低不平臨床病理聯(lián)系1、腎小管的濃縮功能降低多尿、夜尿。2、電解質(zhì)如Na+

、K+、重碳酸鹽大量喪失缺鈉、缺鉀、酸中毒。3、晚期：腎組織缺血腎素分泌增加高血壓。4、晚期：腎組織大量破壞氮質(zhì)血癥、尿毒癥。結局1.臨床治愈可控制病變發(fā)展2.腎功能不全腎功能衰竭目錄第一節(jié)急性腎衰竭第二節(jié)慢性腎衰竭第三節(jié)尿毒癥重點難點重點：

1.急、慢性腎功能衰竭概念。

2.急性腎功能衰竭病因及機體功能和代謝變化。

3.慢性腎功能衰竭時機體功能和代謝變化。難點：

1.急、慢性腎功能衰竭發(fā)病機制。

第一節(jié)急性腎衰竭

急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）是各種原因在短時間內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴重紊亂的病理過程。一、原因和種類1.腎前性急性腎衰竭：主要見于各種原因引起的有效循環(huán)血量減少和腎血管強烈收縮，導致腎血液灌注嚴重不足所致的急性腎功能衰竭。常見于大量失血、嚴重創(chuàng)傷、脫水、感染等引起的休克及急性心力衰竭。2.腎性急性腎衰竭：由于腎實質(zhì)器質(zhì)性病變引起的腎衰竭，臨床上以腎缺血和腎毒物引起的急性腎小管壞死最常見，還可見于腎臟疾病，如急性腎小球腎炎、急進型高血壓、急性腎盂腎炎等。3.腎后性急性腎衰竭：由尿路（腎盂到尿道口）梗阻引起的，多為可逆性，及時解除梗阻可使腎功能很快恢復。常見于雙側輸尿管結石、盆腔腫瘤、前列腺增生、前列腺癌等。

1.腎血流減少：①腎灌注壓下降②腎血管收縮③腎血管內(nèi)皮細胞腫脹④腎微循環(huán)障礙2.腎小球病變3.腎小管阻塞4.腎小管原尿反流二、發(fā)病機制多尿期恢復期

少尿期

三、機體的功能和代謝變化（少尿型）1.少尿(<400ml/d)/無尿(<100ml/d)低比重尿、尿鈉、尿蛋白2.氮質(zhì)血癥3.水中毒和鈉潴留4.代謝性酸中毒5.高鉀血癥——最危險6.低鈣、高磷血癥

比較

功能性急性腎衰

器質(zhì)性急性腎衰尿比重>1.020<1.015尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白含量陰性微量++—+++尿沉渣檢查基本正常各種管型、紅細胞、白細胞變性、壞死上皮細胞

1.積極治療原發(fā)病2.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂3.控制氮質(zhì)血癥4.透析療法四、防治原則第二節(jié)慢性腎衰竭慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指各種腎臟疾病導致腎單位進行性破壞，殘存的有功能腎單位不能充分排出代謝產(chǎn)物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，使體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物和毒物的潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程。

1.腎臟病變：如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等。2.腎血管病變：高血壓性腎動脈硬化、腎動脈粥樣硬化、結節(jié)性動脈周圍炎等。3.尿路慢性梗阻：尿路結石、前列腺增生等。一、原因

1.代償期3.腎衰竭期慢性,漸進的過程2.腎功能不全期內(nèi)生肌酐清除率腎功衰的臨床表現(xiàn)無癥狀期二、發(fā)展過程

分期內(nèi)生肌酐清除率(%正常)腎功不全程度自身中毒癥狀排泄功能調(diào)節(jié)功能內(nèi)分泌代償期>30%----不全期25%-30%+++/--衰竭期20%-25%++++/-尿毒癥期<20%+++++++二、發(fā)展過程

1．腎儲備功能降低期（代償期）腎臟能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，無臨床癥狀。內(nèi)生肌酐清除率在正常值的30％以上

2．腎功能不全期腎臟不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，可出現(xiàn)多尿、夜尿，輕度氮質(zhì)血癥和貧血等。內(nèi)生肌酐清除率降至正常的25%～30％。二、發(fā)展過程

3．腎功能衰竭期內(nèi)生肌酐清除率降至正常的20%～25％。臨床表現(xiàn)明顯，較重氮質(zhì)血癥、酸中毒、高磷血癥、低鈣血癥、嚴重貧血、多尿、夜尿等，并伴有部分尿毒癥中毒的癥狀。

4．尿毒癥期

內(nèi)生肌酐清除率降至正常的20％以下，出現(xiàn)一系列尿毒癥中毒癥狀。二、發(fā)展過程

1.健存腎單位學說疾病腎單位受損喪失功能GFR健存腎單位代償GFR三、發(fā)病機制

2.矯枉失衡學說GFR高血磷低血鈣PTH溶骨作用增加三、發(fā)生機制

內(nèi)皮損傷基膜通透性蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積腎臟病變腎單位破壞健存腎單位血流增加腎小球毛細血管血壓內(nèi)皮損傷3.腎小球過度濾過學說三、發(fā)生機制

尿的變化

1.多尿:一般24h尿量超過2000ml盡管尿量增多，NPN仍不斷升高2.夜尿CRF患者，早期即有夜間排尿增多癥狀，往往超過500ml，甚至夜間尿量與白天尿量相近或超過白天尿量。四、機體的功能和代謝變化

尿的變化

3.尿滲透壓的變化：早期：低滲尿:尿密度≦1.020（濃縮功能，稀釋功能正常）晚期：等滲尿:尿密度固定在1.008-1.012（濃縮功能，稀釋功能）四、機體的功能和代謝變化

尿的變化

4.尿成份變化患者尿內(nèi)可出現(xiàn)輕度至中度的蛋白質(zhì)、紅細胞、白細胞等，尿沉渣檢查可見管型。5.少尿CRF晚期，腎單位大量破壞，盡管單個健存腎單位尿液生成仍多，由于腎單位極度減少，每日終尿總量少于400ml而出現(xiàn)少尿。四、機體的功能和代謝變化

鈉、水代謝障礙低鉀、高鉀低鎂低鈣、高磷水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂四、機體的功能和代謝變化腎臟疾病GFR↓腎血液灌流量↓腎實質(zhì)破壞鈉水排出↓腎素分泌↑鈉水潴留

醛固酮↑AngII↑腎降壓物質(zhì)生成↓腎性高血壓四、機體的功能和代謝變化腎性骨營養(yǎng)不良

慢性腎功能衰竭

1,25-(OH)2VD3生成↓

腎小球濾過率↓

腸鈣吸收↓

低鈣血癥

排磷↓

高磷血癥

酸