消化系統(tǒng)疾病與肝性腦?。ú±韺W(xué)課件）

胃炎分類

急性胃炎

慢性胃炎急性刺激性胃炎急性出血性胃炎急性腐蝕性胃炎急性感染性胃炎胃炎慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎

（一）病因與發(fā)病機(jī)制幽門螺旋桿菌（HP）感染長期慢性刺激

含膽汁的十二指腸液返流自身免疫損傷

慢性胃炎（二）類型---1.慢性淺表性胃炎

特點(diǎn)：胃竇部最常見，以胃粘膜淺層內(nèi)性炎癥細(xì)胞浸潤為主要改變，不伴胃固有腺體萎縮。病理變化：肉眼觀：呈多灶性或彌漫性，粘膜充血、水腫，可伴點(diǎn)狀出血或糜爛。鏡下見:病變主要限于粘膜淺層，即粘膜層的上1/3。粘膜淺層炎性細(xì)胞浸潤，以淋巴、漿細(xì)胞為主。固有膜內(nèi)腺體正常，胃粘膜表淺上皮可壞死脫落。

慢性淺表性胃炎

多由淺表性胃炎發(fā)展而來，以胃粘膜固有腺體萎縮為其主要特征。臨床上可有胃酸減少，消化不良和貧血等癥狀。（二）類型---2.慢性萎縮性胃炎

分型、病因、發(fā)病機(jī)制及病變部位A型自身免疫性疾病（抗壁細(xì)胞抗體，內(nèi)因子抗體），胃體、胃底部B型幽門螺旋桿菌感染，長期慢性刺激，膽汁反流，胃竇部

A型與B型慢性萎縮性胃炎的比較A型B型我國發(fā)病情況病因及發(fā)病機(jī)制病變部位血中抗內(nèi)因子自身抗體血中抗壁細(xì)胞自身抗體血清中的自身抗體胃酸分泌血清胃泌素水平維生素B12水平惡性貧血伴發(fā)消化性潰瘍較少見與自身免疫有關(guān)胃體底部彌漫性陽性陽性陽性明顯降低高降低有

無多見與HP感染物有關(guān)胃竇部，多灶性分布陰性陰性陰性中度降低或正常低正常無

高肉眼觀正常胃粘膜橘紅色色澤消失胃粘膜明顯變薄，皺襞淺而小粘膜下血管分支顯現(xiàn)胃粘膜固有腺體萎縮、消失。固有膜內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，可有淋巴濾泡形成。腸上皮化生或假幽門腺化生。4.粘膜肌層增厚。鏡下觀慢性萎縮性胃炎胃粘膜固有腺體萎縮，固有膜內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤。

慢性萎縮性胃炎腸上皮化生淋巴濾泡形成粘膜肌層增厚

假幽門腺化生在胃體和胃底部病變區(qū)消失的壁細(xì)胞、主細(xì)胞由粘液分泌細(xì)胞所取代，稱假幽門腺化生。臨床病理聯(lián)系胃酸及消化不良等癥狀：可能與壁細(xì)胞及主細(xì)胞減少或消失，從而導(dǎo)致鹽酸及胃蛋白酶分泌減少有關(guān)。貧血：多見A型，與維生素B12吸收障礙有關(guān)。癌變：可發(fā)生于部分B型胃炎。腸上皮化生異型增生癌變黏膜皺襞肥大加深不規(guī)則，呈腦回狀；黏膜皺襞可見橫裂，有多數(shù)疣狀隆起的小結(jié)；黏膜隆起頂部可見糜爛或潰瘍。（二）類型---3.慢性肥厚性胃炎

胃黏膜出現(xiàn)中心凹陷的疣狀突起病灶，形如痘疹；好發(fā)胃竇部。鏡下：病灶中心凹陷部的胃黏膜上皮處于變性、壞死和脫落狀態(tài)，并有急性炎性滲出物覆蓋。（二）類型---4.疣狀胃炎

胃潰瘍一、概述十二指腸70%胃25%同時(shí)5%臨床表現(xiàn)為周期性上腹部疼痛、反酸、噯氣等。本病呈長期性、反復(fù)發(fā)作。二、病因及發(fā)病機(jī)制1.胃液的消化及黏膜屏障破壞2.HP感染3.神經(jīng)、內(nèi)分泌功能紊亂4.其他因素1.胃酸和胃蛋白酶的消化作用十二指腸潰瘍時(shí)——壁細(xì)胞總數(shù)增多2.粘膜抗消化能力降低堿性粘液阻擋、中和胃酸上皮細(xì)胞膜的脂蛋白阻止H離子彌散如幽門螺桿菌感染（HP)、膽汁返流、吸煙、藥物、飲酒、過冷過熱及粗糙食物等刺激。二、病因及發(fā)病機(jī)制3.神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)精神過度緊張、憂慮、胃液分泌障礙、迷走神經(jīng)功能紊亂有關(guān)十二指腸潰瘍——迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)胃潰瘍——迷走神經(jīng)興奮性降低4.遺傳因素

“O”型血的人發(fā)病率高于其他血型1.5—2倍病理變化【肉眼觀】好發(fā)部位：胃潰瘍好發(fā)于胃小彎近幽門處，尤其是胃竇部數(shù)目：多為單個(gè)大?。褐睆蕉嘈∮?厘米形狀：圓形或橢圓形，邊緣整齊，不隆起底部：較深、平坦、光潔周圍粘膜皺襞：呈放射狀向潰瘍集中賁門幽門胃體胃底胃潰瘍好發(fā)部位肉眼上與潰瘍性胃癌的區(qū)別肉眼上與潰瘍性胃癌的區(qū)別胃潰瘍潰瘍性胃癌形狀圓形或橢圓形不整形、皿狀或火上口狀大小直徑一般小于2㎝直徑一般大于2㎝深度較深較淺邊緣整齊、不隆起不整齊、隆起底部較平坦凹凸不平，有壞死出血周圍粘膜皺襞向潰瘍集中粘膜皺襞中斷、呈結(jié)節(jié)狀肥厚十二指腸潰瘍潰瘍較小，直徑不超過1cm較深【鏡下觀

】潰瘍底由內(nèi)至外大致分為四層：炎性滲出層壞死層鏡下：1.滲出層2.壞死層3.肉芽組織層4.瘢痕層（1）小動脈炎（2）神經(jīng)斷端改變結(jié)局及并發(fā)癥1.潰瘍出血最常見2.穿孔十二指腸更容易發(fā)生3.幽門狹窄4.癌變小于1%。病毒性肝炎目錄一、概述二、病因和發(fā)病機(jī)制三、病理變化四、臨床病理類型及病變特點(diǎn)病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的，以肝實(shí)質(zhì)變性壞死為主要病變的一種傳染病。由一組肝炎病毒→傳染病病理：以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主→變質(zhì)性炎臨床：全身乏力、食欲下降、上腹不適、

肝大、肝功障礙分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等。一、概述二、病因及發(fā)病機(jī)制甲、乙、丙、丁、戊、庚型(HAV-HGV)

甲、丙、丁、戊、庚型：RNA病毒

乙型：DNA病毒

經(jīng)腸道傳播：甲、戊型

易轉(zhuǎn)為慢性：丙、乙型、丁型與乙型重疊感染1.病因：2.發(fā)病機(jī)制---肝細(xì)胞損傷的機(jī)制HBV感染肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制

肝細(xì)胞表達(dá)病毒抗原或自身抗原細(xì)胞免疫反應(yīng)特異性抗S非中和性抗體

淋巴因子中和循環(huán)中的HBV循環(huán)Ag-Ab復(fù)合物激活KCADCC效應(yīng)細(xì)胞毒T細(xì)胞效應(yīng)

殺傷肝細(xì)胞殺滅肝細(xì)胞核內(nèi)HBV同時(shí)殺傷肝細(xì)胞

是以肝細(xì)胞變質(zhì)為主的炎癥變質(zhì)：肝細(xì)胞變性、壞死滲出：炎細(xì)胞浸潤增生：肝細(xì)胞再生

Kupffer細(xì)胞增生，膽管增生及纖維組織增生三、病理變化肝細(xì)胞變性●胞漿疏松化、氣球樣變→溶解壞死多見●嗜酸性變→嗜酸性壞死少見急性普通型病毒性肝炎（胞漿疏松化）

急性病毒性肝炎肝細(xì)胞氣球樣變及嗜酸性小體（↑）

（1）嗜酸性壞死（2）溶解壞死溶點(diǎn)狀壞死解碎片狀壞死壞橋接壞死死大片壞死

肝細(xì)胞壞死嗜酸性壞死

散在單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞壞死

嗜酸性變發(fā)展而來

嗜酸性小體溶解壞死

點(diǎn)狀壞死：

壞死僅累及少數(shù)幾個(gè)肝細(xì)胞；碎片狀壞死：肝小葉周邊界板的肝細(xì)胞灶狀壞死；橋接壞死：連接中央靜脈與匯管區(qū)之間、或兩個(gè)匯管區(qū)之間、或兩個(gè)中央靜脈之間的條帶狀壞死；大塊壞死：幾乎波及整個(gè)肝小葉的大范圍壞死急性普通型肝炎（點(diǎn)狀壞死）

匯管區(qū)、小葉內(nèi)及壞死處↓淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及少許中性粒細(xì)胞炎細(xì)胞浸潤炎性滲出Kupffer細(xì)胞增生肥大增生的細(xì)胞呈梭形或多角形，為肝內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的炎性反應(yīng)。纖維母細(xì)胞增生

肝細(xì)胞再生再生的肝細(xì)胞體積較大,核大而染色較深，有時(shí)可見雙核。細(xì)小膽管增生見于病程較長的病例，出現(xiàn)在匯管區(qū)或大塊壞死灶內(nèi)的增生結(jié)締組織中。肝細(xì)胞再生及間質(zhì)反應(yīng)性增生kupffer細(xì)胞增生膽管增生

四、臨床病理類型及病變特點(diǎn)根據(jù)病因分類：甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎各型肝炎病毒相應(yīng)類型的肝炎：臨床表現(xiàn)，病變基本相同臨床病理類型

病毒性肝炎急性無黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎急性慢性

輕度慢性肝炎重度慢性肝炎普通型重型急性重型肝炎亞急性重型肝炎中度慢性肝炎特點(diǎn):肝細(xì)胞廣泛變性伴點(diǎn)狀壞死-----胞漿疏松化和氣球樣變;少量嗜酸性小體形成;壞死輕微(點(diǎn)狀壞死)急性普通型肝炎急性普通型肝炎臨床病理聯(lián)系及結(jié)局臨床上有肝大（廣泛肝細(xì)胞水樣變性）肝區(qū)疼痛（肝臟腫大，被膜受牽拉刺激）GPT升高（肝細(xì)胞損傷致胞內(nèi)酶釋放）；多數(shù)能恢復(fù)，少數(shù)可發(fā)展為慢性肝炎。病程持續(xù)在半年以上者,主由乙型肝炎及丙型肝炎轉(zhuǎn)化而來。根據(jù)其病變特點(diǎn)及臨床特征分為三型：輕度慢性肝炎，中度慢性肝炎，重度慢性肝炎慢性(普通型)肝炎輕度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎相當(dāng)于原中型慢性活動性肝炎。肝細(xì)胞中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死；小葉內(nèi)可有輕度纖維間隔形成；但多數(shù)小葉結(jié)構(gòu)保存；匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤明顯。相當(dāng)于原重型慢性活動性肝炎重度碎片狀壞死及大片狀橋接壞死；壞死明顯區(qū)肝細(xì)胞不規(guī)則再生；纖維條索形成并分割肝小葉。相當(dāng)于原慢性持續(xù)性肝炎及輕型慢性活動性肝炎。以匯管區(qū)慢性炎癥細(xì)胞浸潤及輕度纖維組織增生而致匯管區(qū)增寬為主；點(diǎn)狀壞死；偶見輕度碎片狀壞死；肝小葉結(jié)構(gòu)完整。中度慢性肝炎肝細(xì)胞中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死,小葉內(nèi)可有輕度纖維間隔形成,但多數(shù)小葉結(jié)構(gòu)保存碎片狀壞死：肝小葉界板部位肝細(xì)胞片帶狀或灶狀壞死，伴炎癥細(xì)胞浸潤橋接壞死匯管區(qū)–匯管區(qū)匯管區(qū)–中央V中央V–中央V肝細(xì)胞帶狀融合性壞死毛玻璃樣肝細(xì)胞

在HE切片上，鏡下見到的胞漿內(nèi)充滿嗜酸性顆粒物質(zhì)，不透明，似毛玻璃樣的肝細(xì)胞。這些細(xì)胞內(nèi)含有大量HBsAg。常見于慢性肝炎患者及HBsAG攜帶者。電鏡下，光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生，HBsAg積存于擴(kuò)張的光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池內(nèi)。毛玻璃樣肝細(xì)胞

慢性肝炎者肝臟腫大，肝區(qū)疼痛，肝功能持續(xù)異常，白蛋白降低，凝血酶原活性下降。輕度慢性肝炎可以痊愈或病變相對靜止。重度者易轉(zhuǎn)為肝硬化，亦可在原病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)大片肝細(xì)胞壞死而轉(zhuǎn)為重型肝炎。臨床病理聯(lián)系及結(jié)局肝細(xì)胞彌漫性大塊壞死；缺乏明顯肝細(xì)胞再生現(xiàn)象；肝竇擴(kuò)張并出血；Kupffer細(xì)胞增生。肉眼觀肝體積縮小，重量減輕，質(zhì)地柔軟，被膜皺縮，切面色黃或紅，稱急性黃（紅）色肝萎縮。急性重型肝炎

亞急性重型肝炎既有大片的肝細(xì)胞壞死，又有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生；小葉內(nèi)外有明顯的炎性細(xì)胞浸潤；小葉周邊部小膽管增生，并可有淤膽和膽栓形成。肉眼觀肝體積縮小，重量減輕，被膜皺縮，切面黃綠色，稱亞急性黃色肝萎縮。重型肝炎急性重型肝炎

肝細(xì)胞大塊壞死，不伴明顯肝細(xì)胞再生。

可伴有出血或淤膽。

亞急性重型肝炎肝細(xì)胞亞大塊壞死伴肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生亞急性重型肝炎鏡下觀（出血、淤膽）亞急性重型肝炎鏡下觀

（再生結(jié)節(jié)）肝體積變小，呈黃綠色（亞急性黃色肝萎縮），切面可見壞死區(qū)與小島狀再生結(jié)節(jié)交錯(cuò)。肝體積顯著縮小，質(zhì)地軟，切面呈黃色或紅褐色，故稱急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮。結(jié)局

急性重型肝炎起病急，進(jìn)展快，臨床上可出現(xiàn)黃疸，出血，肝、腎功能衰竭，死亡率高，又稱暴發(fā)性肝炎；部分可發(fā)展為亞急性型。亞急性重型肝炎病程長者可發(fā)展為壞死后性肝硬變。肝硬化內(nèi)容一、概述二、病因和發(fā)病機(jī)制三、病理變化四、臨床病理聯(lián)系

1.概念：多種原因→肝細(xì)胞變性、壞死

+纖維組織增生+肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生（三種改變交錯(cuò)進(jìn)行）→小葉結(jié)構(gòu)、血液循環(huán)途徑改建（兩種改建）→肝變硬、變形→肝硬化（一種結(jié)局）

2.臨床表現(xiàn)：門脈高壓，肝功不全

3.肝硬化中肝結(jié)構(gòu)破壞累及整個(gè)肝臟，其形態(tài)改變是不可逆的。4.形態(tài)特征為：纖維化，結(jié)節(jié)狀再生（假小葉）一、概述二、病因和發(fā)病機(jī)制①病毒性肝炎：是我國肝硬化最常見的病因，尤其是乙肝和丙肝②慢性酒精中毒：西方國家主要原因，占60-70%③營養(yǎng)缺乏：長期缺乏膽堿和蛋氨酸等營養(yǎng)物質(zhì)，可引起脂肪肝并逐漸發(fā)展為肝硬化④肝毒性物質(zhì)：如黃曲霉毒素、四氯化碳等1.病因2.發(fā)生機(jī)制：肝硬化的大量膠原產(chǎn)生于竇周隙的貯脂細(xì)胞

①炎癥細(xì)胞→TNF-α、IL-1、IL-6、TGF-β→肝貯脂細(xì)胞②Kupffer細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞→細(xì)胞因子→肝貯脂細(xì)胞③細(xì)胞外基質(zhì)的破壞④毒素對肝貯脂細(xì)胞的直接刺激肝硬化時(shí)肝貯脂細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維的機(jī)制

肝細(xì)胞變性，壞死和炎癥壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷、網(wǎng)狀纖維融合及膠原化為纖維化的開始；早期病變稱肝纖維化病因消除,可恢復(fù)

纖維相互連接，分隔原有肝小葉

殘余肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生

基本過程

1.肉眼觀早中期：體積正?；蚵栽龃筚|(zhì)地稍硬晚期：體積↓、重量↓、硬度↑表面：小結(jié)節(jié)狀或顆粒狀，結(jié)節(jié)0.1~0.5之間切面：圓或類圓結(jié)節(jié),大小較一致,周圍有灰白色薄而均

勻的纖維間隔包繞。三、病理變化肝硬化肝硬化門脈性肝硬化2.鏡下觀：假小葉形成：肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，增生的纖維組織分割包繞肝細(xì)胞，形成大小不等、圓形或橢圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。特點(diǎn)：①中央靜脈偏、多、無；②肝細(xì)胞：可變性、壞死、再生，排列紊亂,

細(xì)胞較大,核大,染色深,雙核；③可包繞有匯管區(qū)；④纖維間隔：較薄而均勻；⑤可見增生小膽管。門脈性肝硬化

假小葉圓形或橢圓形，有完整的纖維結(jié)締組織包繞假小葉內(nèi)肝細(xì)胞索排列紊亂，中央靜脈缺如、偏位或多個(gè)，甚至含有匯管區(qū)

四、臨床病理聯(lián)系由于肝臟結(jié)構(gòu)的改變及肝內(nèi)血循環(huán)的改建，肝硬化患者臨床表現(xiàn)包括：1.門脈高壓癥

2.肝功能障礙

1.門脈高壓癥門靜脈壓力>1.96kPa(200mmHg)

門脈高壓形成機(jī)制假小葉形成肝內(nèi)血管網(wǎng)減少肝竇、中央V小葉下V受壓肝A—門V之間異常吻合支肝A血→門V間質(zhì)纖維化

①脾大白髓↓或纖維化，紅髓含鐵血黃素沉積，纖維組織↑，貧血、出血傾向；（脾功亢進(jìn)）

②胃腸淤血、水腫：

消化↓、食欲↓

③腹水

④側(cè)枝循環(huán)形成門脈高壓癥的表現(xiàn)復(fù)習(xí)門脈血液循環(huán)腹水形成的機(jī)制①胃腸淤血毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓升高水、電解質(zhì)、血漿蛋白漏入腹腔②小葉下靜脈受壓肝竇內(nèi)壓升高液體經(jīng)肝包膜漏入腹腔③肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞減少、消化吸收功能障礙蛋白合成減少血漿蛋白減少膠滲透壓降低④

肝功能降低醛固酮、抗利尿素升高水鈉潴留①食管下段-胃底靜脈叢曲張：門靜脈血→胃冠狀靜脈→食管下段靜脈→奇靜脈→上腔靜脈入心；若食管下段-胃底靜脈叢曲張、破裂可大嘔血→死亡。②直腸靜脈（痔靜脈）叢曲張：門靜脈血→腸系膜下靜脈→直腸靜脈叢→髂內(nèi)靜脈→下腔靜脈入心；若直腸靜脈叢曲張、破裂可便血、貧血。③臍周及腹壁靜脈曲張：門靜脈→臍靜脈→腹壁淺靜脈→上下腔靜脈入心；若臍周靜脈網(wǎng)曲張可形成“海蛇頭”。側(cè)枝循環(huán)的形成復(fù)習(xí)門脈血液循環(huán)

2.肝功能不全①對激素的滅活作用減弱：雌激素↑→小動脈末梢擴(kuò)張→蜘蛛痣和肝掌，男性→睪丸萎縮、乳腺發(fā)育，女性→月經(jīng)不調(diào)、不孕②出血傾向：鼻、牙齦、粘漿膜、皮下，合成凝血因子↓

纖維蛋白原↓，脾功能亢進(jìn)破壞血小板

③肝細(xì)胞性黃疸：肝細(xì)胞壞死、膽汁淤積→膽色素代謝障礙

④蛋白質(zhì)合成障礙：血漿蛋白↓、血漿白/球蛋白↓甚至倒置⑤肝性腦?。ǜ位杳裕耗c內(nèi)含氮物→肝內(nèi)解毒↓→氨中毒

五、結(jié)局1.相對穩(wěn)定

2.死因：肝昏迷、消化道大出血、肝癌、感染門脈性肝硬化臨床病理聯(lián)系

臨床病理聯(lián)系由于肝臟結(jié)構(gòu)的改變及肝內(nèi)血循環(huán)的改建，肝硬化患者臨床表現(xiàn)包括：1.門脈高壓癥

2.肝功能障礙

1.門脈高壓癥門靜脈壓力>1.96kPa(200mmHg)

門脈高壓形成機(jī)制假小葉形成肝內(nèi)血管網(wǎng)減少肝竇、中央V小葉下V受壓肝A—門V之間異常吻合支肝A血→門V間質(zhì)纖維化

1.脾大（脾功亢進(jìn)）由于脾靜脈回流受阻，脾臟因慢性淤血而

腫大；

2.胃腸淤血、水腫：

消化↓、食欲↓

3.腹水

4.側(cè)枝循環(huán)形成門脈高壓癥的表現(xiàn)①食管下段-胃底靜脈叢曲張：門靜脈血→胃冠狀靜脈→食管下段靜脈→奇靜脈→上腔靜脈入心；若食管下段-胃底靜脈叢曲張、破裂可大嘔血→死亡。②直腸靜脈（痔靜脈）叢曲張：門靜脈血→腸系膜下靜脈→直腸靜脈叢→髂內(nèi)靜脈→下腔靜脈入心；若直腸靜脈叢曲張、破裂可便血、貧血。③臍周及腹壁靜脈曲張：門靜脈→臍靜脈→腹壁淺靜脈→上下腔靜脈入心；若臍周靜脈網(wǎng)曲張可形成“海蛇頭”。側(cè)枝循環(huán)的形成復(fù)習(xí)門脈血液循環(huán)

2.肝功能不全①對激素的滅活作用減弱：雌激素↑→小動脈末梢擴(kuò)張→蜘蛛痣和肝掌，男性→睪丸萎縮、乳腺發(fā)育，女性→月經(jīng)不調(diào)、不孕②出血傾向：鼻、牙齦、粘漿膜、皮下，合成凝血因子↓

纖維蛋白原↓，脾功能亢進(jìn)破壞血小板

③肝細(xì)胞性黃疸：肝細(xì)胞壞死、膽汁淤積→膽色素代謝障礙

④蛋白質(zhì)合成障礙：血漿蛋白↓、血漿白/球蛋白↓甚至倒置⑤肝性腦?。ǜ位杳裕耗c內(nèi)含氮物→肝內(nèi)解毒↓→氨中毒肝性腦病目錄肝功能不全與肝性腦病的概念肝性腦病的分期肝性腦病的分型與病因肝性腦病的發(fā)病機(jī)制肝性腦病的誘因肝性腦病的防治原則重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：

1.肝性腦病的概念及主要發(fā)生機(jī)制。

2.肝性腦病的誘因。難點(diǎn)：肝性腦病的發(fā)生機(jī)制。

一、肝功能不全與肝性腦病的概念肝性腦?。褐冈谂懦渌阎X疾病前提下，繼發(fā)于肝功能障礙的一系列嚴(yán)重的神經(jīng)精神綜合征，可表

現(xiàn)為人格改變、行為異常、撲翼樣震顫到出現(xiàn)

意識障礙、昏迷和死亡。肝功能不全:指各種因素引起肝臟代謝、分泌、合成、解

毒與免疫功能障礙，機(jī)體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染和重要器官功能紊亂的病理生理

過程。晚期主要表現(xiàn)為肝性腦病和肝腎綜合征。按神經(jīng)精神癥狀分為四期：一期又稱前驅(qū)期：輕微性格行為改變、輕微撲翼樣震顫；二期又稱昏迷前期：語言和書寫障礙、嗜睡、明顯的撲翼樣震顫等；三期又稱昏睡期：昏睡能喚醒、語無倫次、明顯精神錯(cuò)亂；四期又稱昏迷期：神志喪失、昏迷不能喚醒、對疼痛無反

應(yīng)、無撲翼樣震顫。二、肝性腦病的分期三、肝性腦病的分型與病因按肝臟病變、神經(jīng)病學(xué)表現(xiàn)及病程將肝性腦病分為三型：分型病因病變預(yù)后A型---急性肝衰竭相關(guān)肝性腦病急性重癥型病毒性肝炎、急性中毒性肝病、急性藥物性肝病因肝細(xì)胞廣泛壞死，肝功能急劇障礙原稱爆發(fā)性肝性腦病，起病急，病情兇險(xiǎn)，無明顯誘因，可迅速昏迷，預(yù)后差B型---無內(nèi)在肝病的門體旁路相關(guān)性肝性腦病門-體靜脈分流術(shù)后肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常且無器質(zhì)性肝病較少見C型---肝硬化伴門脈高壓或門體分流相關(guān)的肝性腦病血吸蟲性、酒精性、營養(yǎng)不良性肝硬化、肝炎后肝硬化、慢性藥物性肝病、原發(fā)性肝癌、肝豆?fàn)詈俗冃愿斡不殚T脈高壓最常見，分間歇型、持續(xù)型、輕微型三個(gè)亞型四、肝性腦病的發(fā)生機(jī)制氨中毒假性神經(jīng)遞質(zhì)血漿氨基酸失衡γ-氨基丁酸其他神經(jīng)毒質(zhì)的毒性作用

（一）氨中毒1.血氨升高的原因

（1）氨清除不足：

①肝功能障礙時(shí)，尿素合成減少導(dǎo)致氨清除不足；②門-體側(cè)支循環(huán)建立，來自腸道的氨未經(jīng)肝清除直接進(jìn)入體循環(huán)；（2）氨的產(chǎn)生增多①腸道產(chǎn)氨增多:未經(jīng)消化吸收的蛋白質(zhì)在腸道產(chǎn)氨增多，若合并上消化道出血，血液蛋白質(zhì)也可分解產(chǎn)氨；②大量尿素彌散至胃腸道可產(chǎn)生大量氨；③肌肉活動增強(qiáng)，使肌肉中腺苷酸分解代謝增強(qiáng)致產(chǎn)氨增多。④腸道處于酸性環(huán)境時(shí)，NH3與H離子結(jié)合成不易吸收的銨鹽隨糞便排出體外。（一）氨中毒2.氨對腦的毒性作用

（1）氨使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變①干擾腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)谷氨酸的濃度及谷氨酸能神經(jīng)傳遞；②使中樞興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿生成減少；③使抑制性遞質(zhì)如γ-氨基丁酸、谷氨酰胺等增加，導(dǎo)致抑制性神經(jīng)元活動增強(qiáng)。2.氨對腦的毒性作用（2）干擾腦細(xì)胞的能量代謝

①α-酮戊二酸減少，影響三羧酸循環(huán)；②NADH減少，使呼吸鏈生成ATP減少；③丙酮酸及α-酮戊二酸脫氫酶系（αKGDH）受抑制；④谷氨酰胺合成增多，ATP消耗；⑤乙酰膽堿生成減少⑥γ-氨基丁酸生成增多（一）氨中毒2.氨對腦的毒性作用

（3）干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的離子轉(zhuǎn)運(yùn)

血氨升高可干擾神經(jīng)細(xì)胞膜鈉-鉀-ATP酶的活性，神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外鈉、鉀的異常分布直接影響膜電位、細(xì)胞的興奮劑傳導(dǎo)活動。（一）氨中毒（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)

芳香族氨基酸的代謝過程及假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生

大腦皮質(zhì)間腦腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)次級神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)突觸腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持意識的基礎(chǔ)（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)正常假性神經(jīng)遞質(zhì)肝功能衰竭時(shí)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的正常神經(jīng)遞質(zhì)為假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，致使神經(jīng)沖動傳遞發(fā)生障礙次級神經(jīng)元興奮真性神經(jīng)遞質(zhì)突觸次級神經(jīng)元無法正常興奮假性神經(jīng)遞質(zhì)競爭結(jié)合受體突觸（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)（三）血漿氨基酸失衡1.血漿氨基酸失衡的原因：

胰島素和胰高血糖素↑蛋白質(zhì)分解代謝↑大量芳香族氨基酸由肝和肌肉釋放入血肝功能障礙肝對芳香族氨基酸降解能力↓血漿芳香族氨基酸增多1.血漿氨基酸失衡的原因：

胰島素↑促進(jìn)肌肉和脂肪組織對支鏈氨基酸的攝取和利用↑肝功能障礙支鏈氨基酸的氨基與α-酮戊二酸結(jié)合生成谷氨酸血漿支鏈氨基酸減少谷氨酸與氨結(jié)合生成谷氨酰胺

2.氨基酸失衡與肝性腦病

（三）血漿氨基酸失衡（三）血漿氨基酸失衡（四）γ-氨基丁酸當(dāng)肝功能不全時(shí)，血腦屏障通透性增高使血漿中γ-氨基丁酸入腦增多，并大量與γ-氨基丁酸受體結(jié)合，使γ-氨基丁酸能神經(jīng)元突觸前或突觸后抑制性活動增強(qiáng)，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙。（五）其他神經(jīng)毒質(zhì)的毒性作用許多神經(jīng)毒質(zhì)可能參與肝性腦病的發(fā)生發(fā)展過程，如硫醇、脂肪酸、錳等。①含硫的蛋氨酸經(jīng)腸道細(xì)菌作用后產(chǎn)生毒性較強(qiáng)的含硫化合物，可產(chǎn)生毒性作用；②硫醇可抑制尿素合成而干擾氨的解毒，并抑制線粒體的呼吸過程；③脂肪代謝障礙，使血中短鏈脂肪酸增多，從而抑制腦能量代謝，影響神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。④血錳升高甚至中毒，導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞病變，影響谷氨酸攝取及能量代謝。⑤酚、吲哚、甲基吲哚等均與肝性腦病的發(fā)生有一定關(guān)系。病例分析

患者，男，48歲，因“便血、神志恍惚2天”入院。有乙肝病史13年，近1年來食欲減退、疲乏、消瘦，感腹脹不適。2個(gè)月前腹脹、乏力、消瘦加重，2天前發(fā)現(xiàn)解柏油樣變，全身無力，神志恍惚。查體：消瘦，面色黃，皮膚、鞏膜黃染。腹部膨隆，有移動性濁音，腹壁淺靜脈曲張，肝未觸及，脾腫大位于肋下3cm，雙下肢輕度浮腫。輔助檢查：紅細(xì)胞：3.0×1012/L，血小板：80×109/L，大便隱血（++），血清總蛋白減少為50g/L，清蛋白減少為26g/L，球蛋白增多為38g/L，血清總膽紅素為38μmol/L高于正常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高為130u，食管造影：食管下段靜脈曲張。試分析：該患者是否存在肝性腦??？其發(fā)生機(jī)制有哪些？用病理知識解釋其臨床表現(xiàn)。五、肝性腦病的誘因氮負(fù)荷增加----是肝性腦病最常見的誘因①外源性氮負(fù)荷增加：肝硬化上消化道出血、過量蛋白飲食、輸血等②內(nèi)源性氮負(fù)荷過重：感染、堿中毒、氮質(zhì)血癥、尿毒癥、便秘等血-腦屏障通透性增加

腦內(nèi)能量代謝障礙、嚴(yán)重肝病、飲酒等使血-腦屏障通透性增加，神經(jīng)毒質(zhì)則可穿過血-腦屏障腦敏感性增高

止痛、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、氯化銨等藥物易誘發(fā)肝性腦??；感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂等可增強(qiáng)腦對毒性物質(zhì)的敏感性。