泌尿外科腫瘤科腎癌診療常規(guī)

腎癌診療常規(guī)

一\概述

腎細(xì)胞癌（renalcellcarcinoma,RCC,簡(jiǎn)稱腎癌）是起

源于腎小管上皮的惡性腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的80%?90%。

腎癌的組織病理類型最常見(jiàn)的為透明細(xì)胞癌，其次為乳頭狀

腎細(xì)胞癌及嫌色細(xì)胞癌，以及集合管癌等少見(jiàn)類型的腎細(xì)胞

癌。腎癌發(fā)病率僅次于前列腺癌及膀胱癌，占泌尿系統(tǒng)腫瘤

第三位。

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，早期腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐漸增長(zhǎng)，

局限性腎癌經(jīng)過(guò)根治性腎切除術(shù)或者保留腎單位的腎臟腫

瘤切除術(shù)可獲得滿意的療效。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前確診時(shí)既已屬晚

期的患者已由數(shù)年前的30%下降至17%,隨著靶向治療的持

續(xù)發(fā)展及新型免疫治療藥物的興起，晚期腎癌的療效也逐步

得到改善。

二'流行病學(xué)及病因?qū)W

（一）流行病學(xué)

在世界范圍內(nèi)，腎癌的發(fā)病率約占成人惡性腫瘤的3%,

其分布具有明顯的地域差異，北美、西歐等西方發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)

病率最高，而非洲及亞洲等發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率最低。全世界

范圍內(nèi)，腎癌發(fā)病目前排在男性惡性腫瘤第9位（21.4萬(wàn)例

新患者）及女性第14位（12.4萬(wàn)例新患者），其男女發(fā)病率

約為2：1,發(fā)病高峰在60?70歲。根據(jù)GLOBOCAN2012

年世界惡性腫瘤流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)，腎癌的全球發(fā)病率居惡

性腫瘤第14位，死亡率居第16位。近幾十年來(lái)，在大多數(shù)

國(guó)家和地區(qū)腎癌的發(fā)病率都呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，包括北美、

部分歐洲、亞洲、大洋洲及部分拉丁美洲，但腎癌的死亡率

在發(fā)達(dá)國(guó)家中趨于穩(wěn)定或下降。據(jù)中國(guó)腫瘤登記年報(bào)的資料

顯示，從1988年至2014年我國(guó)腎癌的發(fā)病率為上升趨勢(shì)。

人口結(jié)構(gòu)老齡化、生活方式西方化及早期篩查的推廣可能是

發(fā)病率增高的原因。2005年至2009年腎癌的發(fā)病率分別為

3.96/10萬(wàn)、4.44/10萬(wàn)、4.64/10萬(wàn)、5.08/10萬(wàn)、4.5/10萬(wàn)。

2018年2月，國(guó)家癌癥中心發(fā)布了最新癌癥數(shù)據(jù)，匯總了

339家癌癥登記點(diǎn)的數(shù)據(jù)，共覆蓋中國(guó)2.8億人群。數(shù)據(jù)顯

示，2014年中國(guó)腎癌發(fā)病率為4.99/10萬(wàn)，其中男性腎癌發(fā)

病率為6.09/10萬(wàn),女性腎癌發(fā)病率為3.84/10萬(wàn)。

（二）病因?qū)W

腎癌的病因尚不明確，其發(fā)病與遺傳、吸煙、肥胖、高

血壓及抗高血壓藥物等有關(guān)。吸煙和肥胖是最公認(rèn)的致腎癌

危險(xiǎn)因素。

1.遺傳性因素：大部分腎細(xì)胞癌是散發(fā)性的，遺傳性腎

癌占腎癌總數(shù)的2%?4%,多以常染色體顯性遺傳方式在家

族中遺傳，由不同的遺傳基因變異造成，這些基因既包括抑

癌基因又包括癌基因。已明確的遺傳性腎癌包括VHL（von

Hippel-Lindau）綜合征（雙側(cè)多發(fā)的腎透明細(xì)胞癌和腎囊腫）、

MET基因相關(guān)的遺傳性乳頭狀腎細(xì)胞癌（I型）、延胡索酸水

化酶基因異常引起的遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌（非I型

乳頭狀腎細(xì)胞癌）、BHD（Birt-Hogg-Dube）綜合征（多發(fā)性

腎嫌色細(xì)胞癌、雜合性嫌色細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞腎腫瘤、乳頭狀

腎細(xì)胞癌）、HRPT2基因相關(guān)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)-頜骨腫瘤

綜合征（混合型上皮和基質(zhì)腫瘤、乳頭狀腎細(xì)胞癌）（表1）。

一般認(rèn)為如下人群可能是遺傳性腎癌的潛在患者：①W45歲

的腎癌患者；②雙側(cè)/多發(fā)腎臟腫瘤；③腎癌家族史（至少1

個(gè)一級(jí)親屬，至少2個(gè)二級(jí)親屬）；④腎癌合并其他腫瘤病

史（嗜輅細(xì)胞瘤，胃腸道間質(zhì)瘤，神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤,

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等），合并其他病變?nèi)绶文夷[，自發(fā)性

氣胸等；⑤合并少見(jiàn)的皮膚病變（平滑肌肉瘤，血管纖維瘤

等）；⑥個(gè)人或家族有腎癌相關(guān)綜合征病史。對(duì)于這部分患

者，可以建議本人及相關(guān)家屬進(jìn)行基因突變檢測(cè)。

表1常見(jiàn)遺傳性腎癌及臨床表現(xiàn)

綜合征縮寫突變位點(diǎn)病理類型臨床表現(xiàn)

ccRCC,嗜輅細(xì)胞瘤，胰腺腎臟囊

腫，神經(jīng)系統(tǒng)視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞

VHLVHLccRCC

瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤，胰腺內(nèi)分泌腫瘤，

淋巴囊腫瘤，附睪腺瘤

HPRCMETpRCCIpRCC

嫌色細(xì)胞癌，混合嗜酸細(xì)胞瘤，纖

BHDFLCN多種RCC

維毛囊瘤，皮贅，肺囊腫，氣胸

HLRCCFHpRCC11pRCC,皮膚子宮平滑肌瘤，子宮

平滑肌肉瘤

ccRCC,

SDHB,SDHD,ccRCC,嫌色細(xì)胞，嗜酸性，嗜

SDHRCCchromophobe

SDHC輅細(xì)胞瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤

RCC

ccRCC,乳腺癌，濾泡性甲狀腺

cowdensyndromePTENccRCC

癌，子宮內(nèi)膜癌

MITF相關(guān)腫瘤MITFRCC黑色素瘤，PECOMA

HPT-JT

多種RCC,wilms瘤(腎母)，甲

hyperparathyroidism-jawHRPT2wilms瘤

狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀腺癌

tumor

ccRCC,葡萄膜黑色素瘤，黑色

BAP1相關(guān)腫瘤BAPIccRCC

素瘤，間皮瘤

FHIT/FRA3Bon

Translocation[t（3；8）,t

chr3,RNF139onccRCCccRCC,甲狀腺乳頭狀癌

(2；6)甘目關(guān)腫瘤

chr8

注：VHL(vonHipple-Lindausyndrome),ccRCC(Clearcellrenalcellcarcinoma),HPRC(hereditary

papillaryrenalcarcinoma),pRCC(Papillaryrenalcellcarcinoma),BHD(Birt-Hogg-Dube'syndrome),

HLRCC(hereditaryleiomyomatosisandrenalcellcancer)

2.吸煙：吸煙是腎癌發(fā)病因素之一。大量的前瞻性研究

觀察了腎癌與吸煙的關(guān)系，認(rèn)為吸煙是中等度危險(xiǎn)因素。既

往曾有吸煙史的人患腎癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.3;而正在吸煙

的人患腎癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.6O吸煙是目前唯一公認(rèn)的腎

癌環(huán)境危險(xiǎn)因素。

3.肥胖：肥胖程度一般用體重指數(shù)(bodymassindex,

BMI)來(lái)表示，體重指數(shù)指數(shù)增加，則患腎癌的危險(xiǎn)性增加。

肥胖增加腎癌風(fēng)險(xiǎn)的具體機(jī)制還未明，可能和肥胖增加雄性

激素及雌性激素釋放，或者與脂肪細(xì)胞釋放的一些細(xì)胞因子

相關(guān)。

4.高血壓及抗高血壓藥物：一些大型研究顯示高血壓和

其相關(guān)藥物使用可能是腎癌發(fā)病因素之一。高血壓病患者、

使用利尿劑特別是喂嗪類利尿藥以及其他抗高血壓藥物的

人，患腎癌的危險(xiǎn)性會(huì)增加1.4?2倍。很難區(qū)分到底是高血

壓本身還是抗高血壓藥物引起腎癌，因?yàn)樵谒醒芯恐羞@兩

者往往都是同時(shí)存在的。但是若能更好地控制血壓，那么腎

癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)下降，因此抗高血壓藥物可能不是發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

之一。

5.與終末期腎病長(zhǎng)期透析相關(guān)的獲得性囊性腎臟疾病

(ARCD)：與普通人相比有終末期腎病患者的腎癌發(fā)病率更

高。長(zhǎng)期透析的患者容易患獲得性腎囊腫性疾病，這可能是

由于腎組織內(nèi)的細(xì)胞無(wú)序增殖的結(jié)果。這類患者的腎癌和傳

統(tǒng)腎癌有一定區(qū)別：發(fā)病年齡更年輕，而且男女比更高。在

這些腎癌患者中，腫瘤通常是雙側(cè)、多發(fā)的，組織病理學(xué)上

呈現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)。因此，對(duì)終末期腎病患者應(yīng)該定期進(jìn)行B

超或增強(qiáng)MRI檢查。對(duì)于透析患者，即使腎癌小于4cm,也

首選根治性腎切除術(shù)。

6.其他：有證據(jù)表明，飲酒、職業(yè)暴露于三氯乙烯、石

棉、多環(huán)芳香燒等物質(zhì)，以及高雌激素的女性等都有可能增

加患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)?？偟膩?lái)說(shuō)，目前無(wú)法找到一種與腎癌具有

明確關(guān)系的致癌物質(zhì)，尚需要進(jìn)一步研究遺傳因素與環(huán)境暴

露之間相互作用的潛在影響。

三、組織病理學(xué)

（一）大體病理

絕大多數(shù)腎癌發(fā)生于一側(cè)腎臟，雙側(cè)腎癌（異時(shí)或同時(shí)）

僅占散發(fā)性腎癌的2%?4%。腎腫瘤常為單發(fā)腫瘤，其中

10%?20%為多發(fā)病灶。多發(fā)病灶病例常見(jiàn)于遺傳性腎癌以

及乳頭狀腎癌的患者。腫瘤瘤體大小差異較大，常有假包膜

與周圍腎組織相隔。

（二）分類

1981年、1997年、2004年及2016年WHO共推出過(guò)4

個(gè)版本的腎臟腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上使用的是2016年

WHO第四版腎臟腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)（表2）,其沿用了2004年版

本的框架，僅對(duì)一些認(rèn)識(shí)有深入的腫瘤進(jìn)行了分類命名上的

調(diào)整：如將未見(jiàn)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移報(bào)導(dǎo)的多房囊性腎細(xì)胞癌更新為

多房囊性腎細(xì)胞腫瘤，再如將Xpll.2易位/TFE3融合基因相

關(guān)性腎癌歸入MiT家族轉(zhuǎn)位性癌，后者還包括TFEB基因轉(zhuǎn)

位的腎細(xì)胞癌等。此外，也新增了部分新的病理亞型。如前

所述，腎癌依據(jù)與遺傳綜合征關(guān)系可分成遺傳性腎癌和散發(fā)

性腎癌。單純從病理形態(tài)不能區(qū)分遺傳性腎癌和散發(fā)性腎癌。

表22016年WHO腎臟腫瘤病理組織學(xué)分類

腎細(xì)胞癌Renalcelltumors

透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌Clearcellrenalcellcarcinoma

低度惡性潛能多房囊性腎細(xì)胞

瘤Multilocularcysticrenalneoplasmoflowmalignantpotential

乳頭狀腎細(xì)胞癌Papillaryrenalcellcarcinoma

遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌Hereditaryleiomyomatosisandrenalcellcarcinoma

相關(guān)性腎細(xì)胞癌(HLRCC)-associatedrenalcellcarcinoma

嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌Chromophoberenalcellcarcinoma

集合管癌Collectingductcarcinoma

腎髓質(zhì)癌Renalmedullarycarcinoma

MiT家族易位性腎細(xì)胞癌MiTFamilytranslocationcarcinomas

琥珀酸脫氫酶缺陷相關(guān)的腎細(xì)

胞癌Succinatedehydrogenase(SDH)-deficientrenalcarcinoma

黏液性管狀和梭形細(xì)胞癌Mucinoustubularandspindlecellcarcinoma

管狀囊性腎細(xì)胞癌Tubulocysticrenalcellcarcinoma

獲得性囊性腎癌相關(guān)性腎細(xì)胞

癌Acquiredcysticdiseaseassociatedrenalcellcarcinoma

透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌Clearcellpapillaryrenalcellcarcinoma

未分類的腎細(xì)胞癌Renalcellcarcinoma,unclassified

乳頭狀腺瘤Papillaryadenoma

嗜酸細(xì)胞瘤Oncocytoma

1.常見(jiàn)腎細(xì)胞癌病理類型特征

⑴透明細(xì)胞癌

透明細(xì)胞癌（clearcellrenalcellcarcinoma,ccRCC）是

最常見(jiàn)的腎癌病理亞型，約占腎癌的60%?85%。既往曾使

用的腎顆粒細(xì)胞癌因?yàn)樵谄渌愋偷哪I癌亞型中也能見(jiàn)到

胞質(zhì)嗜酸性的顆粒細(xì)胞，胞質(zhì)中的顆粒不再是腎顆粒細(xì)胞癌

的專有特征，不在列為單獨(dú)病理類型。因腎顆粒細(xì)胞癌細(xì)胞

核分級(jí)的級(jí)別高，現(xiàn)將其歸為高分級(jí)的ccRCC。

1）大體檢查：雙側(cè)腎臟發(fā)病率相等，少于5%的病例可

呈多中心性發(fā)生或累及雙側(cè)腎臟。表現(xiàn)為腎皮質(zhì)內(nèi)實(shí)性球形

結(jié)節(jié)，與周圍腎組織界限清楚或不清，可見(jiàn)假包膜；因癌細(xì)

胞中含有豐富的脂質(zhì)，切面呈金黃色。腫瘤中常見(jiàn)出血、壞

死、囊性變，而呈現(xiàn)多彩狀外觀，偶見(jiàn)鈣化或骨化。

2）組織病理學(xué)：癌細(xì)胞胞質(zhì)透明或嗜酸性，胞膜清楚；

組織中可見(jiàn)小的薄壁血管構(gòu)成的網(wǎng)狀間隔；腫瘤細(xì)胞呈巢狀

和腺泡狀結(jié)構(gòu)；呈肉瘤樣分化的腫瘤區(qū)域中可見(jiàn)到瘤巨細(xì)胞,

呈橫紡肌分化的腫瘤細(xì)胞可見(jiàn)到寬的嗜酸性胞質(zhì)伴有偏位

細(xì)胞核，可見(jiàn)突出核仁，提示預(yù)后不良；部分腫瘤中可見(jiàn)壞

死、纖維黏液樣間質(zhì)及鈣化、骨化。

3）常用的免疫組化抗體：CK8、CK18、vimentin.CAIX、

CD10和EMA陽(yáng)性。

⑵乳頭狀腎細(xì)胞癌

乳頭狀腎細(xì)胞癌（papillaryrenalcellcarcinoma,PRCC）

約占腎癌的7%?14%。國(guó)內(nèi)有些專業(yè)書籍將其翻譯成嗜色細(xì)

胞癌。其發(fā)病年齡、性別、男女發(fā)病率比例、癥狀和體征與

腎透明細(xì)胞癌相似。就診時(shí)大多數(shù)病例處于I期。

1）大體檢查：病變累及雙側(cè)腎臟和多灶性者較透明細(xì)

胞癌多見(jiàn)；大體多呈灰粉色，出血、壞死、囊性變多見(jiàn)。

2）組織病理學(xué)：根據(jù)組織病理學(xué)改變將其分為I型和

II型兩個(gè)亞型。腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀或小管狀結(jié)構(gòu)，乳頭核心

可見(jiàn)泡沫狀巨噬細(xì)胞和膽固醇結(jié)晶；腫瘤細(xì)胞較小，胞質(zhì)稀

少（I型）或腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富嗜酸性，瘤細(xì)胞核分級(jí)高（II

型），可見(jiàn)壞死、肉瘤樣分化及橫紋肌樣分化區(qū)域。研究顯

示，I型PRCC患者生存期明顯優(yōu)于n型患者。

3）常用的免疫組化抗體：與ccRCC相似，現(xiàn)有的研究

認(rèn)為，乳頭狀腎細(xì)胞癌CK7呈陽(yáng)性，P504s陽(yáng)性率較高，且

I型較n型陽(yáng)性率為高。

⑶嫌色細(xì)胞癌

嫌色細(xì)胞癌（chromophoberenalcellcarcinoma,CRCC）

約占腎癌的4%?10%。平均發(fā)病年齡60歲，男女發(fā)病率大

致相等。與其他腎癌亞型相比無(wú)特殊的臨床癥狀和體征。影

像學(xué)上特征多顯示瘤體較大，腫瘤密度或信號(hào)均勻，無(wú)出血、

壞死和鈣化。

1）大體檢查：腫瘤無(wú)包膜但邊界清楚，大小4?20cm,

切面呈質(zhì)地均一的褐色，可見(jiàn)有壞死，但出血灶少見(jiàn)。

2）組織病理學(xué)：腫瘤呈實(shí)體性結(jié)構(gòu)，可出現(xiàn)灶狀鈣化

及厚纖維間隔；與透明細(xì)胞癌不同，瘤體中的血管為厚壁血

管，而非薄壁血管；瘤細(xì)胞體積大，呈多角形，胞質(zhì)透明略

呈網(wǎng)狀，細(xì)胞膜非常清晰（嫌色細(xì)胞），亦可見(jiàn)嗜酸性胞質(zhì)

的瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞核的核周空暈是此型的特征之一，并可見(jiàn)

雙核細(xì)胞；Hale膠體鐵染色示腫瘤細(xì)胞質(zhì)呈彌漫陽(yáng)性。近年

來(lái)研究發(fā)現(xiàn)嫌色細(xì)胞癌存在嗜酸細(xì)胞型亞型，其組織學(xué)特征

包括：小細(xì)胞伴有纖細(xì)的嗜酸性顆粒狀胞質(zhì)；嗜酸性細(xì)胞位

于細(xì)胞巢的中央，而胞質(zhì)蒼白的細(xì)胞位于細(xì)胞巢的周邊處;

細(xì)胞核不規(guī)則皺縮，染色質(zhì)凝聚呈塊狀，可見(jiàn)雙核細(xì)胞和核

周空暈；也可見(jiàn)圓形的細(xì)胞

3）常用的免疫組化抗體：CK7陽(yáng)性，CD117陽(yáng)性，

vimentin陰性,CMA彌漫陽(yáng)性,lectins和parvalbumin陽(yáng)性,

腎細(xì)胞癌抗原弱陽(yáng)性，CD10陰性。

4）特殊染色：胞質(zhì)呈Hale膠體鐵陽(yáng)性反應(yīng)。

⑷低度惡性潛能多房囊性腎細(xì)胞性腫瘤

在2016年之前的版本，這一腫瘤被稱為多房囊性腎細(xì)

胞癌。腫瘤由無(wú)數(shù)的囊腫組成，囊壁含單個(gè)或簇狀透明細(xì)胞,

無(wú)膨脹性生長(zhǎng)；形態(tài)與透明細(xì)胞癌（G1/2）不能區(qū)分，無(wú)壞

死、脈管侵犯及肉瘤樣分化。需與腎透明細(xì)胞癌囊性變、廣

泛玻璃樣變、出血以及含鐵血黃素沉著相鑒別。免疫表型與

ccRCC相似。

⑸集合管癌和腎髓質(zhì)癌

Bellini集合管癌（carcinomaofthecollectingductsof

Bellini）是指來(lái)源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤；腎髓

質(zhì)癌（renalmedullarycarcinoma）來(lái)源于近皮質(zhì)區(qū)的集合管，

患者幾乎均伴有鐮狀細(xì)胞性血液病。兩者從大體及組織學(xué)表

現(xiàn)有一定相似性，一并介紹。

1）大體檢查：兩者均發(fā)生于腎中央部分，切面實(shí)性，

灰白色，邊界不清，可見(jiàn)壞死。

2）組織病理學(xué)：需要指出的是，Bellini集合管癌常為

排除性診斷，腫瘤部位對(duì)于作出診斷很重要，組織學(xué)上可見(jiàn)

不規(guī)則的小管狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞高度異型性；腎髓質(zhì)癌鏡下呈低

分化的、片狀分布的腫瘤，瘤細(xì)胞排列呈腺樣囊性結(jié)構(gòu)，瘤

體內(nèi)可見(jiàn)較多的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)可見(jiàn)鐮狀紅細(xì)胞。

3）常用的免疫組化抗體：兩者常見(jiàn)的免疫組化組合包

括PAX2、PAX8、OCT3/4.SMARCBl/INIhP63。

2.少見(jiàn)腎細(xì)胞癌病理類型特征

（1）MiT家族轉(zhuǎn)位癌

包括兩類腫瘤，分別與兩個(gè)轉(zhuǎn)錄因子（TFE3和TFEB）

出現(xiàn)融合基因相關(guān)。Xpll轉(zhuǎn)位造成TFE3基因的融合；t（6；

11）造成MALATI-TFEB融合。這一腫瘤在兒童期多見(jiàn)，僅

占成人期RCC中的1.6%?4%。t（6；11）RCC較Xpll轉(zhuǎn)

位RCC少見(jiàn)。大體不具有特征性。鏡下，Xpll轉(zhuǎn)位性腎細(xì)

胞癌表現(xiàn)為由透明細(xì)胞形成的乳頭，伴有散在砂粒體沉著；

而t（6；11）轉(zhuǎn)位性腎細(xì)胞癌表現(xiàn)為大小細(xì)胞組成的細(xì)胞巢，

其內(nèi)可見(jiàn)基底膜樣物質(zhì)沉著。免疫組化表現(xiàn)為：上皮標(biāo)記物

表達(dá)下降，如CK、EMA；表達(dá)PAX8及其他腎小管標(biāo)記物；

t(6；11)RCC恒定表達(dá)黑色素標(biāo)記物，如HMB45、Melan

A以及CathepsinK、TFEB；而XpllRCC：部分表達(dá)黑色

素標(biāo)記物及TFE3。

(2)獲得性囊性腎疾病相關(guān)性腎細(xì)胞癌

此類腫瘤常見(jiàn)于終末期腎病以及有獲得性腎囊腫病的

病史，最常伴發(fā)于長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的患者。大體常為雙側(cè)

性、多灶性病變，邊界清楚，周圍可見(jiàn)多囊腎背景。組織學(xué)

表現(xiàn)為以微囊結(jié)構(gòu)、豐富的腫瘤內(nèi)嗜酸性草酸鹽結(jié)晶沉積特

征。免疫組化表現(xiàn)為RCC、CD10及AMACR陽(yáng)性，CK7陰

性。

(3)透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌

此類腫瘤占腎腫瘤的1%?4%,無(wú)性別傾向，呈散發(fā)或

伴發(fā)于終末期腎病、VHL綜合征。大體表現(xiàn)為體積較小，邊

界清楚有包膜的腫物，?？梢?jiàn)囊性變。組織學(xué)表現(xiàn)為乳頭狀

結(jié)構(gòu)，細(xì)胞較一致，胞質(zhì)透明，核遠(yuǎn)離基底膜排列，可見(jiàn)胞

突，G1或G2細(xì)胞核分級(jí)，并未見(jiàn)腫瘤壞死、腎外侵犯、脈

管瘤栓。免疫組化表現(xiàn)為：CK7彌漫陽(yáng)性，CAIX呈杯口狀

狀陽(yáng)性，P504S陰性;PAX2、PAX8及CK34bE12陽(yáng)性，CD10

陰性。

(4)遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌相關(guān)性腎細(xì)胞癌

遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌相關(guān)性腎細(xì)胞癌是一類

伴有FH基因胚系突變的腎細(xì)胞癌，伴發(fā)腎外平滑肌瘤病。

大體腫瘤可呈囊性改變，伴有明顯的附壁結(jié)節(jié)。

形態(tài)與乳頭狀腎細(xì)胞癌形態(tài)或與集合管癌形態(tài)有重合；

細(xì)胞核可見(jiàn)核內(nèi)包涵體，并可見(jiàn)核周空暈。免疫組化表現(xiàn)為

延胡索酸水合酶(FH)表達(dá)缺失。

(5)琥珀酸脫氫酶缺陷型腎細(xì)胞癌

此類腫瘤罕見(jiàn)，多為遺傳性腫瘤。大體多呈邊界清楚實(shí)

性腫物。腫瘤細(xì)胞排列呈實(shí)性，巢狀或小管狀結(jié)構(gòu)；胞質(zhì)空

泡狀嗜酸性至透明，核輪廓規(guī)則光滑，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不

明顯(類似與神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞)；胞質(zhì)空泡狀；偶見(jiàn)高級(jí)別

細(xì)胞核。免疫組化呈SDHB表達(dá)缺失。

(6)管狀囊性癌

此類腫瘤罕見(jiàn)，常為體檢偶發(fā)腫瘤。大體呈灰白海綿樣

或瑞士奶酪樣外觀。鏡下呈小到中等大小小管伴有大囊形成,

單層扁平、立方或柱狀上皮，可見(jiàn)鞋釘狀細(xì)胞；相當(dāng)于G3

的細(xì)胞核。免疫組化表達(dá)高分子量角蛋白。

(7)黏液小管樣梭形細(xì)胞癌

此類腫瘤不足腎臟腫瘤1%。大體呈邊界清楚的實(shí)性腫

物。組織學(xué)表現(xiàn)為拉長(zhǎng)或相互吻合的小管狀結(jié)構(gòu)，部分區(qū)域

可見(jiàn)梭形細(xì)胞；核呈低級(jí)別；間質(zhì)呈嗜堿性黏液樣。免疫組

化呈CK7,PAX2以及P504S陽(yáng)性。

(8)腎細(xì)胞癌，未分類

目前包括不具備現(xiàn)有腎細(xì)胞癌亞型特征的癌，可以低級(jí)

別或高級(jí)別。包括以下類型：含有一種以上腎細(xì)胞癌的病理

特征、伴有黏液分泌的腎細(xì)胞癌、伴有未分類上皮成分的腎

細(xì)胞癌、低級(jí)別或高級(jí)別未分類的嗜酸性腫瘤以及肉瘤樣癌

等。隨著對(duì)腎細(xì)胞癌認(rèn)識(shí)的深入，這一分類所占比例將越來(lái)

越小。

（三）分級(jí)

病理分級(jí)是一個(gè)重要的預(yù)后相關(guān)因素，只適用于透明細(xì)

胞癌和乳頭狀腎細(xì)胞癌。在以往的WHO分類版本中，最為

常用的是1982年Fuhrman四級(jí)分類。1997年WHO推薦將

Fuhrman分級(jí)中的I、II級(jí)合并為一級(jí)即高分化、III級(jí)為中

分化、IV級(jí)為低分化或未分化。2016版病理分級(jí)在原Fuhrman

四級(jí)分級(jí)系統(tǒng)上做了進(jìn)一步調(diào)整，增加了客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，形

成WHO/ISUP病理分級(jí)系統(tǒng)（表3）,使之在實(shí)踐中操作性

更強(qiáng)，重復(fù)性更好。

表32016版WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

分級(jí)定義

1級(jí)400x鏡下核仁缺如或不明顯，呈嗜堿性

2級(jí)400x鏡下核仁明顯，嗜酸性，可見(jiàn)但在100x鏡下不

突出

3級(jí)100x核仁明顯可見(jiàn)，嗜酸性

4級(jí)可見(jiàn)明顯的核多形性，多核瘤巨細(xì)胞和（或）橫紋

肌樣和（或）肉瘤樣分化

（四）分期

腎癌分期采用最廣泛的是美國(guó)癌癥分期聯(lián)合委員會(huì)

（AmericanJointCommitteeonCancerStaging,AJCC）制定

的TNM分期系統(tǒng)，目前應(yīng)用的是2017年更新的第8版（表

4、表5）。

表42017年第8版AJCC腎癌TNM分期

分期標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)腫瘤（T）

TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估

T0無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)

T1腫瘤最大徑＜7cm,且局限于腎內(nèi)

Tia腫瘤最大徑＜4cm,且局限于腎內(nèi)

Tib4cme腫瘤最大徑S7cm,且局限于腎內(nèi)

T2腫瘤最大徑＞7cm,且局限于腎內(nèi)

T2a7cmV腫瘤最大徑SlOcm,且局限于腎內(nèi)

T2b腫瘤局限于腎臟，最大徑＞10cm,且局限于腎內(nèi)

T3腫瘤侵及主要靜脈或腎周圍組織，但未侵及同側(cè)腎上腺，未超過(guò)腎周圍

筋膜

T3a腫瘤侵及腎靜脈或其分支的腎段靜脈，或侵犯腎盂系統(tǒng)，或侵犯腎周脂

肪和（或）腎竇脂肪，但是未超過(guò)腎周圍筋膜

T3b腫瘤侵及膈下的腔靜脈

T3c腫瘤侵及膈上的腔靜脈或侵及腔靜脈壁

T4腫瘤侵透腎周筋膜，包括侵及鄰近腫瘤的同側(cè)腎上腺

NX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估

NO區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移

N1區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ml有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

表5腎癌臨床分期/預(yù)后分組

分期腫瘤情況

I期T1NOMO

H期T2NOMO

in期T1/2N1MO

T3NO/1MO

N期T4任何NMO

任何T任何NMl

四、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

腎癌患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，這些臨床表現(xiàn)有些是

腎腫瘤本身直接導(dǎo)致的，有些可能是由于腎癌細(xì)胞所分泌的

激素或轉(zhuǎn)移灶所產(chǎn)生。由于健康體檢越來(lái)越普及，來(lái)醫(yī)院就

診的多數(shù)腎癌患者通常是由影像學(xué)檢查無(wú)意中被發(fā)現(xiàn)。

在臨床中，早期腎癌往往缺乏臨床表現(xiàn)。當(dāng)經(jīng)典的腎癌

三聯(lián)征：血尿、腰痛和腹部包塊都出現(xiàn)時(shí)，約60%的患者至

少已達(dá)T3期；當(dāng)出現(xiàn)左側(cè)精索靜脈曲張時(shí)，提示可能合并

左腎靜脈瘤栓。因此早期診斷RCC具有重要意義。

副瘤綜合征：臨床表現(xiàn)不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所在部

位直接引起，而是由于腫瘤分泌的產(chǎn)物間接引起的異常免疫

反應(yīng)或其他不明原因引起的機(jī)體內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、

骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表

現(xiàn)，被稱為副瘤綜合征。腎癌患者副瘤綜合征發(fā)生率約30%,

表現(xiàn)為高血壓、紅細(xì)胞沉降率增快、紅細(xì)胞增多癥、肝功能

異常、高鈣血癥、高血糖、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢

乳癥、凝血機(jī)制異常等。出現(xiàn)副瘤綜合征的患者預(yù)后更差。

轉(zhuǎn)移性灶引起的癥狀：部分腎癌患者是以轉(zhuǎn)移灶的臨床

表現(xiàn)為首發(fā)癥狀就診，如骨痛、骨折、咳嗽、咯血等。體格

檢查發(fā)現(xiàn)包括頸部淋巴結(jié)腫大、繼發(fā)性精索靜脈曲張及雙下

肢水腫等，后者提示腫瘤侵犯腎靜脈和下腔靜脈可能。在轉(zhuǎn)

移性腎癌患者中，常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移臟器及轉(zhuǎn)移發(fā)生率依次為：肺

轉(zhuǎn)移（48.4%）、骨轉(zhuǎn)移（23.2%）、肝轉(zhuǎn)移（12.9%）、腎上腺

轉(zhuǎn)移（5.2%）、皮膚轉(zhuǎn)移（1.9%）、腦轉(zhuǎn)移（1.3%）、其他部

位等（7.1%）o

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

腎癌實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查的目的是了解患者的一般狀況以

及是否適于采取相應(yīng)的治療措施，主要包括尿常規(guī)、血常規(guī)、

紅細(xì)胞沉降率、血糖、血鈣、腎功能（血尿素氮、血肌酎和

腎小球?yàn)V過(guò)率）、肝功能、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶等項(xiàng)目。

如需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療，則應(yīng)進(jìn)行必要的凝血功能檢

測(cè)。以上項(xiàng)目的檢查結(jié)果在腎癌患者中通常會(huì)表現(xiàn)為血尿、

紅細(xì)胞增多及低血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率增快、高血糖、高

血鈣、腎功能異常及肝功能異常等。對(duì)鄰近或累及腎盂的腎

腫瘤患者還需做尿細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)孤立腎的腎腫瘤、雙腎腫

瘤、腎功能指標(biāo)異常和存在使腎功能受損的疾?。ㄈ缣悄虿?、

慢性腎盂腎炎、多囊腎、對(duì)側(cè)腎結(jié)石等）患者需行核素腎圖

檢查，了解腎功能情況，并對(duì)腎功能不全等級(jí)進(jìn)行評(píng)定。目

前，尚無(wú)公認(rèn)的用于腎癌早期輔助診斷的血清腫瘤標(biāo)志物。

（三）影像學(xué)檢查

隨著影像學(xué)檢查的普及，目前超過(guò)50%的腎癌是在對(duì)腹

部非特異性癥狀或其他器官疾病的檢查中意外發(fā)現(xiàn)的。影像

學(xué)檢查在腎癌的診治過(guò)程的不同階段均有重要的作用：對(duì)于

原發(fā)腫瘤在于病灶的發(fā)現(xiàn)、定位、定性及分期；在術(shù)中可輔

助定位；在術(shù)后及非手術(shù)治療過(guò)程中是隨診的重要手段。不

同的影像學(xué)檢查方法在腎癌診治中過(guò)程的不同階段作用不

同，應(yīng)根據(jù)各方法的優(yōu)劣和臨床需要進(jìn)行規(guī)范選擇。

1.胸部X線檢查

腎癌患者應(yīng)常規(guī)行胸部正側(cè)位X線片，對(duì)胸部X線片有

可疑結(jié)節(jié)或臨床分期an期的患者，需做胸部CT。

2.超聲檢查

腹部超聲檢查是發(fā)現(xiàn)腎腫瘤最簡(jiǎn)便和常用的方法。腎超

聲造影檢查有助于鑒別腎腫瘤良惡性，適用于慢性腎功能衰

竭或碘過(guò)敏而不適宜行增強(qiáng)CT掃描的腎腫瘤患者以及復(fù)雜

性腎囊腫患者的鑒別診斷。

（1）腎癌原發(fā)灶的診斷

1）灰階與多普勒超聲

超聲檢查經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無(wú)輻射，普及率高，為臨床疑診

腎臟腫瘤的首選檢查方法。臨床上無(wú)癥狀腎癌多數(shù)為超聲檢

查時(shí)發(fā)現(xiàn)?；译A超聲能夠顯示腫瘤大小、位置、與周圍組織

的關(guān)系。彩色多普勒超聲（CDFI）能提供腫瘤的血供狀態(tài)，

亦能對(duì)靜脈瘤栓的形成做出初步評(píng)價(jià)?；译A超聲及CDFI檢

查對(duì)囊實(shí)性腎腫瘤的鑒別有較高的敏感度。超聲檢查發(fā)現(xiàn)的

BosniakI型囊腫，臨床可持續(xù)觀察無(wú)需進(jìn)一步檢查°Bosniak

II型囊腫，每6?12月復(fù)查1次。若超聲提示BosniakIII和

W型囊腫及實(shí)性腎腫瘤，則建議超聲造影、CT或MRI進(jìn)一

步檢查。

2）超聲造影

對(duì)于實(shí)性腎腫瘤，增強(qiáng)影像是鑒別良惡性病變最重要的

手段，實(shí)時(shí)灰階超聲造影技術(shù)（CEUS）可提高血流檢查的

敏感度和準(zhǔn)確度，對(duì)腫物早期動(dòng)脈灌注和腫物微循環(huán)狀態(tài)的

提供更多的信息，對(duì)于檢出及顯示腎癌特征具有較高敏感度

和特異度。CEUS診斷復(fù)雜腎囊腫（BosniakIIF-IID也具

有很高的敏感度和特異度。

(2)腎癌術(shù)前分期

超聲檢查范圍較局限，且易受成像分辨率、患者自身?xiàng)l

件及操作者經(jīng)驗(yàn)等影響，對(duì)腫瘤分期的準(zhǔn)確度不如CT,故

不推薦用于術(shù)前分期。

(3)腎癌術(shù)中診斷

超聲由于無(wú)輻射及靈活便捷特點(diǎn)，除常規(guī)用于引導(dǎo)腫瘤

穿刺活檢，還經(jīng)常用于術(shù)中探查以確定手術(shù)范圍。術(shù)中檢查

能正確顯示腎臟腫瘤，并對(duì)腫瘤與腎盂的關(guān)系及腎靜脈、下

腔靜脈、右心房?jī)?nèi)瘤栓的范圍作出清晰的判斷。

3.CT檢查

腹部CT檢查是腎癌術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪的最常用檢查

方法。完整CT檢查應(yīng)包括平掃和增強(qiáng)掃描。CT掃描可對(duì)大

多數(shù)腎腫瘤進(jìn)行定性診斷，具有較高的診斷敏感度和特異度,

因此經(jīng)CT檢查明確診斷而且擬行手術(shù)的患者無(wú)需術(shù)前穿刺

證實(shí)。在CT掃描上腎透明細(xì)胞癌多具有較典型的對(duì)比劑“快

進(jìn)快出“表現(xiàn)：平掃多呈不均勻等/低密度的圓形、橢圓形腫

塊，增強(qiáng)后皮髓質(zhì)期呈中-高度強(qiáng)化，腎實(shí)質(zhì)期腫瘤密度低于

腎實(shí)質(zhì)呈低密度腫塊。腫瘤內(nèi)壞死、出血常見(jiàn)。但需注意的

是，CT檢查對(duì)部分少見(jiàn)類型腎癌與良性腫瘤如嗜酸細(xì)胞腺

瘤和少脂型血管平滑肌脂肪瘤的鑒別仍有一定的困難。

除定性診斷外，CT檢查還能為術(shù)前患者提供更多的診

斷信息，包括：腫瘤的侵犯范圍，包括靜脈系統(tǒng)是否受侵(T

分期），區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移（N分期），掃描范圍鄰近器官

有無(wú)轉(zhuǎn)移（M分期），有無(wú)變異血管（CTA）及雙腎形態(tài)及

功能的粗略評(píng)估等。

腎囊性腫物的Bosniak分類：腎臟囊性腫物為一組以囊

性為主要表現(xiàn)的疾病，可為先天性、感染性、繼發(fā)性或腫瘤

性（良性及惡性）疾病。影像學(xué)表現(xiàn)可從單純囊腫、略復(fù)雜

囊性病變至復(fù)雜囊實(shí)性腫物。Bosniak以CT表現(xiàn)為基礎(chǔ)，將

腎囊性腫物分為4類，并根據(jù)不同級(jí)別提供臨床處理意見(jiàn)（表

6）o目前Bosniak分類中的I、II、IV類的診斷標(biāo)準(zhǔn)較為明

確和處理意見(jiàn)亦比較適合，但部分HF和III類患者診斷敏感

度和特異度仍比較低，仍需進(jìn)一步研究補(bǔ)充。MRI或CEUS

可能對(duì)這部分病變的診斷有所幫助。

表6腎囊性腫物的Bosniak分類及處理

BosniakCT特征處理

分類

I類①單純性囊腫，壁薄而纖細(xì)，無(wú)分隔、鈣化或?qū)嵭猿煞?；②均勻水良?/p>

樣密度灶（CT值0?20HU）；③邊界清晰，邊緣光滑銳利；④增

強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化

II類①良性囊腫可伴有纖細(xì)分隔;②囊壁或分隔可有細(xì)小鈣化;③<3cm良性

的均勻高密度囊腫；④邊界銳利無(wú)強(qiáng)化

HF類①纖細(xì)分隔稍增多，囊壁或分隔輕微均勻增厚、強(qiáng)化；②囊腫內(nèi)鈣隨診至5年

化稍厚或結(jié)節(jié)狀，無(wú)強(qiáng)化；③無(wú)強(qiáng)化的軟組織成分；④直徑N3cm部分為惡性

的完全位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的高密度囊腫。通常邊界清楚

III類①難以定性的囊腫伴囊壁或分隔不規(guī)則或均勻增厚；②增強(qiáng)掃描可手術(shù)或積極隨訪，

見(jiàn)強(qiáng)化超過(guò)50%為惡性

IV類具有典型的惡性征象：有強(qiáng)化的軟組織成分手術(shù)

大部分為惡性

4.MRI檢查

腹部MRI檢查是腎癌術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪的較常用檢

查方法，可用于對(duì)CT對(duì)比劑過(guò)敏、孕婦或其他不適宜進(jìn)行

CT檢查的患者。MRI對(duì)腎癌診斷的敏感度和特異度等于或

略高于CT。MRI對(duì)腎靜脈和下腔靜脈瘤栓的顯示診斷較CT

更為準(zhǔn)確，對(duì)腎臟囊性病變內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示也較CT更為清晰,

對(duì)于腎癌與出血性腎囊腫的鑒別診斷也比CT更具優(yōu)勢(shì)，因

此是對(duì)于上述病變MRI可能是優(yōu)于CT的更好選擇。

5.PET

目前，PET-CT檢查臨床應(yīng)用最廣泛的顯像劑是18FDG,

靜脈注射后約50%未經(jīng)代謝直接由腎臟排泄，會(huì)影響腎臟病

變的顯示；另一方面，I?II級(jí)腎透明細(xì)胞癌的細(xì)胞膜

GLUT-1表達(dá)較低，且腎癌6-PO4-脫氧葡萄糖（FDG6Po4）

分解酶過(guò)高，導(dǎo)致腎癌原發(fā)灶僅半數(shù)左右呈FDG代謝增高，

另半數(shù)可與正常腎實(shí)質(zhì)攝取無(wú)差異；因此18F-FDGPET-CT

顯像對(duì)腎癌原發(fā)灶的診斷價(jià)值有限，不推薦常規(guī)使用。其他

新型的顯像劑研究較多的是18F或11C標(biāo)記乙酸鹽，對(duì)分化

較好、惡性程度較低的腎癌有著良好的顯像作用，可彌補(bǔ)單

一18F-FDG顯像的不足，但目前還處于研究階段，沒(méi)有做為

常規(guī)檢查。2018年的EAU和NCCN腎癌指南中也明確了PET

不推薦用于腎癌的診斷和隨訪。但是，多項(xiàng)研究也表明

PET-CT顯像對(duì)腎癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移要優(yōu)于傳統(tǒng)影

像檢查方法，尤其在判斷腎癌骨轉(zhuǎn)移或骨骼肌轉(zhuǎn)移方面更具

優(yōu)勢(shì)，而且能夠通過(guò)葡萄糖代謝變化早期監(jiān)測(cè)療效、預(yù)測(cè)患

者的預(yù)后情況。2017年CSCO腎癌診療指南中提出PET或

PET-CT可用于腎癌患者明確有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，或需對(duì)全

身治療進(jìn)行療效評(píng)價(jià)的患者。

6.核素骨顯像

用于探查是否有骨轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移灶的治療隨訪。有骨痛

等骨相關(guān)癥狀或血清堿性磷酸酶升高或臨床分期NHI期的腎

癌患者，應(yīng)行骨掃描檢查明確是否有骨轉(zhuǎn)移。核素全身骨顯

像發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病變可比X線片早3?6個(gè)月，當(dāng)全身骨顯像示

可疑骨轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)對(duì)可疑部位進(jìn)行局部斷層融合顯像或進(jìn)行

MRLCT等檢查驗(yàn)證。

7.腎動(dòng)態(tài)顯像

核素腎動(dòng)態(tài)顯像能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎癌患者術(shù)前雙腎和分腎

功能，有助于指導(dǎo)手術(shù)方案的決策。

8.腎腫瘤穿刺活檢

經(jīng)皮腎穿刺活檢包括空芯針活檢和細(xì)針穿刺（FNA）,

能為影像學(xué)不能診斷的腎腫瘤提供病理組織學(xué)依據(jù)?？招踞?/p>

活檢較FNA對(duì)診斷惡性腫瘤有更高的準(zhǔn)確度，而兩者結(jié)合

可提高診斷準(zhǔn)確率。具有實(shí)性成分的腎腫瘤首選空芯針活檢。

同軸技術(shù)可以通過(guò)同軸套管進(jìn)行多次活檢取材，避免潛在的

腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。取材應(yīng)避開壞死區(qū)，至少獲得2個(gè)

質(zhì)量良好的組織標(biāo)本。若初次活檢無(wú)結(jié)果，但影像學(xué)檢查懷

疑惡性時(shí)，則應(yīng)考慮再次活檢或手術(shù)探查。囊性腎腫瘤的空

芯針活檢診斷率和準(zhǔn)確度較低，不推薦使用，除非內(nèi)部有實(shí)

性成分（BosniakW型囊腫）。對(duì)于復(fù)雜囊性腎腫瘤，空芯針

活檢和FNA聯(lián)合可以相互補(bǔ)充結(jié)果。

穿刺風(fēng)險(xiǎn)及潛在擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，盡管較低卻不可忽視。經(jīng)皮

腎穿刺活檢不適用于危重患者。對(duì)于擬手術(shù)患者，由于腹部

增強(qiáng)影像診斷準(zhǔn)確率很高，亦不推薦穿刺活檢。不宜手術(shù)治

療的（年邁體弱或有手術(shù)禁忌）腎癌患者，或不能手術(shù)治療

的晚期腎癌患者，全身系統(tǒng)治療前行腎腫瘤穿刺活檢明確病

理診斷(包括病理類型)，有助于選擇治療用藥。選擇消融

治療的腎癌患者，應(yīng)行腎腫瘤穿刺活檢獲取病理診斷。因此

在實(shí)際工作中，仍需綜合考慮穿刺風(fēng)險(xiǎn)、操作者技術(shù)水平以

及是否可能影響到當(dāng)前的治療方案做綜合決定。

五、晚期/轉(zhuǎn)移性腎癌的預(yù)后評(píng)估

晚期腎癌的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)模型有助于患者危險(xiǎn)分層和治療

選擇，目前常用的包括紀(jì)念SloanKettering癌癥中心

(MemorialSloanKetteringCancerCenter,MSKCC)標(biāo)準(zhǔn)和

國(guó)際轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌數(shù)據(jù)庫(kù)聯(lián)盟(InternationalMetastatic

RenalCellCarcinomaDatabaseConsortium,IMDC)標(biāo)準(zhǔn)(表

7)0MSKCC評(píng)分建立在細(xì)胞因子時(shí)代，包括體力狀態(tài)、乳

酸脫氫酶、血紅蛋白、血鈣和自診斷到全身治療時(shí)間5個(gè)危

險(xiǎn)因素，分為低危、中危和高危，相對(duì)應(yīng)的中位總生存期為

30個(gè)月、14個(gè)月和5個(gè)月。靶向治療時(shí)代應(yīng)用的IMDC評(píng)

分，建立于MSKCC標(biāo)準(zhǔn)之上，包括MSKCC預(yù)后因素中4

個(gè)(除外乳酸脫氫酶)，又納入血小板和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，

低危、中危和高?；颊咧形豢偵嫫诜謩e為35.3個(gè)月、16.6

個(gè)月和5.4個(gè)月。

表7晚期腎癌預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

危險(xiǎn)因素MSKCC標(biāo)準(zhǔn)IMDC標(biāo)準(zhǔn)

1診斷到治療的間隔時(shí)間VI年診斷到治療的間隔時(shí)間VI年

2卡式(Karnofsky)體能狀態(tài)＜80%卡式(Kamofsky)體能狀態(tài)＜80%

3血清鈣〉正常指標(biāo)上限血清鈣〉正常指標(biāo)上限

4血紅蛋白〈正常指標(biāo)下限血紅蛋白〈正常指標(biāo)下限

5乳酸脫氫酶〉正常指標(biāo)上限1.5倍中性粒細(xì)胞〉正常指標(biāo)上限

6血小板水平)正常指標(biāo)上限

危險(xiǎn)分組

低危組0個(gè)危險(xiǎn)因素0個(gè)危險(xiǎn)因素

中危組1?2個(gè)危險(xiǎn)因素1?2個(gè)危險(xiǎn)因素

高危組3?5個(gè)危險(xiǎn)因素3~6個(gè)危險(xiǎn)因素

六'治療

腎癌患者通過(guò)影像學(xué)檢查的結(jié)果確定腫瘤的臨床分期

(clinicalstagegrouping,cTNM),利用輔助檢查評(píng)估患者對(duì)

治療的耐受能力，根據(jù)臨床分期并結(jié)合患者的耐受力，選擇

恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。?duì)手術(shù)的患者依據(jù)病理學(xué)檢查的結(jié)果確定

病理分期(pathologicalstagegrouping,pTNM),根據(jù)病理分

期選擇術(shù)后治療及隨診方案。

(一)消融治療

近年來(lái)廣泛應(yīng)用的消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的

特點(diǎn)，使一些不接受或不耐受手術(shù)切除的肝癌患者亦可獲得

根治的機(jī)會(huì)。

消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤靶向定位,

局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療

手段。腎腫瘤及寡轉(zhuǎn)移灶的消融手段主要包括射頻消融和冷

凍消融。消融治療最常用超聲引導(dǎo)，具有方便、實(shí)時(shí)、高效

的特點(diǎn)。CT及MRI結(jié)合多模態(tài)影像系統(tǒng)可用于觀察超聲無(wú)

法探及的病灶。CT及MRI引導(dǎo)技術(shù)還可應(yīng)用于肺、肝臟、

腎上腺、骨等轉(zhuǎn)移灶的消融等。

(1)射頻消融

射頻消融的路徑通常分為經(jīng)皮消融和經(jīng)腹腔鏡消融，在

Tia期腎腫瘤患者中，二者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及腫

瘤特異性生存率沒(méi)有差異。在Tia期腎腫瘤患者中，射頻消

融與部分腎切除術(shù)相比較，二者總生存率及腫瘤特異性生存

率均沒(méi)有差異，射頻消融的并發(fā)癥發(fā)生率及輸血率均低于部

分腎切除術(shù)，射頻消融的局部復(fù)發(fā)率高于部分腎切除術(shù)但二

者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率沒(méi)有差異。

(2)冷凍消融

冷凍消融的路徑通常分為經(jīng)皮消融和經(jīng)腹腔鏡消融，二

者總生存率、腫瘤特異性生存率、無(wú)復(fù)發(fā)生存率及并發(fā)癥發(fā)

生率沒(méi)有差異，經(jīng)皮消融住院時(shí)間短于經(jīng)腹腔鏡消融。冷凍

消融與部分腎切除術(shù)相比較，部分研究顯示二者總生存率、

腫瘤特異性生存率、無(wú)復(fù)發(fā)生存率、無(wú)病生存率、局部復(fù)發(fā)

率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率沒(méi)有差異，部分研究顯示在以上指標(biāo)中部分

腎切除術(shù)優(yōu)于冷凍消融。

射頻消融與冷凍消融在總生存率、腫瘤特異性生存率、

無(wú)復(fù)發(fā)生存率及并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有差異。

消融治療適應(yīng)證：①Tia期中，高齡或伴有合并癥者；

②IV期中原發(fā)病灶潛在切除可能伴寡轉(zhuǎn)移，不可手術(shù)者；③

復(fù)發(fā)或W期中不可切除者，在一線治療基礎(chǔ)上可聯(lián)合寡轉(zhuǎn)移

灶消融術(shù)；④不接受或不耐受外科手術(shù)者；⑤需盡可能保留

腎單位者；⑥腎功能不全者；⑦存在全身麻醉禁忌者。

消融治療禁忌證：①無(wú)法糾正的凝血功能障礙；②嚴(yán)重

感染；③外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少（非絕對(duì)禁忌，如

脾功能亢進(jìn)者）：白細(xì)胞V3.0X109/L,血小板V50X109/L。

操作程序要點(diǎn)：①消融前需穿刺活檢，為后續(xù)治療及隨

訪提供支撐；②治療前應(yīng)該全面而充分地評(píng)估腫瘤的大小、

位置、數(shù)目等；要注意腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的

穿刺路徑及消融范圍，在保證安全的前提下，達(dá)到足夠的安

全范圍；③根據(jù)腫瘤的大小、位置，選擇適合的影像引導(dǎo)技

術(shù)（超聲或CT）和消融手段（射頻或冷凍）；④消融范圍應(yīng)

包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤，

對(duì)于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤(rùn)型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰

近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。

術(shù)后并發(fā)癥：發(fā)熱、疼痛、出血、感染等，大部分為輕

度。經(jīng)對(duì)癥治療后大多數(shù)患者可以完全恢復(fù)。

（3）其他技術(shù)

其他腎臟腫瘤消融治療方法主要包括：微波消融、高強(qiáng)

度超聲聚焦消融、不可逆電穿孔及高低溫復(fù)合式消融等。以

上方法在腎癌的消融治療中也得到了逐步應(yīng)用。

（二）主動(dòng)監(jiān)測(cè)

主動(dòng)監(jiān)測(cè)(Activesurveillance,AS)是指通過(guò)定期進(jìn)行

腹部影像學(xué)檢查，監(jiān)測(cè)腎腫瘤的大小變化，在隨診期間一旦

出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展則接受延遲的干預(yù)治療。等待觀察(Watchful

waiting,WW)與主動(dòng)監(jiān)測(cè)不同，是指患者具有較嚴(yán)重的合

并癥，不適合主動(dòng)治療，等待觀察直到出現(xiàn)相關(guān)癥狀再對(duì)癥

處理，不需要定期影像學(xué)檢查。

一項(xiàng)針對(duì)小腎腫瘤的多中心前瞻性注冊(cè)研究DISSRM

(DelayedInterventionandSurveillanceforSmallRenal

Masses)顯示主動(dòng)監(jiān)測(cè)與主動(dòng)治療相比，小腎腫瘤患者的2

年總生存率相似，分別為98%和96%；5年總生存率主動(dòng)監(jiān)

測(cè)組略低，分別為92%和75%(P=0.06)；7年總生存率主動(dòng)

監(jiān)測(cè)組較差，分別為91.7%和65.9%(P=0.01)o但在腫瘤特

異性生存率方面，主動(dòng)監(jiān)測(cè)與主動(dòng)治療相比在5年(99%對(duì)

100%,P=0.3)及7年(99%對(duì)100%,P=0.5)均沒(méi)有差異。

AS組患者的年齡更大，ECOG評(píng)分更差，合并癥更嚴(yán)重，

腫瘤更小，多發(fā)及雙腎腫瘤比例更高。

對(duì)于大多數(shù)小腎腫瘤(smallrenalmasses,SRMs,腫瘤

最大徑＜4cm)中的高齡及合并癥多的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)麻醉

及其他合并癥所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，往往高于腫瘤本身。前瞻性研

究顯示：AS組SRMs患者的5年總生存率53%?90%,5年

腫瘤特異性死亡率0.2%?1.9%,5年無(wú)進(jìn)展生存率97%?99%。

AS是老年或體弱SRMs患者的可行選擇。美國(guó)泌尿外科學(xué)

會(huì)(AUA)在2009年發(fā)布的關(guān)于T1期腎腫瘤診療指南中

便提出AS可作為存在高危手術(shù)因素及合并癥者的治療方

案。2017年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）推薦AS可作為存

在高危因素及預(yù)期壽命不佳小腎腫瘤患者的首選治療方案,

并明確了其適用范圍，絕對(duì)適應(yīng)證：存在較高手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)

或預(yù)期壽命<5年；相對(duì)適應(yīng)證：如治療可致終末期腎病風(fēng)

險(xiǎn)，SRM<1cm或預(yù)期壽命〈10年。但對(duì)于年輕無(wú)合并其他

疾病SRMs的患者不主張行長(zhǎng)期ASo

（三）藥物治療

自2005年索拉非尼被批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性腎癌的治療以來(lái),

轉(zhuǎn)移性腎癌的治療進(jìn)入了靶向治療時(shí)代。至今美國(guó)食品藥品

管理局（FDA）已先后批準(zhǔn)了十余種藥物及方案用于轉(zhuǎn)移性

腎癌的治療。這些藥物從作用機(jī)制方面主要分為：①抗

VEGF/VEGFR途徑，主要包括舒尼替尼、培嘎帕尼、索拉非

尼、阿昔替尼、卡博替尼、侖伐替尼、貝伐珠單抗等；②抑

制mTOR途徑：包括依維莫司和替西羅莫司；③免疫檢查點(diǎn)

抑制劑：包括伊匹單抗；④程序性死亡受體抑制劑：包括納

武單抗；⑤其他：包括細(xì)胞因子（白介素-2和IFN-a）及化

療（吉西他濱和多柔比星）?；熤饕鳛榫哂腥饬鰳臃只?/p>

的轉(zhuǎn)移性腎癌患者的治療，集合管亞型和髓質(zhì)亞型也考慮化

療。

聯(lián)合用藥方案主要包括貝伐珠單抗+IFN-a、納武單抗+

伊匹單抗（適用于中-高風(fēng)險(xiǎn)晚期透明細(xì)胞為主型腎細(xì)胞癌）、

侖伐替尼+依維莫司（適用于晚期透明細(xì)胞為主型腎細(xì)胞癌

的二線治療）、貝伐珠單抗+厄洛替尼（適用于部分進(jìn)展性乳

頭狀腎細(xì)胞癌，包括HLRCC患者）、貝伐珠單抗+依維莫司

（適用于部分進(jìn)展性乳頭狀腎細(xì)胞癌，包括HLRCC患者）、

侖伐替尼+依維莫司（適用于晚期非透明細(xì)胞為主型腎細(xì)胞

癌）等。

目前國(guó)內(nèi)已批準(zhǔn)用于晚期腎癌治療的藥物包括培嚶帕

尼、舒尼替尼、阿昔替尼、索拉非尼、依維莫司、白介素-2、

IFN-a等o

（四）中醫(yī)中藥治療

中醫(yī)藥有助于促進(jìn)腎癌術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)，減少免疫治

療及靶向藥物治療的不良反應(yīng)，緩解患者癥狀，改善患者生

活質(zhì)量，可能延長(zhǎng)生存期，可以作為腎癌治療的手段之一,

可單獨(dú)應(yīng)用或與其他抗腫瘤藥物聯(lián)合應(yīng)用。

我國(guó)藥監(jiān)部門曾經(jīng)批準(zhǔn)的治療腎癌的現(xiàn)代中藥制劑不

多，目前上市的中藥制劑包括百令膠囊、消癌平等藥物在內(nèi)，

治療適應(yīng)證多針對(duì)多種腫瘤，其中也包括治療腎癌，但是這

些藥物已上市多年，早期的實(shí)驗(yàn)和臨床研究比較薄弱，尚缺

乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以充分支持，需要積極進(jìn)行深入

研究。

除了這些上市的中成藥外，遵從中醫(yī)辨證論治原則采用

中藥復(fù)方治療是中醫(yī)最常用的方法之一，可根據(jù)患者個(gè)體差

異，開展個(gè)體化治療，具有一定優(yōu)勢(shì)；在減輕腫瘤相關(guān)并發(fā)

癥，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存方面有一定的療效。

（五）放療

腎癌是一種對(duì)常規(guī)放療不敏感的腫瘤，以往針對(duì)高危腎

癌術(shù)后放療的臨床研究顯示輔助放療沒(méi)有生存獲益，因此不

建議根治術(shù)后做輔助性放療。

放療主要用于腎癌的姑息治療，如對(duì)局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)

域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼、腦或肺轉(zhuǎn)移患者做姑息放療，

達(dá)到緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的目的。

近10多年來(lái)放療技術(shù)迅速發(fā)展，在一些回顧性和臨床I

期或n期的研究中，應(yīng)用立體定向放射治療（Stereotactic

bodyradiationtherapy,SBRT,即單次大劑量照射一次或數(shù)

次的分割照射模式）技術(shù)逐漸用于治療腎癌?；仡櫺苑治鲲@

示：SBRT可以取得優(yōu)于常規(guī)放療的治療效果。在一些回顧

性和臨床I期或H期的研究中，SBRT取得了很好的近期局

控率，并具有良好的治療安全性。但報(bào)道的病例數(shù)均較少，

且缺乏長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果。目前尚無(wú)隨機(jī)分組研究證明SBRT

療效優(yōu)于常規(guī)分割放療或其他局部治療手段。所以SBRT只

能在有精準(zhǔn)放療技術(shù)支持的和具備豐富放療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師及

物理師的醫(yī)療中心，作為可供選擇的一種腎癌姑息治療的手

段，或開展相關(guān)的臨床研究。

（六）靶向藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理

1.高血壓：是靶向藥物治療最常見(jiàn)的毒性反應(yīng)之一，為

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子或血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（vascular

endothelialgrowthfactorreceptor,VEGFR）抑制劑類藥物共

同的不良反應(yīng)（表9）。文獻(xiàn)報(bào)道VEGFR酪氨酸激酶抑制劑

類藥物治療相關(guān)高血壓的發(fā)生率為24%?40%,其中8%?

16%的患者為HI級(jí)以上高血壓。國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率與國(guó)外類

似，所有級(jí)別高血壓的發(fā)生率為15%?37%。開始靶向治療

前應(yīng)評(píng)估基線血壓，對(duì)于原有高血壓的患治療期間目標(biāo)血壓

應(yīng)控制在140/90mmHg以下。當(dāng)高血壓達(dá)到H級(jí)以上或I

級(jí)伴有癥狀時(shí)，必須用藥物控制。降壓藥物最好選擇血管緊

張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。避免應(yīng)用抑制CYP3A4的鈣離子拮抗劑，

以免產(chǎn)生藥物間相互作用，如果需要與影響CYP3A4的藥物

同時(shí)給藥，則應(yīng)考慮調(diào)整藥物劑量。在治療間隔期，要暫停

或降低降壓藥劑量并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。

表9腎癌靶向治療藥物相關(guān)高血壓分級(jí)

嚴(yán)重程度分級(jí)臨床特征

I級(jí)高血壓前期（收縮壓120?139mmHg,或舒張壓80?89mmHg

11級(jí)第一階段高血壓（收縮壓140~159mmHg,或舒張壓90~99mmHg）；

需要醫(yī)學(xué)干預(yù)；復(fù)發(fā)或持續(xù)性（＞24h）高血壓，伴有癥狀的舒張壓升

高＞20mmHg,或血壓＞140/90mmHg（既往血壓正常者）；需要單藥治

療

in級(jí)第二階段高血壓（收縮壓2160mmHg,舒張壓NlOOmmHg）,需要醫(yī)學(xué)

干預(yù)，需要多種藥物治療

w級(jí)危及生命（如高血壓危象），需緊急治療

V級(jí)死亡

注：分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)國(guó)家癌癥研究院不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTCAE4.0）；1

mmHg=0.133kPa

2.血液學(xué)毒性：晚期腎癌靶向治療常見(jiàn)的血液學(xué)毒性為

中性粒細(xì)胞減少、血小板減少和貧血（表10）o舒尼替尼引

起的血液學(xué)毒性的發(fā)生率較高，也是導(dǎo)致中國(guó)患者減量或停

藥的主要原因。治療前和治療期間需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，注意

感染癥狀。若中性粒細(xì)胞減少三級(jí)，應(yīng)給予升白細(xì)胞藥物直

至升至正常水平為止。對(duì)于血小板減少，可采取常規(guī)升血小

板治療?；颊叱霈F(xiàn)頭暈、視物模糊、氣促或其他貧血癥狀時(shí)

應(yīng)予以重視，必要時(shí)給予維生素B12和鐵劑。出現(xiàn)I級(jí)以上

血液學(xué)毒性時(shí)需減少靶向藥物劑量。III/IV級(jí)血液學(xué)毒性應(yīng)停

藥，直至血液學(xué)毒性降低至基線水平后再重新開始治療。若

患者在常規(guī)治療期間ni/w級(jí)血液學(xué)毒性迅速恢復(fù)，則無(wú)需

調(diào)整劑量，但需密切監(jiān)測(cè)，同時(shí)可考慮調(diào)整給藥方案。

表10腎癌靶向治療的血液學(xué)毒性分級(jí)

嚴(yán)重程度分級(jí)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少血小板計(jì)數(shù)減少貧血

I級(jí)1.5X109/L~正常值下75X109/L~正常值下血紅蛋白100g/L~F

限限常值下限

II級(jí)(1.0-1.5)X109/L(50-75)X109/L血紅蛋白80~100g/L

III級(jí)(0.5-1.0)X109/L(25-50)X109/L血紅蛋白＜80g/L

w級(jí)<0.5X109/L<25X109/L危及生命，需要緊急