支氣管肺發(fā)育不良與營(yíng)養(yǎng)

支氣管肺發(fā)育不良(BPD)與營(yíng)養(yǎng)管理主要內(nèi)容BPD的定義及歷史演變BPD與營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩BPD住院期間的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)BPD出院后的營(yíng)養(yǎng)管理總結(jié)任何氧依賴（＞21%）超過28天的新生兒BPD的定義（經(jīng)典）

0103Northaway首次報(bào)告RDS有機(jī)械通氣史生后28d仍需用氧伴有胸片異常提出了BPD臨床診斷的定義，強(qiáng)調(diào)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，Shennan定義：出生體重＜1500g的早產(chǎn)兒在矯正胎齡(PMA)36周仍有氧依賴NICHD對(duì)輔助用氧≥28天的不同胎齡早產(chǎn)兒進(jìn)行了定義，并做了嚴(yán)重程度的分類1967197919882001經(jīng)典型BPD（肺間質(zhì)纖維化）新型BPD（肺泡發(fā)育不良）NICHD：美國(guó)國(guó)家兒童健康與人類發(fā)育研究所BPD的歷史及演變2001年NICHD關(guān)于BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)2024/7/5胎齡＜32周胎齡≥32周評(píng)估時(shí)間糾正胎齡36周或出院生后56天或出院輕度無(wú)需用氧中度需氧濃度＜30%重度需氧濃度≥30%和/或需要正壓通氣

JobeAH,etal.AmJRespirCritCareMed.2001;163(7):1723-9.

03Walsh提出了BPD的“生理學(xué)定義”，主張對(duì)氧依賴者通過氧激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)一步界定維持一定氧飽和度需要的吸入氧濃度將不同胎齡統(tǒng)一為＜32周，評(píng)估時(shí)間定為糾正胎齡36周；強(qiáng)調(diào)BPD有持續(xù)肺間質(zhì)病變的特征和影像學(xué)改變20042018NICHD的最新定義不用定義可造成發(fā)生率的顯著不同，對(duì)流行病學(xué)數(shù)據(jù)造成誤差NICHD：美國(guó)國(guó)家兒童健康與人類發(fā)育研究所BPD的歷史及演變2018年NICHD的最新標(biāo)準(zhǔn)2024/7/5HigginsRD,JobeAH,Koso-ThomasM,etal.BronchopulmonaryDysplasia:ExecutiveSummaryofaWorkshop[J].TheJournalofPediatrics,2018;197:300分級(jí)侵入性IPPV*NCPAP，NIPPV，鼻導(dǎo)管≥3L/min鼻導(dǎo)管1-3L/min頭罩給氧鼻導(dǎo)管＜1L/minⅠ-2122~2922~2922~70Ⅱ2122~29≥30≥30＞70Ⅲ＞21≥30ⅢA由于持續(xù)的間質(zhì)性肺部和呼吸衰竭，且不能歸為其他發(fā)?。ㄈ鏝EC，IVH，變更護(hù)照，敗血癥反復(fù)等）導(dǎo)致的早期死亡（生后＜14d和PMA期間）*IPPV除外因原發(fā)氣道疾病或中樞性呼吸衰竭行呼吸機(jī)治療正常肺發(fā)育的過程2024/7/516w23w38w32w小管期囊狀期發(fā)育停滯或延遲結(jié)構(gòu)性損傷經(jīng)典型BPD新型BPD產(chǎn)前暴露類固醇激素絨毛膜羊膜炎宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩基因的易感性早產(chǎn)產(chǎn)后暴露機(jī)械通氣所致肺損傷氧化應(yīng)激感染類固醇技術(shù)肺液超載營(yíng)養(yǎng)赤字微管期囊泡期肺泡期對(duì)于VLBW/ELBW來(lái)說，肺泡囊性成熟期主要或全部發(fā)生在出生后的生命中，故該期營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要主要內(nèi)容BPD的定義BPD與營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩BPD住院期間的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)BPD出院后的營(yíng)養(yǎng)管理總結(jié)BPD與營(yíng)養(yǎng)不良2024/7/5[1]THEILE,A.R.,RADMACHER,P.G.,ANSCHUTZ,T.W.,etal.Nutritionalstrategiesandgrowthinextremelylowbirthweightinfantswithbronchopulmonarydysplasiaoverthepast10years[J].Journalofperinatology:OfficialjournaloftheCaliforniaPerinatalAssociation,2012,2(2):117-122[2]PADULA,M.A.,GROVER,T.R.,BROZANSKI,B.,etal.Therapeuticinterventionsandshort-termoutcomesforinfantswithseverebronchopulmonarydysplasiabornat<32weeks'gestation[J].Journalofperinatology:OfficialjournaloftheCaliforniaPerinatalAssociation,2013,11(11):877-88122-28周的超早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率為42%[1]。與沒有任何并發(fā)癥的早產(chǎn)兒相比，超早產(chǎn)兒生長(zhǎng)速度較慢且身體成分發(fā)生改變，非脂肪組織和總脂肪量缺失，如果未能及時(shí)干預(yù)，營(yíng)養(yǎng)赤字可持續(xù)到嬰兒期。研究分析，超低出生體重兒BPD患兒出院時(shí)可有51%發(fā)生宮外發(fā)育遲緩[2]（extrauterinegrowthredardation，EUGR）。EhrenkranzRA,DusickAM,VohrBR,WrightLL,WrageLA,PooleWK.Growthintheneonatalintensivecareunitinfluencesneurodevelopmentalandgrowthoutcomesofextremelylowbirthweightinfants.

Pediatrics.

2006;117:1253–1261一項(xiàng)大型多中心研究表明，出后前三周極低出生體重兒生長(zhǎng)速度在最低四分位數(shù)的患BPD和神經(jīng)發(fā)育問題的風(fēng)險(xiǎn)更高BPD與生長(zhǎng)落后12g/kg.d（1/4）21.2g/kg.d（3/4）NEC20%4%LOS83%55%BPD56%31%腦癱21%6%心理發(fā)育指數(shù)MDI＜7039%14%神經(jīng)發(fā)育損害55%29%

最主要原因：營(yíng)養(yǎng)支持不足、喂養(yǎng)困難限液、使用利尿劑和生后糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用呼吸功和靜息代謝率增加早產(chǎn)兒并發(fā)癥：PDA，NEC，敗血癥、肺炎等BPD患兒營(yíng)養(yǎng)不良、EUGR的原因可導(dǎo)致無(wú)法抵抗高氧、氣壓創(chuàng)傷和感染并發(fā)癥損害正在進(jìn)行的肺損傷的修復(fù)，阻止正常的肺生長(zhǎng)，并降低肌肉力量限制肺泡細(xì)胞增殖、分化和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白沉積的重要細(xì)胞信號(hào)，影響肺發(fā)育分解結(jié)締組織纖維影響肺功能，導(dǎo)致肺氣腫，以及骨骼骨化不充分導(dǎo)致胸廓穩(wěn)定性下降營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)BPD的影響B(tài)PD與營(yíng)養(yǎng)支持2024/7/5最近一項(xiàng)極早產(chǎn)兒的隊(duì)列研究表明：積極的能量和蛋白質(zhì)可降低極早產(chǎn)兒BPD的風(fēng)險(xiǎn)。KlevebroS.Earlyenergyandproteinintakesandassociationswithgrowth,BPD,andROPinextremelypreterminfants.ClinNutr.

2018May29.pii:S0261-5614(18)30197-3.doi:10.1016/j.clnu.2018.05.012.機(jī)械通氣時(shí)間≤10天的患兒，能量攝入每增加10kcal/kg/d，BPD風(fēng)險(xiǎn)降低9%，ROP風(fēng)險(xiǎn)降低6%機(jī)械通氣時(shí)間＞10天的患兒，能量和蛋白質(zhì)攝入的增加與BPD的降低相關(guān)BPD與營(yíng)養(yǎng)支持2024/7/5GiannìMLetal.Theroleofnutritioninpromotinggrowthinpre-terminfantswithbronchopulmonarydysplasia:aprospectivenon-randomisedinterventionalcohortstudy.BMCPediatr.

2014Sep22;14:235.

回歸分析顯示，腸內(nèi)能量攝入與體重增加速度呈正相關(guān)，與BPD的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)

干預(yù)組(n?=?57)歷史對(duì)照組(n?=?73)液體入量,mL/kg/day142.5?±?8.7140.9?±?8.5蛋白質(zhì)攝入,g/kg/day3.2?±?0.273.1?±?0.23輕中度BPD

能力攝入,kcal/kg/day131?±?6.3**111?±?4.6每日體重增長(zhǎng),g/kg/d14.7?±?1.38**11.5?±?2重度BPD

能量攝入,kcal/kg/day126?±?5.3**105?±?5.1每日體重增長(zhǎng),g/kg/d11.9?±?2.9*8.9?±?2.3積極的營(yíng)養(yǎng)策略至關(guān)重要主要內(nèi)容BPD的定義BPD與營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩住院期間的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)BPD出院后的營(yíng)養(yǎng)管理總結(jié)2005年，在一項(xiàng)針對(duì)ELBW嬰兒的回顧性研究中，Oh等人發(fā)現(xiàn)在生后前10天，較高的液體攝入和較低的體重減輕與死亡或BPD的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[1]。2008年，一項(xiàng)薈萃分析表明，即便日齡較大，在限制液體量的情況下，PDA和NEC的風(fēng)險(xiǎn)仍會(huì)降低，并且有降低BPD、顱內(nèi)出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)[2]。[1]OhW,etal.Associationbetweenfluidintakeandweightlossduringthefirsttendaysoflifeandriskofbronchopulmonarydysplasiainextremelylowbirthweightinfants.JPediatr.2005Dec;147(6):786-90.[2]Bell

EF,

Acarregui

MJ.

Restrictedversusliberalwaterintakeforpreventingmorbidityandmortalityinpreterminfants.CochraneDatabaseSystRev

2008;CD000503.BPD的液體需求BPD的液體需求生后早期，高液體攝入可能導(dǎo)致PDA的持續(xù)存在和肺間質(zhì)水腫，降低肺部順應(yīng)性，增加對(duì)氧氣和機(jī)械通氣的需求，從而造成肺損傷和BPD。因此，早產(chǎn)兒應(yīng)“謹(jǐn)慎限液”，在不引起顯著脫水的情況下滿足生理需求BPD的液體需求：第一周2024/7/5生后第1天ml/kg.d每日增加ml/kg.d生后第7天及ml/kg.dELBWAGA60-7010150SGA80-90VLBWI70-8015-20150-160MOLTU,S.J.,BLAKSTAD,E.W.,STR?MMEN,K.,etal.Enhancedfeedinganddiminishedpostnatalgrowthfailureinvery-low-birth-weightinfants[J].Journalofpediatricgastroenterologyandnutrition,2014,3(3):344-351.BPD的營(yíng)養(yǎng)支持2024/7/5目前尚沒有專門針對(duì)有高BPD風(fēng)險(xiǎn)早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)指南，但研究已證明BPD嬰兒具有更高的能量消耗，需要更高的能量攝入才能實(shí)現(xiàn)持續(xù)的生長(zhǎng)。早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)APP指南ESPGHAN指南熱卡kcal/kg.d105~130110~135蛋白質(zhì)g/kg.d3.0~4.0體重＜1000g：4.0~4.5體重1000g~1800g：3.5~4.0葡萄糖g/kg.d10~1411.6-13.2脂肪乳g/kg.d體重＜1000g6.2-8.4體重1000-1500g5.3-7.24.8-6.61.KleinmanRE，AmericanAcademyOfPediatrics.PediatricNutritionHandbook.p79-105.2.AgostoniC.BuonocoreG，GarnielliVP，et.al.Enteralnutrientsupplyforpreterminfants：commentaryfromtheEuropeanSocietyforPaediareiGastroenterology，HepatologyandNutritionCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2010Jan：50（1）：85-91.BPD患兒的能量目標(biāo)普通BPD嬰兒能量需求比健康對(duì)照組高15-25%。在疾病活動(dòng)期，可能需要攝入140-150kcal/kg/天的能量超早產(chǎn)兒在BPD進(jìn)展期需要多20%-40%的能量，能量需求為120-150kcal/kg.d，而嚴(yán)重BPD嬰兒需要超過150kcal/kg.d方能實(shí)現(xiàn)正常生長(zhǎng)。因此，必須嚴(yán)格監(jiān)控體重/身高增長(zhǎng)，并根據(jù)需要個(gè)體化調(diào)整能量攝入張謙慎.超早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的積極營(yíng)養(yǎng)支持策略[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2018,21(10):662-667.早期接受氨基酸的嬰兒具有更好的葡萄糖耐受性。生后第1天給予3g/kg/d的氨基酸，是安全有效的。對(duì)于極早產(chǎn)兒，應(yīng)盡早給予至少2g/kg/d的氨基酸，然后每日增加0.5-1g/kg.d，直至3.5-4g/kg.d延遲氨基酸攝入可存在潛在的副作用，如代謝性酸中毒、高氨血癥或氮質(zhì)血癥。腸外營(yíng)養(yǎng)：氨基酸氨基酸對(duì)于維持正氮平衡、預(yù)防代謝性休克必不可少腸外營(yíng)養(yǎng)：葡萄糖實(shí)驗(yàn)提示，BPD患兒靜息能量消耗（REE）明顯高于正常早產(chǎn)兒（大約15.9%）。ListaG1,etal.Nutritionalproblems

of

children

with

bronchopulmonarydysplasia

after

hospital

discharge.PediatrMedChir.

2017Dec22;39(4):183.doi:10.4081/pmc.2017.183.YunisKA,OhW.Effectsofintravenousglucoseloadingonoxygenconsumption,carbondioxideproduction,andrestingenergyexpenditureininfantswithbronchopulmonarydysplasia[J].JournalofPediatrics,1989,115(1):127-132.BruntonJA.Somaticgrowth,bodycompositionandenergyexpenditureininfantswithbronchopulmonarydysplasia[J].MedicalSciences,1997.當(dāng)葡萄糖增至12mg/kg/min時(shí)可導(dǎo)致基礎(chǔ)耗氧量和REE增加約20%。在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)管理期間的能量攝入時(shí)應(yīng)考慮到這一點(diǎn)。腸外營(yíng)養(yǎng)：脂肪乳早產(chǎn)兒從出生開始給予與氨基酸攝入量相似的脂肪乳劑，及2~3g/kg.d是安全的。M,Rüdiger,BaehrAV,HauptR,,etal.Preterminfantswithhighpolyunsaturatedfattyacidandplasmalogencontentintrachealaspiratesdevelopbronchopulmonarydysplasialessoften[J].CriticalCareMedicine,2000,28(5):1572-7.BiniwaleMA,EhrenkranzRA.TheRoleofNutritioninthePreventionandManagementofBronchopulmonaryDysplasia[J].SeminarsinPerinatology,2006,30(4):200-208.張謙慎.超早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的積極營(yíng)養(yǎng)支持策略[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2018,21(10):662-667.氣管吸出物中多不飽和脂肪酸（PUFA）含量較高時(shí)，BPD發(fā)生率較低。脂類可以限制碳水化合物向脂類的代謝轉(zhuǎn)化，從而減少二氧化碳的產(chǎn)生。因此，早產(chǎn)兒生后應(yīng)盡早開始使用脂肪乳。VLBWI應(yīng)該出生當(dāng)天開始給予脂肪乳劑，ELBWI需謹(jǐn)慎使用；起始劑量≥1g/kg.d，目標(biāo)劑量3~4g/kg.d。腸外營(yíng)養(yǎng)：脂肪乳有研究表明：出生體重在600至800克之間的ELBWI，在出生后12小時(shí)內(nèi)給予脂質(zhì)無(wú)法降低BPD的發(fā)生率，還增加了死亡率。而且這項(xiàng)研究由于不良后果而提前終止。SosenkoIRS,Rodriguez-PierceM,BancalariE.Effectofearlyinitiationofintravenouslipidadministrationontheincidenceandseverityofchroniclungdiseaseinprematureinfants[J].JournalofPediatrics,1993,123(6):0-982.ELBWI生后第一天需謹(jǐn)慎使用脂肪乳預(yù)防BPD生后第1周的腸外營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)2024/7/5氨基酸（g/kg.d）脂肪乳（g/kg.d）能量（kcal/kg.d）第0天（生后24小時(shí)）≥2≥260~80第1~2天≥3.53~480~100第3天后3.5~43~4≥100BiniwaleMA，EhrenkranzRA.Theroleofnutritioninthepreventionandmanagementofbronchopulmonarydysplasia.J.SeminPerinatol，2006,30（4）：200-208.DOI：10.1053/j.semper.2006.05.007脂肪乳的選擇：ω-3LCPUFA長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸（LCPUFA）具有促炎（ω-6）和抗炎（ω-3）的作用，其中ω-3PUFA包含DHA和EPA。在動(dòng)物模型中，在妊娠晚期和哺乳期母親補(bǔ)充DHA可以增加胎兒肺表面活性物質(zhì)濃度，促進(jìn)肺泡化，并改善因IUGR引起的肺部改變。澳大利亞的多中心研究表明，通過對(duì)胎齡<33周的嬰兒母親補(bǔ)充DHA，增加母乳中的DHA，可降低男嬰和出生體重<1250g的嬰兒BPD發(fā)生率用富含ω-3PUFA的魚油作為注射用脂肪乳，可以顯著減少BPD的發(fā)生MaL,ZhouP,NeuJ,etal.PotentialNutrientsforPreventingorTreatingBronchopulmonaryDysplasia[J].PaediatricRespiratoryReviews,2016:S1526054216301105.HsiaoCC.Intravenousfishoilcontaininglipidemulsionattenuatesinflammatorycytokinesandthedevelopmentof

bronchopulmonarydysplasia

inveryprematureinfants:Adouble-blind,randomizedcontrolledtrial.ClinNutr.

2018Jun18.pii:S0261-5614(18)31148-8.doi:10.1016/j.clnu.2018.06.929.ManleyBJ,MakridesM,CollinsCT,etal.High-DoseDocosahexaenoicAcidSupplementationofPretermInfants:RespiratoryandAllergyOutcomes[J].PEDIATRICS,2011,128(1):e71-e77.2024/7/5新一代脂質(zhì)乳劑(SMOFLipid)）含30%大豆油、30%中鏈甘油三酯（MCT）、25%橄欖油和15%魚油（DHA）。OzkanH,K?ksalN,DorumBA,etal.NewGenerationFishOilAndOliveOilLipidOnPreventionOfOxidativeDamageInPretermInfants[J].Pediatricsinternational:officialjournaloftheJapanPediatricSociety,2019.最新研究表明（2019），與傳統(tǒng)的植物油乳劑組對(duì)比，SMOF組的總抗氧化能力TAC較高，BPD發(fā)生率要低得多（14.1%VS31.2%，P>0.05），重度BPD的發(fā)生率較低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。脂肪乳的選擇：ω-3LCPUFA脂肪乳的選擇：ω-3PUFA此外，為了進(jìn)一步明確腸道補(bǔ)充DHA對(duì)于降低BPD的有效性，澳大利亞、新西蘭和新加坡目前正在對(duì)1244名小于29周妊娠的嬰兒進(jìn)行多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Collins,CarmelT.,etal."TheN3ROtrial:arandomisedcontrolledtrialofdocosahexaenoicacidtoreducebronchopulmonarydysplasiainpreterminfantsBMCPediatrics16.1(2016):72.鈣、磷和維生素D攝入不足可導(dǎo)致嚴(yán)重的慢性骨礦化改變，進(jìn)而胸部發(fā)育不穩(wěn)定，對(duì)呼吸模式產(chǎn)生負(fù)面影響。BPD患兒由于腸內(nèi)攝入量低、液體限制和利尿劑的使用，鈣磷缺乏癥的幾率更高。鈣、磷和鎂必須保證充足的補(bǔ)充，ESPGHAN建議鈣攝入量為120-140mg/kg.d，磷為60-90mg/kg.d。ListaG1,etal.Nutritionalproblems

of

children

with

bronchopulmonarydysplasia

after

hospital

discharge.PediatrMedChir.

2017Dec22;39(4):183.doi:10.4081/pmc.2017.183.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性2024/7/5奧地利的一項(xiàng)回顧性研究顯示，VLBW患兒在腸外營(yíng)養(yǎng)的良好補(bǔ)償下，生后前2周即使熱卡攝入和液體攝入相同，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不足仍可造成BPD的發(fā)生。UberosJ，etal.Nutrition

inextremelylowbirthweightinfants:

impact

on

bronchopulmonarydysplasia.MinervaPediatr.

2016Dec;68(6):419-426.Epub2014Nov19.微量腸內(nèi)喂養(yǎng)2024/7/5微量腸內(nèi)喂養(yǎng)指每日喂養(yǎng)量≤24ml/kg，可促進(jìn)胃腸道成熟并減少黏膜萎縮，已證明是安全、有益的，必須避免不合理的延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)。延遲早期喂養(yǎng)的原因：乳酸酸中毒、圍產(chǎn)期窒息、需藥物治療的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、臍動(dòng)脈導(dǎo)管以及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要血管活性藥物等，但并無(wú)證據(jù)表明在這些情況下禁食能夠減少NEC或者改善預(yù)后。因此，早產(chǎn)兒心肺功能穩(wěn)定后應(yīng)迅速開始MEF合理評(píng)估喂養(yǎng)不耐受2024/7/5由于喂養(yǎng)不耐受和NEC的風(fēng)險(xiǎn)，早產(chǎn)兒生后的喂養(yǎng)一直存在爭(zhēng)議。非理性的擔(dān)憂造成延遲喂養(yǎng)、奶量增加緩慢和營(yíng)養(yǎng)攝入不足。如果患兒沒有明顯的喂養(yǎng)不耐受臨床癥狀和體征，僅胃潴留＜4ml/kg或＜3h前喂養(yǎng)量的50%不應(yīng)被視為異常禁食后需要對(duì)患兒進(jìn)行及時(shí)重新評(píng)估，如果臨床除外NEC或其他疾病，應(yīng)盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)KoletzkoB,PoindexterB,UauyR:NutritionalcareofthePretermInfant.ScientificBasisandPracticalApplicationELBWVLBW首選乳類母乳母乳首次喂養(yǎng)時(shí)間生后6-48h以內(nèi)生后6-48h以內(nèi)開始微量喂養(yǎng)(MEF)0.5ml/kg.h或1ml/kg,q2h1ml/kg.h或2ml/kg,q2hMEF持續(xù)時(shí)間1-4d1-4d加奶速度15-25ml/kg.d20-30ml/kg.d如持續(xù)喂養(yǎng)+0.5ml/kg,q12h+1ml/kg,q8h如q2h喂養(yǎng)+1ml/kg,q12h+1ml/kg,q8h強(qiáng)化母乳達(dá)50ml/kg.d開始達(dá)50ml/kg.d開始2014《科學(xué)基礎(chǔ)和實(shí)踐指南》2015年加拿大極低出生體重兒喂養(yǎng)指南推薦意見達(dá)到完全腸道喂養(yǎng)(150–180mL/kg/d)時(shí)間＜1000g：2周，需要注意喂養(yǎng)不耐受，個(gè)體化調(diào)整1000-1500g：1周喂養(yǎng)頻率>1250g：q3h＜1250g：

暫無(wú)充分證據(jù)證實(shí)q3h或q2h哪種方式更好非營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)開始時(shí)間生后24h以內(nèi)奶量10–15mL/kg/d持續(xù)時(shí)間暫無(wú)充分證據(jù)證實(shí)微量喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)開始時(shí)間<1kg：微量喂養(yǎng)奶量達(dá)到15–20mL/kg/d時(shí)≥1kg：微量喂養(yǎng)奶量達(dá)到30mL/kg/d時(shí)加奶速度<1kg：15–20mL/kg/d，如果2-3天喂養(yǎng)耐受可加快≥1kg：30mL/kg/d開始喂養(yǎng)的乳類首選母乳次選捐贈(zèng)母乳，第三選擇為早產(chǎn)兒配方奶強(qiáng)化母乳達(dá)100ml/kg/d開始，開始為1:50，如耐受48h內(nèi)可增加至1:25母乳喂養(yǎng)與BPD2024/7/5由于母乳的耐受性和免疫性，能預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎，最新的研究中還提示母乳喂養(yǎng)可以降低BPD的發(fā)生率，這個(gè)觀點(diǎn)經(jīng)常被忽略。盡可能在生后24h內(nèi)提供初乳（新鮮母乳），無(wú)母乳時(shí)提供捐贈(zèng)母乳或早產(chǎn)兒配方奶。VerdS1,GinovartG2.Humanmilkisperhapsthesinglemostunder-ratedstrategytopreventbronchopulmonarydysplasia.ArchDisChildFetalNeonatalEd.2018Nov;103(6):F599-F600.doi:10.1136/archdischild-2018-314949.Epub2018May5.母乳喂養(yǎng)與BPD2024/7/5DickyO，etal.Policyoffeedingverypreterminfantswiththeirmother'sownfreshexpressedmilkwasassociatedwithareducedriskof

bronchopulmonarydysplasia.ActaPaediatr.

2017May;106(5):755-762.多變量模型調(diào)整RR/ORp值住院死亡率1.27(0.62–2.61)0.51NEC1.74(0.61–4.95)0.30BPD0.40(0.27–0.67)<0.001BPD或住院死亡率0.41(0.24–0.71)0.001LOS1.00(0.68–1.46)0.99法國(guó)多中心研究顯示，新鮮母乳比巴氏滅菌奶更能降低BPD的風(fēng)險(xiǎn)，并降低死亡率。母乳喂養(yǎng)與BPD當(dāng)奶量達(dá)到50-100ml/kg.d時(shí)，應(yīng)添加母乳強(qiáng)化劑，以彌補(bǔ)蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和熱卡上的不足。母乳喂養(yǎng)與BPD123許多標(biāo)準(zhǔn)母乳強(qiáng)化喂養(yǎng)的嬰兒仍發(fā)生EUGR，主要原因是蛋白質(zhì)和能量攝入不足由于要達(dá)到特定喂養(yǎng)量(臨床一般選擇100ml/kg)才開始添加HMFHMF的成分及含量是假定母乳蛋白質(zhì)含量為1.4-1.6g/dl，未考慮母乳蛋白質(zhì)含量逐步下降的趨勢(shì)，母乳蛋白質(zhì)含量被高估母乳及捐贈(zèng)奶收集、存儲(chǔ)和管理過程中脂肪含量減少母乳喂養(yǎng)與BPD改善途徑盡早進(jìn)行母乳強(qiáng)化，縮短全強(qiáng)化時(shí)間：奶量超過50ml/kg.d，即開始添加HFM，且可以從一開始就全量強(qiáng)化目標(biāo)性強(qiáng)化母乳，調(diào)整HFM用量：a.進(jìn)行母乳分析，檢測(cè)各營(yíng)養(yǎng)素含量；b.根據(jù)血液尿素氮測(cè)定，目標(biāo)3.2-5.0mmol/l。加濃早產(chǎn)兒配方奶（30kcal/oz）高蛋白質(zhì)配方奶中鏈脂肪酸加濃配方奶和其他營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑可以提供3g/100kcal的蛋白質(zhì)和6.7g/100kcal的脂肪，仍能維持耐受性良好的滲透壓（325mOsm/L），并降低患兒的二氧化碳排出量。36.g/100kcal必要時(shí)添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之經(jīng)口喂養(yǎng)困難反復(fù)負(fù)性刺激引起的口腔厭惡、氣管插管損傷、上顎凹槽形成和胃管喂養(yǎng)經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的缺氧發(fā)作和呼吸困難甲基黃嘌呤和高滲電解質(zhì)等藥物可能會(huì)改變胃腸動(dòng)力神經(jīng)狀態(tài)的易怒性或胃腸功能受損胃食管返流，返流可導(dǎo)致誤吸、食管炎或陣發(fā)性支氣管痙攣，從而導(dǎo)致進(jìn)食障礙早期發(fā)現(xiàn)和處理目前臨床上僅VitA和ω-3LCPUFA可以降低BPD的發(fā)病率，但需要進(jìn)一步研究最佳藥物劑量、給藥途徑其他營(yíng)養(yǎng)素動(dòng)物模型研究認(rèn)為，谷氨酰胺、精氨酸、瓜氨酸，LCPUFA、肌醇、硒和一些抗氧化維生素（包括VitA、VitD）在預(yù)防或治療BPD方面可能具有價(jià)值。臨床試驗(yàn)降低BPDMaL,etal.PotentialNutrientsforPreventingorTreating

BronchopulmonaryDysplasia.Mar;22:83-88.

各營(yíng)養(yǎng)素預(yù)防或治療BPD的機(jī)制營(yíng)養(yǎng)素抗炎抗氧化舒緩平滑肌促進(jìn)PS成熟促進(jìn)肺細(xì)胞生長(zhǎng)Glutamine谷氨酰胺++--+Cysteine,NAC半胱氨酸-+---瓜氨酸，精氨酸+++--LCPUFAs++---肌醇---+-硒-+---抗氧化維生素-+---MaL,etal.PotentialNutrientsforPreventingorTreating

BronchopulmonaryDysplasia.Mar;22:83-88.各營(yíng)養(yǎng)素的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)2024/7/5Nutrients動(dòng)物模型（作者，年限）臨床試驗(yàn)(作者，年限）結(jié)果谷氨酰胺PerngWCetal,2010.MaLetal,2012.PoindexterBBetal,2004.降低動(dòng)物模型中由高氧引起的肺損傷。對(duì)極低出生體重兒的機(jī)械通氣天數(shù)沒有影響.半胱氨酸NagataKetal,2007.LangleySCetal,1993.SandbergKetal,2004.AholaTetal,2003.降低動(dòng)物模型中由高氧引起的肺損傷。對(duì)低出生體重兒的BPD預(yù)防無(wú)影響。瓜氨酸或精氨酸VadivelAetal,2010.GrisafiDetal,2012.SopiRBetal,2012.Noclinicaltrialsreported.L-瓜氨酸補(bǔ)充可減輕新生BPD動(dòng)物模型中肺泡生長(zhǎng)停滯和肺動(dòng)脈高壓，并削弱氣道松弛。LCPUFAsKinniryPetal,2006.RogersLKetal,2011.MaLetal,2012.ManleyBJetal,2011.在動(dòng)物模型中可以有效降低高氧誘導(dǎo)的肺損傷。在一項(xiàng)RCT研究中，補(bǔ)充DHA可降低孕期<33周的男性嬰兒和出生體重<1250g的所有嬰兒的BPD發(fā)生率。肌醇

HallmanMetal,1992.HowlettAetal,2012.薈萃分析顯示，早產(chǎn)兒補(bǔ)充肌醇未能顯著降低降低BPD發(fā)生率。硒KimHYetal,1992.MentroAMetal,2005.DarlowBAetal,2000.Cochrane綜述顯示，補(bǔ)充硒對(duì)早產(chǎn)兒28天時(shí)脫離氧或總吸氧天數(shù)沒有影響?？寡趸S生素AlbertineKHetal,2010.BabuTAetal,2010.DarlowBAetal,2011.GadhiaMMetal,2014.WattsJLetal,1991.ManzoniPetal,2013.極早產(chǎn)兒肌注補(bǔ)充維生素A可降低BPD的發(fā)生率。其他維生素對(duì)BPD的預(yù)防沒有影響。1.JensenEA，etal.Evidence-basedpharmacologictherapiesforpreventionofbronchopulmonarydy