圍手術(shù)期抗凝藥物的使用

圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化抗凝治療精品PPT圍手術(shù)期抗凝治療管理圍手術(shù)期抗凝治療管理出血風(fēng)險(xiǎn)栓塞風(fēng)險(xiǎn)精品PPT手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

缺血性卒中圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)20212021ACC非瓣膜病房顫患者圍手術(shù)期抗凝管理決策的專家共識(shí)圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理中國(guó)實(shí)用內(nèi)科醫(yī)學(xué)雜志精品PPT手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的分層缺血性卒中圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2021精品PPT手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的分類①無臨床意義的出血風(fēng)險(xiǎn)②手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)低③手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)不確定④中高出血風(fēng)險(xiǎn)2021ACC非瓣膜病房顫患者圍手術(shù)期抗凝管理決策的專家共識(shí)，中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志.2021,19:11精品PPT手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的分類2021圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科醫(yī)學(xué)雜志.2021,37，02:108-112精品PPT抗栓及抗凝藥物抗血小板聚集〔拜阿司匹林、氯吡格雷等〕抗凝藥物〔維生素K拮抗劑華法林，凝血酶抑制劑，凝血因子抑制劑等〕精品PPT抗血小板聚集藥物精品PPT抗凝藥物精品PPT缺血性卒中圍手術(shù)期抗血小板藥物使用的策略

圍手術(shù)期栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

既往有卒中病史，特別是近9個(gè)月內(nèi)發(fā)生的卒中，Essen評(píng)分大于3分

精品PPTEssen卒中量表精品PPT1牙科和皮膚科圍手術(shù)期建議需要抗血小板藥物的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物治療。2眼科手術(shù)白內(nèi)障圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物可能不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議需要抗血小板藥物的患者在白內(nèi)障手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物治療。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議卒中低風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)前停用阿司匹林7—10d，卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用單藥抗血小板治療。青光眼手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物很可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議卒中低風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)前停用阿司匹林7～10d；建議卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者在圍手術(shù)期可以考慮繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物，但要充分告知患者很可能會(huì)增加圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)。低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)精品PPT阿司匹林治療不增加椎管內(nèi)麻醉的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議需要阿司匹林治療的患者在椎管內(nèi)麻醉期間繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療。其他抗栓藥物或阿司匹林與其他抗栓藥物聯(lián)用均有增加椎管內(nèi)麻醉脊髓血腫的風(fēng)險(xiǎn)。椎管內(nèi)麻醉精品PPT骨科手術(shù)阿司匹林可能增加骨科手術(shù)圍手術(shù)期的出血，但并不增加出血相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，同時(shí)鑒于阿司匹林可以用于骨科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞的預(yù)防，因此建議需要阿司匹林治療的患者在骨科圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療。有限的證據(jù)說明阿司匹林與肝素聯(lián)合用于骨科圍手術(shù)期似乎是平安的，目前沒有證據(jù)說明抗凝藥物可以代替阿司匹林用于骨科圍手術(shù)期卒中事件的預(yù)防。精品PPT腹部手術(shù)抗血小板藥物很可能不增加腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期的出血并發(fā)癥，建議需要抗血小板藥物治療的患者在腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林藥物治療?？寡“逅幬锟赡茉黾悠胀ǜ共渴中g(shù)圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議卒中低風(fēng)險(xiǎn)的患者在普通腹部手術(shù)前停用阿司匹林7—10d；建議高卒中風(fēng)險(xiǎn)患者在普通腹部手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物治療，但要告知患者可能增加圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)。精品PPT冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)·建議CABG圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療?！そㄗh術(shù)前停用氯吡格雷5～7d，術(shù)后可以考慮盡早添加氯吡格雷治療。精品PPT血管支架植入患者的圍手術(shù)期抗栓·建議擇期手術(shù)推遲至冠脈支架治療6個(gè)月后進(jìn)行?！た紤]到冠脈支架后6個(gè)月內(nèi)停用雙重抗血小板治療可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，建議冠脈支架治療6個(gè)月內(nèi)需要手術(shù)治療的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用雙重抗血小板治療，但要充分考慮到雙重抗血小板治療可能增加圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)，并與患者及家屬充分溝通。·鑒于上述證據(jù)主要來自于冠脈支架的研究，目前缺乏其他外周血管支架及腦血管支架植入后圍手術(shù)期處理的循證證據(jù)，因此無法對(duì)這局部患者做出推薦，針對(duì)這局部患者可以參考關(guān)于冠脈支架的推薦酌情處理。精品PPT2021非瓣膜病房顫患者的圍手術(shù)期抗凝治療共識(shí)①該決策僅適用于NVAF患者；②該共識(shí)假設(shè)患者具有抗凝治療的適應(yīng)證，并使用適宜劑量的抗凝藥物③該共識(shí)假設(shè)患者未同時(shí)服用抗血小板藥物；④該共識(shí)決策適用于擇期方案手術(shù)患者，非亞急診或急診患者⑤中斷和恢復(fù)維生素K拮抗劑〔VKA〕治療推薦特指華法林，因?yàn)槠涫敲绹?guó)最常用VKA，如果美國(guó)之外的國(guó)家，應(yīng)明確該VKA的藥代動(dòng)力學(xué)并行相應(yīng)調(diào)整；⑥該共識(shí)假設(shè)臨床醫(yī)生從開處方醫(yī)生、心臟病專家、手術(shù)醫(yī)生獲取額外信息，指導(dǎo)臨床判斷，需結(jié)合患者意愿精品PPT非瓣膜病房顫患者的圍手術(shù)期抗凝治療中的概念橋接治療：有創(chuàng)性操作前和〔或〕之后停用口服抗凝藥物而用皮下或靜脈注射抗凝劑替代的過程CHA2DS2-VASc量表HAS-BLED積分精品PPTCHA2DS2-VASc量表精品PPTHAS-BLED評(píng)分精品PPT服用華法林的術(shù)前管理(中斷VKA治療原那么)①臨床后果不重要出血風(fēng)險(xiǎn)或低危出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，同時(shí)不合并出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者因素，不應(yīng)中斷VKA治療。②中高危出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)；或手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)不確定但合并出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者因素，應(yīng)中斷VKA治療。③臨床后果不重要出血風(fēng)險(xiǎn)或低危出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，但合并出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者因素；或手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)不確定但不合并出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者因素，依據(jù)臨床判斷以及與手術(shù)醫(yī)生協(xié)商后，考慮中斷VKA治療。精品PPT服用華法林的術(shù)前管理(中斷VKA治療方法)①INR值的患者，如要求INR降至正常那么術(shù)前應(yīng)停用VKA3~4d②INR值的患者，術(shù)前應(yīng)停用VKA5d。③INR值＞的患者，術(shù)前應(yīng)至少停用VKA5d。④VKA維持量較大〔7.5~10mg/d或更大〕或INR較快降至正常的患者，術(shù)前可能需停用VKA較短時(shí)間精品PPT服用新型抗凝藥物的術(shù)前停藥精品PPT服用華法林的橋接治療1血栓栓塞低風(fēng)險(xiǎn)的患者〔每年＜5%〕，即CHA2DS2-VASc積分≤4以及無缺血性卒中、TIA、全身性栓塞病史，術(shù)前可停用VKA及術(shù)后恢復(fù)治療，不需要橋接治療。2對(duì)服用VKA以及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)中等的患者〔每年風(fēng)險(xiǎn)5%~10%〕，即CHA2DS2-VASc積分5-6分，或既往缺血性卒中、TIA、或外周動(dòng)脈栓塞史〔3個(gè)月或數(shù)月前〕，橋接治療適宜性的共識(shí)聲明，應(yīng)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)以決定是否橋接治療：①如果出血風(fēng)險(xiǎn)增加，推薦中斷VKA而不橋接；②如無明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)既往卒中、TIA、全身栓塞患者，考慮使用注射抗凝劑進(jìn)行圍手術(shù)期橋接治療〔通過臨床判斷可能橋接〕，對(duì)既往無卒中、TIA、全身栓塞患者，不建議使用注射抗凝劑進(jìn)行圍手術(shù)期橋接治療〔通過臨床判斷可能不橋接〕。3CHA2DS2-VASc積分7-9分或近期缺血性卒中、TIA或全身血管栓塞〔近3個(gè)月內(nèi)〕，應(yīng)考慮注射用抗凝劑橋接治療精品PPT服用華法林的橋接治療的策略①雖然UFH或LMWH最常用于橋接治療，但是肝素誘導(dǎo)血小板減少癥急性活動(dòng)期或有既往史的患者，應(yīng)依據(jù)醫(yī)院策略以及肝腎功能選擇使用非肝素類抗凝劑；②到INR低于治療范圍時(shí)〔如NVAF患者＜〕開始使用注射抗凝治療；③術(shù)前≥4h停用UFH，UFH的剩余抗凝作用可用aPTT檢測(cè)；④術(shù)前至少24h停用LMWH，LMWH的剩余抗凝作用可用LMWH特異性抗Xa因子試驗(yàn)檢測(cè)。精品PPT術(shù)后重啟抗凝治療的策略如果使用常規(guī)治療劑量，多數(shù)情況手術(shù)后最初24h內(nèi)可重新VKA治療。①卒中或血栓栓塞事件中高危風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮術(shù)后注射抗凝劑橋接治療；②出血風(fēng)險(xiǎn)高危的患者，術(shù)后應(yīng)恢復(fù)VKA治療〔多數(shù)情況患者使用常規(guī)治療劑量〕而不使用注射抗凝劑橋接。精品PPT術(shù)后重啟抗凝治療的策略血栓風(fēng)險(xiǎn)中高?；颊呤中g(shù)后注射抗凝治療啟動(dòng)的共識(shí)聲明①確認(rèn)完全止血，考慮手術(shù)特異性出血并發(fā)癥，評(píng)價(jià)患者特異性出血因素，以及術(shù)者和一線醫(yī)務(wù)人員參與重啟抗凝治療決策；②手術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較低，如果有指證，注射抗凝治療可于術(shù)后24h內(nèi)啟動(dòng)，術(shù)者與治療團(tuán)隊(duì)要協(xié)作；③手術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高，注射抗凝治療應(yīng)至少延遲至術(shù)后48~72h；④當(dāng)重啟VKA治療時(shí)，橋接期間需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)INR以降低出血風(fēng)險(xiǎn)；⑤當(dāng)INR到達(dá)目標(biāo)范圍〔≥〕，應(yīng)停用LMWH或UFH；由于阿加曲班使INR升高，故當(dāng)使用阿加曲班時(shí)需修改該方案。精品PPT術(shù)后重啟抗凝治療的策略①確保手術(shù)部位完全止血；②考慮出血后果，尤其是出血高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，如開放性心臟手術(shù)、顱內(nèi)手術(shù)、或脊柱手術(shù)；③考慮患者個(gè)體因素，其可使患者易于發(fā)生出血并發(fā)癥〔如出血體質(zhì)、血小板功能異常、抗血小板藥物〕。精品PPT術(shù)后重啟DOAC抗凝治療的策略①手術(shù)部位完全止血后，考慮具體手術(shù)出血并發(fā)癥，評(píng)估個(gè)體患者出血風(fēng)險(xiǎn)因素，以及術(shù)者和一線醫(yī)務(wù)人員共同參與確定重啟抗凝治療。②如果手術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)低，需臨時(shí)中斷抗凝治療，術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)全劑量DOAC治療是合理的。③如果手術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高，到達(dá)完全止血后，恢復(fù)DOAC治療前等待至48~72h是合理的。④DOAC的劑量應(yīng)該反映術(shù)后腎功能。⑤通常不需注射抗凝劑橋接治療。精品PPT機(jī)械心臟瓣膜病圍手術(shù)期抗凝治療精品PPT機(jī)械心臟瓣膜病圍手術(shù)期抗凝治療精品PPT急診手術(shù)緊急處理原那么術(shù)前口服拜阿司匹