酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂處理

關(guān)于酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂處理內(nèi)容摘要酸堿平衡的概念酸堿平衡的評(píng)估指標(biāo)酸堿平衡的分類(lèi)及處理原則電解質(zhì)紊亂病因與處理第2頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握酸堿平衡的概念、分類(lèi)、病因及處理原則重點(diǎn)掌握高鉀血癥及低鉀血癥的發(fā)生及處理原則低鈉血癥的處理原則第3頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月酸堿平衡

生理狀態(tài)下，血液PH值保持在7.35-7.45，為一變動(dòng)范圍狹窄的弱堿性環(huán)境，這是保證細(xì)胞進(jìn)行正常代謝和機(jī)能活動(dòng)的基本條件。在生命活動(dòng)的過(guò)程中，體內(nèi)不斷生成酸性或堿性產(chǎn)物，亦從體外經(jīng)常攝入酸性或堿性物質(zhì)，但是通過(guò)機(jī)體多方面的調(diào)節(jié)活動(dòng)，血液PH穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。這種在生理?xiàng)l件下維持體液酸堿度的相對(duì)穩(wěn)定性稱(chēng)為酸堿平衡(acid—basebalance)。第4頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）血液緩沖作用機(jī)體運(yùn)用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來(lái)應(yīng)付pH突然改變。（二）肺的調(diào)節(jié)作用肺通過(guò)控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度

（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用H+--Na+交換HCO3-的重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化

第5頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月代償調(diào)節(jié)血液肺腎HCO3－CO2H2O+H+K+H+第6頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月酸堿平衡的評(píng)估指標(biāo)pH為血液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。pH正常值：7.35~7.45PCO2：指血漿中溶解CO2所產(chǎn)生的壓力。PCO2正常值為35~45mmHg反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)。實(shí)際碳酸氫鹽（AB）正常值：22~26mmol/L反映代謝性因素對(duì)酸堿平衡的影響緩沖堿（BB)正常值：45~55mmol/L為代謝性指標(biāo)。堿剩余（BE）正常值：±3mmol/L反映代謝性的指標(biāo)第7頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月酸堿平衡紊亂的分類(lèi)代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化第8頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月代謝性酸中毒

★代謝性酸中毒（metabolicacidosis）是指細(xì)胞外液H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒病因

●堿性物質(zhì)的丟失，如腸道大量丟失消化液●低心排、休克、缺氧等急性循環(huán)衰竭●腎功能衰竭第9頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）循環(huán)面潮紅，心率加快，血壓偏低神經(jīng)疲乏、嗜睡第10頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月代謝性酸中毒處理原則應(yīng)用5%碳酸氫鈉靜脈滴注或靜脈推注補(bǔ)碳酸氫鈉量=BE測(cè)得值×0.3×體重（kg）先補(bǔ)入計(jì)算值的半量，半小時(shí)后復(fù)查，必要時(shí)再補(bǔ)充特別要注意代謝性酸中毒同時(shí)合并低血鉀，應(yīng)先補(bǔ)充一定量的鉀后再補(bǔ)充碳酸氫鈉，以免酸中毒糾正后細(xì)胞外K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而加重低血鉀癥第11頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月代謝性堿中毒★代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）是指細(xì)胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類(lèi)型H+丟失過(guò)多持續(xù)性嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓、胃液丟失過(guò)多

H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移藥物低血鉀性堿中毒堿性藥物應(yīng)用過(guò)多第12頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)呼吸變淺變慢精神譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡神經(jīng)腱反射亢進(jìn)、手足抽搐第13頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月代謝性堿中毒處理原則糾正堿中毒靜脈輸入3%氯化鈉100ml，但注意不要過(guò)多，以免過(guò)量補(bǔ)充鈣劑：用10%葡萄糖酸鈣0.5~1.0g，緩慢靜脈注射同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)并適當(dāng)補(bǔ)充鉀離子第14頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月呼吸性酸中毒定義與病因★呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過(guò)多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類(lèi)型。失代償時(shí)pH值下降★病因●呼吸道梗阻●自主呼吸未完全恢復(fù)或呼吸肌無(wú)力●急性肺水腫影響氣體交換●呼吸機(jī)使用不當(dāng)或管道漏氣第15頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月急性呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)持續(xù)性頭痛胸悶、氣促、呼吸困難缺氧、紫紺心律失常1234第16頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月急性呼吸性酸中毒處理原則使用呼吸機(jī)時(shí)，增加呼吸頻率或潮氣量。清除呼吸道分泌物針對(duì)肺部并發(fā)癥積極采取措施，解除病因。第17頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月呼吸性堿中毒★呼吸性堿中毒（respiratoryalkalosis）是指肺通氣過(guò)度引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂★病因：●感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過(guò)度換氣●人工呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，通氣過(guò)度或呼吸頻率過(guò)快

●低氧血癥、發(fā)熱或哭泣等第18頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月呼吸性堿中毒神經(jīng)肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢進(jìn)頭暈、意識(shí)障礙—腦缺氧·

呼吸：胸悶，呼吸急促呼吸性堿中毒臨床表現(xiàn)第19頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月呼吸性堿中毒★處理原則·積極預(yù)防和治療原發(fā)病·未用呼吸機(jī)的患者，給以鎮(zhèn)靜休息或戴面罩治療，以減少co2的排出。呼吸性堿中毒時(shí)容易出現(xiàn)低鈣血癥及低鉀血癥應(yīng)予以注意?！な褂煤粑鼨C(jī)時(shí)，減少呼吸頻率或潮氣量。第20頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月電解質(zhì)紊亂病因與處理鉀代謝——鉀的含量及體內(nèi)分布體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)第21頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月低鉀血癥★低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤3.5mmol/L，一般﹤3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀★低鉀血癥的主要原因有：●長(zhǎng)期使用利尿劑●鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等●代謝性或呼吸性堿中毒●臨床上缺鎂常伴同缺鉀第22頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月低鉀血癥臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)：可出現(xiàn)心律紊亂，如室上性心動(dòng)過(guò)速、房性或室性期前收縮。嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。心電圖可出現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)、S-T段下降、T波低平、雙向或伴有U波。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：表現(xiàn)為全身無(wú)力眼瞼下垂。消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為口苦、惡心、腹脹、嘔吐。其他：煩躁不安、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等癥狀第23頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月低鉀血癥治療補(bǔ)鉀應(yīng)注意：絕對(duì)禁止靜脈推注氯化鉀。單位時(shí)間內(nèi)輸入含鉀液不可過(guò)快過(guò)多，以免導(dǎo)致高鉀血癥。高濃度含鉀液應(yīng)從深靜脈輸入，不能從淺靜脈輸入，以免引起靜脈炎。尿多、缺鉀多時(shí)，含鉀溶液濃度宜高；尿少、缺鉀少時(shí)，含鉀溶液濃度低缺鉀量的計(jì)算公式：缺鉀量（mmol）=（理想值mmol/L-測(cè)得值mmol/L）×0.3×體重(kg)第24頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月低鉀血癥治療若用高濃度含鉀液，每次配制量不可過(guò)多，以免無(wú)意中輸入過(guò)量的氯化鉀。一般先補(bǔ)缺鉀量的一半，復(fù)查以后再調(diào)整補(bǔ)鉀的速，以免補(bǔ)鉀過(guò)量導(dǎo)致高鉀血癥。低血鉀可伴有堿中毒，糾正堿中毒有利于糾正低鉀血癥。酸中毒伴有低血鉀時(shí)，應(yīng)先補(bǔ)充鉀鹽后糾正酸中毒，以免糾正酸中毒會(huì)血鉀更低?？诜a(bǔ)鉀最安全，能進(jìn)食的患者要口服補(bǔ)鉀，必要時(shí)以少量靜滴補(bǔ)鉀。第25頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月高鉀血癥★高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L時(shí)，稱(chēng)高鉀血癥。血鉀過(guò)高可使心肌的興奮性、傳導(dǎo)性均降低或消失，造成心肌收縮無(wú)力及傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者心臟可能在舒張期停跳。★高鉀血癥的原因

補(bǔ)鉀量過(guò)大、速度過(guò)快是常見(jiàn)原因。急性腎衰竭時(shí)無(wú)尿，影響了鉀的排出，導(dǎo)致高鉀血癥第26頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月高鉀血癥★臨床表現(xiàn)

神經(jīng)肌肉方面為四肢乏力、麻木甚至軟癱。循環(huán)方面為心肌應(yīng)激性下降，可出現(xiàn)心律緩慢、心律失常、傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者導(dǎo)致心臟停搏。心電圖表現(xiàn)為T(mén)波高尖、Q-T間期延長(zhǎng)、QRS間期延長(zhǎng)、P-R間期延長(zhǎng)查血清鉀在5.5mmol/L以上第27頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月高鉀血癥治療治療原則立即停止一切含鉀溶液的攝入（包括含鉀液。庫(kù)血）用鈣劑迅速對(duì)抗高鉀對(duì)心肌的抑制作用。堿化血液，促使血清鉀迅速向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。用25%葡萄糖200ml加胰島素12U緩慢靜脈滴注或用微量泵輸入。迅速利尿。根據(jù)體重用呋塞米靜脈注射，使鉀隨尿液排出。腎衰竭者做腹膜透析或血液透析，科降低血清鉀濃度。第28頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月低鈉血癥

定義：低鈉血癥是指血鈉濃度﹤135mmol/L主要原因：是術(shù)前長(zhǎng)期低鹽飲食，長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥，術(shù)后大量利尿使鈉排出增加，體外循環(huán)后血液稀釋及補(bǔ)鈉不足。臨床表現(xiàn)：輕者感覺(jué)疲乏無(wú)力、頭暈，重者眼花、惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下降、眼窩及淺靜脈萎陷查血清鈉<135mmol/L第29頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月低鈉血癥的治療及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，可根據(jù)血鈉測(cè)得值計(jì)算缺鈉量。一般先補(bǔ)充一半，其余再依化驗(yàn)結(jié)果逐漸補(bǔ)充。不要過(guò)量補(bǔ)充，以免因血容量過(guò)多而加重心肺負(fù)擔(dān)補(bǔ)鈉估算公式如下：缺鈉量（mmol）=[140-血鈉測(cè)得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.3

第30頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月低鈣血癥低鈣：<2.25mmol/L

原因：

體外循環(huán)血液被稀釋輸入較多庫(kù)存血及堿中毒。

臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增高，如陣發(fā)性肌痙攣、手足抽搐；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為心功能受抑制、心律失?；蜓獕合陆怠ＵＱ邂}濃度為2.25~2.75mmol/L，游離鈣為1.15~1.35mmol/L第31頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月低鈣血癥治療原則：●用10%葡萄糖酸鈣1.0g或5%氯化鈣1.0g緩慢靜脈注射●伴有堿中毒者同時(shí)糾正堿中毒。以提高血清鈣濃度。●鈣制劑禁忌肌肉注射。●輸入庫(kù)存血＞500ml時(shí)，應(yīng)立即補(bǔ)鈣0.5g，以防枸櫞酸鹽與病人的血鈣結(jié)合而造成低鈣血癥。第32頁(yè),共34頁(yè)，星期六，2024年，5月鎂代謝異常臨床表現(xiàn)：與低鈣血癥相似，也是神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，患者有交集、譫妄、震顫、手足。缺鎂嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)