醫(yī)療護理核心技術操作專項規(guī)程

醫(yī)療護理技術操作規(guī)程

一、常見多種注射法

(一)注射標準

1嚴格遵守無菌操作標準，預防感染。注射前操作者應洗手、戴口罩。

2操作時保持注射器、針頭及藥液無菌。消毒時以注射點為中心，向外旋轉涂擦，直徑應在5cm以上，待干后方可注射。

3認真實施“三查七對”、“一注意”制度。如發(fā)覺藥液有變色、沉淀、混濁、失效或安瓿有裂痕，則嚴禁使用。數(shù)種藥品混合時應注意配伍禁忌。

4依據(jù)注射路徑、藥量及性質選擇注射器和針頭。注射器應完整無裂縫，不漏氣；針頭應選擇型號適宜、無鉤、無銹、無彎曲銳利針頭。注射器和針頭銜接緊密。

5選擇適宜注射部位，預防損傷神經(jīng)和血管，避免在發(fā)炎、化膿感染、硬結、疤痕及患皮膚病處進針。

6注射藥品應按要求臨時抽取，立即注射，不可過早將藥液抽入注射器內。注射前，須排盡注射器內空氣，同時要預防藥液浪費。

7在進針后，注射前應抽動活塞，靜脈注射必需見有回血后方可注入藥液；皮下、肌肉注射見有回血應拔出重新進針，不可將藥液注入血管內。

8進針時針梗不能全部刺入組織。遇折針時勿移動病人，繃緊并下壓折針周圍皮膚，以露出斷端，快速以血管鉗夾住斷端，拔出。

9熟練掌握技術，做到無痛注射。

(二)藥液抽吸法

1自安瓿內吸收藥液法：

將安瓿尖端藥液彈至體部，用酒精棉簽消毒安瓿頸及砂輪后，在安瓿頸部劃一鋸痕，然后重新消毒，拭去細屑，折斷安瓿，用注射器將針頭斜面向下放入安瓿內液面下，抽動活塞，進行吸藥。吸藥時不得用手握住活塞，只能持活塞柄。抽畢，將安瓿套在針頭上備用。

2自密封瓶內吸收藥液法：

除去鋁蓋中央部分，用酒精棉簽消毒瓶塞，待干。向瓶內注入和所需藥液等量空氣(以增加瓶內壓力，避免形成負壓)，倒轉藥瓶及注射器，使針頭在液面以下，吸收藥液至所需量，再以食指固定針栓，拔出針頭。然后把針頭垂直向上，輕輕拉動活塞使針頭中藥液流入注射器內，并使氣泡聚集在乳頭口，稍推活塞，驅出氣體。有注射器乳頭偏向一側，驅出氣泡時，應使注射器乳頭朝上傾斜，使氣泡集中于乳頭根部處，然后驅出。

3吸收結晶或粉劑注射劑法：

可用無菌等滲鹽水或注射用水將藥溶化(一些藥品有專用溶媒)，待充足溶解后吸收。注射粘稠油劑時，可先加溫(藥液易被熱破壞者除外)或將瓶用兩手對搓后再抽吸。如為混懸液，應先搖勻后再吸藥。油劑混懸劑使用時應選擇稍粗針頭，刺入要深，并固定好針栓部，以防用力推注時，注射器和針頭脫開，藥液外溢。

(三)皮內注射法(ID)

將小量藥液注射于表皮和真皮之間方法。

1目標：用于多種藥品過敏試驗及預防接種。

2部位:前臂掌側下段，預防接種在三角肌下緣處。

3用物：

注射盤內放70%酒精、棉簽或酒精棉球、無菌持物鉗、彎盤、試敏藥品、無菌1ml注射器和41／2—5號針頭。0.1%腎上腺素1支。

4操作方法：

(1)了解有沒有過敏史。

(2)選好注射器及針頭，吸收藥液，排除注射器內空氣，用70%酒精棉簽消毒皮膚，待干。

(3)左手繃緊皮膚，右手持注射器，將針頭斜面向上，和皮膚幾乎平行地刺入表皮和真皮之間，推藥0.05—0.1ml，使局部形成一圓形隆起皮丘，皮膚發(fā)白，毛孔顯著。

(4)拔針時勿按揉針眼。向病人交待注意事項，按時觀察反應。

(5)局部反應可疑時需二人判定，必需時作對照試驗，在另一臂相同部位注入01ml等滲鹽水，20分鐘后對照觀察。

(四)皮下注射法

將小量藥液注射入皮下組織方法。

1目標

用于預防接種、局部麻醉、需快速達成藥效和不能或不宜經(jīng)口服給藥時采取。

2部位：

上臂三角肌下緣、前臂外側、腹部、后背、股外側。

3用物：

注射盤內放2—5ml無菌注射器、針頭盒內盛5號及6號針頭、無菌持物鑷、消毒藥品、棉簽、干棉球、彎盤、砂輪、注射用藥。

4操作方法：

(1)抽藥排氣，常規(guī)消毒皮膚，待干。

(2)左手繃緊皮膚，右手持注射器，針頭斜面向上呈30—40℃角，快速進針2/3，固定針檢，抽吸無回血后緩慢推藥。

(3)注射畢，用棉簽或干棉球輕壓針刺處，快速拔針，整理用物。

(五)肌肉注射法(IM或im)

將藥液注入肌肉組織方法。

1目標：

藥量較大，刺激性較強，不宜作皮下注射或不能作靜脈注射藥品。

2部位：

選擇肌肉較厚，離大神經(jīng)、大血管較遠部位。常選臀大肌、臀中肌、臀小肌、股外側肌及上臂三角肌。

(1)臀大肌注射區(qū)定位法：

①十字法：從臀裂頂點向身體外側引一水平線，再過髂嵴最高點向該線作一垂直線，從而將臀部分為4份，外上1/4處(避開內下角)為注射區(qū)。②聯(lián)線法：取髂前上棘和尾骨連線中、外1/3交接處為注射區(qū)。

(2)臀中肌、臀小肌注射區(qū)定位法：

以食指尖抵病人髂前上棘，中指尖沿髂嵴下緣盡可能向后延伸，使髂嵴、食指、中指組成一近似三角形，食指和中指組成下角內為注射區(qū)。

(3)股外側股注射區(qū)定位法：

大腿中段外側約65cm寬，膝上10cm，髖關節(jié)下10cm左右。

(4)三角肌注射區(qū)定位法：

上臂外側，自肩峰下2—3指處。

3操作方法：

(1)查對后備好藥液，置于注射盤內。

(2)選擇好部位，幫助病人取合適體位，使肌肉放松。

(3)消毒皮膚，待干，將注射器內空氣排盡。

(4)左手繃緊皮膚，右手持針垂直快速進針2/3，左手抽動活塞無回血，緩慢推藥后，以干棉球或棉簽按針眼處，快速拔針，清理用藥。

［附］集體肌肉注射法

在要求時間內為多數(shù)病人作注射。

(1)用物：

同肌肉注射，另備診療巾、無菌巾、診療碗(或臉盆)內放浸有新潔爾滅小毛巾。

(2)操作方法：①將無菌診療巾雙折平鋪于診療盤內。②檢驗、查對、準備藥品，按病房床號、姓名吸收藥液，套上安瓿，放在無菌診療盤內，使活塞柄對準小注射卡(卡片寫明床號、姓名、藥名、劑量、時間)。蓋上無菌診療巾。③按床號次序，查對姓名無誤后注射，在注射另一病人前，用新潔爾滅消毒液洗凈雙手，擦干后再行注射。

(六)靜脈注射法(IV)

自靜脈注入藥液方法。

1目標：

(1)藥品不宜口服、皮下或肌肉注射，而需快速發(fā)生藥效者。

(2)靜脈營養(yǎng)診療。

(3)輸液或輸血。

2部位：

常見有肘窩貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或手背、足背、踝部等處淺靜脈、頭皮靜脈。

3用物：

注射盤，無菌注射器，針頭或硅膠管針頭，止血帶，小枕，藥品。

4操作方法：

(1)作好查對，抽取藥品，排盡空氣，套上安瓿。

(2)選擇靜脈，在穿刺點上方約6cm處扎止血帶，碘酒、酒精消毒皮膚，囑病人握拳。(3)右手持針，左手拇指壓住靜脈，使其固定，針頭斜面向上，由靜脈上方或側方刺入皮下，再沿靜脈方向潛行刺入。

(4)見回血后，再順靜脈進針少許，松開止血帶，囑病人松拳、注藥。

(5)注射時隨時觀察病情。

(6)注射畢，以干棉簽按壓穿刺點，快速拔出針頭，囑病人屈肘片刻，隨即拉開注射器活塞，整理用物。

5注意事項：

(1)注射時，應選擇粗直、彈性好、不易滑動、易于固定靜脈，注意避開關節(jié)和靜脈瓣。

(2)長久靜脈給藥者，應有次序地先下后上，由遠端到近端地選擇血管，進行注射。(3)依據(jù)病情和藥品性質，掌握注入藥品速度，隨時聽取和觀察病人主訴和體征，和病情改變。

(4)對組織有強烈刺激性藥品，另備一盛有等滲鹽水注射器和硅膠管針頭，注射時先穿刺，注入少許等滲鹽水。證實針頭在血管內再取下注射器，調換另一抽有藥液注射器進行注射。二、基礎護理操作常規(guī)

無菌技術基礎操作

1環(huán)境要清潔。進行無菌技術操作前半小時，必需停止清掃地面等工作，避免無須要人群流動，預防塵埃飛揚。診療室應每日用紫外線照射消毒1次。

2進行無菌操作時，衣帽穿戴要整齊，帽子要把全部頭發(fā)蓋住，口罩須遮住口、鼻，并要剪指甲、洗手。

3無菌物和非無菌物應分別放置；無菌物品不可暴露在空氣中，須存放于無菌包或無菌容器內；無菌物品一經(jīng)使用后，必需經(jīng)滅菌處理后方可再用；從無菌容器內取出物品，雖未使用，也不可再放入無菌容器內。

4無菌容器或無菌包外應注明物品名稱、消毒滅菌日期，并按日期前后次序排列，放在固定地方，方便取用。無菌包在未污染情況下，可保留7—14天，過期應重新滅菌。

5取無菌物品時，必需用無菌鉗(鑷)。未經(jīng)消毒手和物品，不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)。

6進行無菌操作時，如器械、用物疑有污染或已被污染即不可使用，應給予更換或重新滅菌。

7一套無菌物品，只能供一個病人使用，以免發(fā)生交叉感染。

三、常見藥品過敏試驗法

對某種藥品過敏人，任何給藥路徑(注射、口服、外用等)任何劑量和任何類型制劑均可發(fā)生過敏反應。所以對有些藥品必需做過敏試驗。

(一)青霉素過敏試驗法

凡首次用藥或停藥3天以上或用藥中途更換批號時，均必需做過敏試驗。已知有過

敏史者嚴禁做試驗。試驗結果陽性者禁用青霉素。

1試液配制：用生理鹽水配成每01ml內含青霉素20單位皮試液。配制方法以下：

(1)通常每支青霉素為40萬單位，注入2ml等滲鹽水混合均勻，每毫升含20萬單位。

(2)取01ml加鹽水至1ml混合均勻，每毫升含2萬單位。

(3)取上液01ml加鹽水至1ml混合均勻，每毫升含單位。

(4)取上液01ml加鹽水至1ml混合均勻，每毫升含200單位備用。

2試驗方法：取0.1ml試液(含青霉素20單位)做皮內注射，20分鐘后觀察皮試結果。

3皮試結果判定：

陰性：皮丘無改變，周圍無紅腫，無自覺癥狀。

陽性：皮丘隆起，出現(xiàn)紅暈硬塊，其直徑超出1cm，有時出現(xiàn)偽足、癢感，重者出現(xiàn)過敏性休克。

4注意事項：

在青霉素試驗及注射前做好搶救準備。注射后護理人員在旁觀察半小時，以防遲緩過敏反應發(fā)生。搶救過敏應首選鹽酸腎上腺素注射。

［附］青霉素快速過敏試驗法

1用物：青霉素過敏反應快速試驗器，青霉素試液(每毫升含1萬單位)，注射用水

，0.25%普魯卡因溶液，紗布。

2操作方法：離子導入部三個頭子上分別包兩層紗布方便吸附試液。

(1)用蒸餾水浸濕紗布揩凈前臂內側皮膚(忌用酒精)，在電極板方形負極滴青霉素試液1滴，中間圓形正極滴注射用水1滴，另一圓形正極滴普魯卡因液1滴(在注射普魯卡因青霉素時用)，然后將電極板束于前臂內側，松緊適度。

(2)開啟電源開關，指示燈亮，調整電流表使指針指在50—80微安之間，電壓維持在9—12伏之間。電流表指針穩(wěn)定后開動計時開關5分鐘。試驗結束時，試驗器自動報警，電流中止。取下電極，觀察反應5分鐘。

3皮膚試驗結果判定：

(1)陰性：青霉素和注射用水電極板下皮膚充血、壓跡程度相同，在1—2分鐘后消失，全身無反應。

(2)陽性：試驗處皮膚出現(xiàn)顯著突起風團或丘疹、蕁麻疹，周圍可能充血。少數(shù)人皮膚出現(xiàn)白斑。強陽性患者伴有臂部癢、刺、灼、壓等感覺或全身性反應。

為預防遲緩反應，須繼續(xù)觀察5分鐘，并于注射前再觀察1次。

4注意事項：

(1)試液每次1滴，不宜過多。若試液流到電極板上，將影響試驗結果正確性。

(2)常常調換離子導入器銅頭上紗布，立即除去表面褐色氧化(二)破傷風抗毒素(TAT)過敏試驗法及脫敏注射法

（二）TAT過敏試驗法：

(1)試液配制：

通常每支TAT為1ml，內含1500國際單位。取0.1ml加生理鹽水稀釋到1ml(即150國際單位)。

(2)試驗方法：

取試液0.1ml(含15國際單位)做皮內試驗。20分鐘后觀察結果。

(3)結果判定：

陰性：局部無紅腫硬結。

陽性：局部紅腫超出1cm。有時硬結出現(xiàn)偽足。重者有發(fā)癢或全身過敏反應，血清病型反應。無癢感和全身不適者可做脫敏注射。如局部發(fā)癢，有全身反應需慎重用藥。有過敏性休克，要停藥搶救。

2TAT脫敏注射法：

第一次：TAT01ml(150單位)加生理鹽水至1ml。肌肉注射。

第二次：TAT02ml(300單位)加生理鹽水至1ml。肌肉注射。

第三次：TAT03ml(450單位)加生理鹽水至1ml。肌肉注射。

第四次：TAT余量(450—600單位)加生理鹽水至1ml。肌肉注射。

每隔20分鐘注射1次，每次注射后均需親密觀察。在脫敏注射過程中病人如出現(xiàn)全身反應，應立即停止注射，并快速處理；如反應輕微，待消退后酌情增加注射次數(shù)，降低劑量，以達成所需注入全量。

四、靜脈輸液法

靜脈輸液和輸血法是利用液體靜壓作用原理，將一定量無菌溶液(藥液)或血液直接滴入靜脈方法，是臨床搶救和診療病人關鍵方法之一。護士應掌握相關輸液和輸血理論知識和操作技能，利用護理程序工作方法全方面評定病人身心情況，確定護理計劃，立即發(fā)覺和處理輸液、輸血過程中護理問題，使病人取得安全、有效診療，以促進康復。

靜脈輸液法

一、常見溶液及作用

(一)晶體溶液

15%—10%葡萄糖溶液供給水分和熱能。

20.9%氯化鈉、5%葡萄糖氯化鈉和復方氯化鈉等供給電解質。

35%碳酸氫鈉和11.2%乳酸鈉調整酸堿平衡。

420%甘露醇、25%山梨醇和高濃度葡萄糖溶液利尿脫水。

(二)膠體溶液

1右旋糖酐分兩種：①中分子右旋糖酐，可擴充血容量；②低分子右旋糖酐，可改善微循環(huán)。

2代血漿如羥乙基淀粉、氧化聚明膠和聚乙烯吡咯酮等，可增加膠體滲透壓及微循環(huán)血量，急性大出血時可和全血共用。

3濃縮白蛋白注射液維持機體膠體滲透壓，補充蛋白質，減輕組織水腫。

4水解蛋白注射液補充蛋白質，糾正低蛋白血癥，促進組織修復。

(三)其它

通常指靜脈高營養(yǎng)液，如氨基酸、脂肪乳劑注射液等。

二、輸液目標

1糾正水和電解質失調，維持酸堿平衡。

2補充營養(yǎng)，供給熱能。

3輸入藥品，診療疾病。

4增加血容量，維持血壓。

5利尿消腫。

三、實施

周圍靜脈輸液法

1密閉式輸液法使用原裝密封瓶插入輸液器進行輸液。

(1)用物：①密閉式輸液裝置：由輸液管(粗針頭→短管→茂菲滴管→長管→調整器→接管→針頭)和通氣管(連粗針頭)組成；②注射盤，另加瓶套、開瓶器、小墊枕、止血帶、血管鉗和膠布，必需時備小夾板及繃帶；③輸液架；④按醫(yī)囑備藥液(輸液卡、標簽)。

(2)步驟

1)認真查對藥品(藥名、濃度、劑量和使用期)，檢驗藥瓶有沒有破裂，藥液有否渾濁、沉淀或絮狀物出現(xiàn)。填寫輸液內容標簽，倒貼在輸液瓶上，套上瓶套，打開鋁蓋中心部。

2)用2%碘酐和70%乙醇消毒瓶塞，依據(jù)醫(yī)囑加入藥品。檢驗輸液器，將輸液管和通氣管針頭同時插入瓶塞至針頭根部。

3)將用物攜至床邊，查對床號、姓名，向病人解釋，以取得合作。囑病人排尿。備膠布，掛輸液瓶于輸液架上，把通氣管固定在瓶套上。

4)排氣。折疊滴管下段輸液管，擠壓塑料滴管以產(chǎn)生負壓，待液體流入滴管1/3處時，放松折疊處，隨即順提上舉滴管下段輸液管，再慢慢放下，直至排盡輸液管內空氣，擰緊調整器，接上針頭。

5)選擇靜脈，扎止血帶。用2%碘酊和70%乙醇消毒穿刺部位皮膚。囑病人握拳，使靜脈充盈。

6)再次排氣及查對，對光檢驗確無氣泡，進行靜脈穿刺，見回血后，將針頭再平行進入少許，放松止血帶和調整器，囑病人松拳，見溶液輸入通暢，用膠布固定，第一條膠布橫貼固定針栓部，第二條膠布橫過針栓部下方向上交叉后固定，第三條膠布固定盤曲頭皮針塑料管，第四條膠布固定蓋針頭紗布(或用護創(chuàng)膏替換)，必需時可用第五條膠布固定遠側輸液管，將肢體置于舒適位置。

7)依據(jù)病人年紀、病情、藥品性質調整滴速，通常成人40—60滴/min，兒童20—40滴/min。年老、體弱、嬰幼兒、心肺疾患者輸液速度宜慢；脫水嚴重、心肺功效良好者輸液速度可快。通常溶液輸入速度可稍快；高滲鹽水、含鉀藥品、升壓藥輸入速度宜慢。

8)在輸液卡上統(tǒng)計輸液內容、液量、時間和滴速，護士署名，并將卡掛在輸液架上。囑病人如發(fā)生溶液不滴、注射部位腫脹或全身不適等情況應立即通知，方便處理。

9)需繼續(xù)輸液更換輸液瓶時，除去鋁蓋中心部分，消毒瓶塞，從第一瓶內拔出輸液管插入第二瓶內(先插通氣管，再插輸液管)。待輸液通暢，方可離去。

10)輸液完成，擰緊調整器，除去膠布，用消毒干棉球按壓穿刺點上方，快速拔針，囑病人按壓穿刺點片刻至無出血。整理床單位，清理用物，歸還原處。

輸液袋輸液：同密閉瓶輸液法，按常規(guī)消毒塑料袋塑料管，將輸液管針頭插入，將塑料袋掛于輸液架上，排盡輸液管內空氣后即可使用。

2開放式輸液法此法能靈活變換輸液種類和數(shù)量，隨時按需要加入多種藥品，危重、搶救、病兒及手術病人適用此法。

(1)方法一：

1)用物：①開放式輸液裝置：輸液瓶(500—1000ml)，連接短管→茂菲滴管→長管→玻璃接管→針頭；②其它同密閉式輸液法。

2)步驟：

第一步，按密閉式輸液法準備藥液，除去密閉瓶鋁蓋，消毒瓶塞及瓶頸，打開輸液瓶包，一手持輸液瓶，并折疊輸液管，按取用無菌溶液法倒入30—50ml溶液，沖洗輸液瓶和輸液管，以降低輸液反應，然后倒入所需溶液，蓋好瓶蓋，待液體流入滴管1/3處時，排盡管內空氣，接針頭備用。

第二步，按密閉式輸液法進行靜脈輸液。

第三步，輸液過程中如需添加溶液，溶液瓶勿觸及輸液瓶口，以免污染輸液瓶；如需在輸液瓶中加藥，應用注射器抽吸藥液，取下針頭(避免針頭脫落至輸液瓶內污染藥液)，在距離輸液瓶口約1cm處注入，并輕輕搖勻藥液。

(2)方法二：

1)用物：連蓋小輸液瓶，容量為200ml，瓶蓋上端有一短管，連接針頭用于插入密閉瓶塞中，瓶蓋上有兩小孔，一孔供注藥液，另一孔供通氣。小輸液瓶下端裝置同密閉式輸液法。

2)步驟：準備工作同前述。除去密閉瓶鋁蓋，消毒瓶塞及瓶頸部，掛于輸液架上，打開小輸液瓶包，夾緊滴管下端調整器，將針頭插入密閉瓶內，流入所需溶液后，再夾緊短管上調整器。放松滴管下端調整器，排氣后按密閉式輸液法操作。如需向輸液瓶中加藥，將藥液吸入注射器，經(jīng)消毒后從瓶蓋注藥孔內注入。

五、輸液故障排除法

(一)溶液不滴

1針頭滑出血管外液體注入皮下組織，局部有腫脹、疼痛，應另選血管重新穿刺。

2針頭斜面緊貼血管壁妨礙液體滴入，可調整針頭位置或合適變換肢體位置，直到滴注通暢為止。

3針頭阻塞折疊夾住滴管下輸液管，同時擠壓近針頭端輸液管。若感覺有阻力，且無回血，則表示針頭已阻塞，應更換針頭重新穿刺。

4壓力過低因為病人周圍循環(huán)不良或輸液瓶位置過低所致，可抬高輸液瓶位置。

5靜脈痙攣用熱水袋或熱毛巾熱敷注射部位上端血管，能夠解除靜脈痙攣。

(二)滴管內液面過高

從輸液架上取下輸液瓶，傾斜液面，使插入瓶內針頭露于液面上，待溶液緩緩流下，直至滴管露出液面，再將瓶掛于輸液架上，繼續(xù)進行滴注。

(三)滴管內液面過低

折疊夾緊滴管下端輸液管，同時擠壓塑料滴管，迫使液體流入滴管，直至液面升高至滴管1/2處。

(四)滴管內液面自行下降

檢驗滴管上端輸液管和滴管內有沒有漏氣或裂隙，必需時更換輸液器。

六、輸液反應和護理

(一)發(fā)燒反應

1原因是輸液中常見一個反應。常因輸入致熱物質，輸入溶液或藥品制品不純，消毒保留不良而引發(fā)。

2癥狀多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1h，表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)燒。輕者體溫在380℃左右，于停止輸液數(shù)小時內體溫恢復正常；重者初起寒戰(zhàn)，繼之體溫可達400℃以上，伴惡心、嘔吐、頭痛、脈速等癥狀。

3護理

(1)嚴格檢驗藥液質量、輸液用具包裝及滅菌使用期等，預防致熱原進入體內。

(2)減慢滴注速度或停止輸液，立即和醫(yī)生聯(lián)絡。

(3)對癥處理，寒戰(zhàn)時合適增加蓋被或用熱水袋保暖，高熱時給物理降溫。

(4)按醫(yī)囑給抗過敏藥品或激素診療。

(5)保留余液和輸液器，必需時送檢驗室作細菌培養(yǎng)。

(二)循環(huán)負荷過重(肺水腫)

1原因因為輸液速度過快，短時間內輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負荷過重而引發(fā)。

2癥狀病人忽然出現(xiàn)呼吸困難、氣促、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液從口鼻涌出，兩肺可聞及濕羅音。

3護理

(1)嚴格控制輸液滴注速度和輸液量，對心、肺疾患者和老年人、兒童尤應慎重。

(2)發(fā)覺肺水腫癥狀，應立即停止輸液，立即和醫(yī)生聯(lián)絡進行緊急處理。為病人安置端坐位，兩腿下垂，以降低靜脈回流，減輕心臟負擔。

(3)加壓給氧，可使肺泡內壓力增高，降低肺泡內毛細血管滲出液產(chǎn)生；同時給20%—30%乙醇濕化吸氧，因乙醇能減低肺泡內泡沫表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，快速減輕缺氧癥狀。

(4)按醫(yī)囑給用鎮(zhèn)靜劑、擴血管藥品和強心劑如洋地黃等。

(5)必需時進行四肢輪番結扎，即用止血帶或血壓計袖帶作合適加壓，以阻斷靜脈血流，但動脈血液仍通暢。每隔5—10min輪番放松一側肢體上止血帶，可有效地降低靜脈回心血量。待癥狀緩解后，逐步解除止血帶。另外，對無貧血病人可經(jīng)過靜脈放血200—300ml，以降低回心靜脈血量。

(三)靜脈炎

1原因因為長久輸入高濃度、刺激性較強藥液，或靜脈內長時間放置刺激性大塑料管，引發(fā)局部靜脈壁化學性炎癥反應；輸液過程中，未嚴格實施無菌操作而造成局部靜脈感染。

2癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴畏寒、發(fā)燒等全身癥狀。

3護理

(1)嚴格實施無菌操作，對血管壁有刺激性藥品應充足稀釋后應用，并預防藥品溢出血管外。同時，要有計劃地更換注射部位，以保護靜脈。

(2)患肢抬高并制動，局部用95%乙醇或50%硫酸鎂行熱濕敷。

(3)超短波理療。

(4)如合并感染，依據(jù)醫(yī)囑給抗生素診療。

(四)空氣栓塞

1原因輸液時空氣未排盡，輸液管連接不緊密，加壓輸液、輸血時無人守仿，連續(xù)輸液添加液體不立即，全部有發(fā)生空氣栓塞危險。進入靜脈空氣，隨血流經(jīng)右心房到右心室，如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散至肺小動脈內，最終經(jīng)毛細血管吸收，所以損害較??；如空氣量大，則空氣在右心室內阻塞肺動脈口，使血液不能進入肺內，可引發(fā)嚴重缺氧，甚至立即死亡。

2癥狀病人感到胸部異常不適，隨即出現(xiàn)呼吸困難和嚴重紫紺，聽診心前區(qū)可聞及一個響應、連續(xù)“水泡聲”。

3護理

(1)輸液前排盡輸液管內空氣，輸液過程中親密觀察，加壓輸液或輸血時應專員守護，以預防空氣栓塞發(fā)生。

(2)病人出現(xiàn)上述癥狀，應立即置左側臥位和頭低足高低，此體位在吸氣時可增加胸內壓力，以降低空氣進入靜脈；左側位可使肺動脈位置低于右心室，氣泡則向上飄移到右心室，避開肺動脈口。因為心臟搏動將空氣混成泡沫，分次小量進入肺動脈內。

(3)氧氣吸入。

六、供氧法：

(1)鼻導管法：

①推氧氣筒至病人床旁，使流量表開關向著便于操作及觀看方向。②向病人解釋，以取得合作。選擇鼻孔，使病人臥位舒適，用濕棉簽清潔鼻孔。撕好膠布。③關流量表開關，打開總開關，再打開流量表開關，調整流量，連接鼻導管，檢驗氧氣流出是否通暢。④將鼻導管自鼻腔輕輕插至鼻咽部，約自鼻尖至耳垂三分之二長度。如無嗆咳現(xiàn)象，則用膠布固定在鼻翼兩側及面頰部，用別針將橡膠管固定在大單上或枕上。⑤重新調整流量(小兒1—2L/min,成人2—4L/min)，觀察病人適應情況，統(tǒng)計給氧時間，清理用物。⑥停氧時，取下鼻導管，關流量表開關，再關總開關，然后開流量表開關放余氣，并關好。統(tǒng)計停氧時間。

(2)鼻塞給氧法：是將帶有管腔有機玻璃或塑料制成球狀物塞于鼻孔，以替換鼻導管給氧方法。

用物和操作同鼻導管給氧法。不一樣點是將鼻導管更換為鼻塞，插鼻導管改為放鼻塞。優(yōu)點：長久用氧者如肺原性心臟病人等可避免鼻導管對鼻腔不良刺激。

(3)口罩法：以漏斗替換導管，連接橡膠管，按上法調整流量(流量須大于鼻導管法)，將漏

斗置于病人口鼻處。此法較簡便，且無導管刺激粘膜缺點，但耗氧量較大，多用于嬰幼兒或氣管切開術后病人。

(4)氧氣枕使使用方法：使用前先將枕內灌滿氧氣，接上濕化瓶、導管或漏斗，橡膠管上有調整器，調整流量即可給氧。但因無流量表，極難掌握吸氧流量。(四)注意事項

1嚴格遵守吸氧操作規(guī)程。

2注意用氧安全，切實做好四防：防震、防火、防熱、防油。各螺旋口不可涂油，周圍嚴禁煙火，避免撞擊，預防爆炸。

3使用氧氣時，應先調整流量，以后使用；停氧時應先拔出導管，再關氧氣開關，預防因關錯開關致大量氧氣沖入呼吸道而損傷肺組織。

4用氧過程中，要常常觀察病人缺氧情況有沒有改善，氧氣裝置有沒有漏氣及是否通暢。連續(xù)吸氧者，每日更換鼻導管1次，并更換鼻孔插入。

5氧氣筒氧氣不可用盡，壓力低于5kg/cm２，即不可繼續(xù)使用，以免充氧時引發(fā)爆炸。用空筒應注明“空”字，方便立即調換。

6濕化瓶內液體最好為蒸餾水，以預防水中礦物質沉積影響瓶壁透明度。

7每七天(或每個病人用后)應消毒橡膠管和濕化瓶。

七、灌腸法

(一)大量不保留灌腸

1目標：

(1)刺激腸蠕動，軟化及清除糞便，排除腸內積氣，減輕腹脹。

(2)清潔腸道，為手術、檢驗、分娩作準備。

(3)稀釋和清除腸道內有害物質，減輕中毒。

(4)物理降溫。

2用物：診療盤、灌腸筒及橡膠管和玻璃接管、肛管、彎盤、血管鉗、肥皂液或潤滑油、橡膠布、診療巾、棉簽、衛(wèi)生紙、便盆、輸液架、水溫計。

0.1—0.2%肥皂水或等滲鹽水500—1000ml(降溫時用等滲鹽水)。水溫39—40℃(降溫時用2

8—32℃)。

3操作方法：

(1)攜用物至病人床旁，向病人解釋，以取得合作，囑病人排尿。

(2)取左側臥位，雙膝屈曲，脫褲至膝部，臀部置于床邊，橡膠布和診療巾墊臀下，彎盤置臀邊。如仰臥，臀下置便盆。給病人蓋好，勿露肢體。

(3)灌腸筒掛輸液架上，液面距肛門40—60cm，肛管前端涂潤滑油或肥皂水，放出少許液體，用血管鉗夾住。左手分開臀部，顯露肛門，將肛管插入約7—12cm，固定肛管，松開血管鉗，使溶液緩緩流入。

(4)觀察液面下降情況，如流入受阻，可移動肛管。待溶液將流完時，夾住橡膠管，用衛(wèi)生紙包住肛管，拔出，放入彎盤內，擦凈肛門。

(5)囑病人平臥，盡可能保留5—10分鐘后再排便。

(6)不能下床病人，給便盆，將衛(wèi)生紙放病人易取處。

(7)清理用物，沖洗肛管，放消毒液內浸泡。

(8)幫助病人便畢，取出橡膠布、診療巾，幫助病人洗手，囑臥床休息。

(9)統(tǒng)計結果，必需時留標本送檢。

在體溫單大便欄內統(tǒng)計：1/E表示灌腸后大便1次，2/E表示灌腸后大便2次，0/E表示灌腸后無大便。

4注意事項：

(1)灌腸中如有便意囑其作深呼吸，預防病人著涼。

(2)掌握溶液溫度、濃度、流速。

(3)如為降溫灌腸，保留30分鐘再排出，半小時后測體溫，并統(tǒng)計之。

(4)肝昏迷病人禁用肥皂水灌腸，以降低氨產(chǎn)生、吸收。

(5)灌腸中注意觀察病情，如有脈速、出汗、面色蒼白、心慌氣急、猛烈腹痛，應立即停止，并匯報醫(yī)生處理。

(6)妊娠、急腹癥、消化道出血病人不宜灌腸。

(二)小量不保留灌腸

1目標：同大量不保留灌腸。適適用于腹部及盆腔術后腸脹氣，也為保胎孕婦解除便秘。

2用物：診療盤、注洗器、量杯內盛灌腸溶液、14或16號肛管、彎盤、橡膠布、診療巾、血管鉗、衛(wèi)生紙、便盆、潤滑油。

常見溶液：50%硫酸鎂30ml、甘油60ml，溫開水90ml，共180ml，溫度38℃；甘油60—90ml，溫開水60—90ml，共120—180ml。

3操作方法：

(1)攜用物至病人床旁，向病人解釋，以取得合作。準備工作同大量不保留灌腸。

(2)潤滑肛管前端，注洗器吸溶液接肛管，排氣后夾住肛管，輕輕插入肛門7—12cm，松開血管鉗，緩緩注入。注完后反折肛管輕輕拔出，用衛(wèi)生紙將肛管頭擦凈，連同注洗器一起放入彎盤里。

(3)囑病人盡可能保留10—20分鐘再排便。其它處理同大量不保留灌腸。

4注意事項：

同大量不保留灌腸。

(三)保留灌腸

1目標：灌注藥品，診療腸道疾患者?；驈闹蹦c給鎮(zhèn)靜劑。

2用物：同小量不保留灌腸，應選擇較細肛管。

常見溶液：鎮(zhèn)靜劑，如10%水合氯醛。腸道殺菌劑，如2%黃連素，05—1%新霉素及其它抗生素，或磺胺藥。藥量不超出200ml，溫度39—41℃。

3操作方法：同小量不保留灌腸。

4注意事項：

(1)灌腸前囑病人排便。腸道病患者以睡眠前灌入為宜。

(2)腸道高位疾患應取右側臥位，腸道低位疾患應取左側臥位。

(3)肛管插入深度以10—15cm為宜，流速宜慢，壓力要低。如有大量藥品(100—200ml)，則應先作大量不保留灌腸。

(4)肛門、直腸、結腸手術后病人及排便失禁病人均不宜作保留灌腸。

(四)清潔灌腸

1目標：清潔腸道，作腸道檢驗或臟器造影，及腸道術前準備。

2用物：同大量不保留灌腸。常見溶液也同。

3操作方法：同大量不保留灌腸，先用肥皂水，后用生理鹽水，至排出液清潔無糞塊為止。

4注意事項：

灌腸時壓力要低。

(1)腸道手術病人，應在術前2小時結束灌腸。

(2)應給病人便盆，以免去廁所，降低病人疲憊。

3注意事項：

(1)操作時，手法要輕柔，避免損傷粘膜或引發(fā)肛門旁水腫。

(2)勿使用器械掏取糞便，以免誤傷腸粘膜而造成損傷。

(3)發(fā)覺病人面色蒼白、出汗、疲憊等全身反應時應暫停，休息片刻后再繼續(xù)進行。

導尿法

(一)目標

1解除尿潴留病人痛苦。

2盆腔手術前排尿，避免術中誤傷膀胱。

3昏迷、小便失禁、會陰部或泌尿生殖系統(tǒng)手術病人，留置導尿管，使局部干燥清潔和促進膀胱功效恢復，且有利于傷口愈合。

4重危病人如大面積燒傷、休克、出血、脫水、酸中毒或水電解質失調等病人需嚴密觀察尿量、尿比重及其它內容物改變需留置導尿管。

5取無菌尿液作細菌培養(yǎng)，或測定殘余尿以助診療。

(二)用物

1診療盤內備：無菌導尿包(粗、細導尿管各一根、血管鉗、小鑷子、小藥杯、石

蠟油棉球、孔巾、彎盤、帶蓋標本瓶、紗布塊、診療碗、線繩)，無菌持物器械，1∶10稀碘伏棉球罐，無菌手套。

2清潔外陰用物：換藥碗內盛1∶10稀碘伏棉球數(shù)個、血管鉗一把用無菌紗布覆蓋(無菌手套兩雙)、彎盤。

3其它：橡膠單和診療巾、便盆、屏風及照明用物。

(三)女病人導尿術

1備齊用物攜至床旁，向病人說明目標，以取得合作。依據(jù)季節(jié)，關閉門窗，

用屏風遮擋病人。能自理者囑病人清洗外陰，不能自理者，護士幫助清洗。備便盆，放于病人床尾。

2操作者站病人右側，松開床尾蓋被，病人取仰臥屈膝位，雙腿略向外展。

3脫去對側褲腿蓋在近側腿上，對側大腿用蓋被蓋嚴，露出外陰。

4將小橡膠單和診療巾墊于臀下，將彎盤置于病人會陰下方，診療碗放于兩腿之間。

5戴一次性手套，右手持血管鉗夾取

1∶10稀碘伏棉球擦洗陰阜、大陰唇，左手拇、食指分開大陰唇，繼續(xù)擦洗小陰唇、尿道口、肛門。由外向內，自上而下，每個棉球限用1次，污棉球放于彎盤內。取下手套

放入彎盤內，將彎盤和診療碗一起放于診療車下層。

6取無菌導尿包放于病人兩腿之間并打開，夾1∶10稀碘伏棉球放于導尿包內小藥杯中，戴無菌手套，鋪孔巾，使孔巾和導尿包形成一無菌區(qū)。

7潤滑導尿管末端，放于診療碗內，以左手分開并固定小陰唇，右手用鑷夾

1∶10稀碘伏棉球自上而下，由內向外，分別消毒尿道口、小陰唇、陰道口，每個棉球限用1次，污棉球和鑷子置于彎盤內。

8左手固定不動，右手移動彎盤，將診療碗移至孔巾旁，右手用血管鉗持尿管對準尿道口輕輕插入約4—6cm，見尿液流出再插入2cm左右，將尿液引入診療碗內。

9如需做尿培養(yǎng)，用無菌標本瓶接取尿液，蓋好瓶蓋。

10如診療碗內尿液盛滿，應夾住尿管末端，將尿液倒入便盆內。導尿畢，拔出導尿管，脫去手套，放于彎盤內，撤下孔巾，擦凈外陰，幫助病人穿褲，將標本瓶放于診療車上，整理床鋪，清理用物，作好統(tǒng)計，送檢標本。

(四)男病人導尿術

男性成人尿道長18—20cm，有兩個彎曲(恥骨前彎、恥骨下彎)和三個狹窄(尿道外

口、膜部、內口)。

1用物同女病人導尿法。備齊用物攜至病人處，助其仰臥，露出陰部，兩腿平放略分開，操作者站在病人右側。

2將橡膠單及診療巾墊于臀下，左手用紗布裹住陰莖，將包皮向后推，以暴露尿道口。用1∶10稀碘伏棉球消毒，自尿道口向外旋轉擦拭數(shù)次，注意擦凈包皮冠狀溝及整個陰莖，同時消毒，洗凈陰囊及陰阜。一個棉球限用一次。

3將導尿包放于病人兩腿間打開，夾取

1∶10稀碘伏棉球放于導尿包內小藥杯中，戴無菌

手套，潤滑導尿管放于診療碗內。鋪孔巾，左手用紗布包裹陰莖，將包皮后推露出尿道口，再次用稀碘伏棉球消毒尿道口及龜頭。

4提起陰莖使之和腹壁成60°角左右，手持血管鉗夾導尿管，對準尿道口輕輕插入約20—22cm(相當于導尿管1/2長度)。見尿液流出再繼續(xù)插入2cm，將尿液引入診療碗內。

5余同女病人導尿。

(五)導尿管留置法

用于昏迷病人或截癱病人引發(fā)尿潴留或尿失禁，一些手術后尿潴留病人。導尿后

將導尿管保留在膀胱內，避免數(shù)次插管引發(fā)感染，和會陰部有損傷時留置導管以保持局部清潔、干燥。

1用物：除導尿術用物外，另備備皮用物、無菌貯尿瓶1套(500ml貯尿瓶，長約65cm橡膠引流管，玻璃接管2個，16號針頭)，膠布，剪刀。

2操作方法

(1)導尿前會陰部常規(guī)備皮。

(2)導尿后用紗布包裹導尿管末端并用血管鉗夾住，撤去孔巾，擦干外陰，脫去手套，固定導尿管。

①女病人固定方法一：用2條15cm長棉線繩在距離尿道口1cm處導尿管上打一方結，每條線繩頭在距離末端0.5cm處打結，用小塊方形膠布貼住線繩，分別將繩頭固定在大陰唇外

側，再用一長膠布將導管固定在大腿內側。②女病人固定方法二：用寬4cm長12cm膠布1塊，將長度2/3撕成3條，膠布完整1/3貼在陰阜上，撕開三條中，中間1條螺旋形貼于導尿管上，兩旁兩條分別交叉貼在對側大陰唇上，再將導尿管固定在大腿內側。③男性導尿管

固定方法：用2條蝶形膠布，固定在陰莖兩側，下段附于導尿管上。用一長膠布于陰莖上作環(huán)形固定，開口處向上，松緊適宜。在距離尿道口1cm處用線繩將膠布折疊部分和導尿管一起扎緊。④將貯尿瓶包打開，連接好接管，將尿瓶固定于床邊，用紗布包裹引流管玻璃接管，從病人大腿下穿過和導尿管相連，用別針將引流管固定于大單上。

(3)清理用物，整理病床單位。

(六)注意事項

1嚴格實施無菌操作，以防感染。

2插導尿管時，假如脫落或誤入陰道，必需更換。

3選擇光滑、粗細適宜導尿管，插管動作要輕、慢，以免損傷粘膜。遇有阻力時，應稍停片刻，囑病人做深呼吸，解除其擔心情緒，再漸漸插入，切忌反復抽動導尿管及使用暴力。

4為尿潴留病人導尿時，一次排尿量不可超出1000ml，以防腹壓忽然降低引發(fā)虛脫及膀胱忽然減壓引發(fā)膀胱粘膜急劇充血，發(fā)生血尿。

5留置導尿管病人，每日用

1∶10稀碘伏棉球消毒尿道口2次。每日更換引流管及引流瓶，每七天更換導尿管1次。

6保持導尿管通暢。預防受壓、扭曲，立即傾倒尿液。倒尿液時尿管末端不可高于恥骨聯(lián)合，以防逆行感染。

［附］病人離床活動時導尿管處理方法

1準備1只玻璃管和一段6cm長橡膠管，將橡膠管一端在1/5cm處折疊，并用線繩

扎緊，使成一盲端，將管開口端塞入玻璃試管內，消毒備用。

2當病人起床活動時，將玻璃接管和引流管分離，引流管插入玻璃試管內，用別針固定于大單上，把橡膠管套在有玻璃接管導尿管上。

3病人臥床后，再按原法接上。

膀胱沖洗法

(一)開放式?jīng)_洗法

1用物：

診療盤、導尿用物、無菌膀胱沖洗器或50ml無菌注射器、酒精棉球數(shù)個、無菌紗布2塊，無菌換藥碗1只。

無菌沖洗藥液：常見藥液為：0.2%洗必泰、3%硼酸溶液、0.02%呋喃西林溶液、0.02%利凡諾爾或生理鹽水(溫度38—40℃)1000—1500ml。

2操作方法：

(1)在留置導尿管基礎上，分離玻璃接管，用酒精棉球消毒導尿管外口周圍及玻璃接管，并用無菌紗布保護，以防污染。

(2)按無菌操作吸收無菌沖洗液，連接導尿管將沖洗液緩慢注入。

(3)注入膀胱沖洗液應自行流出或緩緩吸出，如此反復沖洗使引流通暢，直至流出液澄清為止。

(4)沖洗完成，應將引流管沖洗1次，或更換無菌橡膠管及貯尿瓶，消毒管口，接上留置導尿引流管。整理床鋪及用物，必需時統(tǒng)計尿量及沖洗量。

3注意事項

(1)每次沖洗應嚴格無菌操作。

(2)沖洗抽吸時不宜用力過猛，如發(fā)覺有鮮血或管腔阻塞，病人感到疼痛或不適，應停止沖洗，匯報醫(yī)生立即處理。

(3)若抽吸出液體少于注入液量，可能導管內有膿或血塊較多，則沖洗次數(shù)和每次沖洗液量全部要對應增加。

(4)此種沖洗法簡單易行，但污染機會較多，應盡可能少用。

(二)密閉式?jīng)_洗法

1用物：無菌沖洗引流管1套；橡膠管3根(連沖洗瓶長90cm，連導尿管長80cm，連

引流瓶長60cm)，Y形接管、玻璃接管、沖洗吊瓶、無菌沖洗溶液、輸液架、夾子3個、貯尿瓶等。

2操作方法：

(1)在留置導尿基礎上，吊瓶內盛沖洗液掛于輸液架上，由Y形接管連接好3根橡膠管分別連接沖洗吊瓶，導尿管和尿液引流管，貯尿瓶置床旁地面。

(2)吊瓶高度距患者骨盆1m左右，Y形接管和膀胱同一水平。

(3)沖洗前先引流使膀胱排空，然后夾住排尿引流管，開放輸入管，使沖洗緩緩滴入膀胱，滴速通常40—60滴/分，待流入一定量沖洗液時(通常每次200—300ml左右)，夾住輸入管，開放排尿引流管，將注洗液完全引流出，再夾住引流管，注意觀察引流液色澤及混濁度。

(4)每日反復沖洗3—4次或沖洗至流出液澄清為止，沖洗時不宜按壓膀胱。手消毒法

(一)目標

避免傳染和交叉感染；避免污染無菌物品或清潔物品。

(二)刷手法

1刷手時，用刷子蘸肥皂水將手根本洗刷，按前臂、腕部、手掌、手背、指甲、

指縫等處次序刷洗。刷洗范圍應包含被污染部位，并要超出部分。每只手刷1分鐘后用流水沖凈或在清水盆中洗凈。手刷放在盛有10%肥皂水診療碗內。肥皂水天天要更換1次，手刷天天則需煮沸或高壓蒸氣消毒1次。

2如無洗手池設備，可將雙手浸在消毒液中(02—05%過氧乙酸、1∶1000萬福金安)，用手刷根本刷洗兩分鐘，然后用清水洗凈。

3注意事項：

刷手完成，把刷子放回診療碗內，以免降低消毒液效價。刷手時，站立位置應和洗手池或面盆保持相當距離，不使所穿隔離衣污染洗手池邊緣或面盆或盆架，避免弄濕工作服，勿使水流入衣袖內。

(三)開關水龍頭法

1腳踏開關水龍頭：用腳踏開關，可避免引發(fā)交叉感染。

2長臂水龍頭：當手污染時，用肘部或手刷開關。

3通常水龍頭：當手污染時，用手刷敲開，刷手畢，用清潔手關上水龍頭。

胸外心臟按壓法

(一)適應癥

多種創(chuàng)傷、電擊、窒息、心臟疾病或藥品過敏等引發(fā)心臟驟停。

(二)操作方法

1病人仰臥硬板床或地上(如系軟床應于背部加墊木板)。

2術者站于病人一側。去掉枕頭，一手放在病人胸骨下1/3處，另一手重合放于前一手背上，前臂和病人胸骨垂直，以上身前傾之力向脊柱方向作有節(jié)律帶沖擊性按壓。每次按壓使胸骨下陷3—4cm左右，壓后快速抬手，使胸骨復位，以利心臟舒張。按壓頻率每分鐘60—80次，小兒每分鐘100次。

胸外心臟按壓有效標志是伴隨胸外按壓能摸到表淺大動脈(頸動脈和股動脈)搏動，心前區(qū)聽到心音，上肢血壓在80KPa(60mmHg)以上，肢端缺氧情況好轉。

(三)注意事項

1按壓位置要正確，不能在心前區(qū)、劍突下或左右胸腹部。

2按壓時勿用力過猛，以防肋骨骨折、心包積液、肝破裂等。過輕則達不到救治目標。

3在自動心搏恢復之前，心臟按壓必需連續(xù)進行，如需作心內注射、描記心電圖或更換操作者時暫停，但每次切勿超出10—15秒鐘。常見護理文件統(tǒng)計法

護理文件是醫(yī)院關鍵檔案資料。完整正確統(tǒng)計是診療、診療、護理關鍵依據(jù)，它不僅反應出護理工作質量，也是醫(yī)療質量關鍵組成部分，是科研、教學關鍵資料。所以，護理人員一定要認真做好各項護理文件書寫和統(tǒng)計。

護理文件包含：體溫單、護理統(tǒng)計單、病人病情交班匯報等。

(一)體溫單

體溫單是用于描繪病人體溫、脈搏、呼吸曲線和統(tǒng)計病人血壓、體重、出入水量、

入出院、轉科、手術、死亡等。

1體溫單統(tǒng)計要求：

(1)用藍色鋼筆填寫下列各項：

科別、姓名、性別、年紀、診療、住院號、門診號、日期、住院天數(shù)、大便、小便、入水量、出水量、體重、血壓、周次(頁數(shù))等。

(2)填寫日期欄：第一頁第一日應填寫年、月、日，其它只填日。如在其中碰到新月份或新年度，應填月、日或年、月、日。

(3)手術后日期用紅色鋼筆填寫，住院后第一次手術當日，在對應時間內縱行填寫“手術”二字于40—42℃之間。術后次日為術后第一日，填寫“1”以后依次類推，填至術后14天。如在此期間作第二次手術，應在手術當日填“手術2”，其它同上。

(4)在40—42℃之間對應時間欄內，用紅筆縱行填寫入院、轉入、出院、死亡、分娩于×時×分，特殊診療及用藥。

(5)小兒科凡5歲以上患兒應測T、P、R，5歲以下者只測體溫，危重患兒均全測T、P、R。

2體溫曲線繪制：

(1)體溫以藍鉛筆“×”標志腋溫，“O”標志肛溫，“·”標志口溫，兩次體溫之間以藍筆連線。

(2)物理降溫后體溫以紅“O”表示，并用紅虛線和物理降溫前體溫相連，下次體溫應和降溫前體溫相連。

(3)體溫不升時，在35℃以下(對應時間)以藍鋼筆填寫“不升”二字，再次體溫不和前次體

溫相連。

3脈搏曲線繪制

(1)以紅鉛筆“·”標志。相鄰兩次脈搏以紅線相連，如脈搏和體溫相遇，則在體溫之外畫

以紅圈。如腋溫“”、口溫“○·”、肛溫“○o”。

(2)心率和脈搏不一致時，心率畫紅圈，脈搏畫紅點，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線空白區(qū)以紅鉛筆畫線填滿。

4呼吸曲線繪制：

以黑鉛筆“·”為標志，相鄰兩次呼吸以鉛筆畫線相連。叉、點、圈大小15—2mm，連線應用尺子畫直。

5體溫單下方諸項填寫：

(1)大便：以次為單位。如灌腸后大便一次填寫1/E，灌腸后無大便填寫0/E。失禁者以*為標志。

(2)小便：以次為單位，如統(tǒng)計尿量應加ml。

(3)出、入水量：以ml為單位。

(4)血壓：KPa(mmHg)為單位(凡天天一次或兩次測血壓者，均統(tǒng)計在此欄中)。

(5)體重：以Kg為單位。

(6)腹圍：以cm為單位。

以上各項除在小便欄中記尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。

(二)醫(yī)囑單

醫(yī)囑單是醫(yī)生擬訂診療計劃統(tǒng)計，是護士完成診療計劃依據(jù)，由醫(yī)生撰寫，護士實施并進行檢驗查對。

1醫(yī)囑內容：包含醫(yī)囑日期、時間、護理等級、飲食、隔離種類、體位、用藥劑量、方法、多種處理、檢驗、診療、醫(yī)生和護士署名。

2醫(yī)囑種類：

(1)長久醫(yī)囑：有效時間在二十四小時以上，當醫(yī)生開出停止時間后失效。

長久醫(yī)囑內容包含：

①護理常規(guī)

②護理等級

③飲食

④體位

⑤吸氧

⑥口服藥品

⑦肌注

⑧靜脈或靜滴藥品

⑨病危

(2)臨時醫(yī)囑：有效時間在二十四小時以內，應在短時間內實施，有需立即實施，通常只實施一次。

臨時醫(yī)囑內容包含：

①多種檢驗(檢驗、X線、心電圖、超聲波等)。

②多種診療和診療性操作。如腹腔穿刺、胸腔穿刺排液、氣胸閉式引流排氣等。

③藥品診療臨時醫(yī)囑，如阿托品05mg,im,ST；可等因0。03，POST。

④手術診療臨時醫(yī)囑如術前準備、麻醉種類、手術名稱等。

(3)備用醫(yī)囑：分長久備用醫(yī)囑(P.r.n)和臨時備用醫(yī)囑(SOS)兩種。前者有效時間在二十四小時以上，需開寫在長久醫(yī)囑單上，須由醫(yī)生注明停止時間后方為失效。后者僅在要求時間內使用一次有效，過期還未實施則失效。

3醫(yī)囑處理方法：

醫(yī)生下達醫(yī)囑后，由主班護士(夜班由在班護士)閱讀后分別