上消化道出血的緊急評估與處置課件

上消化道出血的緊急評估與處置泰安市中心醫(yī)院急診科

急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張出血和靜脈曲張性出血兩類急性上消化道出血一般性急性上消化道出血:出血量少，生命體征平穩(wěn)，預后良好，其治療原則是密切觀察病情變化，給予抑酸、止血等對癥處理，擇期進行病因診斷和治療危險性急性上消化道出血:在24h內(nèi)上消化道大量出血導致血流動力學紊亂、器官功能障礙，這類危險性出血臨床占有的比例為15-20%根據(jù)出血速度及病情輕重,臨床上分為以下兩種中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):865-873.急診上消化道出血的診治流程中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):865-873.緊急評估與緊急處置全面評估經(jīng)驗性藥物治療主要內(nèi)容急性上消化道出血中國急診指南推薦的緊急評估內(nèi)容中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):865-873.意識判斷氣道評估呼吸評估血流動力學狀態(tài)評估首先判斷患者意識狀態(tài)GCS評分＜8分表示昏迷，應(yīng)對呼吸道采取保護措施評估患者氣道是否通暢，如存在氣道阻塞，應(yīng)采取必要措施，保持其開放若患者出現(xiàn)呼吸頻速、呼吸窘迫、血氧飽和度顯著下降，應(yīng)及時實施人工通氣對疑有上消化道出血患者應(yīng)及時測量脈搏、血壓、毛細血管再充盈時間國外緊急評估內(nèi)容與中國大致相似WardropeJ,MackenzieR.EmergMedJ2004;21(2):216-225.緊急評估:ABCDEA:AirwayB:BreathingC:CirculationD:DisabilityE:Exposure上消化道出血的緊急處置中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):865-873.一般處理容量復蘇輸血血管活性藥物應(yīng)用心電監(jiān)護、建立靜脈通路、吸氧、臥床、避免誤吸等常用液體包括生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品通常主張先輸入晶體液輸血指征:收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降>30mmHg血紅蛋白<70g/L，血細胞比容<25%心率>120次/分積極補液血壓不能升至正常,可適當選用血管活性藥物改善重要臟器的血液灌注上消化道出血的“OMI”處理和液體復蘇指征中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):865-873.對緊急評估中發(fā)現(xiàn)意識障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者，應(yīng)常規(guī)采取OMI:吸氧、監(jiān)護、建立靜脈通道當出現(xiàn)血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定時，應(yīng)立即開始液體復蘇0102030405心率＞100次/分收縮壓<90mmHg或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時水平下降＞30mmHg出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克表現(xiàn)持續(xù)的嘔血或便血四肢末梢冷急性上消化道出血液體復蘇的指征緊急評估與緊急處置全面評估經(jīng)驗性藥物治療主要內(nèi)容急性上消化道出血二次評估:全面評估大出血患者在解除危及生命的情況、液體復蘇和藥物治療開始后,或初次評估患者病情較輕、生命體征穩(wěn)定時,開始進行預后評估——全面評估中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):865-873.全面評估的主要內(nèi)容:病史全面查體實驗室檢查病史臨床情況1藥物史2疾病史3此次發(fā)病時的消化道癥狀出血的特點并發(fā)癥生活習慣既往治療消化疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物對消化系統(tǒng)有影響藥物的使用，如NSAID抗凝藥物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等既往消化道疾病以及消化道出血病史其他相關(guān)病史中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):961-970.全面查體血流動力學狀態(tài)心動過速絲狀脈低血壓或直立性低血壓低氧的表現(xiàn)末梢濕冷意識狀態(tài)改變腹部查體腸鳴音是否活躍腹部是否有壓痛移動性濁音等慢性肝臟疾病或門脈高壓的體征肝大脾大肝掌蜘蛛痣水母狀臍周靜脈突起外周性水腫直腸指診是否有血便或黑便中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):961-970.實驗室和影像學檢查檢查1血細胞分析2肝功能3腎功能和電解質(zhì)4凝血功能8腹部超聲7胸片、胸部CT6心電圖5血型中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):961-970.通過此次評估,對患者可能的疾病診斷、出血部位、失血量、病情嚴重程度、

有無活動性出血

作出判斷①判斷是否為消化道出血消化道出血的主要臨床表現(xiàn):嘔血和黑便嘔血黑便消化道出血(尤其是上消化道出血)通常提示但在某些特定情況下應(yīng)注意鑒別:1應(yīng)與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別2也需與肺結(jié)咳、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別3口服動物血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，應(yīng)注意鑒別《實用內(nèi)科學》第13版下冊.陳灝珠,林果為主編;P1951-1955.①判斷是否為消化道出血少數(shù)消化道出血患者在臨床上尚未出現(xiàn)嘔血、黑便而首先表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭,如以頭暈、乏力、昏厥,甚至休克等癥狀就診失血量臨床癥狀＞400mL頭昏、心悸、出汗、乏力、口干＞700mL上述癥狀顯著，并出現(xiàn)昏厥、肢體冷感、皮膚蒼白、血壓下降等＞1000mL可產(chǎn)生休克失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭還需考慮消化道大出血的可能排除以下疾病:中毒性休克過敏性休克心源性休克急性出血壞死性胰腺炎子宮異位妊娠破裂自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝/脾破裂/穿孔動脈瘤破裂胸腔出血《實用內(nèi)科學》第13版下冊.陳灝珠,林果為主編;P1951-1955.②確定出血部位消化道出血的臨床表現(xiàn)與出血部位的關(guān)系上消化道出血因為位置較高,若出血后立即出現(xiàn)嘔血,則血液呈鮮紅色；若血液在胃內(nèi)停留一段時間,經(jīng)胃酸作用后再嘔出,則呈咖啡渣樣的棕褐色,且排柏油樣黑便,出血量極大時排便可呈暗紅色

而下消化道出血是腸道病變引起,出血部位如較高則便血的顏色越暗；出血部位較低則便血的顏色越鮮紅甚至為鮮血,但要注意與大量的上消化道出血及痔瘡出血等相鑒別《實用內(nèi)科學》第13版下冊.陳灝珠,林果為主編;P1951-1955.③評估失血量《實用內(nèi)科學》第13版下冊.陳灝珠,林果為主編;P1951-1955.中華內(nèi)科雜志,等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.成人上消化道出血量的評估及相關(guān)表現(xiàn)1因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便,而部分血液潴留在胃腸道內(nèi)未排出,因此難以根據(jù)嘔血或黑便量準確判斷真實出血量2對于上消化道出血量的評估,主要根據(jù)血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)進行評估2④病情嚴重程度的評估中華內(nèi)科雜志,等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.休克指數(shù)(心率/收縮壓)分級失血量(ml)血壓(mmHg)心率(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀0.5輕度<500基本正常正常無變化頭昏1.0中度500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿>1.5重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊休克指數(shù)(心率/收縮壓)是判斷失血量的重要指標之一,它根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量上消化道出血病情嚴重程度分級急性上消化道出血患者的病情嚴重程度與失血量呈正相關(guān),失血量越多,疾病越嚴重⑤是否存在活動性出血的評估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血:嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或排出的糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見顯著改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降紅細胞計數(shù)、血紅蛋白與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高胃管抽出物有較多新鮮血中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):865-873.判斷出血有無停止,對決定治療措施極有幫助⑤是否存在活動性出血的評估基于內(nèi)鏡下潰瘍基底特征的Forrest分級中華內(nèi)科雜志,等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.ForrestIa級:噴射樣出血ForrestIb級:活動性滲血ForrestIIa級:血管裸露ForrestIIb級:血凝塊附著ForrestIIc級:黑色基底ForrestIII級:基底潔凈緊急評估與緊急處置全面評估經(jīng)驗性藥物治療主要內(nèi)容急性上消化道出血急診臨床治療中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):865-873.急診對上消化道出血的診治特點:判斷患者的生命狀態(tài),監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓計瞳孔,了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程,穩(wěn)定和恢復患者生命體征急診內(nèi)鏡檢查和治療不同急性上消化道出血患者的內(nèi)鏡介入時機患者類型內(nèi)鏡介入時機血流動力學穩(wěn)定、無嚴重合并癥24h血流動力學不穩(wěn)定的極高危患者(心動過速、低血壓)、大量出血(血性嘔吐物或血性鼻胃吸出物)患者12h靜脈曲張破裂出血12h合并嚴重心肺疾病內(nèi)鏡檢查應(yīng)推遲至病情穩(wěn)定或建立人工氣道后1.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-360;quiz361.2.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):961-970.3.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

內(nèi)鏡干預后的藥物治療內(nèi)鏡治療后,靜脈應(yīng)用PPI可以降低患者再出血發(fā)生率,并降低病死率急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年,南昌)中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.低危潰瘍高危潰瘍ForrestIa-IIb級內(nèi)鏡止血困難或效果不確定合并服用抗血小板或NSAIDs可采用常規(guī)劑量PPI治療,如奧美拉唑或者艾司奧美拉唑40mg靜脈輸注,每天2次,適合基層醫(yī)院開展給予靜脈大劑量PPI72h,并可適當延長大劑量療程,然后改為標準劑量PPI靜脈輸注,每日2次,3-5d,之后口服標準劑量至潰瘍愈合艾司奧美拉唑(曾用名:埃索美拉唑)升高并維持胃內(nèi)pH＞6是

治療上消化道潰瘍出血的關(guān)鍵1.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.2.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.3.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.4.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.5.李兆申.中華內(nèi)科雜志.2005;44(1):3-4.3升高并維持胃內(nèi)pH0 1 2 3 4 5時間(分鐘)HIC二磷酸腺苷血小板聚集(%)pH=7.4pH=6.8pH=5.9降低胃蛋白酶活性1,2抑制纖維蛋白血栓溶解1-3胃蛋白酶活性完全喪失3增加血小板聚集率1-4穩(wěn)定已形成的血栓，鞏固內(nèi)鏡治療療效5有效止血、預防再出血、愈合潰瘍2胃液pH值最大胃蛋白酶活性(%)100806040200最大胃蛋白酶活性(%)01 2 3 4胃液pH值100806040200血小板聚集(%)0123 4 5時間(分鐘)HIC二磷酸腺苷pH=7.4pH=6.8pH=5.9不同PPI對于維持胃內(nèi)pH＞6的時間不同用藥第1天和第5天,艾司奧美拉唑針劑24小時胃內(nèi)pH＞6的時間顯著高于泮托拉唑針劑,高效促進止血一項單中心、開放、隨機、雙交叉研究納入25例健康Hp陰性志愿者,連續(xù)5天靜脈給予艾司奧美拉唑40mg/d和泮托拉唑40mg/d,監(jiān)測基線、第1天和第5天24小時內(nèi)胃內(nèi)pH,旨在評估二者抑酸療效Wilder-SmithCH,etal.AlimentPharmacolTher2004;20(10):1099-1104.艾司奧美拉唑(曾用名:埃索美拉唑)不同PPI對于維持胃內(nèi)pH＞6的時間不同用藥第1天和第5天,艾司奧美拉唑針劑24小時胃內(nèi)pH＞6的時間顯著高于蘭索拉唑針劑,高效促進止血一項研究納入96例健康、Hp陰性的成年志愿者,隨機接受艾司奧美拉唑40mgqd和蘭索拉唑30mgqd交叉治療5天,在第1和第5天進行24小時胃內(nèi)pH監(jiān)測,旨在評估二者抑酸療效PiseqnaJR,etal.AlimentPharmacolTher2008;27(6):483-490.艾司奧美拉唑(曾用名:埃索美拉唑)艾司奧美拉唑80+8方案提供最優(yōu)24h胃內(nèi)pH管理健康志愿者中,艾司奧美拉唑80mg+8mg/h劑量方案的pH>4及pH>6時間長達21.5h及12.6h,其抑酸效果較低劑量方案更具優(yōu)勢,且與高劑量方案無顯著差異*與80mg+8mg/h相比,p<0.05R?hssK,etal.IntJClinPharmacolTher

2007;45(6):345-54.艾司奧美拉唑(曾用名:埃索美拉唑)時間(小時)**艾司奧美拉唑808方案可降低內(nèi)鏡治療后

72h再出血風險54%*SungJJ,etal.AnnInternMed2009;150(7):455-464.P=0.026P=0.009再出血風險降低43%再出血風險降低54%一項雙盲、平行、隨機、安慰劑對照研究納入16個國家、91所醫(yī)院急診科的767例胃或十二指腸潰瘍高危出血征象的消化性潰瘍出血患者,經(jīng)內(nèi)鏡止血成功后,隨機分為大劑量靜脈艾司奧美拉唑組(艾司奧美拉唑80mg靜脈輸注30min+8mg/h持續(xù)輸注71.5h,n=376)和安慰劑組(安慰劑80mg靜脈輸注30min+8mg/h持續(xù)輸注71.5h,n=391)。靜脈治療后,所有患者口服艾司奧美拉唑40mg/d,治療27天,旨在評估靜脈艾司奧美拉唑預防再出血的療效是否優(yōu)于安慰劑艾司奧美拉唑(曾用名:埃索美拉唑)*來自符合方案集艾司奧美拉唑80+8方案的補充病人在治療期間出現(xiàn)再次出血:艾司奧美拉唑再次40mg半小時內(nèi)滴住，或者將正在8mg/h泵入的艾司奧美拉唑快速泵入艾司奧美拉唑針劑療效顯著,治療PUB總有效率高達98%艾司奧美拉唑針劑40mgbid治療5天,有效改善消化性潰瘍出血,總有效率*高達98%一項研究納入200例潰瘍出血患者,隨機分為A組艾司奧美拉唑和B組奧美拉唑,每組100例,比較兩組患者治療后的效果,旨在評估艾司奧美拉唑和奧美拉唑在治療潰瘍出血方面的臨床療效*總有效率=顯效+有效顯效判定為治療后3d內(nèi)沒有發(fā)生活動性出血,大便潛血實驗陰性,血紅蛋白無繼續(xù)下降有效判定為治療后連續(xù)5d內(nèi)沒有發(fā)生活動性出血,且符合出血停止標準無效判定為治療5d后仍有嘔血,且其潛血檢測呈陽性,或經(jīng)胃鏡證實仍有活動性出血曾凡清.中外醫(yī)療2013;27:107-110.艾司奧美拉唑(曾用名:埃索美拉唑)其他藥物治療:生長抑素生長抑素靜脈注射后在1min內(nèi)起效，15min內(nèi)即可達峰濃度，半衰期為3min左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血?使用方法:首劑量250μg快速靜脈滴注(或緩慢推注)，繼以250μg/h靜脈泵入(或滴注)，療程5d?對于高?；颊?，選擇高劑量(500μg/h)生長抑素持續(xù)靜脈泵入或滴注，在改善患者內(nèi)臟血流動力學、控制出血和提高存活.率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量?對難以控制的急性上消化道出血，可根據(jù)病情重復250μg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達3次。其他藥物治療:垂體后葉素、特利加壓素垂體后葉素:0.2~0.4U/min持續(xù)靜脈泵入，最高可加至0.8U/min；治療過程中應(yīng)根據(jù)患者的心血管疾病情況以及對藥物的反應(yīng)聯(lián)合靜脈輸入硝酸酯類藥物，并保證收縮壓>90mmHg?特利加壓素是合成的血管升壓素類似物，可持久有效地降低肝靜脈壓力梯度，減少門靜脈血流量，且對全身血流動力學影響較小?特利加壓素的推薦起始劑量為:2mg/4h，出血停止后可改為2次/d，1mg/次，一般維持5d，以預防早期再出血氣囊壓迫止血治療三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊((50~70mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施35三腔兩囊管可有效控制出血,但復發(fā)率高,有吸入性肺炎、氣管阻塞等并發(fā)癥,是藥物難以控制的大出血的急救措施,為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血創(chuàng)造條件?進行氣囊壓迫時,根據(jù)病情8~24h放氣1次,拔管時機應(yīng)在血止后24h,一般先放氣觀察24h,若仍無出血即可拔管其他治療外科手術(shù)介入藥品名稱通用名稱:注射用艾司奧美拉唑鈉英文名稱:EsomeprazoleSodiumforInjection漢語拼音:ZhusheyongAisiao’meilazuona曾用名:注射用埃索美拉唑鈉適應(yīng)癥1.作為當口服療法不適用時，胃食管反流病的替代療法。2.用于口服療法不適用的急性胃或十二指腸潰瘍出血的低危患者(胃鏡下Forrest分級IIc-III)。規(guī)格40mg(按C17H19N303S計)用法用量1.對于不能口服用藥的胃食管反流病患者，推薦每日1次靜脈注射或靜脈滴注本品20~40mg。反流性食管炎患者應(yīng)使用40mg，每日1次；對于反流疾病的癥狀治療應(yīng)使用20mg，