流行病篩檢及其評價(jià)（流行病學(xué)課件）

篩檢篩檢的定義、目的、類型1.篩檢的概念篩檢是針對臨床前期或早期的疾病階段，運(yùn)用快速、簡便的試驗(yàn)、檢查或其他方法，將表面健康人群中那些可能患病或缺陷的個體，同那些可能無病者鑒別開來的一系列衛(wèi)生服務(wù)措施。又稱為三早預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，達(dá)到降低疾病的死亡率，改善患者預(yù)后的目的，是疾病的二級預(yù)防措施。2.篩檢的目的發(fā)現(xiàn)隱匿的病例。了解疾病的自然史，提示疾病的“冰山現(xiàn)象”。指導(dǎo)合理分配有限的衛(wèi)生資源。達(dá)到一級預(yù)防:危險(xiǎn)因素的篩檢可使某些慢性病達(dá)到一級預(yù)防達(dá)到二級預(yù)防

:“三早”措施3.篩檢的類型按對象的范圍：整群篩檢；選擇性篩檢按項(xiàng)目的多少：單項(xiàng)篩檢；多項(xiàng)篩檢；多病種篩查按篩檢目的：治療性篩檢和預(yù)防性篩檢按組織方式：主動性篩檢和機(jī)會性篩檢篩檢篩檢的實(shí)施原則篩檢的實(shí)施原則

篩檢項(xiàng)目計(jì)劃應(yīng)包含的內(nèi)容：選擇篩查疾病的依據(jù)明確的目標(biāo)人群合理的篩查程序：篩查起始年齡、間隔；篩檢和診斷方法干預(yù)和隨訪方案糖尿病、高血壓、肝癌（1）篩檢疾病的特點(diǎn)疾病的現(xiàn)患率高，重大公共衛(wèi)生問題。疾病自然史清晰，有較長的臨床潛隱期；疾病早期標(biāo)識物，且有簡單易行的篩檢方法。治療干預(yù)效果明確有效，對副作用有清楚認(rèn)識。

肺癌篩查：痰檢、X線片、CT（2）篩檢試驗(yàn)，應(yīng)具有以下這些特征1）基本特征：準(zhǔn)確、簡單、經(jīng)濟(jì)、安全、可接受。

2）應(yīng)有符合不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展和衛(wèi)生資源水平的篩檢方法可供選擇（3）疾病治療對篩查出的不同階段結(jié)局均有行之有效的干預(yù)方案，且保證早期治療的效果應(yīng)優(yōu)于晚期治療。宮頸癌篩查項(xiàng)目的流程圖（4）篩查項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃及評價(jià)：應(yīng)從項(xiàng)目最初即開始項(xiàng)目的評價(jià)。目標(biāo)人群是否明確篩查-治療程序是否有效是否有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值是否符合公平性、可及性以及倫理學(xué)原則，人群獲益是否超過傷害評估篩查的質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)保障及項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制等方面

篩檢及其評價(jià)篩檢試驗(yàn)概述0201目錄篩檢試驗(yàn)概述篩檢試驗(yàn)評價(jià)的基本步驟篩檢的概念

篩檢是針對臨床前期或早期的疾病階段，運(yùn)用快速、簡便的試驗(yàn)、檢查或其他方法，將表面健康人群中那些可能患病或缺陷的個體，同那些可能無病者鑒別開來的一系列衛(wèi)生服務(wù)措施。又稱為三早預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，達(dá)到降低疾病的死亡率，改善患者預(yù)后的目的，是疾病的二級預(yù)防措施。篩檢的流程篩檢方法篩檢方法+-篩檢的流程篩檢方法+-+-診斷試驗(yàn)

金標(biāo)準(zhǔn)篩檢的流程篩檢方法+-+-真陽性（病例）假陽性陰性隨訪，假陰性（漏診病例）陽性下一輪篩檢篩檢的流程診斷試驗(yàn)

金標(biāo)準(zhǔn)篩檢的目的發(fā)現(xiàn)隱匿的病例。了解疾病的自然史，提示疾病的“冰山現(xiàn)象”。指導(dǎo)合理分配有限的衛(wèi)生資源。達(dá)到一級預(yù)防：危險(xiǎn)因素的篩檢可使某些慢性病達(dá)到一級預(yù)防達(dá)到二級預(yù)防

:“三早”措施篩檢的類型按對象的范圍：整群篩檢；選擇性篩檢按項(xiàng)目的多少：單項(xiàng)篩檢；多項(xiàng)篩檢；多病種篩查按篩檢目的：治療性篩檢和預(yù)防性篩檢按組織方式：主動性篩檢和機(jī)會性篩檢篩檢及其評價(jià)聯(lián)合試驗(yàn)評價(jià)01040302目錄真實(shí)性評價(jià)可靠性評價(jià)收益聯(lián)合試驗(yàn)評價(jià)聯(lián)合試驗(yàn)評價(jià)在實(shí)施篩檢時(shí)，可采用聯(lián)合試驗(yàn)，以提高篩檢的靈敏度或特異度，增加篩檢的收益。并聯(lián)試驗(yàn)和串聯(lián)試驗(yàn)聯(lián)合試驗(yàn)：指同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上的試驗(yàn)方法來篩檢疾病。聯(lián)合試驗(yàn)評價(jià)并聯(lián)試驗(yàn)：全部篩檢試驗(yàn)中，任何一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽性就可定為陽性?？梢蕴岣哽`敏度，減少漏診率，但特異度下降，誤診率增加聯(lián)合試驗(yàn)評價(jià)串聯(lián)試驗(yàn)：全部篩檢試驗(yàn)結(jié)果均為陽性者才定為陽性。可提高試驗(yàn)特異度，但降低了試驗(yàn)的靈敏度，增加漏診率。表1OB和OA聯(lián)合試驗(yàn)篩檢大腸癌結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果大腸癌病人非大腸癌病人OBOA+-193-+2316++272--669合計(jì)7590糞便隱血試驗(yàn)（OB）靈敏度＝61.33﹪特異度＝94.44﹪糞便隱白蛋白試驗(yàn)靈敏度＝66.67﹪特異度＝80﹪串聯(lián)試驗(yàn)靈敏度＝36﹪特異度＝97.78﹪并聯(lián)試驗(yàn)靈敏度＝92﹪特異度＝76.67﹪表1OB和OA聯(lián)合試驗(yàn)篩檢大腸癌結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果大腸癌病人非大腸癌病人OBOA+-193-+2316++272--669合計(jì)7590糞便隱血試驗(yàn)（OB）靈敏度＝61.33﹪特異度＝94.44﹪糞便隱白蛋白試驗(yàn)靈敏度＝66.67﹪特異度＝80﹪串聯(lián)試驗(yàn)靈敏度＝36﹪特異度＝97.78﹪并聯(lián)試驗(yàn)靈敏度＝92﹪特異度＝76.67﹪聯(lián)合試驗(yàn)評價(jià)并聯(lián)試驗(yàn)：可以提高靈敏度，減少漏診率，但特異度下降，誤診率增加串聯(lián)試驗(yàn)：可提高試驗(yàn)特異度，但降低了試驗(yàn)的靈敏度，增加漏診率。篩檢及其評價(jià)篩檢試驗(yàn)可靠性評價(jià)01040302目錄真實(shí)性評價(jià)可靠性評價(jià)收益聯(lián)合試驗(yàn)評價(jià)可靠性（reliability）：也稱信度、精確度或可重復(fù)性，是指在相同條件下用某測量工具（如篩檢試驗(yàn)）重復(fù)測量同一受試者時(shí)獲得相同結(jié)果的一致程度。可靠性評價(jià)可靠性評價(jià)同時(shí)由兩名或多名檢查者采取同樣的檢查程序?qū)Y查人群進(jìn)行同時(shí)盲法檢查，再比較重復(fù)檢查結(jié)果的一致情況?？煽啃栽u價(jià)（1）連續(xù)性資料

①同一個/同質(zhì)樣品重測：標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)；

②對不同質(zhì)樣品（對象）重測：兩次測量值相關(guān)系數(shù)（r），r≥90%，一致性較好。此外，還可以采用配對t檢驗(yàn)，P>0.05，一致性較好。可靠性評價(jià)（2）分類測量資料：符合率、kappa分

篩檢試驗(yàn)一致性結(jié)果整理符合率=可靠性評價(jià)=Kappa值=00.410.75差中，高極好kappa可靠性評價(jià)3.影響篩查試驗(yàn)可靠性的因素受試對象生物學(xué)變異觀察者誤差實(shí)驗(yàn)室條件篩檢及其評價(jià)篩檢試驗(yàn)評價(jià)的基本步驟0201目錄篩檢試驗(yàn)概述篩檢試驗(yàn)評價(jià)的基本步驟篩檢試驗(yàn)評價(jià)指的是將待評價(jià)的篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法—“金標(biāo)準(zhǔn)”—進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值。篩檢試驗(yàn)評價(jià)的基本步驟篩檢試驗(yàn)評價(jià)的基本步驟：確定金標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象確定樣本量確定截?cái)嘀岛Y檢試驗(yàn)評價(jià)的基本步驟確定“金標(biāo)準(zhǔn)”：金標(biāo)準(zhǔn)是指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法。最佳的“金標(biāo)準(zhǔn)”：病理診斷、活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢或特殊檢查。備選“金標(biāo)準(zhǔn)”：對健康人群（對照人群）的診斷還可采用準(zhǔn)確性較高的影像學(xué)診斷、臨床綜合判斷+短期內(nèi)重復(fù)測量或隨訪。

篩檢試驗(yàn)評價(jià)的基本步驟選擇研究對象原則：受試對象應(yīng)能代表篩檢試驗(yàn)可能應(yīng)用的目標(biāo)人群，并盡量滿足隨機(jī)化的抽樣原則。病例組/非病例組：病例組：是指用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)的患有目標(biāo)疾病的各種臨床類型的病例；非病例組：未患有目標(biāo)疾病者，包括非患者或與目標(biāo)疾病易產(chǎn)生混淆的疾病患者。篩檢試驗(yàn)評價(jià)的基本步驟樣本量計(jì)算與研究樣本有關(guān)的因素：待評價(jià)篩檢試驗(yàn)的靈敏度（病例組的計(jì)算參數(shù)）。待評價(jià)篩檢試驗(yàn)的特異度（非病例組的計(jì)算參數(shù)）。顯著性檢驗(yàn)水平

（一般為0.05）。容許誤差δ（一般為0.05～0.10）。（p為待評價(jià)篩檢方法的靈敏度或特異度）篩檢試驗(yàn)評價(jià)的基本步驟確定篩查結(jié)局分類標(biāo)準(zhǔn)或截?cái)嘀祵Y檢試驗(yàn)為分類或等級指標(biāo)：可根據(jù)專業(yè)知識判斷陽性或陰性。對篩檢試驗(yàn)指標(biāo)為連續(xù)性檢測值：需確定試驗(yàn)陽性的截?cái)嘀?/p>

臨床上常用受試者工作特征曲線法（ROC曲線）篩檢試驗(yàn)評價(jià)的基本步驟受試者工作特征曲線（ROC曲線）確定最佳截?cái)嘀堤悄虿⊙窃囼?yàn)（mg/100ml）的ROC曲線橫坐標(biāo)：1-特異度；縱坐標(biāo)：靈敏度坐標(biāo)點(diǎn)及ROC曲線：多個截?cái)嘀祵?yīng)的靈敏度和1-特異度值構(gòu)成坐標(biāo)點(diǎn)，多個坐標(biāo)點(diǎn)相連即ROC曲線。最佳截?cái)嘀迭c(diǎn)（圖中A點(diǎn)）：距離坐標(biāo)軸左上角最近的坐標(biāo)點(diǎn)，靈敏度和特異度相對最優(yōu)。

篩檢篩檢試驗(yàn)評價(jià)實(shí)例分析一

例1某醫(yī)師在沿江農(nóng)村用皮膚試驗(yàn)來篩檢肝血吸蟲病，試驗(yàn)結(jié)果見下表：表1皮膚試驗(yàn)篩檢肝血吸蟲病的結(jié)果試驗(yàn)肝血吸蟲病合計(jì)有無陽性11753170陰性8312320合計(jì)125365490【問題】1.篩檢試驗(yàn)的靈敏度、特異度、假陰性率、假陽性率、正確指數(shù)是多少？2.篩檢試驗(yàn)的假陽性和假陰性例數(shù)各有多少？3.篩檢陽性率是多少？篩檢試驗(yàn)評價(jià)結(jié)果整理表篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BR1陰性假陰性C真陰性DR2合計(jì)C1C2N正確指數(shù)=（靈敏度+特異度）－1試驗(yàn)肝血吸蟲病合計(jì)有無陽性11753170陰性8312320合計(jì)125365490靈敏度=A/(A+C)*100%=117/(117+8)*100%=93.6%特異度=D/(B+D)*100%=312/(53+312)*100%=85.5%假陰性率=C/(A+C)*100%=8/(117+8)*100%=6.4%假陽性率=B/(B+D)*100%=53/(53+312)*100%=14.5%正確指數(shù)=(0.936+0.855)-1=0.791【問題】2.篩檢試驗(yàn)的假陽性和假陰性例數(shù)各有多少？試驗(yàn)肝血吸蟲病合計(jì)有無陽性11753170陰性8312320合計(jì)125365490假陽性例數(shù)為：53假陰性例數(shù)為：8【問題】3.篩檢陽性率是多少？率:說明某現(xiàn)象出現(xiàn)的頻率（發(fā)生的可能性大小）。試驗(yàn)肝血吸蟲病合計(jì)有無陽性11753170陰性8312320合計(jì)125365490試驗(yàn)肝血吸蟲病合計(jì)有無陽性11753170陰性8312320合計(jì)125365490篩檢陽性率=(117+53)/490*100%=34.7%篩檢篩檢試驗(yàn)評價(jià)實(shí)例分析二

例2某醫(yī)生對140例糖尿病病人及1020例正常人進(jìn)行口服葡萄糖2小時(shí)后血糖試驗(yàn)，若以血糖水平≥6.1mmol/L為篩檢陽性值，試驗(yàn)結(jié)果見下表：表2140例糖尿病病人與1020例正常人的血糖試驗(yàn)結(jié)果篩檢試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)病人正常人陽性124324448陰性16696712合問題】1.計(jì)算該篩檢試驗(yàn)的靈敏度、特異度、假陰性率、假陽性率、正確指數(shù)是多少？2.計(jì)算該篩檢試驗(yàn)的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值？篩檢試驗(yàn)評價(jià)結(jié)果整理表篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BR1陰性假陰性C真陰性DR2合計(jì)C1C2N正確指數(shù)=（靈敏度+特異度）－1靈敏度=A/(A+C)*100%=124/(124+16)*100%=88.6%特異度=D/(B+D)*100%=696/(324+696)*100%=68.2%假陰性率=C/(A+C)*100%=16/(124+16)*100%=11.4%假陽性率=B/(B+D)*100%=324/(324+696)*100%=31.8%正確指數(shù)=(0.886+0.682)-1=0.568篩檢試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)病人正常人陽性124324448陰性16696712合性預(yù)測值=A/(A+B)*100%=124/(124+324)*100%=27.7%陰性預(yù)測值=D/(C+D)*100%=696/(16+696)*100%=97.8%篩檢試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)病人正常人陽性124324448陰性16696712合性預(yù)測值=A/(A+B)*100%=124/(124+324)*100%=27.7%靈敏度=A/(A+C)*100%=124/(124+16)*100%=88.6%陰性預(yù)測值=D/(C+D)*100%=696/(16+696)*100%=97.8%特異度=D/(B+D)*100%=696/(324+696)*100%=68.2%篩檢及其評價(jià)篩檢試驗(yàn)收益評價(jià)01040302目錄真實(shí)性評價(jià)可靠性評價(jià)收益聯(lián)合試驗(yàn)評價(jià)預(yù)測值：又稱診斷價(jià)值，是應(yīng)用篩檢結(jié)果的陽性和陰性來估計(jì)受檢者為患者和非患者可能性的指標(biāo)。

陽性預(yù)測值

陰性預(yù)測值收益收益陽性預(yù)測值（Pr+）:篩檢發(fā)現(xiàn)的陽性者中患目標(biāo)疾病的人所占的比例，反映了試驗(yàn)結(jié)果為陽性時(shí)受試者患有該病的可能性。收益篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BR1陰性假陰性C真陰性DR2合計(jì)C1C2N收益陰性預(yù)測值（Pr-）：篩檢發(fā)現(xiàn)的陰性者不患目標(biāo)疾病的人所占的比例，反映了試驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí)受試者沒有患該病的可能性。收益篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BR1陰性假陰性C真陰性DR2合計(jì)C1C2N收益試驗(yàn)的靈敏度愈高，陰性預(yù)測值愈高；特異度愈高的試驗(yàn)，陽性預(yù)測值就越好篩檢及其評價(jià)篩檢試驗(yàn)真實(shí)性評價(jià)01040302目錄真實(shí)性評價(jià)可靠性評價(jià)收益聯(lián)合試驗(yàn)評價(jià)一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)是否有效？是否可將表面看似健康但實(shí)際有病的個體篩查出來？是否可準(zhǔn)確地將無病的個體排除？篩檢試驗(yàn)評價(jià)真實(shí)性評價(jià)

也稱效度，指測量值與實(shí)際值相符合的程度，又稱為準(zhǔn)確性。對比研究，比較篩檢試驗(yàn)與“金標(biāo)準(zhǔn)”判斷結(jié)果的一致程度。真實(shí)性評價(jià)

篩檢試驗(yàn)真實(shí)性評價(jià)結(jié)果整理評價(jià)指標(biāo)：靈敏度與假陰性率、特異度與假陽性率、正確指數(shù)和似然比。篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BR1陰性假陰性C真陰性DR2合計(jì)C1C2N真實(shí)性評價(jià)①靈敏度與假陰性率

靈敏度：又稱真陽性率，即實(shí)際有病且被篩檢試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷為陽性的百分比，它反映了篩查試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人的能力。真實(shí)性評價(jià)篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BR1陰性假陰性C真陰性DR2合計(jì)C1C2N真實(shí)性評價(jià)①靈敏度與假陰性率假陰性率：又稱漏診率，指實(shí)際有病，根據(jù)篩檢試驗(yàn)被確定為陰性的百分比，它反映的是篩檢試驗(yàn)漏診病人的情況。

真實(shí)性評價(jià)篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BR1陰性假陰性C真陰性DR2合計(jì)C1C2N真實(shí)性評價(jià)②特異度與假陽性率特異度：又稱真陰性率，即實(shí)際無病且被篩檢試驗(yàn)判斷為陰性的百分比。它反映了篩檢試驗(yàn)確定非病人的能力。真實(shí)性評價(jià)篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BR1陰性假陰性C真陰性DR2合計(jì)C1C2N真實(shí)性評價(jià)②特異度與假陽性率假陽性率：又稱誤診率，即實(shí)際無病，但被篩檢試驗(yàn)判斷為陽性的百分比。它反映的是篩檢試驗(yàn)誤診病人的情況。真實(shí)性評價(jià)篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BR1陰性假陰性C真陰性DR2合計(jì)C1C2N③正確指數(shù)：也稱約登指數(shù)，表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總能力。

范圍在0~1之間