循環(huán)系統(tǒng)疾病-冠心病患者的診療

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病四、臨床分型1.隱匿型無任何癥狀，靜息及運動負(fù)荷心電圖有心肌缺血性改變，但心肌無明顯組織形態(tài)學(xué)變化。2.心絞痛型出現(xiàn)發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時性心肌缺血所致，心肌可有組織形態(tài)學(xué)改變或有纖維化改變。3.心肌梗死型為冠狀動脈閉塞、心肌缺血壞死所致，癥狀重，常伴心源性休克、心律失常、心功能不全等。4.心律失常和心力衰竭型為長期心肌缺血使心肌纖維化改變所致，表現(xiàn)為心臟擴大，各種心律失常、心功能不全等。5.猝死型多因缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，誘發(fā)嚴(yán)重心律失常所致，多因原發(fā)性心臟驟停而死亡。近年來提出將冠心病分為急性冠脈綜合征(ACS)和慢性冠脈病(或稱慢性缺血綜合征)兩大類。四、臨床分型及時做出正確的ACS臨床判斷并盡早采取積極的救治措施，可大大降低該病的死亡率。不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死包括急性冠狀動脈綜合征acutecoronarysyndrome，ACS四、臨床分型一、定義（stableanginapectoris）是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。四、臨床分型（二）病因與發(fā)病機制勞累情緒激動飽餐寒冷刺激急性循環(huán)衰竭1.常見誘因四、臨床分型（二）病因與發(fā)病機制2.基本病因—冠狀動脈粥樣硬化四、臨床分型（二）病因與發(fā)病機制心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”減少

供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛四、臨床分型臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點：4部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式癥狀體征四、臨床分型主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。四、臨床分型臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點：4部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式癥狀體征冠心病概述壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳。不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感。發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動。四、臨床分型臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點：4部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式癥狀體征冠心病概述體力勞動情緒激動飽餐寒冷吸煙心動過速休克四、臨床分型臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點：4部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式癥狀體征四、臨床分型疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。四、臨床分型臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點：4部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式癥狀體征四、臨床分型休息或含服硝酸甘油可緩解。四、臨床分型（三）實驗室及其他檢查心電圖多層螺旋CT血管成像（CTA）放射性核素檢查冠狀動脈造影靜息心電圖發(fā)作時心電圖24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測四、臨床分型（四）診斷要點根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。診斷仍有困難者，可考慮心電圖負(fù)荷試驗Holter冠狀動脈造影四、臨床分型（五）治療要點1發(fā)作時的治療2緩解期治療3經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)4外科治療5運動鍛煉療法四、臨床分型（五）治療要點1423硝酸酯制劑硝普鈉硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛）單硝酸異山梨酯（魯南欣康）擴張冠狀動脈增加冠狀動脈血流量擴張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷休息藥物治療四、臨床分型（五）治療要點硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療四、臨床分型（五）治療要點作用降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯注意事項小劑量開始，以免引起低血壓，停用時應(yīng)逐步減量β受體阻滯劑四、臨床分型（五）治療要點他汀類貝特類治療目標(biāo)水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）調(diào)整血脂藥物冠狀動脈粥樣硬化性心臟病目錄冠心病概述12心絞痛3心肌梗死第二部心絞痛心絞痛除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。二、不穩(wěn)定型心絞痛unstableanginapectoris，UA心絞痛（一）發(fā)病機制不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙表面有血小板聚集刺激冠狀動脈痙攣不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛（二）臨床表現(xiàn)原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛01020304心絞痛（三）治療要點31254一般處理：休息、監(jiān)護(hù)、吸氧。止痛處理抗栓（凝）急診冠狀動脈介入治療外科手術(shù)治療心絞痛經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)心絞痛①疼痛：胸痛，與心肌缺血、缺氧有關(guān)②活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)常用診斷/問題心絞痛經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)疼痛休息與活動心理吸氧疼痛觀察用藥減少或避免誘因心絞痛含服硝酸甘油片后延遲見效或完全不見效可能的原因：心絞痛病人長期反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復(fù)療效硝酸甘油已過期失效或未溶解病情進(jìn)展疼痛為其他原因，并非心絞痛01020304心絞痛控制滴速，以防低血壓發(fā)生；告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速；血管擴張作用可使病人產(chǎn)生的不適：①面部潮紅②頭部脹痛③頭暈、心動過速、心悸靜脈滴注硝酸甘油的注意事項：心絞痛避免競賽活動和屏氣用力動作避免精神過度緊張的工作和長時間工作活動安排心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動，休息，不穩(wěn)定型心絞痛者可臥床休息。適當(dāng)運動有利于側(cè)支循環(huán)的建立，提高病人的活動耐力。心絞痛健康指導(dǎo)合理膳食控制體重適當(dāng)運動戒煙減輕精神壓力心絞痛冠心病幼齡化1234避免誘發(fā)因素病情自我監(jiān)測指導(dǎo)用藥定期復(fù)查冠心病概述過勞死中冠心病比例較大外出時隨身攜帶硝酸甘油（或消心痛：硝酸異山梨酯片）以備急需。硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在棕色瓶內(nèi)存放于干燥處，以免潮解失效。藥瓶開封后每6個月更換1次，以確保療效。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病目錄冠心病概述12心絞痛3心肌梗死第一部分冠心病概述冠心病概述指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病（CHD）。亦稱缺血性心臟病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease一、定義冠心病概述冠心病是一個全球性的健康問題，為當(dāng)今人類一大災(zāi)難性疾病。

多發(fā)于40歲以上男性，腦力勞動者較多。國內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢，當(dāng)前已成為城鄉(xiāng)居民的第一死因。冠心病概述發(fā)病率及死亡率心血管病作為危害人類健康的“第一殺手”，已波及全球，是許多富裕國家的主要災(zāi)難。自1940年，冠心病已成為美國和某些工業(yè)化國家的主要死因。由于冠心病的某些類型的診斷尚有一定困難，故通常以急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率來代表冠心病的發(fā)病和死亡，其中以死亡率更為常用。（1）國外冠心病概述發(fā)病率及死亡率冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍；急性心肌梗死10年增加2倍以上；發(fā)病總趨勢是北方高于南方冠心病致死率位腫瘤、腦血管意外后居第三位2010年中國國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國超過40%的人死于心血管疾病，在所有死亡原因中占第一位。據(jù)世界衛(wèi)生組織2011年的資料顯示，中國的冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位（2）中國冠心病概述因心臟病不幸逝世的明星古月2005年7月2日在《四渡赤水》、《開國大典》、《重慶談判》等影視作品中扮演過84次毛澤東的特型演員古月，死于心肌梗塞，享年68歲。侯耀文2007年6月23日，相聲表演藝術(shù)家侯耀文因心肌梗塞搶救無效……馬季2006年12月20日，相聲大師馬季在家中突發(fā)心臟病，面色慘白，病情非常嚴(yán)重，急救醫(yī)生當(dāng)即采取了胸部按壓等，終因搶救無效逝世……冠心病概述冠心病幼齡化冠心病概述過勞死中冠心病比例較大大腦出血17.2%蛛網(wǎng)膜下出血18.4%其他29.1%大腦出血6.8%心肌梗塞9.8%心臟衰竭18.7%“過勞死”死因分析冠心病概述二、動脈粥樣硬化斑塊形成機制1內(nèi)皮損傷及血小板對損傷的炎癥反應(yīng)2動脈平滑肌細(xì)胞增殖3脂質(zhì)浸潤三種學(xué)說：現(xiàn)代觀念：內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板反應(yīng)，脂質(zhì)浸潤，動脈平滑肌細(xì)胞增殖和結(jié)締組織合成增加。冠心病概述動脈粥樣硬化斑塊形成過程LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成冠心病概述冠心病概述三、病因主要危險因素年齡性別血脂異常高血壓吸煙糖尿病和糖耐量異常冠心病概述次要危險因素肥胖缺少體力活動進(jìn)食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者冠心病概述冠心病的危險因素性別因素：男性大于女性，更年期后概率等同；年齡因素：高齡高發(fā)；遺傳因素：有家族史者高出3～5倍。1、不可控制因素：冠心病概述冠心病的危險因素環(huán)境因素：北方高于南方，城市高于農(nóng)村，腦力勞動者高于體力勞動者；血脂及血脂蛋白異常：高TC、高LDC-C是主要危險因素，低HDC-C是獨立危險因素；高血壓、糖尿病和糖耐量異常：60～70％的冠狀動脈粥樣硬化患者有高血壓，高血壓患者本病較血壓正常者高3～4倍。糖尿病者本病發(fā)病率較非糖尿病者高2倍。2、可控制因素冠心病概述冠心病的危險因素飲食結(jié)構(gòu)及習(xí)慣：高鹽、高脂、高蛋白飲食，吸煙、飲酒；高度肥胖：體重指數(shù)＝體重（kg）/身高（m）2，正常范圍是18.5～24.9體力活動量少精神因素：生活節(jié)奏快，精神壓力大；2、可控制因素冠心病概述冠心病的危險因素血同型半胱氨酸增高：同型半胱氨酸與低密度脂蛋白反應(yīng)經(jīng)吞噬細(xì)胞吞噬，細(xì)胞“破碎”沉積于血管壁，通過一系列反應(yīng)并有副產(chǎn)物氧化放出，損傷血管壁后，平滑肌細(xì)胞分裂修補造成“疤痕”。同型半胱氨酸改變凝血因子水平，造成血小板聚集在血管壁的粥樣硬化處等等。胰島素抵抗2