ICU的護(hù)理查房成品模板

ICU護(hù)理查房XX年2月20日疾病查房一般情況：方超男性29歲診斷:1.凝血機(jī)能異常2.鼠藥中毒主訴：鼻腔出血3天伴血尿4小時(shí)余病史：患者及家屬訴于12月23日自服鼠藥殺鼠劑2支后于12月31日到我科就診，中毒后反復(fù)出現(xiàn)鼻腔出血、血尿癥狀，并間斷在門診治療，近3天來癥狀加重(護(hù)理查房)既往史：有精神病史(護(hù)理查房)查體：一般情況差，神清，面色蒼白，雙眼瞼蒼白，T36.5℃，p139次/分，R20次/分，BP150/90mmhg(護(hù)理查房)

化驗(yàn)室結(jié)果：白細(xì)胞：13.11*10`9/L,紅細(xì)胞：2.26*10`12/L,血紅蛋白：67g/L, 凝血酶原時(shí)間：測(cè)不出，凝血酶原百分比活動(dòng)：測(cè)不出，凝血酶原比值：測(cè)不出，肌酸激酶：163u/L,血清肌鈣蛋白：197ng/ml,尿素氮：9.98mmol/L(護(hù)理查房)治療：奧美拉唑，維生素k1，治療及轉(zhuǎn)歸：立即予以洗胃、導(dǎo)瀉，使用特效解毒劑乙酰胺，大劑量維生素C靜滴，10％葡萄糖酸鈣靜注，呼吸困難或停止予以行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，抽搐予鎮(zhèn)靜止痛藥(安定、魯米那等)、脫水藥，保護(hù)心肌藥物，防止感染，水、電解質(zhì)平衡等綜合治療(護(hù)理查房)殺鼠劑(鼠藥)

是指一類可以殺死嚙齒動(dòng)物的化合物分為急性殺鼠劑與慢性殺鼠劑急性殺鼠劑指老鼠進(jìn)食毒餌后在數(shù)小時(shí)至一天內(nèi)毒性發(fā)作而死亡的殺鼠劑，如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺慢性殺鼠劑指老鼠進(jìn)食毒餌數(shù)天后毒性才發(fā)作，如抗凝血類殺鼠劑：敵鼠鈉、溴敵隆殺鼠劑的分類

中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮類殺鼠劑；有機(jī)氟類殺鼠劑；植物類殺鼠劑；干擾代謝類殺鼠劑；硫脲類殺鼠劑；有機(jī)磷酸酯類殺鼠劑；無機(jī)磷類殺鼠劑；氨基甲酸酯類殺鼠劑抗凝血類殺鼠劑(護(hù)理查房)

臨床表現(xiàn)本類殺鼠劑作用緩慢，誤服后潛伏期長(zhǎng)，大多數(shù)2—3d后才出現(xiàn)中毒癥狀，如惡心、嘔吐、納差、精神不振、低熱等(護(hù)理查房)中毒量小者無出血現(xiàn)象，不治自愈(護(hù)理查房)達(dá)到一定劑量時(shí)，表現(xiàn)為廣泛性出血，首先出現(xiàn)血尿、鼻出血、齒齦出血、皮下出血，重者咯血、口區(qū)血、便血及其他重要臟器出血，可發(fā)生休克，常死于腦出血、心肌出血(護(hù)理查房)由于中毒出血者多以出血為主訴來就診，提高對(duì)其警惕性及詳細(xì)詢問病史有助于減少誤診診斷和診斷分級(jí)

a)

觀察對(duì)象

有抗凝血類殺鼠劑接觸機(jī)會(huì)，而無臨床癥狀者(護(hù)理查房)

b)

輕度中毒：

出現(xiàn)鼻衄、牙齦出血、皮膚瘀斑及紫癜等癥狀(護(hù)理查房)

c)

中度中毒：在輕度中毒基礎(chǔ)上，具有下列之一者：

血尿；

便血；陰道出血；

球結(jié)膜出血(護(hù)理查房)

d)

重度中毒：出現(xiàn)下列之一者：

消化道大出血；顱內(nèi)出血；

咯血治療

維生素K1為抗凝血類殺鼠劑的特效解毒劑，需早期、足量應(yīng)用(護(hù)理查房)輕、中度中毒病人每次10mg～20mg，肌內(nèi)注射或靜脈注射，每日2～4次；重度中毒病人每次20mg～40mg，靜脈注射，每日3～4次(護(hù)理查房)在給予特效解毒劑期間，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)中毒病人的凝血酶原時(shí)間(護(hù)理查房)在凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常后，維生素K1逐漸減量，停藥后定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間(護(hù)理查房)

重度中毒病人可予以新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物或凝血因子以迅速止血，并可早期、足量、短程給予腎上腺糖皮質(zhì)激素(護(hù)理查房)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、合理膳食，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡，密切監(jiān)護(hù)心、腦、肝、腎等重要臟器功能，及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施(護(hù)理查房)凝血功能障礙患者主要護(hù)問題1、組織灌注改變2、有效循環(huán)血量不足3、焦慮、恐懼4、潛在并發(fā)癥（出血與再栓塞）護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理目標(biāo)1、患者體液維持平衡2、循環(huán)血量得到補(bǔ)充、維持平衡3、患者重要臟器組織灌注良好4、患者焦慮、恐懼減輕，配合治療及護(hù)理5、出血癥狀得到及時(shí)觀察及處理院前急救護(hù)理：①初步清除毒物：對(duì)中毒患者迅速進(jìn)行催吐，使毒物得以初步清除(護(hù)理查房)②詳細(xì)詢問病史：反復(fù)詢問本人、發(fā)現(xiàn)者或知情者，早明確中毒原因、既往病史及抽搐時(shí)伴隨癥狀等，矚家屬尋找毒物盛器或剩余毒物，以了解毒物性狀及強(qiáng)度，以便盡早治療(護(hù)理查房)③準(zhǔn)備呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等急救藥品：對(duì)昏迷、呼吸困難者，立即給予吸氧，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管(護(hù)理查房)對(duì)頻繁嘔吐者，應(yīng)保持側(cè)臥體位，便于口腔分泌物外流，并及時(shí)清除口腔分泌物(護(hù)理查房)

主要搶救/護(hù)理措施立即清除胃內(nèi)容物鼠藥在體內(nèi)各臟器的分布以胃內(nèi)容物中最高,胃組織其次.,鼠藥中毒患者應(yīng)盡可能及時(shí)予以徹底洗胃.催吐.導(dǎo)瀉,減少毒物的吸收.凡誤服鼠藥患者，不論時(shí)間長(zhǎng)短，病情輕重，有無并發(fā)癥或疑似服毒但無中毒癥狀者均盡快洗胃(護(hù)理查房)入院后急救護(hù)理：①進(jìn)一步清除毒物：患者入院后，盡早行徹底有效的洗胃，洗胃時(shí)采用左側(cè)臥位，洗胃液為清水(冬天用溫開水)或0．2％葡萄糖酸鈣液，插管時(shí)動(dòng)作要輕，以免損傷食管黏膜及誘發(fā)抽搐，抽搐發(fā)作時(shí)暫停洗胃(護(hù)理查房)必要時(shí)用開口器助其張口，以免抽搐時(shí)咬管，待制止抽搐后或行氣管插管后再行洗胃，洗胃至排出液澄清為止(護(hù)理查房)胃管內(nèi)注入20％甘露醇250ml或硫酸鎂20—30g加水750ml導(dǎo)瀉，以免引起急性腹痛(護(hù)理查房)4小時(shí)后用0．2％肥皂水清潔灌腸，以排除腸道內(nèi)毒物(護(hù)理查房)④迅速建立有效靜脈通道：選用靜脈留置針建立1—2條靜脈通道，維持水、電解質(zhì)平衡，并保障隨時(shí)靜脈用藥(護(hù)理查房)⑤嚴(yán)密觀察病情：嚴(yán)密觀察患者嘔吐物、排泄物、神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、面色、皮膚等表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化(護(hù)理查房)

⑥心理護(hù)理：鼠藥中毒危及生命，患者易產(chǎn)生恐懼、煩躁及瀕死心理等，護(hù)理人員應(yīng)沉著、冷靜、敏捷、仔細(xì)，給患者及家屬以信賴、安全感，解除患者的不良心理(護(hù)理查房)對(duì)企圖自殺的患者，護(hù)理人員在做好搶救、護(hù)理工作的同時(shí)，還要幫助患者樹立正確的人生觀、價(jià)值觀，給予安慰和理解，為患者配合搶救和護(hù)理創(chuàng)造良好的心理環(huán)境(護(hù)理查房)⑦安全轉(zhuǎn)運(yùn)：對(duì)病人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)初步急救處理后，應(yīng)迅速將病人轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，讓其盡早接受?？浦委?護(hù)理查房)轉(zhuǎn)移途中對(duì)患者病情和生命體征作延續(xù)性監(jiān)護(hù)(護(hù)理查房)昏迷者頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入氣管引起窒息(護(hù)理查房)保持靜脈通道、氧氣管道、氣管插管、尿管等的通暢(護(hù)理查房)對(duì)病情要有預(yù)見性，以便早期、及時(shí)處理危急病人生命情況(護(hù)理查房)急救用過的輸液空瓶、藥物空安瓿保留好以便查對(duì)(護(hù)理查房)到達(dá)醫(yī)院向病房值班人員認(rèn)真進(jìn)行交接(護(hù)理查房)(護(hù)理查房)②保持呼吸道通暢：呼吸道分泌物多者及時(shí)吸引，給予氧氣吸入，改善機(jī)體缺氧狀況，備好插管盤、吸痰器、氣管切開包，若出現(xiàn)呼吸暫停，即行氣管插管，簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，48小時(shí)呼吸仍未改善行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸(護(hù)理查房)同時(shí)預(yù)防肺部感染，對(duì)昏迷或頻繁嘔吐者，應(yīng)保持側(cè)臥體位，以免嘔吐物吸入氣管引起窒息(護(hù)理查房)③及時(shí)制止抽搐：抽搐時(shí)護(hù)士守候床邊，用壓舌板包以紗布?jí)|入口中，避免口舌咬傷，如抽搐頻繁，可在抽搐間歇置入口咽通氣管(護(hù)理查房)安置床擋，以防墜床，必要時(shí)約束帶固定，松緊適宜(護(hù)理查房)④注意各種生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常(護(hù)理查房)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、面色、皮膚、嘔吐物、排泄物等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的異常變化(護(hù)理查房)⑤謹(jǐn)遵醫(yī)囑：急性鼠藥中毒起病急、變化快，治療不及時(shí)易留下后遺癥，甚至危及生命，因而，本癥急救護(hù)理至關(guān)重要，護(hù)理人員應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑，嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，做到及時(shí)、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，使病人得到及時(shí)救治，避免死亡或后遺癥的發(fā)生(護(hù)理查房)⑥心理護(hù)理：此種患者多由于生活壓力或家庭糾紛而自服鼠藥，因而，護(hù)理時(shí)應(yīng)首先建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心聽取病人的傾訴，適時(shí)地給予疏導(dǎo)勸解，使其正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，消除心理矛盾，保持良好的心理狀態(tài)，積極主動(dòng)地接受治療護(hù)理，力求早日康復(fù)(護(hù)理查房)討論中毒的主要機(jī)制是干擾肝臟對(duì)維生素K1的利用,抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,影響凝血酶原合成,使凝血時(shí)間延長(zhǎng);此外,代謝產(chǎn)物還能直接損傷毛細(xì)血管,使其通透性和脆性增加,加重出血癥狀[2](護(hù)理查房)中毒后不久可能會(huì)發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛等;直至幾天后才出現(xiàn)典型的抗凝血?jiǎng)┲卸景Y狀,表現(xiàn)為廣泛性出血:首先出現(xiàn)血尿、鼻出血、齒齦出血、皮下出血等,重者咯血、嘔血、便血及其他重要臟器出血,可并發(fā)休克、昏迷,死于腦出血、心肌出血(護(hù)理查房)查凝血功能示PT、APTT明顯延長(zhǎng),凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ減少(護(hù)理查房)一旦溴鼠靈中毒,口服中毒者,及早催吐、洗胃及導(dǎo)瀉,減少腸道吸收,促進(jìn)毒物排除體外(護(hù)理查房)及早應(yīng)用特效解毒劑維生素K1,根據(jù)病情輕重采取口服或靜脈用藥,盡量避免肌內(nèi)注射以降低肌肉血腫的危險(xiǎn),靜脈注射維生素K1時(shí)可有副作用,少數(shù)有發(fā)生致死的危險(xiǎn),僅用于嚴(yán)重中毒病人,速度不要超過每分鐘1mg,每日成人總量可達(dá)120mg(護(hù)理查房)病人必須留院觀察直至連續(xù)3dPT