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文檔簡介

南充市藥品零售公司（連鎖門店）換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》申請表公司名稱：(蓋章)經(jīng)營地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填報(bào)日期：年月日四川省南充食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)說明本表由持證公司填報(bào)。申請單位要認(rèn)真填寫人員基本情況表。應(yīng)附《經(jīng)營許可證》、《藥品GSP證書》、法定代表人、公司負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人學(xué)歷、技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)藥師證身份證等復(fù)印件，并加蓋公司公章。四、此表應(yīng)一式三份，一份同申報(bào)資料報(bào)市局；一份由公司所在地縣市區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局存檔；一份由申報(bào)公司存檔。五、填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。六、申報(bào)資料應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。藥品零售公司（連鎖門店）換證基本情況表公司名稱從屬單位《許可證》發(fā)放時(shí)間證號藥品GSP認(rèn)證時(shí)間證號地址經(jīng)營范圍經(jīng)營方式零售連鎖門店單體零售公司營業(yè)面積倉儲面積固定資產(chǎn)法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱及

學(xué)歷公司負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱及

學(xué)歷質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)藥師及學(xué)歷駐店藥師或藥學(xué)從業(yè)人員從事藥品經(jīng)營管理工作年限技術(shù)職稱及學(xué)歷聯(lián)系人電話郵政編碼公司基本情況申辦人簽字：年月日藥品零售公司（連鎖門店）換證現(xiàn)場檢查表公司名稱申請日期地址電話經(jīng)營范圍營業(yè)面積倉儲面積固定資產(chǎn)技術(shù)人員情況現(xiàn)場檢查依據(jù)四川省開辦藥品零售公司現(xiàn)場驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）現(xiàn)場檢查驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收組簽字：年月日企業(yè)意見負(fù)責(zé)人簽字：年月日備注存在問題登記表序號存在問題備注公司負(fù)責(zé)人簽字：驗(yàn)收組負(fù)責(zé)人簽字：年月日審批意見 發(fā)證部門審批意見審查意見經(jīng)辦人：年月日審核意見

負(fù)責(zé)人：年月日審批意見審批：年月日（公章）許可的內(nèi)容、事項(xiàng)公司名稱

注冊地址

公司法定代表人（負(fù)責(zé)人）

質(zhì)量負(fù)責(zé)人

經(jīng)營方式

經(jīng)營范圍

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