2023年頭暈眩暈基層診療指南

2023年頭暈/眩暈基層診療指南()

近日，頭暈/眩暈基層診療指南〔實(shí)踐版?2023〕公布，本文對(duì)其中的診

斷、評(píng)估及治療等要點(diǎn)進(jìn)展總結(jié)。

定義

-直以來(lái)，國(guó)內(nèi)外存在多種頭暈或眩暈的定義或分類(lèi)方式。基

于目前最的理念，本指南對(duì)頭暈和眩暈的定義承受最的概

念。具體描述如下：

頭暈〔dizziness〕:〔非眩暈性〕頭暈，是指空間定向力氣

受損或障礙的感覺(jué)，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)的虛假或扭曲的感覺(jué)，即無(wú)或非

旋轉(zhuǎn)性的感覺(jué)。

眩暈〔vertig?！?〔內(nèi)在的〕眩暈，是指在沒(méi)有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)

的自身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)或在正常頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)扭曲的自身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)。涵

蓋了虛假的旋轉(zhuǎn)感覺(jué)〔旋轉(zhuǎn)性眩暈〕及其他虛假感覺(jué)，如搖擺、

傾倒、浮動(dòng)、彈跳或滑動(dòng)〔非旋轉(zhuǎn)性眩暈〕。在頭暈/眩暈疾

病的臨床診治中，要優(yōu)先檢出危害大的惡性中樞性眩暈。前庭

四周性頭暈/眩暈與前庭中樞性頭暈/眩暈的鑒別要點(diǎn)。

診斷與評(píng)估

1.病史問(wèn)診

詳細(xì)全面的病史采集能夠?yàn)轭^暈/眩暈的診斷提供重要依據(jù)。

針對(duì)于"暈"的病癥問(wèn)診應(yīng)包括以下6個(gè)方面內(nèi)容：起病形式及

發(fā)作頻率、表現(xiàn)形式〔"暈”的性質(zhì)〕、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、

伴隨病癥；此外，還需詢問(wèn)既往史、用藥史及家族史。一些診

斷陷阱須高度警覺(jué)：無(wú)常規(guī)神經(jīng)科體格檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)〔如偏癱、

言語(yǔ)障礙等〕的眩暈不愿定就是四周性眩暈，伴有聽(tīng)力損害的

眩暈也不愿定是四周性眩暈。

〔1〕起病形式及發(fā)作頻率

①急性單次持續(xù)性：常見(jiàn)于前庭神經(jīng)炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、

后循環(huán)卒中等。

②反復(fù)發(fā)作性：良性陣發(fā)性位置性眩暈〔BPPV〕、前庭性偏

頭痛、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥、短暫性腦缺血發(fā)作［TIA］、

慌張發(fā)作、癇性發(fā)作、發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)2型等。

③慢性持續(xù)性：慢性進(jìn)行性加重常見(jiàn)于顱內(nèi)占位性疾病〔如

腦干小腦腫瘤〕、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病和副腫瘤性亞急性

小腦變性等，慢性穩(wěn)定性常見(jiàn)于精神心理性頭暈［如持續(xù)性姿

勢(shì)知覺(jué)性頭暈（persistentpostural-perceptualdizziness,

PPPD〕］、雙側(cè)前庭病、慢性中毒等。此外，很多全身系統(tǒng)性

疾病，如低血壓、貧血、睡眠呼吸暫停綜合征等，藥物源性原

因也會(huì)表現(xiàn)為慢性持續(xù)性頭暈，尤其是老年人需留意。

〔2〕表現(xiàn)形式〔"暈”的性質(zhì)〕

(3)頭暈、眩暈的表現(xiàn)形式參考本指南中定義內(nèi)容。此外，臨

床上患者還常主訴一些易與頭暈、眩暈混淆的病癥，在進(jìn)展頭

暈或眩暈的概念區(qū)分時(shí)需要鑒別。

①暈厥前狀態(tài)：指大腦血液供應(yīng)普遍下降后出現(xiàn)黑目蒙、快失

去意識(shí)知覺(jué)、即將暈倒的感覺(jué)。暈厥前狀態(tài)常伴發(fā)頭昏沉、胸

悶、心悸、乏力等癥狀。

②頭昏：概念相對(duì)模糊，常指頭重腳輕、身體漂移、眼花等。

與眩暈最主要的區(qū)別是此時(shí)患者無(wú)自身或外界環(huán)境的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)

覺(jué)。

③前庭-視覺(jué)病癥：由于前庭病變或視覺(jué)-前庭相互作用產(chǎn)生的

視覺(jué)病癥，包括運(yùn)動(dòng)的虛假感覺(jué)、視景的傾斜及因前庭功能〔而

非視力〕喪失相關(guān)的視覺(jué)變形〔模糊〕?？杀憩F(xiàn)為振動(dòng)幻視、

視覺(jué)延遲、視覺(jué)傾斜或運(yùn)動(dòng)引發(fā)的視物模糊。

④姿勢(shì)性癥狀：發(fā)生在直立體位〔如站位〕時(shí)，與維持姿勢(shì)

穩(wěn)定相關(guān)的平衡病癥，可表現(xiàn)為不穩(wěn)感和摔倒感。姿勢(shì)病癥發(fā)

生在直立體位〔坐、站、行〕，但不包括轉(zhuǎn)變體位時(shí)與重力有

關(guān)的一系列病癥〔如"站起來(lái)"這一動(dòng)作〕。

〔4〕持續(xù)時(shí)間

①數(shù)秒鐘：常見(jiàn)于BPPV、前庭性偏頭痛、梅尼埃病晚期、前

庭陣發(fā)癥、外淋巴屢、上半規(guī)管裂綜合征、心律失常。

②數(shù)分鐘：常見(jiàn)于TIA、前庭性偏頭痛、慌張發(fā)作等。

③數(shù)格外鐘至數(shù)小時(shí)：常見(jiàn)于梅尼埃病、前庭性偏頭痛、TIA

等。

④數(shù)天：常見(jiàn)于前庭神經(jīng)炎、迷路炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、前

庭性偏頭痛、腦血管病或脫髓鞘病等。

⑤數(shù)月至數(shù)年：常見(jiàn)于精神心理性頭暈〔如PPPD〕、雙側(cè)前

庭病、慢性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病等。

〔5〕誘發(fā)因素

BPPV常與頭位或體位變化有關(guān)，如起床、翻身、低頭、仰頭

時(shí)消滅；前庭性偏頭痛發(fā)作期也可消滅與頭位或體位變化有關(guān)

的頭暈；直立性低血壓、嚴(yán)重椎基底動(dòng)脈狹窄可在站立體位時(shí)

誘發(fā)；長(zhǎng)期大量煙酒史為動(dòng)脈粥樣硬化疾病的危急因素；情緒

不穩(wěn)、失眠，入睡困難，早醒，多夢(mèng)，常見(jiàn)于合并或并發(fā)精神

心理性頭暈〔如PPPD];月經(jīng)前期或月經(jīng)期消滅，伴隨偏頭

痛，常見(jiàn)于前庭性偏頭痛；Valsaka動(dòng)作〔排便，屏氣〕、大

聲等誘發(fā)的眩暈可見(jiàn)于外淋巴瘦、上半規(guī)管裂綜合征。

（6）[5]伴隨病癥

①自主神經(jīng)病癥：惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、血壓變化〔上升或

降低〕、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意頻繁，因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢

進(jìn)所致，常見(jiàn)于前庭四周性眩暈和局部前庭中樞性眩暈疾病。

②耳部病癥：耳鳴、耳悶脹感、聽(tīng)力下降或聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏可見(jiàn)于梅

尼埃??；眩暈伴聽(tīng)力下降及耳或乳突疼痛可見(jiàn)于突發(fā)性聾、迷

路炎、中耳炎，偶可見(jiàn)于小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)梗死等。

③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：復(fù)視、構(gòu)音障礙、面部及肢體感覺(jué)、

運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提示腦干小腦病變；如急性枕部苦痛持續(xù)

存在需警覺(jué)椎基底動(dòng)脈夾層；上述病癥急性發(fā)作并持續(xù)存在提

示可能后循環(huán)梗死或出血；緩慢消滅持續(xù)存在的面部及肢體感

覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提示顱頸交界區(qū)畸形、遺傳性或獲得性

小腦性共濟(jì)失調(diào)。

④心血管病癥：心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥提示心臟

病變可能，如急性冠脈綜合征或心律失常、肺栓塞。

⑤精神心情病癥：緊急、擔(dān)憂、坐立擔(dān)憂、心情低落、恐驚、

睡眠障礙如入睡困難、易醒、早醒等提示可能合并或并發(fā)焦慮、

抑郁狀態(tài)，或PPPD。

⑥眼部癥狀：雙眼復(fù)視提示腦干、眼動(dòng)神經(jīng)、眼外肌或神經(jīng)

肌肉接頭病變；單眼復(fù)視、單眼黑朦、單眼視力下降、斜視等

提示眼球、眼內(nèi)肌或視神經(jīng)病變。

⑦頸部癥狀：頸肩痛、與頸部活動(dòng)相關(guān)的頭暈/眩暈、上肢或

手指麻木，可能提示頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)、頸椎病、顱頸部發(fā)育特別。

〔7〕既往史、用藥史及家族史

①既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒、心腦血管病史

的急性頭暈/眩暈患者需先鑒別是否存在腦血管病。

②既往有耳部疾病史，如慢性中耳炎的患者，后期易并發(fā)迷

路炎、瘦管形成等。

③顆骨骨折、外淋巴瘦常有外傷手術(shù)史。

④藥物使用史有助于鑒別藥物所致的頭暈/眩暈以及藥物所致

的體位性低血壓。

⑤老年人中藥物不良反響引起的頭暈值得重視，尤其留意近期

增加藥物也可能是導(dǎo)致患者頭暈不適的緣由。簡(jiǎn)潔導(dǎo)致頭暈

不適的藥物有抗癲癇藥物〔如卡馬西平〕、冷靜藥〔如氯硝安

定〕、抗高血壓藥物〔如心得安〕、利尿劑〔如速尿〕等。

⑥暈動(dòng)病患者常有暈車(chē)、暈船史。

⑦前庭性偏頭痛患者常有頭痛、眩暈家族史或暈車(chē)史。

⑧前庭性偏頭痛、梅尼埃病、遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào)患者可有

家族史。以不同發(fā)作形式和病變部位為依據(jù)分類(lèi)的頭暈/眩暈

常見(jiàn)病因。結(jié)合發(fā)病形式及病變部位的綜合分析對(duì)病因診斷有

一定提示作用。

2.體格檢查

在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中，需要優(yōu)先除外腦干、小腦病

變所致惡性中樞性眩暈疾病，因此需要留意以下提示中樞病變

的體征。當(dāng)消滅神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征時(shí)轉(zhuǎn)診神經(jīng)科就診。對(duì)頭暈

/眩暈患者應(yīng)留意檢查聽(tīng)力，如覺(jué)察急性聽(tīng)力下降，請(qǐng)耳鼻喉

科會(huì)診。除提示中樞病變的典型體征外，還應(yīng)留意神經(jīng)耳科專(zhuān)

項(xiàng)檢查，尤其留意眼球位置、眼球運(yùn)動(dòng)和眼球震顫的檢查。對(duì)

于急性發(fā)作的頭暈/眩暈患者，為快速識(shí)別惡性眩暈，應(yīng)留意

重點(diǎn)查體。

3.關(guān)心檢查

頭暈/眩暈疾病的病因很多，關(guān)心檢查的選擇應(yīng)依據(jù)病史和體

格