急性心肌梗死的早期救治策略課件

急性心肌梗死的早期救治余劍波急性心肌梗死的早期救治策略患者，男性，57歲，主因“2小時(shí)前暈厥1次”于6月28日18:30收入搶救室急性心肌梗死的早期救治策略病史患者2小時(shí)前上廁所時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失倒地,無(wú)頭暈頭痛，不伴胸悶、胸痛，無(wú)心悸，意識(shí)恢復(fù)后自覺(jué)雙上肢麻木脹痛，雙下肢無(wú)不適，肢體活動(dòng)無(wú)異常，無(wú)大小便失禁，為明確診斷由王武超送入搶救室急性心肌梗死的早期救治策略既往史10年前發(fā)現(xiàn)高血壓，未予治療無(wú)猝死家族史急性心肌梗死的早期救治策略查體BP125/70mmHg,HR98bpm,SPO2100%神清，右眶青紫色3*3cm血腫雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音及額外心音腹部查體陰性，雙下肢不腫急性心肌梗死的早期救治策略輔助檢查急性心肌梗死的早期救治策略心梗三項(xiàng)18:40MYO143ng/MlTNI(-)H-FABP(-)急性心肌梗死的早期救治策略癥狀（+）暈厥+雙上肢麻木不適心電圖（+）下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mv心肌標(biāo)志物MYO143ng/Ml（摔倒時(shí)肌肉損傷？）急性心肌梗死的早期救治策略

請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診

二線(xiàn)意見(jiàn)：急性ST段抬高性心肌梗死（下壁）診斷明確應(yīng)行頭部CT檢查以除外顱內(nèi)病變所致暈厥及對(duì)PCI全身抗凝對(duì)可能的顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急性心肌梗死的早期救治策略頭部CT顱內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明確異常右眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折可能性大，篩竇內(nèi)少量積血可能眼科會(huì)診：無(wú)需特殊處理急性心肌梗死的早期救治策略心內(nèi)科二線(xiàn)聯(lián)系導(dǎo)管室患者無(wú)胸悶胸痛憋氣等癥狀，MYO升高不排除摔倒時(shí)肌肉損傷，目前急性心梗診斷不明確，可于4小時(shí)后再行心電圖/心肌酶檢查急性心肌梗死的早期救治策略心肌酶學(xué)檢查9pmMYO158ng/mL余正常H-FABP(-)急性心肌梗死的早期救治策略急性心肌梗死的早期救治策略導(dǎo)管室會(huì)診心電圖及心肌酶無(wú)明顯動(dòng)態(tài)變化考慮早復(fù)極無(wú)急診PCI指征急性心肌梗死的早期救治策略心肌梗死的概念急性心肌梗死的早期救治策略急性心肌梗死分類(lèi)1型：因斑塊破裂、糜爛，或開(kāi)裂、夾層等原發(fā)性冠脈事件引起的缺血所導(dǎo)致的自發(fā)性心肌梗死2型：由冠脈痙攣、貧血和低血壓所致氧供需不平衡引起的缺血所導(dǎo)致的心肌梗死3型：心臟性猝死伴缺血癥狀，伴新發(fā)ST抬高或LBBB，或血管造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓，死亡之前已獲取血樣標(biāo)本4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死4b型：支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的心肌梗死5型：CABG相關(guān)的心肌梗死急性心肌梗死的早期救治策略1型和2型急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少檢測(cè)到1次心臟標(biāo)志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過(guò)正常范圍上限的第99百分位數(shù)，并至少伴有以下1條缺血表現(xiàn)：心肌缺血癥狀心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB）心電圖出現(xiàn)病理性Q波影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活動(dòng)能力消失或新發(fā)的局部室壁活動(dòng)異常急性心肌梗死的早期救治策略PCI相關(guān)的心肌梗死（4型）心臟標(biāo)志物升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的3倍CABG相關(guān)的心肌梗死（5型）心臟標(biāo)志物的升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的5倍急性心肌梗死的早期救治策略心肌梗死后心臟標(biāo)志物的出現(xiàn)時(shí)間曲線(xiàn)急性心肌梗死的早期救治策略

心臟標(biāo)志物標(biāo)志物開(kāi)始升高峰值持續(xù)時(shí)間CK-MB3-12h18-24h2天TnT3-12h12h5-14天TnI3-12h18h5-10天肌紅蛋白1-4h6h24小時(shí)急性心肌梗死的早期救治策略急性心肌梗死的早期救治策略定義的更新：引入“非ST段抬高心肌梗死-急性冠脈綜合征”（non-STEMI-ACS）的概念，包括非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定心絞痛原因：心臟標(biāo)志物在發(fā)病后數(shù)小時(shí)（4-6小時(shí)）的檢測(cè)才可能有診斷價(jià)值，而且也是鑒別兩者唯一依據(jù)臨床的治療決策取決于患者就診時(shí)的臨床表現(xiàn)急性心肌梗死的早期救治策略急性心肌梗死的早期救治策略急診胸痛單元病史、查體、心電圖和危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)識(shí)別能夠早期安全回家的病人并不可靠建立急診胸痛單元，通過(guò)病史、查體、心電圖、心臟標(biāo)志物檢測(cè)，以及負(fù)荷試驗(yàn)和影像學(xué)檢查來(lái)識(shí)別需要住院接受有創(chuàng)檢查（介入）的患者急性心肌梗死的早期救治策略病例張××，男性，45歲，因“胸悶、惡心和全身乏力1小時(shí)”到急診求治既往史：高血壓，吸煙1-2包/天，業(yè)務(wù)主管自訴“感冒”，但同事發(fā)現(xiàn)其面色蒼白、倦怠、出冷汗而到醫(yī)院急性心肌梗死的早期救治策略吸氧功效提高心肌氧供提高向心外組織氧輸送對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的患者，高氧血癥可能有害COPD患者吸入高濃度氧可能會(huì)一起呼吸抑制吸氧只適于低氧血癥、呼吸困難和肺淤血的患者，完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，盡快交給主管醫(yī)生急性心肌梗死的早期救治策略初始處理——吸氧吸氧的指征——何時(shí)吸氧？吸氧的目標(biāo)——目標(biāo)氧飽和度？吸氧的方法——氧氣的濃度和流速？急性心肌梗死的早期救治策略止痛使用硝酸甘油緩解進(jìn)行性缺血和止痛舌下含化（片劑）外用（貼膜）靜脈滴注（針劑）急性心肌梗死的早期救治策略硝酸酯類(lèi)功效擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流降低心肌氧耗擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈注意低血壓（收縮壓＜90mmHg）右室梗死慎用同時(shí)使用萬(wàn)艾可、西力士和艾力達(dá)為使用禁忌急性心肌梗死的早期救治策略其他止痛方法不應(yīng)將“硝酸甘油緩解疼痛”作為診斷策略避免使用NSAID類(lèi)藥物進(jìn)行止痛治療嗎啡可作為二線(xiàn)的止痛藥物，通常以3-5mgIM/IV/IH，通常對(duì)低血壓患者的血壓影響不明顯，尤其適用于疼痛所致的焦慮患者急性心肌梗死的早期救治策略嗎啡功效阿片類(lèi)止痛藥抗焦慮擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流注意低血壓右室梗死慎用可能有呼吸抑制急性心肌梗死的早期救治策略阿司匹林非腸溶阿司匹林300mg，盡快嚼服，放寬對(duì)阿司匹林（ASA）的使用限制，非專(zhuān)業(yè)人員可以都可以給予阿司匹林過(guò)敏患者避免使用12小時(shí)之內(nèi)服用足夠劑量的阿司匹林的患者不必服用急性心肌梗死的早期救治策略阿司匹林功效環(huán)氧化酶的抑制劑，降低前列腺素的活性減少血小板聚集注意活動(dòng)性消化性潰瘍阿司匹林過(guò)敏急性心肌梗死的早期救治策略嗎啡（M）氧氣（O）硝酸甘油（N）阿司匹林（A）MNOA急性心肌梗死的早期救治策略ACS的初始治療急性心肌梗死的早期救治策略急性心肌梗死的早期救治策略注意：如果癥狀＜3小時(shí)并且無(wú)PCI延誤，任何一種方案均可溶栓優(yōu)先：介入優(yōu)先：●早期就診（癥狀出現(xiàn)≤3小時(shí)）●就診延遲（癥狀出現(xiàn)＞3小時(shí)）●無(wú)法選擇介入治療（例如：無(wú)熟練的PCI團(tuán)隊(duì)或難以建立血管通路）或介入可能延誤●有外科后備的可行PCI的醫(yī)院——首診到球囊時(shí)間（M-to-B）或急診到球囊時(shí)間（D-to-B）＞90分鐘●M-to-B或D-to-B＜90分鐘——D-to-B減D-to-N＞1小時(shí)●D-to-B減D-to-N＜1小時(shí)●無(wú)溶栓的禁忌證：包括有發(fā)生出血和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)●有溶栓禁忌證●高危STEMI（CHF，Killip分級(jí)≥3）●STEMI診斷有疑問(wèn)ST段抬高或新發(fā)/疑似新發(fā)左束支阻滯：再灌注策略急性心肌梗死的早期救治策略治療選擇病人特征介入治療●

盡管給予強(qiáng)化藥物治療，但在休息或輕微活動(dòng)時(shí)仍有反復(fù)心絞痛或缺血發(fā)作●

心臟標(biāo)志物升高（TnT或TnI）●

新發(fā)或疑似新發(fā)ST段壓低●

心力衰竭的癥狀或體征，新發(fā)或二尖瓣返流加重●

無(wú)創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)高危因素●

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定●

持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速●

6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)PCI手術(shù)●

既往有過(guò)CABG手術(shù)●

高危評(píng)分（如TIMI、GRAGE）●

左室功能減低（LVEF低于40%）保守治療●

低危評(píng)分（如TIMI、GRAGE）●

在無(wú)高危特征的患者中，病人或醫(yī)生選擇保守治療NSTEACS初始治療策略：介入or保守急性心肌梗死的早期救治策略再灌注治療——溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶癥狀出現(xiàn)在12小時(shí)之內(nèi)，EKG有AMI的表現(xiàn)高齡患者溶栓的風(fēng)險(xiǎn)增加目標(biāo)：D2N30分鐘如果在90分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI，則考慮PCI治療適應(yīng)癥和禁忌癥急性心肌梗死的早期救治策略急性心肌梗死的早期救治策略溶栓治療尿激酶150萬(wàn)U30分鐘內(nèi)滴注（國(guó)內(nèi)用）rt-PA15mg快速推注1-2分鐘50mg（0.75mg/kg）30分鐘輸注35mg（0.50mg/kg）60分鐘輸注瑞普替酶10U2分鐘推注×2間隔30分鐘急性心肌梗死的早期救治策略再灌注治療：溶栓orPCI大面積心梗更容易從溶栓中得到獲益，下壁心梗的溶栓獲益較前壁小老年人死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高，但絕對(duì)獲益與年輕人相似年齡大于75歲的患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加，因此溶栓的絕對(duì)獲益減少血壓超過(guò)180mmHg溶栓的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此血壓過(guò)高為溶栓的相對(duì)禁忌證急性心肌梗死的早期救治策略再灌注治療：補(bǔ)救性PCI溶栓失敗要實(shí)施補(bǔ)救性PCI溶栓之后常規(guī)進(jìn)行PCI的結(jié)果并不滿(mǎn)意在不能實(shí)施PCI的醫(yī)院實(shí)施溶栓治療的患者應(yīng)該轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院接受造影和PCI，最佳的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)為溶栓后6-24小時(shí)心臟驟停后自主循環(huán)恢復(fù)的患者接受血管造影和PCI可能是合理的，并可能是驟停后標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分急性心肌梗死的早期救治策略輔助抗凝——肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素作為溶栓和PCI的輔助治療預(yù)防DVT注意出血肝素誘導(dǎo)的血小板減少急性心肌梗死的早期救治策略UA/NSTEMI患者的治療推薦擬行保守治療的NSTEMI的住院患者，無(wú)論是磺達(dá)肝素（Ⅱa，證據(jù)B）還是依諾肝素（Ⅱa，證據(jù)A）替代UFH或安慰劑治療都是合理的NSTEMI并伴有腎功能不全的住院患者，可以考慮應(yīng)用比伐盧定或UFH（Ⅱb，證據(jù)A）急性心肌梗死的早期救治策略UFH和LMWH在接受溶栓的STEMI患者中的應(yīng)用行溶栓治療的STEMI患者，用依諾肝素替代UFH是合理的（Ⅱa，證據(jù)A）對(duì)于年齡小于75歲的年輕患者，依諾肝素的初始劑量是30mg靜脈推注，隨后每12小時(shí)按1mg/kg劑量皮下注射（首次皮下注射劑量要在靜脈推注后立即給予）（Ⅱb，證據(jù)A）。對(duì)于年齡≥75歲的患者來(lái)說(shuō)，可以每12小時(shí)按0.75mg/kg劑量皮下注射給予依諾肝素治療，無(wú)需初始靜脈推注（Ⅱb，證據(jù)B）。對(duì)于腎功能損傷（肌酐清除率＜30ml/min）的患者，可按每日1mg/kg劑量給予依諾肝素治療（Ⅱb，證據(jù)B）。對(duì)于已知腎功能損傷的患者可選用UFH治療（Ⅱb，證據(jù)B）急性心肌梗死的早期救治策略商品名波利維，為血小板聚集的抑制劑，主要治療ACS負(fù)荷量300-600mg，然后75mg/d注意副作用與阿司匹林相似，與阿司匹林合用會(huì)輕度增加出血風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)（CABG）治療之前5-7天停用急性心肌梗死的早期救治策略輔助抗凝——氯比格雷對(duì)于年齡小于75歲的NSTEMI的急性冠脈綜合征和STEMI患者，無(wú)論采取何種治療方法，推薦氯吡格雷的負(fù)荷劑量是300～600mg因?yàn)檫^(guò)敏或胃腸道不能耐受而不能給予阿司匹林時(shí)，口服300mg的氯吡格雷是合理的對(duì)于年齡大于75歲、在急診室接受阿司匹林，肝素和溶栓治療的STEMI患者，應(yīng)口服300mg氯吡格雷治療急性心肌梗死的早期救治策略輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑包括阿昔單抗、替羅非班和埃替非巴肽抑制血小板聚集，對(duì)PCI治療有獲益根據(jù)體重調(diào)整劑量在血管造影和PCI之前給予GpIIb/IIIa并未得到滿(mǎn)意的效果急性心肌梗死的早期救治策略輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑注意出血＜6W2年內(nèi)發(fā)生腦出血BP＞200/100mmHg6周內(nèi)外科手術(shù)血小板＜100,000急性心肌梗死的早期救治策略β阻滯劑靜脈β阻滯劑無(wú)特殊的獲益，除了用于治療快速性心律失常等特殊情況，還沒(méi)有常規(guī)靜脈使用β阻滯劑的證據(jù)入院后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始給予口服β阻滯劑治療急性心肌梗死的早期救治策略β阻滯劑功效減少心肌的工作負(fù)荷和氧需控制心率注意急性失代償性心力衰竭HR＜60SBP＜90急性心肌梗死的早期救治策略急診心肌梗死的心電圖特點(diǎn)急性心肌梗死的早期救治策略AMI/ACS心電圖何時(shí)完成入院后的第一份心電圖？10分鐘12導(dǎo)聯(lián)經(jīng)濟(jì)、應(yīng)用范圍廣和無(wú)創(chuàng)性確證5%的急診胸痛ST段抬高是溶栓治療的主要指標(biāo)急性心肌梗死的早期救治策略急診現(xiàn)狀都“明顯ST段壓低、ST段抬高或T波倒置”的漏診12%的高危心電圖表現(xiàn)未被診斷STEMI或ST段抬高漏診率為8%T波倒置的漏診率為14%ST段壓低的漏診率為18%急性心肌梗死的早期救治策略急診心電圖特點(diǎn)2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的任何ST段抬高，即使小于1mm的輕微抬高都應(yīng)該考慮心肌缺血ST段抬高伴鏡像導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低可提高ST段抬高急性冠脈綜合征的診斷特異性有些ST段抬高可以用早期復(fù)極來(lái)解釋?zhuān)珜?duì)于大于30歲的患者則否急性心肌梗死的早期救治策略在ST段的壓低為ST段抬高的鏡像表現(xiàn)時(shí)（如前壁/下壁，前壁/側(cè)壁），高度提示STEMI。V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段的壓低可能提示后壁MI，此時(shí)要加做后壁導(dǎo)聯(lián)的心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者也需要加做右心室導(dǎo)聯(lián)的心電圖急性心肌梗死的早期救治策略Wellens預(yù)警V2V3T波終末段導(dǎo)致，提示左前降支近端病變急性心肌梗死的早期救治策略ST段抬高和鏡像改變急性心肌梗死的早期救治策略Q波在急診，典型的病理性Q波對(duì)AMI的診斷和早期決策意義有限R波或r波消失可形成QS波Q波的深度與心肌梗死的程度無(wú)關(guān)左室肥厚、肺氣腫、左束支阻滯和B型預(yù)激綜合征時(shí)，在右胸導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)QS波急性心肌梗死的早期救治策略微小q波V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何微小q波，應(yīng)懷疑心肌壞死胸廓畸形有時(shí)也可能出現(xiàn)急性心肌梗死的早期救治策略V1、V2出現(xiàn)微小q波急性心肌梗死的早期救治策略V2胚胎r和微小q波急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/1064q波消失V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死除外預(yù)激綜合征和LBBB急性心肌梗死的早期救治策略R波變化——胚胎型rr波纖細(xì)、無(wú)寬度常出現(xiàn)V1、V2和/或V3導(dǎo)聯(lián)對(duì)心肌壞死的診斷具有高度特異性急性心肌梗死的早期救治策略5月18日7:56am胚胎rr波很高、但纖細(xì)無(wú)寬度急性心肌梗死的早期救治策略5月18日8:30am急性心肌梗死的早期救治策略老年男性，有COPD病史，近一周發(fā)生胸悶憋氣，由外院轉(zhuǎn)入，示V3胚胎r識(shí)別心肌梗死V3出現(xiàn)胚胎r急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/1069R波改變——振幅增高V1－V3R波振幅的異常升高急性心肌梗死的早期救治策略男性，30歲，有高脂血癥史，入院時(shí)有典型胸痛發(fā)作V1、V2R波異常變高急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/1071R波遞增不良/逆向遞增R波遞增不良/逆向遞增指正常的R波振幅隨胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V4）依次增加的特點(diǎn)消失，包括R波振幅遞增不足和即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3其他可見(jiàn)情況：心室肥厚、束支阻滯、明顯正常的個(gè)體以及導(dǎo)聯(lián)位置的誤放急性心肌梗死的早期救治策略其他V1導(dǎo)聯(lián)的r波在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性升高R波短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性降低急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/1073心肌梗死罪犯血管的判定急性心肌梗死的早期救治策略Circumflex

LeftCoronaryArtery

LeftAnteriorDescendingRightCoronaryArterySinusArtery急性心肌梗死的早期救治策略

RightCoronaryArtery

PosteriorDescendingCoronaryArteryCircumflex急性心肌梗死的早期救治策略RightCoronaryArteryPosteriorDescendingCircumflexRightDominantCoronaryCirculation急性心肌梗死的早期救治策略CircumflexLateralMI急性心肌梗死的早期救治策略RightCoronaryArteryPosteriorMI急性心肌梗死的早期救治策略PosteriorDescendingInferiorMI急性心肌梗死的早期救治策略L(fǎng)eftAnteriorDescendingAnteriorMI急性心肌梗死的早期救治策略心肌梗死的定位ⅠaVRV1V4ⅡaVLV2V5ⅢaVFV3V6急性心肌梗死的早期救治策略“罪犯”血管的判定解剖部位阻塞動(dòng)脈導(dǎo)聯(lián)鏡像導(dǎo)聯(lián)前間隔LADV1,V2前壁LADV3,V4Ⅱ,Ⅲ,aVF側(cè)壁LCXⅠ,aVL,V5,V6V1,V2后壁RCA,LCXV8,V9V1,V2下壁RCA,LCXⅡ,Ⅲ,aVF不定右室RCAV1,V4R不定急性心肌梗死的早期救治策略“罪犯”血管的判定左冠狀動(dòng)脈左室間隔左室前壁和側(cè)壁左室下壁（10%）雙側(cè)束支右冠狀動(dòng)脈左室下壁左室后壁（90%）房室結(jié)（90%）右室急性心肌梗死的早期救治策略病例1：女性，56歲，因“惡心、腹脹伴無(wú)尿8小時(shí)”入院急性心肌梗死的早期救治策略病例2：張?jiān)魄?，男?5歲，因“胸痛3小時(shí)”入院急性心肌梗死的早期救治策略比較急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/1087下壁心梗：右冠閉塞ST段抬高幅度STⅢ

＞

STⅡⅠ導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)ST壓低≥1mm急性心肌梗死的早期救治策略右冠：遠(yuǎn)端or近端V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高（或V4RST抬高≥1mm），提示右冠近端閉塞伴右室梗死

V1、V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST壓低（或V4RST在等電位線(xiàn)），提示右冠遠(yuǎn)端病變急性心肌梗死的早期救治策略V4R導(dǎo)聯(lián)的位置急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/1090右室梗死常為近端右冠狀動(dòng)脈閉塞最敏感指征：

STV4R↑＞1mm，T波直立，但大多數(shù)在12小時(shí)內(nèi)消失另一指征：

STⅢ↑＞STⅡ↑＋STV1↑急性心肌梗死的早期救治策略9∶30am發(fā)生胸痛，V4R的ST改變?cè)谛赝窗l(fā)作7.5小時(shí)后消失急性心肌梗死的早期救治策略下壁梗死急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/1093下壁梗死：回旋支閉塞回旋支病變：

ST段抬高的幅度STⅢ不大于STⅡⅠ（和aVL）導(dǎo)聯(lián)的ST段為電位線(xiàn)或抬高急性心肌梗死的早期救治策略下壁梗死的延展左室后壁受累：胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低左室側(cè)壁：Ⅰ、aVL、V5及V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高急性心肌梗死的早期救治策略急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/1096STⅢ↑>STⅡ↑＋Ⅰ，aVLST段↓右冠狀動(dòng)脈

V1或/和V4RST段↑右冠近端閉塞伴右室梗死

Ⅰ，aVL，V5,V6ST段↑，和V1,V2,V3ST段↓(后壁受累時(shí))左回旋支是否V1ST段或/和V4R等電位線(xiàn)右冠遠(yuǎn)端閉塞

下壁心梗病變血管判定急性心肌梗死的早期救治策略討論患者，孫民，男性，45歲因突“發(fā)性胸痛1.5小時(shí)”，于2010.5.240∶45分入院既往史：糖尿病史5年，吸煙史查體：BP78/46mmHgHR49bpm，未聞及心臟雜音急性心肌梗死的早期救治策略急性心肌梗死的早期救治策略結(jié)果下壁心肌梗死（Ⅱ，Ⅲ，aVF）Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST抬高＞Ⅱ?qū)?lián)，I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示右冠受累V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示病變位于右冠近端側(cè)壁心肌梗死/延展？（V5，V6）V5，V6受累提示前降支病變？急性心肌梗死的早期救治策略術(shù)前造影：左冠正常，右冠近端閉塞急性心肌梗死的早期救治策略支架植入后造影：顯示巨大右冠急性心肌梗死的早期救治策略討論冠脈血管變異時(shí)，右冠也可累及到側(cè)壁急性心肌梗死的早期救治策略前降支病變的心電圖特點(diǎn)急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/10104前壁心梗1左前降支閉塞：

STV1，V2，V3↑左前降近端支閉塞：

STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓（>1mm）急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/10105STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓急性心肌梗死的早期救治策略左前降支近端閉塞STV1，V2，V3↑STaVL↑STaVF↓急性心肌梗死的早期救治策略左前降支中段閉塞左前降支中段閉塞

STV1，V2，V3↑，aVF導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯ST段的抬高和壓低， 有III導(dǎo)聯(lián)或aVL導(dǎo)聯(lián)ST段的偏移急性心肌梗死的早期救治策略左前降支中段閉塞急性心肌梗死的早期救治策略劉**女55歲，因“胸骨后劇烈疼痛1hr入院”，

既往體健。07.2.28∶40急性心肌梗死的早期救治策略左前降支遠(yuǎn)段閉塞急性心肌梗死的早期救治策略左前降支遠(yuǎn)段閉塞STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑分布于左室心尖下部急性心肌梗死的早期救治策略RBBB＋V1導(dǎo)R波前有Q波

左前降支近端（室間隔前部梗塞）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/10113左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞急性心肌梗死的早期救治策略急性心肌梗死的早期救治策略左主干閉塞aVR導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低V2左側(cè)的胸前導(dǎo)聯(lián)壓低急性心肌梗死的早期救治策略宋XX，女，84y，胸悶2小時(shí)。BP180/80mmHg。入院時(shí)心電圖較該圖改善，心梗三項(xiàng)均陰性。家屬不同意繼續(xù)復(fù)查心電圖和心梗三項(xiàng)或PCI。后自行出院。2009-2-126:04pm救護(hù)車(chē)圖左主干（左前降支近段）A急性心肌梗死的早期救治策略L(fǎng)BBB和AMILBBB與AMI兩者并存的機(jī)會(huì)約為8％，LBBB可以部分或完全掩蓋AMI的心電圖表現(xiàn)