《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課件-中風(fēng)

中風(fēng)目錄1概述病因病機(jī)3診斷和鑒別診斷4辯證論治壹貳叁肆壹概述12中風(fēng)是因內(nèi)傷積損，復(fù)因勞欲、飲食、情志或外邪等因素，導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，上沖犯腦，腦脈痹阻或血溢腦脈之外所引起的，以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼?斜，語(yǔ)言不利，或不經(jīng)昏仆而僅見半身不遂，口眼?斜為主癥的一種病證。中風(fēng)起病急劇，變化迅速，證見多端，與風(fēng)“善行”而“數(shù)變”的特征相似，故古代醫(yī)家取類比象稱本病為“中風(fēng)”；又因其發(fā)病突然，又名“卒中”。定義23西醫(yī)學(xué)范圍西醫(yī)的急性腦血管疾病，如腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管痙攣、面神經(jīng)麻痹等病，均可參照本節(jié)辨證論治。

歷代醫(yī)家對(duì)心悸中風(fēng)有大量論述，最具有代表意義的有：

漢代張仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中首創(chuàng)“中風(fēng)”之名，確立“內(nèi)虛邪中”論，指出中風(fēng)的病因是“絡(luò)脈空虛、風(fēng)邪人中”，并以邪中淺深、病情輕重而分中絡(luò)、中經(jīng)、中臟、中腑。在治療上，張仲景主張采用疏風(fēng)散邪、扶助正氣之法。

唐宋之后，特別是金元時(shí)期，許多醫(yī)家對(duì)“中風(fēng)”病因提出了新的見解，認(rèn)為中風(fēng)是由“內(nèi)風(fēng)”而起，是中風(fēng)病因?qū)W說(shuō)的一大轉(zhuǎn)折和突破。

李中梓明確將本病分為閉、脫二證。

清代葉天士明確以“內(nèi)風(fēng)”立論，

首創(chuàng)“肝陽(yáng)化風(fēng)”學(xué)說(shuō)。

王清任則以氣虛血瘀為論，并創(chuàng)補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療中風(fēng)偏癱。

歷史沿革貳病因病機(jī)病因11.內(nèi)傷積損

年老體弱、精氣漸耗，或久病氣血虧損，元?dú)獠蛔?，腦脈失養(yǎng)，氣虛血運(yùn)無(wú)力，腦絡(luò)瘀滯不通；或素體陰虧血虛，則陰不制陽(yáng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，并夾痰濁、瘀血上擾清竅，突發(fā)本病。22.勞欲過(guò)度

煩勞過(guò)度，耗氣傷陰，易使陽(yáng)氣暴張，引動(dòng)風(fēng)陽(yáng)，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，氣血上逆，壅阻清竅；或房事不節(jié)，縱欲過(guò)度，耗傷腎精，傷及腎水，水不制火，則陰虛陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，發(fā)為本病。33.飲食不節(jié)

嗜食肥甘醇酒，饑飽失宜，脾傷不運(yùn)；或形盛氣虛，中氣虧虛，脾虛

運(yùn)化無(wú)權(quán)，聚濕生痰，痰郁化熱，或與肝風(fēng)相合，終至風(fēng)火痰熱內(nèi)盛，竄犯經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅。

病因44.情志所傷

情志失調(diào)，氣機(jī)郁滯，血行不暢，瘀結(jié)腦絡(luò)；或五志過(guò)極，暴怒傷肝，肝陽(yáng)暴動(dòng)，或心火暴盛，風(fēng)火相扇，血隨氣逆，上沖犯腦。

55.氣虛邪中

氣血不足，脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛人中經(jīng)絡(luò)；或形盛氣衰，痰濕素盛，

外風(fēng)引動(dòng)痰濕，閉阻經(jīng)絡(luò)，可致口眼?僻、半身不遂。

由外邪侵襲而引發(fā)者稱為外風(fēng)，又稱真中風(fēng)或真中；無(wú)外邪侵襲而發(fā)病者稱為內(nèi)風(fēng)，又稱類中風(fēng)或類中。本病以內(nèi)風(fēng)引發(fā)者居多，常見誘發(fā)因素多為氣候驟變，煩勞過(guò)度，情志過(guò)極及飲酒飽食，勞力房勞等。

病機(jī)1基本病機(jī)：中風(fēng)的基本病機(jī)是臟腑陰陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，上沖犯腦，風(fēng)、火、痰、瘀橫竄經(jīng)絡(luò)。

23病位

與心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。3病性.病性具有本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛的特點(diǎn)。肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)，兩者可互為因果。病理因素主要有虛(陰虛、氣虛、

血虛)、火(肝火、心火)、風(fēng)(肝風(fēng)、外風(fēng))、痰(風(fēng)痰、濕痰、痰熱)、氣(氣逆、氣滯)、血(血瘀)六端。上述六端在一定條件下相互影響，相互作用，相互兼夾。初期多以標(biāo)實(shí)為主；若病情劇變，以正虛為主，易致正氣虛脫。后期因正氣未復(fù)，邪氣稽留，出現(xiàn)后遺癥多

為虛實(shí)夾雜，或以本虛為主。

病機(jī)（續(xù)）4病機(jī)轉(zhuǎn)化

中風(fēng)的病機(jī)轉(zhuǎn)化決定于內(nèi)風(fēng)、邪熱、痰濁、瘀血等病理因素與人體正氣相爭(zhēng)及其消長(zhǎng)的變化。初起中經(jīng)絡(luò)者，病情較輕，正氣虛而不甚，邪雖盛而病位淺，經(jīng)過(guò)辨證治療，邪祛正復(fù)，則半身不遂等諸癥亦可痊愈，或好轉(zhuǎn)進(jìn)人恢復(fù)期或后遺癥期。若平素體弱，正氣虛衰，或邪氣過(guò)盛，氣血逆亂，直沖犯腦，則神昏而轉(zhuǎn)為中臟腑，病情加重。初期即現(xiàn)中臟腑，或由中經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)化而來(lái)者，邪氣熾盛，正氣虛衰，病位較深，病情危重，若治之得法，仍有可能正氣漸復(fù)，邪氣漸衰，竅閉自開，而轉(zhuǎn)人中經(jīng)絡(luò)證，進(jìn)人恢復(fù)期或后遺癥期；若治之不效，邪氣愈盛，正氣愈衰，終至正不勝邪，邪閉正脫，陰陽(yáng)離決而死亡?；謴?fù)期邪雖衰，但正已傷，正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜，故需長(zhǎng)時(shí)間治療，才能使邪去正復(fù)，而獲痊愈；或邪去而正難復(fù)，進(jìn)入后遺癥期。叁診斷和鑒別診斷診斷11.臨床特征具有猝然昏仆，不省人事，半遂，偏身麻木，口眼?斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)等特定的臨床表現(xiàn)。輕者僅見眩暈，偏身麻木，口眼喉斜，半身不遂等，而無(wú)神志障礙。23診斷12病史好發(fā)于40歲以上者，常有體衰，勞倦內(nèi)傷，嗜好膏粱厚味、煙酒等因素；

或平素患有高血壓，發(fā)病前多有頭暈或頭脹痛，肢體麻木等先兆癥狀。每因惱怒、勞累、酗酒、寒冷等而誘發(fā)。

3輔助檢查頭顱CT、MRI檢查為首選，有助于診斷。必要時(shí)進(jìn)行腦脊液、眼底檢查。鑒別診斷11.與口僻鑒別口僻俗稱吊線風(fēng)，可發(fā)生于任何年齡，臨床以口眼?斜，常伴耳后疼痛、時(shí)有流涎、言語(yǔ)不清為主要癥狀，而無(wú)神志障礙和半身不遂等表現(xiàn)。鑒別診斷（續(xù)）122.與癇病鑒別癇病昏仆時(shí)四肢抽搐，口吐涎沫，或發(fā)出異常叫聲，昏迷時(shí)間多短暫，一般可自行蘇醒，醒后如常人，其發(fā)病以青少年居多，是一種發(fā)作性疾病。中風(fēng)昏仆倒地后無(wú)聲，一般無(wú)四肢抽搐及口吐涎沫，其神昏時(shí)間長(zhǎng)，難以自行蘇醒，醒后多伴有半身不遂，口眼?等后遺癥。

鑒別診斷（續(xù)）133.與厥證鑒別厥證一般昏迷時(shí)間短暫，多伴有面色蒼白，手足逆冷，但無(wú)四肢抽搐，一般可自行蘇醒，醒后無(wú)口眼?斜、半身不遂、語(yǔ)言不利等表現(xiàn)。

鑒別診斷（續(xù)）144.與痙證鑒別痙證以項(xiàng)背強(qiáng)直，四肢抽搐，甚至角弓反張為主癥，也可伴見神昏，但痙證神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，而中風(fēng)多在起病時(shí)即有神昏，而后可出現(xiàn)抽搐。痙證抽搐時(shí)間長(zhǎng)，中風(fēng)抽搐時(shí)間短。痙證無(wú)口眼?斜及半身不遂等癥。

肆辯證論治121.辨中經(jīng)絡(luò)與中臟腑其主要區(qū)別在于中經(jīng)絡(luò)無(wú)神志改變，病情輕，表現(xiàn)為不經(jīng)昏仆而猝然發(fā)生口眼?斜，語(yǔ)言不利，半身不遂；中臟腑則病情重，出現(xiàn)猝然昏仆，不省人事，或神志昏糊，迷蒙，而伴見口眼?斜，半身不遂等。辯證要點(diǎn)1

2122.中臟腑辨閉證與脫證閉證與脫證均為危重證，分清閉證與脫證是本病急性期治療的關(guān)鍵。閉證為邪氣內(nèi)閉清竅，癥見神昏，牙關(guān)緊閉，多屬實(shí)證；脫證為正氣外脫，癥見昏無(wú)知，四肢松懈癱軟，冷汗多，二便自遺，鼻息低微，為五臟正氣衰微欲絕表現(xiàn)，屬虛證，多為中風(fēng)危候。

辯證要點(diǎn)2

3.閉證當(dāng)辨陽(yáng)閉與陰閉

陽(yáng)閉與陰閉主要根據(jù)熱象的有無(wú)進(jìn)行區(qū)別。陽(yáng)閉有瘀熱、痰火之象，如身熱面赤，氣粗鼻鼾，痰聲如拽鋸，便秘黃，舌紅絳，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)；陰閉有寒濕、痰濁之征，如面白唇黯，痰涎壅盛，四肢不溫，舌苔白膩，脈沉滑等。32124識(shí)病性中風(fēng)病性為本虛標(biāo)實(shí)。急性期以標(biāo)實(shí)為主。若素有眩暈，頭脹痛，突發(fā)半身不遂或昏仆，抽搐肢體強(qiáng)痙拘急，為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；若病后咳痰較多或神昏而喉間痰鳴，苔膩，脈弦滑，屬痰濁壅盛；若肢體癱軟，舌質(zhì)紫黯，為氣虛血瘀；若面紅目赤，甚或項(xiàng)背身熱，躁擾不寧，大便秘結(jié)，小便黃赤，則以邪熱為主?；謴?fù)期及后遺癥期以本虛為主。若肢體癱軟，手足腫脹，口角流涎，氣短自汗，多屬氣虛；若兼畏寒肢冷，為陽(yáng)氣虛衰；若兼心煩少寐，口干咽燥，手足心熱，舌紅少苔，多屬陰虛內(nèi)熱。

辯證要點(diǎn)4

2125.辦病期中風(fēng)發(fā)病后2周以內(nèi)者為急性期，中臟腑可長(zhǎng)至1個(gè)月；發(fā)病2周后

或1個(gè)月至半年以內(nèi)者為恢復(fù)期；發(fā)病半年以上者為后遺癥期。

辯證要點(diǎn)5

223治療原則中風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)之證，急性期雖有本虛，但以標(biāo)實(shí)為急，應(yīng)急則治其標(biāo)。中經(jīng)絡(luò)以平肝息風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò)為主。中臟腑當(dāng)以救急為先，閉證治當(dāng)先以豁痰開竅醒神，

再予息風(fēng)清火，通腑泄熱；脫證急宜回陽(yáng)救逆，扶正固脫為要。對(duì)內(nèi)閉外脫之證，則須醒神開竅與扶正固脫兼用?；謴?fù)期及后遺癥期，多虛實(shí)夾雜，當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，息風(fēng)化痰與滋養(yǎng)肝腎、益氣活血通絡(luò)等多法并用。23分證論治1.風(fēng)痰入絡(luò)

證候：肌膚不仁，手足麻木，突然口眼斜，語(yǔ)言不利，口角流涎，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，甚則半身不遂，或兼見手足拘攣，肢體酸痛等。舌苔白膩，脈浮滑。本證基本病機(jī)

脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪挾痰

竄犯經(jīng)絡(luò)。以突然口眼?斜，語(yǔ)言不利，甚則半身不遂為審證要點(diǎn)。治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)。

方藥：化痰通絡(luò)湯加減。中經(jīng)絡(luò)

23分證論治

2.風(fēng)阻上擾

證候：平素眩暈頭痛，耳鳴目眩，突發(fā)半身不遂，口眼?斜，舌強(qiáng)語(yǔ)謇或不語(yǔ)，偏身麻木，面紅目赤，口苦咽干，心煩身熱，尿赤便干。舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。

本證主要病機(jī)

肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾，橫竄絡(luò)脈。以眩暈頭痛，半身不遂，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦有力為審證要點(diǎn)。治法：平肝潛陽(yáng)，活血通絡(luò)。

方藥：天麻鉤藤飲加減。中經(jīng)絡(luò)

23分證論治

3.陰虛風(fēng)動(dòng)

證候：平素頭暈耳鳴，腰膝酸軟，突發(fā)口舌?斜，言語(yǔ)不利，手指蠕動(dòng)，甚或半身不遂。舌質(zhì)紅，苔少或光滑無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)。本證主要病機(jī)

肝腎陰虛，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)痰瘀阻經(jīng)絡(luò)。以頭暈耳鳴，舌質(zhì)紅，苔少或光滑無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)為審證要點(diǎn)。

治法：滋陰潛陽(yáng)，息風(fēng)通絡(luò)。

方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。中經(jīng)絡(luò)

23分證論治4.痰熱腑實(shí)

證候：突發(fā)半身不遂，口眼?斜，舌強(qiáng)語(yǔ)謇或不語(yǔ)，偏身麻木，腹脹便結(jié)，頭暈?zāi)垦＃忍祷蛱刀?。舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈弦滑。

本證主要病機(jī)

痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾。以半身不遂，眩暈，便秘，苔黃膩，脈弦滑為審證要點(diǎn)

治法：化痰通腑泄熱。

方藥：星蔞承氣湯加減。中經(jīng)絡(luò)

23分證論治5.氣虛血瘀

證候：突發(fā)半身不遂，口眼?斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，面白無(wú)華，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸，便溏，舌質(zhì)黯淡，或有瘀斑、瘀點(diǎn)。苔薄白或白膩，脈沉細(xì)。本證主要病機(jī)

氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀滯。以半身不遂及氣虛血瘀之證為審證要點(diǎn)。

治法：益氣活血通絡(luò)。

方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。中經(jīng)絡(luò)

23分證論治1.閉證為邪實(shí)內(nèi)閉之證，主要表現(xiàn)為突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，二便不通，肢體強(qiáng)痙，喉中痰鳴。臨床又根據(jù)有無(wú)熱象，分為陽(yáng)閉和陰閉，有痰火內(nèi)閉者為陽(yáng)閉，有痰濁內(nèi)閉者為陰閉。(1)陽(yáng)閉

證候：除上述閉證的主要癥狀外，又有面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧。舌質(zhì)紅，

苔黃膩，脈弦滑數(shù)。本證病機(jī)

風(fēng)陽(yáng)痰火上擾，蒙蔽心竅。以突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，面赤氣粗，舌紅苔黃膩為審證要點(diǎn)。

治法：辛涼開竅化痰，清肝息風(fēng)。

方藥：羚角鉤藤湯合安宮牛黃丸加減。先用安宮牛黃丸灌服或鼻飼以清心開竅，

再用羚羊鉤藤湯加減以平肝息風(fēng)，清熱化痰。中臟腑

23分證論治1.閉證(2)陰閉

證候：除上述閉證共有的癥狀外，伴見靜臥不煩，面白唇黯，四肢不溫，痰涎壅盛。苔白膩或滑，脈沉滑緩。本證基本病機(jī)

痰濁壅盛，蒙蔽心竅。以突然昏仆，不省人事，口噤不開，靜臥不煩，苔白膩成白滑為審證要點(diǎn)。

治法：辛溫開竅，化痰醒神。

方藥；滌痰湯合蘇合香丸加減。中臟腑

23分證論治2.脫證

證候：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，肢體軟癱，手撒肢冷，二便失禁，或見大汗淋漓，舌萎而嫩，脈微欲絕或虛大無(wú)根。嚴(yán)重者可見面赤如妝，汗出如珠，自晴上竄，口吐涎沫。舌萎，舌質(zhì)紫黯，苔白膩，脈細(xì)弱或脈微欲絕。

本證病機(jī)

陰竭陽(yáng)亡，元?dú)馑?。以突然昏仆，不省人事，目合口張，手撒尿遺，肢冷汗出為審證要點(diǎn)。

治法：回陽(yáng)救陰，益氣固脫。

方藥：急用參附湯合生脈散加減。

中臟腑

23分證論治

中風(fēng)中臟腑經(jīng)過(guò)救治，神志清醒后，多留有半身不遂，語(yǔ)言不利，失語(yǔ)，口眼?斜等后遺癥，仍要抓緊時(shí)機(jī)治療。在運(yùn)用藥物治療的同時(shí)，配合針灸，推拿等療法，以提高療效。1.風(fēng)痰瘀阻

證候：口眼斜，舌強(qiáng)語(yǔ)謇或失語(yǔ)，半身不遂，肢體麻木。舌黯紫，苔白滑膩，脈弦滑。本證主要病機(jī)

風(fēng)瘀陰絡(luò)，氣血運(yùn)行不利。以口眼?，舌強(qiáng)語(yǔ)謇或失語(yǔ)為審證要點(diǎn)。

治法：搜風(fēng)化痰，行瘀通絡(luò)。

方藥：解語(yǔ)丹加減。中風(fēng)后遺癥

23分證論治

2.氣虛絡(luò)瘀

證候：半身不遂，痿軟無(wú)力，面色