原發(fā)性支氣管肺癌課件

原發(fā)性支氣管肺癌(PrimaryBronchogenicCarcinoma)2024/7/111原發(fā)性支氣管肺癌5肺癌在支氣管和肺腫瘤中的重要地位支氣管、肺腫瘤：良性（如錯構(gòu)瘤、畸胎瘤）惡性原發(fā)性支氣管肺癌--占惡性腫瘤98%以上其它惡性（淋巴瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤等）—占0.2-2%肺癌在所有惡性腫瘤中的重要地位1．肺癌為當(dāng)前世界各地最常見的惡性腫瘤之一、死亡率高2．肺癌的發(fā)病率和死亡率有明顯的增高趨勢

2024/7/112原發(fā)性支氣管肺癌5

病因2024/7/113原發(fā)性支氣管肺癌5吸煙

1．吸煙：公認(rèn)是肺癌的重要危險因素。與吸煙量、吸煙年限、開始吸煙的年齡等有關(guān)。

2．戒煙：戒煙使肺癌的危險性減低，與戒煙年份有關(guān)。

3．被動吸煙：是女性肺癌的重要危險因素?！?/p>

紙煙中含有各種致癌物質(zhì)，如苯并芘★

經(jīng)病理學(xué)證實：吸煙與支氣管上皮細(xì)胞纖毛脫落、上皮細(xì)胞增生、鱗狀上皮化生、核異形變密切相關(guān)。2024/7/114原發(fā)性支氣管肺癌5職業(yè)致癌因子石棉、無機(jī)砷化合物、鎳冶煉、煤煙、焦油空氣污染被動吸煙、燃料燃燒、烹調(diào)、廢氣、瀝青等電離輻射大劑量的電離輻射。飲食與營養(yǎng)維生素A、β胡蘿卜素的缺乏。其他結(jié)核引起的疤痕癌2024/7/115原發(fā)性支氣管肺癌5按解剖學(xué)部位分類

1．中央型肺癌段支氣管以上至主支氣管鱗癌和小細(xì)胞未分化癌多見2．周圍型肺癌段支氣管以下以腺癌多見2024/7/116原發(fā)性支氣管肺癌5按組織學(xué)分類

鱗狀上皮細(xì)胞癌較大支氣管粘膜上皮老年男性，吸煙中央型多，管腔內(nèi)生長傾向，支氣管狹窄，肺不張，阻塞性肺炎。易變性壞死，形成空洞膿腫。生長緩慢，轉(zhuǎn)移晚。切除機(jī)會多，5年生存率高，對放療、化療不如小細(xì)胞未分化癌敏感。小細(xì)胞未分化癌嗜銀細(xì)胞或干細(xì)胞40-50歲，吸煙

肺門附近的大支氣管傾向粘膜下層生長，侵犯管外肺實質(zhì)。生長快，侵襲力強(qiáng)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早。對放療和化療比較敏感。有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能

大細(xì)胞未分化癌未分化癌肺門附近或肺邊緣的支氣管，轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚

手術(shù)機(jī)會較大

腺癌粘膜上皮或腺上皮女性多，吸煙關(guān)系不大

肺邊緣小支氣管粘液腺，周圍型多。富血管，局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。2024/7/117原發(fā)性支氣管肺癌5細(xì)支氣管-肺泡癌屬肺腺癌的特殊類型，因生長方式和臨床表現(xiàn)比較特殊，故單獨分類。病因不明，有認(rèn)為與慢性炎癥和肺間質(zhì)纖維化有關(guān)。好發(fā)于中年，男女比例相近。發(fā)生于細(xì)支氣管粘膜上皮和肺泡上皮，肉眼上呈彌漫型或結(jié)節(jié)型。前者為彌漫播散小結(jié)節(jié)或大片炎癥樣浸潤，后者為肺內(nèi)孤立性圓形病灶。可引起淋巴和血行轉(zhuǎn)移，但較一般腺癌少見。單發(fā)者轉(zhuǎn)移慢，手術(shù)機(jī)會多。2024/7/118原發(fā)性支氣管肺癌5臨床表現(xiàn)2024/7/119原發(fā)性支氣管肺癌5（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

咳嗽

刺激性干咳或少量粘液痰，并感染呈粘液膿性。高音調(diào)金屬音---特征性的阻塞性咳嗽。肺泡細(xì)胞癌---大量粘液痰

咯血中央型多見。痰中帶血。

喘鳴支氣管部分阻塞---局限性喘鳴

胸悶、氣急

腫瘤引起支氣管狹窄，支氣管管外受壓，或胸腔、心包腔受累積液，或肺部廣泛受累等。

體重下降

腫瘤毒素和消耗，感染、疼痛所致的食欲減退。

發(fā)熱

腫瘤壞死，繼發(fā)感染。2024/7/1110原發(fā)性支氣管肺癌5（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀胸痛侵犯胸膜、肋骨、胸壁、壓迫肋間神經(jīng)等。呼吸困難腫瘤壓迫大氣道，吸氣性呼吸困難。咽下困難侵犯或壓迫食管。聲音嘶啞壓迫喉返神經(jīng)。上腔靜脈壓迫綜合征侵犯縱隔壓迫上腔靜脈時，上腔靜脈回流受阻，產(chǎn)生頭面部、頸部和上肢水腫及胸前部淤血和靜脈曲張，可引起頭痛和頭昏或眩暈。Horner綜合征肺尖部的肺癌稱上溝癌，可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗。2024/7/1111原發(fā)性支氣管肺癌5病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗。2024/7/1112原發(fā)性支氣管肺癌5（三）由癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無力甚至半身不遂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，顱內(nèi)高壓。轉(zhuǎn)移至骨骼

疼痛或壓痛。轉(zhuǎn)移至肝

厭食、肝區(qū)疼痛、肝大、黃疸和腹水等。轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)

鎖骨上淋巴結(jié)常見。2024/7/1113原發(fā)性支氣管肺癌5（四）癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病

多侵犯上下肢長骨遠(yuǎn)端，發(fā)生杵狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)病，多見于鱗癌。切除肺癌后，癥狀減輕或消失，腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。分泌促性激素引起男性乳房發(fā)育。分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物引起Cushing綜合征。分泌抗利尿激素引起稀釋性低鈉血癥。神經(jīng)肌肉綜合征包括小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力和肌病等。常見于小細(xì)胞未分化癌。高鈣血癥轉(zhuǎn)移致骨骼破壞或異生性甲狀旁腺樣激素引起。多見于鱗癌。肺癌手術(shù)切除，血鈣恢復(fù)正常，腫瘤復(fù)發(fā)又升高。2024/7/1114原發(fā)性支氣管肺癌5實驗室及其他檢查2024/7/1115原發(fā)性支氣管肺癌5胸部X線檢查最重要的一種方法：發(fā)現(xiàn)腫物，提供診斷和治療依據(jù)。

癌本身的征象：（1）中央型：肺門腫塊，邊緣毛糙，有時有分葉表現(xiàn)?！癝”型典型征象。（2）周圍型：早期呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清，密度較淡，易誤診為炎癥或結(jié)核。如動態(tài)觀察腫塊增大呈圓形或類圓形時，密度增高，邊緣清楚常呈分葉狀，有切跡或毛刺。（3）癌性空洞的特點：空洞壁較厚，多偏心，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平，也可伴有液平面。2024/7/1116原發(fā)性支氣管肺癌5肺門腫塊，邊緣毛糙，有時有分葉表現(xiàn)?！癝”型典型征象。2024/7/1117原發(fā)性支氣管肺癌52024/7/1118原發(fā)性支氣管肺癌52024/7/1119原發(fā)性支氣管肺癌5腫塊增大呈圓形或類圓形時，密度增高，邊緣清楚常呈分葉狀，有切跡或毛刺。2024/7/1120原發(fā)性支氣管肺癌52024/7/1121原發(fā)性支氣管肺癌5空洞壁較厚，多偏心，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平，也可伴有液平面。2024/7/1122原發(fā)性支氣管肺癌5支氣管阻塞引起的征象：（1）局限性肺氣腫；（2）段或葉的肺不張；（3）阻塞性肺炎。肺泡細(xì)胞癌（單個結(jié)節(jié)性、彌漫性）腫瘤侵犯的表現(xiàn)

骨質(zhì)破壞、膈高位和矛盾運動、心包積液等。2024/7/1123原發(fā)性支氣管肺癌52024/7/1124原發(fā)性支氣管肺癌5電子計算X線機(jī)體層顯像（CT）

優(yōu)點：發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)：如心臟后、脊柱旁溝、肺尖、近膈面下和肋骨頭部位。辨認(rèn)有無肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大螺旋CT能發(fā)現(xiàn)大于3mm病灶磁共振顯像

評估腫瘤與心臟大血管的關(guān)系2024/7/1125原發(fā)性支氣管肺癌52024/7/1126原發(fā)性支氣管肺癌52024/7/1127原發(fā)性支氣管肺癌52024/7/1128原發(fā)性支氣管肺癌52024/7/1129原發(fā)性支氣管肺癌5放射性核素掃描放射性核素腫瘤顯像（親腫瘤的標(biāo)記化合物作顯像劑），放射免疫腫瘤顯像（腫瘤抗原或相關(guān)抗體作顯像劑），正電子發(fā)射計算機(jī)體層掃描技術(shù)（PET）對腫瘤進(jìn)行定位、定性診斷?；灆z查如癌胚抗原

2024/7/1130原發(fā)性支氣管肺癌5纖維支氣管鏡檢查

獲取組織學(xué)證據(jù)的重要手段對近端氣道內(nèi)的腫瘤行纖支鏡刷檢結(jié)合鉗夾活檢（90-93%）對遠(yuǎn)端氣道內(nèi)不能直接窺視者在熒光屏透視引導(dǎo)下性纖支鏡肺活檢

★對外周病灶：可在多面熒光屏或CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)胸壁穿刺吸引（但各自有受限處）。2024/7/1131原發(fā)性支氣管肺癌52024/7/1132原發(fā)性支氣管肺癌52024/7/1133原發(fā)性支氣管肺癌5痰脫落細(xì)胞檢查獲取組織學(xué)證據(jù)非小細(xì)胞癌較小細(xì)胞肺癌的陽性率高，一般在70-80%左右。開胸肺活檢經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢均未能確立細(xì)胞學(xué)診斷者，可考慮開胸肺活檢?；铙w組織檢查如淺表淋巴結(jié)活檢、胸膜活檢等；縱隔鏡、胸腔鏡。2024/7/1134原發(fā)性支氣管肺癌52024/7/1135原發(fā)性支氣管肺癌5診斷2024/7/1136原發(fā)性支氣管肺癌5特別對40歲以上長期重度吸煙有下列情況者應(yīng)作為可疑肺癌對象進(jìn)行有關(guān)排癌檢查：(P131)（1）無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無效；（2）原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者；（3）持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其他原因可解釋者；（4）反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎；（5）原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗感染治療效果不顯著者；（6）原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀趾指；（7）X線的局限性肺膿腫或段、葉性肺不張；（8）孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者；（9）原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者；（10）無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加者；（11）肺外表現(xiàn)者。2024/7/1137原發(fā)性支氣管肺癌5鑒別診斷2024/7/1138原發(fā)性支氣管肺癌5肺結(jié)核（1）肺結(jié)核球與周圍型肺癌鑒別：多見年輕患者，無癥狀，位于結(jié)核好發(fā)部位（上葉后段和下葉背段）。邊清，可有包膜，密度高，有時含有鈣化點，周圍有纖維結(jié)核灶，在隨訪觀察中多無明顯改變。如有空洞形成，多為中心性空洞，洞壁規(guī)則，較薄，直徑少超過3cm。（2）肺門淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌鑒別：肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童或老年，多有發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗多呈強(qiáng)陽性?？菇Y(jié)核藥物治療有效。（3）急性粟粒性肺結(jié)核與彌漫性肺泡癌鑒別：發(fā)病年齡相對較輕，有發(fā)熱等全身中毒癥狀。胸片上病灶為大小一致、分布均勻、密度較淡的粟粒結(jié)節(jié)。而肺泡癌兩肺多有大小不等的結(jié)節(jié)狀播散灶，邊界清楚，密度較深，進(jìn)行性擴(kuò)大和發(fā)展，且有進(jìn)行性呼吸困難。（4）結(jié)核性胸膜炎與惡性胸水鑒別:2024/7/1139原發(fā)性支氣管肺癌5肺炎

與癌性阻塞性肺炎鑒別：

肺炎起病急驟，先有寒戰(zhàn)、高熱等毒血癥狀，然后出現(xiàn)呼吸道癥狀，抗菌治療有效，病灶吸收迅速而完全。肺膿腫與癌性空洞繼發(fā)感染鑒別：原發(fā)性肺膿腫起病急，中毒癥狀明顯，常有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯痰、咳大量膿臭痰，周圍血像白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞分類計數(shù)增高。胸片上空洞壁薄，內(nèi)有液平，周圍有炎癥改變。癌性空洞常先有咳嗽、咯血等腫瘤癥狀，然后出現(xiàn)咳膿痰、發(fā)熱等繼發(fā)感染的癥狀。胸片可見癌腫塊影有偏心空洞，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平。結(jié)合纖支鏡檢查和脫落細(xì)胞學(xué)檢查可以鑒別。2024/7/1140原發(fā)性支氣管肺癌5臨床分期2024/7/1141原發(fā)性支氣管肺癌5肺癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

T：代表原發(fā)肺部病灶

N：代表區(qū)域性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移

M：代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移隱性肺癌：TXN0M00期：Tis原位癌Ⅰ期：T1N0M0T2N0M0Ⅱ期：T1N1M0T2N1M0Ⅲa期：T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0

Ⅲb期：任何TN3M0

；T4任何N，M0Ⅳ期：任何T任何NM1

2024/7/1142原發(fā)性支氣管肺癌5治療2024/7/1143原發(fā)性支氣管肺癌5原則一般將肺癌分為非小細(xì)胞肺癌（包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌）和小細(xì)胞肺癌兩大類。二者的治療原則不同。非小細(xì)胞肺癌治療原則：Ⅰ-Ⅲa期采用以手術(shù)為主的綜合治療，Ⅲb期放療為主的綜合治療，化療為主。小細(xì)胞肺癌的治療原則：以化療為主，輔以手術(shù)和（或）放療2024/7/1144原發(fā)性支氣管肺癌5手術(shù)治療術(shù)式：楔形切除、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、一側(cè)肺切除、受累淋巴結(jié)切除等非小細(xì)胞肺癌：Ⅰ及Ⅱ期以治愈為目標(biāo)的手術(shù)切除。以同側(cè)縱隔淋巴結(jié)受累為特征的Ⅲ期行原發(fā)病灶及受累淋巴結(jié)手術(shù)切除。鱗癌較腺癌及大細(xì)胞肺癌的術(shù)后效果好。小細(xì)胞肺癌：多有轉(zhuǎn)移，主張先化療、后手術(shù)。2024/7/1145原發(fā)性支氣管肺癌5化學(xué)藥物治療適應(yīng)證：小細(xì)胞肺癌、Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌、輔助手段。尤小細(xì)胞肺癌具高度反應(yīng)性。方案選擇：小細(xì)胞肺癌---EP/CAV/VP-CP/CAVP-16/NP

非小細(xì)胞肺癌---CAP/MVP/EP/NP/TP/ICE/GC2024/7/1146原發(fā)性支氣管肺癌5放射治療方式：根治性---病灶局限、因解剖原因不便手術(shù)或患者不愿手術(shù)者。姑息性---抑制腫瘤發(fā)展，延遲腫瘤擴(kuò)散和緩解癥狀。效果：小細(xì)胞效果較好，其次為鱗癌和腺癌。禁忌癥：全身情況太差，有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者。2024/7/1147原發(fā)性支氣管肺癌5第十三章

睡眠呼吸暫停綜合征

sleepapneasyndrome,SAS2024/7/1148原發(fā)性支氣管肺癌5【概論】

睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。病情發(fā)展可出現(xiàn)肺動脈高壓、肺心病、呼吸衰竭、高血壓、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。2024/7/1149原發(fā)性支氣管肺癌5【流行病學(xué)】在40歲以上人群中：美國SAS患病率為2％－4%，男性多于女性，老年人患病率高；西班牙為1.2％－3.9％；澳大利亞高達(dá)6.5％；日本約1.3％－4.2％；我國上海約為3.6％。2024/7/1150原發(fā)性支氣管肺癌5【定義】

睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）是指每晚7小時睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或者呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/小時以上。2024/7/1151原發(fā)性支氣管肺癌5SAS分型

阻塞型（OSAHS）：口腔和鼻腔無氣流，但胸腹式呼吸仍存在。中樞型（CSAS）：口腔和鼻腔無氣流，同時胸腹式呼吸也不存在?；旌闲停∕SAS）：指一次呼吸暫停中，開始時出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停。2024/7/1152原發(fā)性支氣管肺癌5病因和發(fā)病機(jī)制（一）中樞性睡眠呼吸暫停綜合癥（CSAS）1。單純少見，僅有10%；2。多數(shù)為有神經(jīng)系統(tǒng)或運動系統(tǒng)病變。常見于脊髓灰白質(zhì)炎、腦炎、枕骨大孔發(fā)育畸型、膈肌病變、肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良等等。3。發(fā)病機(jī)制：可能與①呼吸中樞受抑制，對各種刺激的反應(yīng)性降低；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)對低氧血癥和其它病理狀態(tài)下引起的呼吸反饋控制不穩(wěn)定；③呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換機(jī)制異常等。2024/7/1153原發(fā)性支氣管肺癌5病因和發(fā)病機(jī)制（二）阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥(OSAHS)OSAHS占SAS的大多數(shù)。多數(shù)有上呼吸道特別是鼻、咽部狹窄的病理基礎(chǔ)，如：鼻炎、鼻息肉、扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長過粗、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙和小頜畸形等，還有甲低、肢端肥大癥等等。發(fā)病機(jī)制：與睡眠狀態(tài)下，上呼吸道軟組織、肌肉的可塌陷性增加有關(guān)，此外，與神經(jīng)和體液、內(nèi)分泌等因素的綜合作用有關(guān)。2024/7/1154原發(fā)性支氣管肺癌5臨床表現(xiàn)（一）白天臨床表現(xiàn)嗜睡頭暈乏力精神行為異常晨起頭痛個性變化性功能減退2024/7/1155原發(fā)性支氣管肺癌5臨床表現(xiàn)（二）夜間臨床表現(xiàn)打鼾呼吸暫停憋醒多動不安多汗遺尿睡眠行為異常2024/7/1156原發(fā)性支氣管肺癌5臨床表現(xiàn)（三）全身器官損害表現(xiàn)高血壓冠心病肺心病和呼吸衰竭缺血性或出血性腦血管病精神異常，如狂躁性精神病或抑郁癥糖尿病2024/7/1157原發(fā)性支氣管肺癌5CSAS和OSAHS的臨床特點中樞型阻塞型正常體型失眠、嗜睡少見睡眠時經(jīng)常醒覺輕度、間歇打鼾抑郁輕微性功能障礙多數(shù)肥胖困倦、白天嗜睡睡眠時很少醒覺鼾聲很大智力損傷、晨起頭痛、夜間遺尿性功能障礙2024/7/1158原發(fā)性支氣管肺癌5體征

1、CSAS可有原發(fā)病的相應(yīng)體征。2、OSAHS的體征：肥胖（BMI＞28）；頸圍＞40cm；鼻甲肥大；鼻中隔偏曲；下頜短??；下頜后縮；懸雍垂肥大；扁桃體和增殖體肥大；舌體肥大。2024/7/1159原發(fā)性支氣管肺癌5實驗室和其它檢查1.血液檢查病程長的可有紅細(xì)胞和血紅蛋白的增加2.動脈血氣分析低氧血癥、高碳酸血癥3.胸部X線檢查4.肺功能檢查5.心電圖2024/7/1160原發(fā)性支氣管肺癌5診斷一、臨床診斷二、多導(dǎo)睡眠圖（PSG）PSG監(jiān)測是確診SAS的金標(biāo)準(zhǔn)，并能確定其分類及病情輕重。病情分度AHI（次/小時）夜間最低SaO2（%）輕度中度重度5-2021-40＞4085-9080-84＜802024/7/1161原發(fā)性支氣管肺癌5病因診斷

對確診的SAS做耳