【老年糖尿病患者衰弱臨床護理的探究進展綜述8200字】

老年糖尿病患者衰弱臨床護理的研究進展綜述目錄【摘要】 1【Abstract】 11引言 22衰弱的概述 23衰弱與糖尿病的關(guān)系以及發(fā)生機制 33.1衰弱與糖尿病的關(guān)系 33.2老年糖尿病衰弱的發(fā)生機制 34老年糖尿病衰弱的早期識別 45老年糖尿病臨床管理策略 55.1血糖管理 55.2藥物治療 65.3飲食管理 75.4運動干預(yù) 75.5慢性病管理 86展望 9參考文獻 10老年糖尿病患者衰弱臨床管理的研究進展【摘要】近年來，人們意識到衰弱與糖尿病之間存在密切的關(guān)系，本篇文章從衰弱的定義入手，拆解衰弱與糖尿病的關(guān)系及發(fā)病機制、如何早期識別以及老年糖尿病病人出現(xiàn)衰弱狀況的臨床護理策略，指出糖尿病病人出現(xiàn)衰弱狀況的臨床護理重點在于護理人員的早期評估以及預(yù)防，方便臨床醫(yī)護人員制定更詳細的護理計劃、實行個性化的干預(yù)措施，同時也可以為臨床老年糖尿病以及衰弱狀況的相關(guān)研究提供指導(dǎo)與參考。【關(guān)鍵詞】衰弱；老年糖尿?。慌R床護理1引言目前，我國的老年糖尿病患者人數(shù)和比例都在逐年遞增，從2000年的10%上升到2008年的高于20%。目前，我國糖尿病患者多達1.14億，糖尿病老年患者所占的比例也越來越大[1]，糖尿病人老齡化的增多也就意味著出現(xiàn)臨床衰弱狀況的風(fēng)險也會更大[2]。目前衰弱已經(jīng)作為糖尿病的重要并發(fā)癥[3]，研究如何預(yù)防成為了亟待解決的問題。衰弱是指患者因疾病導(dǎo)致自身脆弱性增加，同時也致使患者維持內(nèi)在平衡能力下降的一組臨床綜合征[4]，衰弱程度已經(jīng)成為了老年糖尿病患者臨床評估的重要依據(jù)與內(nèi)容，也是護理人員在臨床護理過程中制定綜合干預(yù)方案必須要關(guān)注的決策依據(jù)。據(jù)統(tǒng)計，老年糖尿病人中有接近50%的老年人殘疾，衰弱成為糖尿病必須受到重視的一個新的嚴重并發(fā)癥[5-6]。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)和衰弱關(guān)系最為密切的是2型糖尿病，二者彼此相互影響，容易形成惡行循環(huán)[7]。因此，為了避免和減少老年糖尿病患者的不良反應(yīng)，臨床工作中必須要及早發(fā)現(xiàn)患者自行生活中的薄弱環(huán)節(jié)，及早采取預(yù)防和干預(yù)措施。國外對老年人糖尿病產(chǎn)生衰弱狀況的相關(guān)研究較為深入和廣泛，而國內(nèi)的衰弱相關(guān)研究還是主要集中在衰弱評估工具的引進和編制上。本文綜述了衰弱的相關(guān)概念、衰弱與老年糖尿病的關(guān)系、衰弱的發(fā)生機制、鑒別方法及臨床護理對策等。旨在引起臨床護士對老年糖尿病患者衰弱評估和預(yù)防的重視。使他們在臨床工作中能夠采取更清晰有效的干預(yù)護理策略。同時，為研究我國老年糖尿病患者衰弱的護理狀況，提高老年糖尿病患者的生活質(zhì)量提供新的思路和線索。2衰弱的概述“frailty”一詞的引入包括“脆弱、衰老、老衰”等多種表述，后以“衰弱”最為常見，衰弱是指隨著人類身體以及器官的日趨衰老，人體各系統(tǒng)的生理儲備會逐漸減少，增加身體對應(yīng)激源的敏感性，致使體內(nèi)系統(tǒng)協(xié)調(diào)和平衡的喪失。目前廣泛認為，衰弱是一種與年齡密切相關(guān)的老年綜合征，老年人因為機體的衰老所以對有害的環(huán)境應(yīng)激因素非常敏感，主要特點是健康缺陷的積累、生理儲備的減少和體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的改變[8]。衰弱會嚴重影響到老年人身體內(nèi)各個器官和生理系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)，一旦遇到來自外部的輕微刺激或輕微損害就可能會導(dǎo)致健康狀況的重大和與受到的傷害不成比例的變化。目前衰弱已經(jīng)成為致使老年糖尿病患者殘疾的主要因素。衰弱與殘疾和疾病有關(guān)，但是衰弱并不是直接等同于殘疾和疾病，衰弱先于殘疾和自理殘疾而存在，歸類于先兆殘疾狀態(tài)。Fried等[9]對衰弱的定義是目前衰弱使用最廣泛的概念，他首次提出了衰弱的臨床表現(xiàn)，衰弱的臨床表現(xiàn)包括患者自然體重的減少、自訴疲憊、握力的可測量減少、行走步伐速度的降低和日?；顒恿康臏p少，如果尚未發(fā)現(xiàn)患者存在其中任意一項臨床表現(xiàn)，則可定義為強健老年人。而Rockwood等[10]在隨機隊列研究中，將衰弱定義為一種狀態(tài)，在某種狀態(tài)下，由于患者存在健康缺陷并且缺陷會持續(xù)累積而導(dǎo)致患者處于危險中，這種狀態(tài)被整體地表現(xiàn)出來，即為衰弱?；颊咴剿ト酰嬖诘慕】碉L(fēng)險也就越大。Sinclair和Rodriguez-Ma?as等[11]提出了衰弱循環(huán)模型，這一概念指出，老年患者可能出現(xiàn)肌肉萎縮、神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂，這種衰弱并不是糖尿病患者年齡增長不可避免的后果[12]。3衰弱與糖尿病的關(guān)系以及發(fā)生機制3.1衰弱與糖尿病的關(guān)系由于糖尿病的發(fā)展和老年糖尿病患者年齡的增加，許多器官和系統(tǒng)的功能逐漸受損[13]。研究表明，老年糖尿病患者比老年非糖尿病患者的衰弱發(fā)生率高出38%左右[14]?？梢钥闯?，衰弱與糖尿病有著密切的聯(lián)系。糖尿病會加速機體衰弱狀態(tài)的發(fā)生，而衰弱則會導(dǎo)致糖尿病病情的進一步惡化，兩者相互促進，但兩者之間的相互作用以及確切的病理機制仍需深入研究[15]。3.2老年糖尿病衰弱的發(fā)生機制衰弱狀況的產(chǎn)生與糖尿病之間的關(guān)系非常密切，如何延緩衰弱也是糖尿病臨床治療和護理的主要障礙之一[16]，很多學(xué)者認為衰弱并不是單一系統(tǒng)作用的結(jié)果，而是各個系統(tǒng)、多種因素共同作用產(chǎn)生的結(jié)果，衰弱的主要病理生理變化包括神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、肌肉質(zhì)量下降、血管和肌肉紊亂以及細胞因子升高等[17]，而在眾多因素中對衰弱產(chǎn)生起重要作用的因素是骨骼肌細胞減少癥，骨骼肌細胞減少癥伴有不良的致殘預(yù)后風(fēng)險，它是一種進行性全身骨骼肌質(zhì)量和強度下降綜合征。生活質(zhì)量的下降通常會被認為是衰弱的一個短暫階段[18]，根據(jù)相關(guān)研究表示[19]，胰島素還有一個重要功能是促進骨骼肌吸收葡萄糖，但少數(shù)糖尿病患者會出現(xiàn)胰島素抵抗的情況，導(dǎo)致了這部分患者的骨骼肌細胞并不能充分和有效地吸收葡萄糖，進一步導(dǎo)致了體內(nèi)骨骼肌細胞的減少。Lee等[20]研究指出患者的肌肉力量和功能易收到糖尿病的影響，降低機體的活力。同時也證實了空腹血糖、糖化血紅蛋白等因素與肌肉力量的關(guān)系呈現(xiàn)負相關(guān)狀態(tài)，而除此之外，2型糖尿病和衰弱也有另外的一些常見的病理機制，例如脂質(zhì)代謝異常和炎癥程度低等。研究表明，在患者出現(xiàn)衰弱狀況的早期對糖尿病患者進行有效的干預(yù)，對于預(yù)防或延緩衰弱過程是有顯著效果的，同時也可以顯著改善老年糖尿病患者的不良臨床結(jié)局[21]。老年糖尿病患者的不良反應(yīng)可由相關(guān)因素預(yù)測，再入院率和死亡率就是重要的預(yù)測因子之一。Liccini等[22]在對198例糖尿病患者詳細的跟蹤調(diào)查，保持在50歲至90歲年齡區(qū)間，結(jié)果表明，高齡糖尿病患者的再入院率較高，且日常生活自理能力明顯下降。Cacciatore等[23]對65歲以上糖尿病患者和非糖尿病患者進行研究，糖尿病患者188例，非糖尿病患者1100例，隨訪12年，糖尿病死亡率為66.5%。非糖尿病組較低（50.5%）（P<0.001），老年糖尿病患者死亡率明顯升高。因此，監(jiān)測老年糖尿病患者的早期衰弱癥狀，積極探索老年糖尿病患者的臨床綜合治療方式，例如在日常生活中加入營養(yǎng)管理、體育鍛煉、健康教育等多種形式的綜合治療方式十分必要。綜合治療方式可以輔助臨床護理人員在管理老年糖尿病患者的同時，關(guān)注衰弱前期。同時，更方便為老年糖尿病患者提供科學(xué)的管理方案，改善患者的生活品質(zhì)。4老年糖尿病衰弱的早期識別在病因?qū)W研究中，危險因素是發(fā)病的相關(guān)因素。排除危險因素后疾病發(fā)病率會顯著降低。因此分析老年糖尿病患者衰弱的影響因素、識別危險誘因會顯著降低老年人衰弱的發(fā)生率。分析誘因之后在老年糖尿病患者的護理工作中實施針對性的干預(yù)和預(yù)防措施，能夠?qū)λト醯陌l(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生顯著的影響。老年糖尿病人衰弱的發(fā)生和進展受眾多因素的影響，有年齡、基礎(chǔ)疾病、血糖、認知功能、睡眠、多種藥物和家庭經(jīng)濟[24-25]等多種因素。因此，臨床管理中全面評價和排查相關(guān)危險誘因是非常有必要的，評價和排查結(jié)果可以為護理人員提供合理的參考和指導(dǎo)。目前常用到的老年糖尿病患者衰弱狀況的常用評估工具一共有四種，分別是：（1）衰弱癥狀量表（FRAIL）；（2）衰弱量表（Tilburg）；（3）衰弱指數(shù)（FI）；（4）臨床衰弱量表（CFS）。衰弱癥狀量表（FRAIL）一共包括了5項指標(biāo)，5項指標(biāo)內(nèi)容分別是非自主性體重下降、握力差、疲乏、步伐緩慢、體能降低。FRAIL是臨床管理中最經(jīng)常使用的衰弱評估工具之一，它所具備的有點是指標(biāo)測量所需時間較短且量表結(jié)果信效度良好，此量表不僅可以用于衰弱狀況的評估，同時對于預(yù)測老年糖尿病患者有可能產(chǎn)生的不良結(jié)果也有很大的作用[26]；衰弱狀況評定量表（Tilburg）包括身體衰弱、心理衰弱和社會生活衰弱這三個維度，Tilburg是最常用的老年人乏力自評量表；衰弱指數(shù)（FI）是加拿大健康與老齡化研究中心在2002年基于累積損傷模型研究開發(fā)的一種非標(biāo)準(zhǔn)工具[27]，其中包括多個自我報告和專門的有針對性的健康缺陷客觀測量工具，這種工具內(nèi)容較為全面，所以衰弱指數(shù)對衰弱的評價是較為全面的。老年糖尿病人的衰弱狀況量表（FRAIL）可以根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷分為9個等級，分別對應(yīng)1-9分。隨著評判等級的增加，老年糖尿病患者死亡的風(fēng)險也會隨之增加[28]。5老年糖尿病臨床管理策略衰弱狀況和糖尿病二者的發(fā)病機制有相同的病理過程，相同的病理過程產(chǎn)生的協(xié)同效應(yīng)會使患者的病情發(fā)展出嚴重的不良后果，例如身體功能障礙等不良結(jié)果。因此在臨床管理中采取能夠維持和改善老年糖尿病合并衰弱癥患者的全身功能狀態(tài)的措施，會比單一控制患者血糖更有效、更重要[29]。維持身體的整體功能是控制血糖之外很重要的一個方面[30]，因此，老年糖尿病患者更需要多學(xué)科團隊的協(xié)作提供更及時、準(zhǔn)確的護理[31]。5.1血糖管理控制血糖在正常范圍內(nèi)是最基本的，因此，出現(xiàn)血糖控制不足或過度可能會增加老年人患糖尿病的風(fēng)險。加拿大新斯科舍糖尿病護理計劃研究提出[32]，老年糖尿病合并衰弱患者的血糖需在7.0mmol/L以上；血糖安全范圍是指血糖在7.0～9.9mmol/L之間浮動，需要注意的使在血糖管理過程中患者是否發(fā)生低血糖。對于某些糖尿病患者，如嚴重衰弱糖尿病患者等，血糖可以接受的浮動范圍為10.0～14.9mmol/Ｌ。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）管理指南提出，制定低血糖患者護理計劃時家庭護理成員應(yīng)參與合作，并且計劃制定過程要充分考慮到患者的身體功能狀況、營養(yǎng)、低血糖或是否有高血糖的風(fēng)險[33]。在血糖控制治療中，定期評估患者的低血糖風(fēng)險尤為重要，若患者不存在禁忌癥狀況，因此，最好先選擇低血糖藥，低血糖的潛在風(fēng)險較低，對于血糖的控制，其范圍應(yīng)根據(jù)患者的整體功能狀態(tài)及是否有并發(fā)癥來確定。血糖控制目標(biāo)的范圍不是固定的，需要根據(jù)患者個人情況制定針對個人的精確降糖計劃，對于患者出現(xiàn)低血糖和健康狀況惡化情況的預(yù)防是非常有必要的。5.2藥物治療目前預(yù)防糖尿病并發(fā)癥、降低患者死亡率的最有效措施是藥物治療。糖尿病患者的治療一般是從改變患者生活方式著手。當(dāng)非藥物干預(yù)措施不能使血糖維持在目標(biāo)范圍內(nèi)時，患者才需要改變治療方式，口服降糖藥物[34]。當(dāng)已確定患者需要進行藥物治療時，則需要對腎小球濾過率和是否患有呼吸系統(tǒng)疾病進行評估，一般情況下二甲雙胍可作為降糖治療首選藥物，在降血糖的同時也可以降低認知障礙和肌肉萎縮的風(fēng)險[35]。Sumantri等[36]對236例于2013年3月至6月在門診接受治療的60歲以上的糖尿病患者（其中病例組59例）進行病例對照研究。通過實驗研究二甲雙胍作為降糖藥物對于患者乏力狀況的治療效果。實驗結(jié)果表明，二甲雙胍作為降糖藥物，應(yīng)用于降糖治療時確實可以起到預(yù)防、延緩老年糖尿病患者乏力發(fā)生的作用。而Abdeihaf等[37]發(fā)現(xiàn)在臨床管理過程中老年糖尿病患者經(jīng)常會出現(xiàn)衰弱狀況和明顯的體重減輕，出現(xiàn)這種情況時護理人員要及時、合理調(diào)整患者的治療計劃，同時為了避免患者反復(fù)出現(xiàn)低血糖的情況應(yīng)考慮是否停止藥物治療。因此，在制定二甲雙胍等降糖藥物的應(yīng)用計劃時，應(yīng)考慮老年糖尿病患者的功能狀態(tài)，即在藥物治療期間，單一藥物不能控制患者的血糖，可在充分考慮患者病情及身體狀況的基礎(chǔ)上，合理配合使用多種降糖藥物進行治療。在需要胰島素治療使優(yōu)先使用基礎(chǔ)胰島素，在迫不得已的情況下再考慮使用常規(guī)胰島素或快速胰島素，在使用藥物治療時要注意藥物禁忌癥，仔細觀察患者再藥物治療過程中是否有低血糖、體重增減、肝腎功能異常等異常反應(yīng)，及早預(yù)防和干預(yù)，以防病情惡化。5.3飲食管理由于老年患者肌肉骨骼系統(tǒng)衰退，衰弱的另一個重要標(biāo)志就是體重和力量下降[38]。在日常生活中進行飲食營養(yǎng)管理也是延緩衰弱的有效方法之一。日常飲食中多攝入亮氨酸，有利于降低衰弱的發(fā)生率[39]。Leocadio等[40]指出，臨床管理的重點在于篩查患者的身體以及營養(yǎng)狀況，進一步評估患者是否需要增重或減肥，同時強調(diào)飲食適應(yīng)在糖尿病患者治療過程中的重要性。Castaneda等[41]指出，在實際的低蛋白飲食中蛋白質(zhì)攝入量低于推薦攝入量可能會導(dǎo)致老年婦女肌肉質(zhì)量和力量的顯著降低。為了維持骨骼肌功能，還需要攝入超過推薦量的蛋白質(zhì)。Yanase等[42]指出在2型糖尿病患者中，尤其是應(yīng)用二甲雙胍藥物的患者中，較常見并發(fā)亞臨床維生素B缺乏癥，在一定程度上引起神經(jīng)性疾病包括嚴重的麻醉和肌肉無力，抗氧化物質(zhì)和多酚類化合物可以抑制體外脂質(zhì)過多的氧化，延緩衰弱的發(fā)生。對于老年糖尿病患者的日常飲食管理，不同身體狀況和健康水平的老年人，應(yīng)制定適當(dāng)?shù)?、個性化的營養(yǎng)目標(biāo)。在日常營養(yǎng)中要特別注意增加蛋白質(zhì)和能量的攝入，考慮到當(dāng)?shù)厣鐣幕瘜I養(yǎng)的影響，要保證患者改變行為，避免老年糖尿病患者營養(yǎng)不良和過度減肥，降低老年糖尿病患者低血糖的風(fēng)險，保證正常的身體機能。以患者的營養(yǎng)狀態(tài)的檢查和評價為基礎(chǔ)，充分考慮患者的實際身體狀態(tài)、疾病進展和藥物治療情況，采取有針對性的補充措施，確保飲食中的營養(yǎng)平衡。5.4運動干預(yù)隨著年齡的增長，肌肉質(zhì)量和身體功能下降，患者的日常活動和身體功能的維持會受到有影響。作為糖尿病患者的重要治療手段，運動是老年糖尿病患者衰弱的預(yù)防與治療手段[43]。參與運動不僅能有效地抑制血糖，還可以強化肌肉力量。減緩肌肉質(zhì)量下降和鈣流失，提高老年人骨密度，對骨骼系統(tǒng)有積極作用。合理的運動可以提高機體對胰島素的敏感性，促進機體內(nèi)肌肉蛋白質(zhì)的合成，增強肌肉力量，增加機體的能量儲備[44-45]。Cador等[46]綜述了各種運動的干預(yù)措施對老年糖尿病患者的身體機能產(chǎn)生的影響。結(jié)論是多種因素的運動介入，特別是抵抗力訓(xùn)練對預(yù)防老年人、老年護理機構(gòu)、老年糖尿病患者的跌倒很有效果。GarcíaDíaz等[47]研究表明，耐力訓(xùn)練和阻力訓(xùn)練相結(jié)合可以顯著降低衰弱的發(fā)生率，例如坐姿和站立姿勢。多組成運動可以改善老年糖尿病患者的體質(zhì)，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。阻力訓(xùn)練的主要目的是提高運動能力。耐力訓(xùn)練主要是步態(tài)和方向的變化，例如跑步機行走、上下行走、上下固定的樓梯和騎自行車。除此之外，還可以適量進行舉重、腳跟-腳趾步法、直線步法、步法練習(xí)、單腿站立、太極拳的重量轉(zhuǎn)移等鍛煉。制定多部分訓(xùn)練計劃的目的是逐步提高運動體能、力量訓(xùn)練和訓(xùn)練效果，增強鍛煉強度、提高運動復(fù)雜性，以及同步進行阻力訓(xùn)練，增加鍛煉方法的多樣性。老年糖尿病合并衰弱患者的護理計劃應(yīng)根據(jù)患者的實際身體狀況，選擇最佳的運動組合，制定合理的運動計劃和目標(biāo)，鼓勵患者多成分運動。目的在于保持身體機能狀態(tài)，延緩身體衰弱。5.5慢性病管理由于老年人多器官的退化和疾病易感性的增加，多種慢性疾病并存對老年人來說十分常見，研究表明老年人多患有糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血壓、哮喘和癌癥等五種常見慢性病中的至少一種，80%的75歲以上的老年人患有五種以上的常見慢性病[48]。大量研究表明，老年糖尿病患者并發(fā)慢性病的數(shù)量是一個弱化因素，因此，對老年糖尿病患者進行有效的慢性病管理具有重要意義。成立由醫(yī)生、藥劑師、康復(fù)治療師和護士組成的醫(yī)療隊，負責(zé)照顧糖尿病患者，控制糖尿病和其他慢性病，降低衰弱的發(fā)生率。衰弱會導(dǎo)致老年人對長期護理和醫(yī)療費用的需求增加[49]。6展望目前糖尿病是全世界老年人最常見的慢性疾病之一，慢性疾病的一個顯著特點就是治療過程非常漫長，而昂貴的治療支出和漫長的過程。衰弱作為老年糖尿病患者的新興并發(fā)癥，得到了老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。隨著健康老齡化概念的產(chǎn)生，人們的健康觀念也發(fā)生了天翻地覆的變化。盡量延長老年糖尿病患者的壽命是老年護理的重要目標(biāo)，幫助老年人保持良好的身體功能狀態(tài)，改善老年患者的生活質(zhì)量有助于實現(xiàn)護理目標(biāo)。解決衰弱成為老年糖尿病患者護理的重要環(huán)節(jié)，衰弱涉及到人體多個系統(tǒng)，而患者護理計劃需要考慮人的整體性以及老年人通常同時存在多種慢性疾病的特點，形成了多學(xué)科合作的必然趨勢，由多學(xué)科組成的護理團隊，能夠快速準(zhǔn)確地識別出老年患者是否存在衰弱跡象，根據(jù)患者病況，制定特殊的干預(yù)措施，并在過程中時刻根據(jù)患者病情，及時進行調(diào)整，最大幅度改善患者機體各個系統(tǒng)的狀態(tài)。在治療之外，對患者及其家屬的想換認知進行教育，積極參與疾病的治療，也是非常重要的。對于護理人員加強相關(guān)知識教育和培訓(xùn)，豐富理論并且加強實踐運用的能力，形成持續(xù)護理融合多學(xué)科的護理模式。在未來的護理實踐中加強老年糖尿病合并衰弱癥患者管理最首要考慮患者自身的實際需要，在注重癥狀控制之外更加強調(diào)患者舒適度的調(diào)整。體現(xiàn)和實施人文關(guān)懷。

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