新版病歷書寫規(guī)范解讀

鹽城市第二人民醫(yī)院蔡建群

《病歷書寫規(guī)范》修編說明與解讀新版病歷書寫規(guī)范解讀第1頁新版《病歷書寫規(guī)范》修編標準在確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量前提下，以減輕臨床一線醫(yī)護人員工作負擔、提升工作效率、保護醫(yī)護人員為標準，適當增加表格式病歷式樣；以《病歷書寫規(guī)范》（年第1版）為藍本，依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)要求，參考新版《臨床診療學》等教科書，同時將原《病歷書寫規(guī)范若干問題說明》中部分內(nèi)容補充到新版《規(guī)范》中；增加了衛(wèi)生廳《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（版）》相關(guān)內(nèi)容:病情評定，住院30天大查房，輸血規(guī)范，有創(chuàng)操作，器官移植，臨床路徑，檢驗檢驗互認，……增加“電子病歷”章節(jié)，從電子病歷結(jié)構(gòu)、輸入、打印規(guī)格、保管、貯存、安全管理以及質(zhì)控標準等方面提出規(guī)范性要求（可參考衛(wèi)生部相關(guān)標準）；修改并增加“中醫(yī)病歷書寫規(guī)范”相關(guān)內(nèi)容等。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院2新版病歷書寫規(guī)范解讀第2頁修訂背景及依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（年）衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》（年）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》通知（年）衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〕84號)--年1月1日始施行衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（年版）》衛(wèi)生廳《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準》（年版）衛(wèi)生廳《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（版）》衛(wèi)生廳《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準》（版）衛(wèi)計委《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理要求》（年31號文件）……2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院3新版病歷書寫規(guī)范解讀第3頁修訂背景及過程自年2月開始,廣泛聽取意見提議年11月,年12月全省病案管理專業(yè)委員會學術(shù)年會上充分討論年3月初步定稿后,又搜集采納了全省13個地市衛(wèi)生局和省管醫(yī)院反饋意見,再次修改（判定標準）年10月再次征求二、三級21家醫(yī)院意見提議2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院4新版病歷書寫規(guī)范解讀第4頁十五個關(guān)鍵制度首診負責制度三級醫(yī)師查房制度會診制度交接班制度疑難病例討論制度手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度手術(shù)安全核查制度危重患者搶救制度死亡病例討論制度分級護理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度技術(shù)準入制度臨床用血審核制度等2024/7/125東南大學從屬中大醫(yī)院新版病歷書寫規(guī)范解讀第5頁第五章（共十四節(jié)）年1月第1版第一節(jié)病程統(tǒng)計第二節(jié)上級醫(yī)師查房統(tǒng)計第三節(jié)交（接）班統(tǒng)計第四節(jié)會診申請和會診統(tǒng)計第五節(jié)轉(zhuǎn)出（入）統(tǒng)計第六節(jié)病例討論統(tǒng)計第七節(jié)手術(shù)前小結(jié)第八節(jié)手術(shù)統(tǒng)計第九節(jié)手術(shù)后病程統(tǒng)計第十節(jié)麻醉統(tǒng)計第十一節(jié)出（轉(zhuǎn)）院統(tǒng)計第十二節(jié)

死亡統(tǒng)計第十三節(jié)

同意書第十四節(jié)住院病案首頁填寫說明及要求年12月第2版2024/7/12

東南大學從屬中大醫(yī)院6第一節(jié)病程統(tǒng)計（新增內(nèi)容較多）第二節(jié)上級醫(yī)師查房統(tǒng)計第三節(jié)交（接）班統(tǒng)計第四節(jié)會診申請和會診統(tǒng)計第五節(jié)轉(zhuǎn)出（入）統(tǒng)計第六節(jié)病例討論統(tǒng)計第七節(jié)術(shù)前小結(jié)第八節(jié)手術(shù)統(tǒng)計及手術(shù)安全核查第九節(jié)術(shù)后病程統(tǒng)計第十節(jié)麻醉統(tǒng)計及麻醉訪視統(tǒng)計第十一節(jié)出院統(tǒng)計第十二節(jié)

死亡統(tǒng)計第十三節(jié)

各類知情同意書及醫(yī)患溝通統(tǒng)計第十四節(jié)住院病案首頁填寫說明及要求新版病歷書寫規(guī)范解讀第6頁首次病程錄新增修改內(nèi)容2.首次病程統(tǒng)計系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程統(tǒng)計（不需列題）,應該在患者入院后8小時內(nèi)完成,注明書寫時間（應注明年、月、日、時、分）。首次病程統(tǒng)計內(nèi)容包含病例特點、擬診討論(診療依據(jù)及判別診療)、診療計劃等。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院7新版病歷書寫規(guī)范解讀第7頁新增修改內(nèi)容:（1）病例特點:應該在對病史、體格檢驗和輔助檢驗進行全方面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包含陽性發(fā)覺和含有判別診療意義陰性癥狀和體征等。

2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院8首次病程錄新版病歷書寫規(guī)范解讀第8頁新增修改內(nèi)容:（2）擬診討論(診療依據(jù)及判別診療):

依據(jù)病例特點，提出初步診療和診療依據(jù)；對診療不明寫出判別診療并進行分析；并對下一步診治辦法進行分析。（詳細問題詳細對待，舉例:骨折；肺炎及肺癌術(shù)后）

2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院9首次病程錄什么情況要討論?新版病歷書寫規(guī)范解讀第9頁新增修改內(nèi)容:（3）病情評定:新病人入院后，經(jīng)治醫(yī)師應對患者全方面情況進行評定，包含病情輕重、急緩、營養(yǎng)情況等做出正確評定，做出正確診療，參考疾病診治標準、規(guī)范，以制訂出合理、有效、經(jīng)濟治療方案，并將可能出現(xiàn)并發(fā)癥、預后判斷通知患者或者其授權(quán)委托人。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院10首次病程錄怎樣進行病情評定?新版病歷書寫規(guī)范解讀第10頁新增修改內(nèi)容:（4）診療計劃:提出詳細檢驗及治療辦法安排。診療過程中應注意事項和對可能出現(xiàn)問題防范辦法。診療計劃要有針對性，要有詳細治療方案。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成首次病程統(tǒng)計書寫后24小時內(nèi)，須有主治及以上醫(yī)師審閱并署名

。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院11首次病程錄①要說明是否入組臨床路徑?②醫(yī)師署名：上級醫(yī)師---主治及副高，梯隊?新版病歷書寫規(guī)范解讀第11頁日常病程錄新增內(nèi)容:3.日常病程統(tǒng)計是指對患者住院期間診療過程經(jīng)常性、連續(xù)性統(tǒng)計。書寫日常病程統(tǒng)計時，首先標明統(tǒng)計時間，另起一行統(tǒng)計詳細內(nèi)容。新入院病人應連續(xù)統(tǒng)計3天病程統(tǒng)計（含首次病程錄）。對病危患者應該依據(jù)病情改變隨時書寫病程統(tǒng)計，天天最少一次，統(tǒng)計時間應該詳細到分鐘。對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。（衛(wèi)生部原文+省要求）

舊版:5.病程統(tǒng)計普通天天統(tǒng)計一次；危重病例應隨病情改變及時統(tǒng)計，并注明時間；對病情穩(wěn)定患者最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計；對病情穩(wěn)定慢性病或恢復期患者最少5天統(tǒng)計一次。手術(shù)后患者應連續(xù)統(tǒng)計3天，以后視病情按上述要求統(tǒng)計。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院12討論新版病歷書寫規(guī)范解讀第12頁日常病程錄新增內(nèi)容:4.病程統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，也能夠由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師署名，上級醫(yī)師必須有計劃地進行檢驗，作必要修改和補充并審閱簽字。舊版:4.病程統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī)師必須有計劃地進行檢驗，作必要修改和補充并簽字。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院13新版病歷書寫規(guī)范解讀第13頁日常病程錄刪減內(nèi)容:（6）患者或其近親屬及相關(guān)人員反應及要求，向患者或其近親屬、代理人、關(guān)系人介紹病情談話關(guān)鍵點（必要時可請其簽字）舊版:（6）患者或其近親屬及相關(guān)人員反應及要求，向患者或其近親屬、代理人、關(guān)系人、患者組織介紹病情談話關(guān)鍵點（必要時可請其簽字）2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院14新版病歷書寫規(guī)范解讀第14頁日常病程錄新增內(nèi)容:（8）“對住院時間超出30天患者應有科主任或副主任主持以科室為單位大查房，參加人員應為全科或全病區(qū)醫(yī)師、護士長及相關(guān)人員，重點內(nèi)容應對患者當前診療、治療效果、醫(yī)療風險及預后等進行分析，并評價治療辦法是否合理，以利于患者下一步治療方案修訂。統(tǒng)計方式能夠在病程統(tǒng)計中續(xù)寫，在病程統(tǒng)計居中位置寫“科室大查房統(tǒng)計”，也能夠在階段小結(jié)“診治經(jīng)過”中統(tǒng)計上述科室大查房相關(guān)內(nèi)容，同時應在病程統(tǒng)計居中位置寫明“階段小結(jié)及科室大查房統(tǒng)計”，但階段小結(jié)不能夠替換以科室為單位大查房?！?024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院15階段小結(jié)是住院醫(yī)師工作；大查房是查找病區(qū)管理中是否存在問題新版病歷書寫規(guī)范解讀第15頁日常病程錄新增并修改內(nèi)容:（9）搶救病例搶救統(tǒng)計:搶救統(tǒng)計不另立專頁，但要在橫行適中位置標明“搶救統(tǒng)計”。搶救病例是指患者生命體征不平穩(wěn)含有生命危險，需馬上進行搶救者。搶救統(tǒng)計系指患者病情危重，采取搶救辦法時所作統(tǒng)計。搶救統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審簽。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務人員應該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

內(nèi)容包含危重病名稱、主要病情、搶救起始時間、搶救辦法、搶救結(jié)果、參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱（職務）。詳細統(tǒng)計患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及其近親屬通知主要事項等相關(guān)資料。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院16新版病歷書寫規(guī)范解讀第16頁日常病程錄新增內(nèi)容:輸血/血液制品統(tǒng)計:病人需要輸血（或血液制品）時，由經(jīng)治醫(yī)師通知患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人可能出現(xiàn)并發(fā)癥及醫(yī)療風險，與患方簽署輸血/血液制品治療知情同意書。經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請單，交叉配血單，并粘貼在病歷中歸檔。應在病程統(tǒng)計中統(tǒng)計患者輸血情況如輸血指征、擬輸血成份、輸血前相關(guān)檢驗結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生不良后果，記載有沒有輸血反應，患者在手術(shù)中有輸血者應在手術(shù)統(tǒng)計中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情況。患者用血后應有輸注效果評價統(tǒng)計。出院后門診回訪需要輸血（或血液制品）患者必須統(tǒng)計其是否有院外輸血及應用血液制品史。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院17新版病歷書寫規(guī)范解讀第17頁日常病程錄新增內(nèi)容:有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計:是指在臨床診療活動過程中進行各種診療、治療性操作術(shù)

(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各種內(nèi)窺鏡診療操作、各種介入診療操作等)統(tǒng)計。應該在操作完成后由操作者即刻書寫。內(nèi)容包含操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者普通情況，操作過程是否順利、有沒有不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師署名?！督K省手術(shù)分級管理目錄》（年版）所列為手術(shù)者，仍按照手術(shù)管理制度書寫相關(guān)統(tǒng)計，不應列為有創(chuàng)診療操作。

2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院18提出問題最多新版病歷書寫規(guī)范解讀第18頁日常病程錄新增內(nèi)容:（15）主要試驗室檢驗結(jié)果或輔助檢驗結(jié)果匯報單在病人出院前還未回報時，經(jīng)治醫(yī)師須在患者出院前醫(yī)患溝通時通知患方，并詳細統(tǒng)計患方有效聯(lián)絡方式。待檢驗檢驗結(jié)果回報后，經(jīng)治醫(yī)師須將檢驗檢驗結(jié)果匯報單粘貼在病歷中。如其結(jié)果造成必須改變患者出院診療、或?qū)颊吆罄m(xù)治療有影響時，經(jīng)治醫(yī)師須在最終一次病程錄后按照接收匯報實時日期據(jù)實補記修改診療或修改后續(xù)治療方案依據(jù)以及通知患方詳細情況。同時，經(jīng)治醫(yī)師按照第二章修正診療等相關(guān)要求修改住院病歷或入院統(tǒng)計、病案首頁等，以利于患者隨訪及后續(xù)治療。應用電子病歷醫(yī)療機構(gòu)須按照其醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)管理要求如實修改電子文檔，以維護醫(yī)患雙方權(quán)益。

2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院19討論新版病歷書寫規(guī)范解讀第19頁日常病程錄新增內(nèi)容:（16）活體器官移植臨床應用管理文書須符合衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)年124號文件內(nèi)容相關(guān)管理要求:具備活體器官移植資質(zhì)醫(yī)院在開展活體器官移植手術(shù)前，需嚴格審查程序，認真填寫活體器官移植臨床應用管理文書，并將醫(yī)院人體器官移植技術(shù)臨床應用與倫理委員會活體器官移植倫理審查意見書、?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生廳（局）活體器官移植加蓋公章后批復回復意見表等醫(yī)療文書并入病歷歸檔保留。對管理文書包括簽字部分均應以本人或代理人簽字為準。

2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院20新版病歷書寫規(guī)范解讀第20頁日常病程錄新增內(nèi)容:關(guān)于臨床路徑首次病程錄:在“診療計劃”中加入:對診療明確，沒有嚴重合并癥，能夠按醫(yī)療機構(gòu)要求臨床路徑設(shè)計流程和預計時間完成診療項目標患者寫明入臨床路徑。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院21新版病歷書寫規(guī)范解讀第21頁日常病程錄新增內(nèi)容:關(guān)于臨床路徑（17）臨床路徑管理統(tǒng)計:依據(jù)原衛(wèi)生部年關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導標準（試行）》通知要求，經(jīng)治醫(yī)師在患者入院完成病情評定后，對滿足診療明確，沒有嚴重合并癥，能夠按照醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑設(shè)計流程和預計時間完成診療項目等條件患者應該列入臨床路徑管理，與患者充分溝通后簽署臨床路徑入組知情同意書歸入病歷檔案中保留，并在首次病程錄中給予說明。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院22新版病歷書寫規(guī)范解讀第22頁日常病程錄新增內(nèi)容:關(guān)于臨床路徑當患者出現(xiàn)以下情況之一時，應該退出臨床路徑:①在實施臨床路徑過程中，患者出現(xiàn)了嚴重并發(fā)癥，需要改變原治療方案；②在實施臨床路徑過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑；③發(fā)覺患者因診療有誤而進入臨床路徑；④其它嚴重影響臨床路徑實施情況。

2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院23新版病歷書寫規(guī)范解讀第23頁日常病程錄新增內(nèi)容:關(guān)于臨床路徑臨床路徑變異是指患者在接收診療服務過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在依據(jù)臨床路徑接收診療過程中出現(xiàn)偏差現(xiàn)象。當出現(xiàn)變異時，經(jīng)治醫(yī)師應該及時將變異情況統(tǒng)計在病程錄或醫(yī)師版臨床路徑表中，統(tǒng)計應該真實、準確、簡明。經(jīng)治醫(yī)師應該與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理辦法，及時向?qū)嵤┬〗M匯報變異原因和處理辦法，并與科室相關(guān)人員交換意見，提出處理或修正變異方法，按照醫(yī)療機構(gòu)要求做好臨床路徑實施統(tǒng)計、臨床路徑表填寫、患者退出臨床路徑統(tǒng)計等，并在患者出院時將實施臨床路徑情況統(tǒng)計在病案首頁中。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院24新版病歷書寫規(guī)范解讀第24頁日常病程錄新增內(nèi)容:關(guān)于檢驗檢驗互認（18）同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗檢驗結(jié)果互認統(tǒng)計:依據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕32號文件要求以及蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔〕91號文件、蘇衛(wèi)醫(yī)[]45號文件江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學檢驗檢驗互認工作指導意見》通知要求，各醫(yī)療機構(gòu)按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定互認項目，內(nèi)容包含醫(yī)學檢驗結(jié)果和醫(yī)學影像檢驗資料。如臨床生化、免疫、微生物、血液和體液等臨床檢驗中結(jié)果相對穩(wěn)定、費用較高項目。醫(yī)學影像檢驗中依據(jù)客觀檢驗結(jié)果（膠片、打印圖像）出具匯報項目。包含普通放射攝片（含CR、DR）、CT、MRI、核醫(yī)學成像（PET、SPECT）等。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院25新版病歷書寫規(guī)范解讀第25頁日常病程錄新增內(nèi)容:關(guān)于檢驗檢驗互認（18）同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗檢驗結(jié)果互認統(tǒng)計:只要患者能提供同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢驗和醫(yī)學影像檢驗結(jié)果匯報單其檢驗部位正確完整、圖像清楚客觀檢驗膠片、圖像資料，標準上相關(guān)醫(yī)院間應相互認可。認可醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師需對患者提供被認可醫(yī)院出具檢驗資料進行閱讀、分析、診療，必要時請本院醫(yī)師會診并出具會診匯報。醫(yī)學影像檢驗、電生理檢驗中需依據(jù)檢驗過程中動態(tài)觀察出具診療匯報，或診療匯報與檢驗過程親密相關(guān)項目，包含放射造影檢驗（含DSA）、超聲檢驗、腦血流圖、心電圖、動態(tài)心電圖、腦電圖、肌電圖等。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院26新版病歷書寫規(guī)范解讀第26頁日常病程錄新增內(nèi)容:關(guān)于檢驗檢驗互認（18）同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗檢驗結(jié)果互認統(tǒng)計:因為這類檢驗影響原因較多，對其結(jié)果是否定可由接診臨床醫(yī)師確定，如檢驗結(jié)果符合診療資料質(zhì)量要求，普通不再復查。經(jīng)治醫(yī)師應將患者提供被認可醫(yī)院出具檢驗檢驗結(jié)果匯報單復印件留存在病歷中，并在住院病歷或入院錄試驗室及器械檢驗欄目下統(tǒng)計檢驗日期、醫(yī)院名稱及其結(jié)果。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院27新版病歷書寫規(guī)范解讀第27頁日常病程錄新增內(nèi)容:關(guān)于檢驗檢驗互認（18）同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗檢驗結(jié)果互認統(tǒng)計:有以下情形之一者可不列入互認范圍或不受互認限制:一是因病情改變，已經(jīng)有檢驗、檢驗結(jié)果難以提供參考價值（如與疾病診療不符合等）；二是檢驗、檢驗結(jié)果在疾病發(fā)展過程中改變幅度較大；三是檢驗、檢驗項目意義重大（如手術(shù)等重大醫(yī)療辦法前）；四是檢驗、檢驗結(jié)果與病情顯著不符；五是急診、搶救等搶救生命緊急狀態(tài)下；六是患者或其親屬要求做深入檢驗。需再行檢驗、檢驗項目，應向病人或其親屬明確說明，征得其知情同意。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院28新版病歷書寫規(guī)范解讀第28頁病程統(tǒng)計新增內(nèi)容:關(guān)于病情評定按攝影關(guān)管理要求對患者入院時、治療前病情實施評定，可統(tǒng)計在首次病程錄中；治療中病情評定可統(tǒng)計在日常病程統(tǒng)計中。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院29新版病歷書寫規(guī)范解讀第29頁日常病程錄新增內(nèi)容:關(guān)于病情評定（19）病情評定統(tǒng)計:全部住院患者均應進行病情評定。新入院患者、轉(zhuǎn)科患者首次病情評定應由含有法定資質(zhì)經(jīng)治醫(yī)師在入院/入科24小時內(nèi)完成；手術(shù)患者、病情出現(xiàn)改變危重癥患者、非計劃再次手術(shù)以及治療效果不佳患者等應進行病情再評定。手術(shù)患者應在手術(shù)前評定；病情出現(xiàn)改變危重癥患者應隨時對其進行病情再評定；出院患者應在出院前進行評定。住院過程中患者病情再評定應由主治及以上職稱醫(yī)師完成。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院30新版病歷書寫規(guī)范解讀第30頁日常病程錄新增內(nèi)容:關(guān)于病情評定病情評定統(tǒng)計格式能夠在病程統(tǒng)計中續(xù)寫（也可另立專頁）。在病程統(tǒng)計居中位置寫“病情評定統(tǒng)計”。內(nèi)容包含:主要病史、陽性體征、主要試驗室及器械檢驗結(jié)果、當前診療及其依據(jù)、治療效果、病情評定結(jié)果等。手術(shù)患者手術(shù)前病情評定可在術(shù)前小結(jié)中統(tǒng)計或在手術(shù)前討論統(tǒng)計中表達。出院前病情評定內(nèi)容書寫于出院前病程統(tǒng)計中，評定內(nèi)容應包含患者出院前情況、治療效果等。上級醫(yī)師查房統(tǒng)計中能夠反應出對患者病情評定內(nèi)容者，能夠不再另行書寫“病情評定統(tǒng)計”。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院31新版病歷書寫規(guī)范解讀第31頁交(接)班統(tǒng)計新增內(nèi)容:交(接)班統(tǒng)計內(nèi)容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年紀、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當前情況、當前診療、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師署名等。

（衛(wèi)生部原文）3．交班統(tǒng)計應簡明扼要地統(tǒng)計患者主要病情、診療治療經(jīng)過、手術(shù)患者手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)覺，計劃進行而還未實施診療操作、特殊檢驗和手術(shù)，患者當前診療，主要病情和存在問題，今后診療意見、處理方法和其它注意事項。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院32新版病歷書寫規(guī)范解讀第32頁會診申請和會診統(tǒng)計修改內(nèi)容:1．會診統(tǒng)計系指患者在住院期間需要其它科醫(yī)師或者其它醫(yī)療機構(gòu)幫助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫統(tǒng)計。申請會診統(tǒng)計內(nèi)容包含簡明病史、體征、主要試驗室和器械檢驗資料、擬診疾病診療、申請會診理由和目標。會診單書寫應簡明扼要。緊急會診應在申請單右上角書寫“急”字處并畫圈。舊版:（他）科缺了“診療”2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院33新版病歷書寫規(guī)范解讀第33頁會診申請和會診統(tǒng)計刪減、修改內(nèi)容:2．會診申請內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，院外會診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽并經(jīng)醫(yī)務處（科）立案。（新加）5．會診統(tǒng)計內(nèi)容包含會診意見、會診醫(yī)師姓名、職稱、所在科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間等，主持人審核署名。申請會診醫(yī)師應在病程統(tǒng)計中統(tǒng)計會診意見執(zhí)行情況。（衛(wèi)生部原文）

6．常規(guī)會診意見統(tǒng)計應該由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應該在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場

（舊版:24小時，及時完成），并在會診結(jié)束后即刻完成會診統(tǒng)計。（衛(wèi)生部原文）

2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院34新版病歷書寫規(guī)范解讀第34頁轉(zhuǎn)出（入）統(tǒng)計修改內(nèi)容:2.轉(zhuǎn)出統(tǒng)計應由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況下除外）。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計不另立專頁，僅在橫行適中位置標明“轉(zhuǎn)出統(tǒng)計”。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計內(nèi)容包含入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年紀、主訴、入院情況、（衛(wèi)生部原文）

入院診療、診療經(jīng)過、當前情況、當前診療、轉(zhuǎn)科目標，提請接收科室注意事項。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計需經(jīng)主治醫(yī)師審簽。

2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院35新版病歷書寫規(guī)范解讀第35頁病例討論統(tǒng)計刪減、修改內(nèi)容:病例討論統(tǒng)計包含疑難病例討論統(tǒng)計、手術(shù)前討論統(tǒng)計、死亡病例討論統(tǒng)計；除死亡病例討論統(tǒng)計外，其它各項討論統(tǒng)計不另立專頁，僅在橫行適中位置標明“疑難（手術(shù)前）病例討論統(tǒng)計”（電子病歷中各項討論統(tǒng)計也可另立專頁）。各種病例討論統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師負責整理后及時書寫。(新加)2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院36新版病歷書寫規(guī)范解讀第36頁刪減、修改內(nèi)容:統(tǒng)計內(nèi)容包含討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱、病情摘要、診治難點、與會者討論關(guān)鍵點、統(tǒng)計者署名，主持人審閱并署名。（l）疑難病例討論統(tǒng)計系指對一周內(nèi)確診困難或經(jīng)常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進展惡化病例討論統(tǒng)計（2）由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持，召集相關(guān)醫(yī)務人員參加。（3）統(tǒng)計內(nèi)容包含討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱，病情介紹，診治難點，與會者討論關(guān)鍵點（討論目標）。詳細討論意見及主持人總結(jié)意見。（4）統(tǒng)計者署名，主持人審閱并署名。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院37疑難病例討論統(tǒng)計診療?治療?新版病歷書寫規(guī)范解讀第37頁修改內(nèi)容:（l）術(shù)前討論統(tǒng)計系指因患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開展手術(shù)，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)問題及應對辦法所作討論統(tǒng)計。（2）凡屬省衛(wèi)生廳印發(fā)《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范（版）》通知中三、四級手術(shù)和特殊手術(shù)必須進行術(shù)前病例討論。（3）由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持，召集相關(guān)醫(yī)務人員。（4）統(tǒng)計內(nèi)容包含討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱，術(shù)前準備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項，預后預計，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)意外及防范辦法。詳細討論意見及主持人小結(jié)意見。（5）統(tǒng)計者署名，主持人審閱并署名。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院38術(shù)前討論統(tǒng)計（醫(yī)療機構(gòu)不一樣病種不一樣?）新版病歷書寫規(guī)范解讀第38頁刪減、修改內(nèi)容:（l）死亡病例討論統(tǒng)計系指對死亡病例進行討論、分析意見統(tǒng)計。（2）由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，召集相關(guān)醫(yī)務人員參加。

（3）討論在患者死亡一周內(nèi)進行（特殊病例及時討論）。（4）統(tǒng)計內(nèi)容①討論日期、地點，主持人和參加人姓名、職稱、職務，患者姓名、性別、年紀、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時間、死亡原因、死亡診療（包含尸檢和病理診療）。②參加者講話統(tǒng)計，重點統(tǒng)計診療意見、死亡原因分析、搶救辦法意見、經(jīng)驗教訓及本病國內(nèi)外診治進展等。詳細討論意見及主持人小結(jié)意見。（舊版:綜述或按講話人分列均可）③統(tǒng)計者署名，主持人審閱并署名。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院39死亡病例討論統(tǒng)計新版病歷書寫規(guī)范解讀第39頁修改內(nèi)容:由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，緊接病程統(tǒng)計，但需在橫行適中位置標明“術(shù)前小結(jié)”。內(nèi)容包含:1．普通項目:患者姓名、性別、年紀、婚姻、床號、住院號。2．病歷摘要:簡明病史、主要陽性及陰性體征。3．術(shù)前診療。4．診療依據(jù):術(shù)前應完成試驗室及器械檢驗結(jié)果，如有異常應描寫內(nèi)容及數(shù)據(jù)。5．手術(shù)指征及病情評定:應結(jié)合病人病情提煉出本病例特點，列出其符合手術(shù)指征。6．擬施手術(shù)名稱和方式，擬施手術(shù)日期。7．擬行麻醉方式。8．術(shù)前準備情況:術(shù)前病例討論有否進行，新開展手術(shù)、特殊手術(shù)申請單是否審批，手術(shù)知情同意書是否簽署，術(shù)前詳細準備事項，并統(tǒng)計手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

(衛(wèi)生部原文)9．如術(shù)前小結(jié)系專印表格，則按表格項目要求認真填寫。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院40術(shù)前小結(jié)新版病歷書寫規(guī)范解讀第40頁刪減、修改內(nèi)容是指手術(shù)者書寫反應手術(shù)普通情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)覺及處理等情況特殊統(tǒng)計，應該在手術(shù)后及時（當日、當班）完成。特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術(shù)者署名。

如系表格式專頁，按表格項目填寫。包括多個?？漆t(yī)師同臺手術(shù)復雜情況時，按照各個?？魄闆r分別由各專科醫(yī)師書寫各?？剖中g(shù)統(tǒng)計。（新加）2.統(tǒng)計內(nèi)容

（l）手術(shù)統(tǒng)計應該另頁書寫，內(nèi)容包含普通項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法及麻醉醫(yī)師、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理等基本項目。

（衛(wèi)生部原文）（2）手術(shù)經(jīng)過（改動不多）消毒巾——無菌巾

舊版為“必須有術(shù)者署名”2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院41手術(shù)統(tǒng)計新版病歷書寫規(guī)范解讀第41頁手術(shù)安全核查統(tǒng)計4.新增內(nèi)容:手術(shù)安全核查統(tǒng)計是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核正確統(tǒng)計，輸血病人還應對血型、用血量進行查對。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方查對、確認并簽字。（衛(wèi)生部原文）

必須按照衛(wèi)生部《手術(shù)安全核查制度》要求步驟完成手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程，按照要求依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院42新版病歷書寫規(guī)范解讀第42頁新增內(nèi)容:手術(shù)清點統(tǒng)計是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等統(tǒng)計，應該在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點統(tǒng)計應該另頁書寫，內(nèi)容包含患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量清點查對、巡回護士和手術(shù)器械護士署名等。（衛(wèi)生部原文）2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院43手術(shù)安全核查新版病歷書寫規(guī)范解讀第43頁術(shù)后病程統(tǒng)計修改內(nèi)容

:1．術(shù)后病程統(tǒng)計應另立專頁，并在橫行適中位置標明“術(shù)后統(tǒng)計”。2．第一次術(shù)后病程統(tǒng)計由手術(shù)者或第一助手于術(shù)后即時書寫。3．統(tǒng)計內(nèi)容應包含:手術(shù)時間、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡明經(jīng)過、引流物、術(shù)后處理辦法、術(shù)后應尤其注意觀察事項等。4．術(shù)后病程統(tǒng)計應連記3天，以后按病程統(tǒng)計要求要求統(tǒng)計。5．傷口愈合情況及拆線日期等應在術(shù)后病程統(tǒng)計中反應。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院44達成共識!新版病歷書寫規(guī)范解讀第44頁刪減、修改內(nèi)容1.麻醉統(tǒng)計是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫麻醉經(jīng)過及處理辦法統(tǒng)計。麻醉統(tǒng)計應該另立專頁書寫，內(nèi)容包含患者普通情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、

手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師署名等。（加了衛(wèi)生部內(nèi)容）2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院45麻醉統(tǒng)計及麻醉訪視統(tǒng)計新版病歷書寫規(guī)范解讀第45頁麻醉統(tǒng)計及麻醉訪視統(tǒng)計修改內(nèi)容:局部麻醉，除需麻醉監(jiān)測者外，可不填寫麻醉統(tǒng)計單。2．麻醉統(tǒng)計由麻醉醫(yī)師填寫。3．麻醉統(tǒng)計應內(nèi)容完整，隨時統(tǒng)計患者各種生命體征改變情況，使用規(guī)范符號、縮寫及法定計量單位。4.麻醉統(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求，詳細內(nèi)容參考《醫(yī)院麻醉科建設(shè)管理規(guī)范與操作常規(guī)》（第2版）2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院46新版病歷書寫規(guī)范解讀第46頁刪減、修改內(nèi)容:刪除了“麻醉前小結(jié)”麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評定統(tǒng)計。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中統(tǒng)計。①內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、科別、病案號、身高、體重、簡明病史及體格檢驗、與麻醉相關(guān)輔助檢驗結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（衛(wèi)生部內(nèi)容）2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院47麻醉前訪視統(tǒng)計新版病歷書寫規(guī)范解讀第47頁刪減、修改內(nèi)容:麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視統(tǒng)計。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中統(tǒng)計。麻醉后對患者進行隨訪應到達72小時，麻醉并發(fā)癥及處理情況應分別統(tǒng)計在麻醉統(tǒng)計單和病歷病程統(tǒng)計中，72小時內(nèi)完成麻醉后訪視統(tǒng)計和麻醉總結(jié)。內(nèi)容包含姓名、性別、年紀、科別、病案號，患者普通情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細統(tǒng)計，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（衛(wèi)生部內(nèi)容+舊版）2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院48麻醉后訪視統(tǒng)計新版病歷書寫規(guī)范解讀第48頁出院統(tǒng)計修改內(nèi)容:出（轉(zhuǎn)）院統(tǒng)計改為出院統(tǒng)計（6）出院醫(yī)囑:繼續(xù)治療（藥品、劑量、使用方法、療程期限），休息期限，復診時間及應注意事項；或轉(zhuǎn)院時病情及注意事項。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院49新版病歷書寫規(guī)范解讀第49頁死亡統(tǒng)計修改內(nèi)容:1．死亡統(tǒng)計指經(jīng)治醫(yī)師對患者住院期間診療和搶救經(jīng)過所作統(tǒng)計，應在患者死亡后及時完成（最遲不超出24小時）。2．死亡統(tǒng)計一式兩份，另立專頁；并在橫行適中位置標明“死亡統(tǒng)計”；正頁歸檔，附頁交患者近親屬，如系表格式專頁，按表格項目填寫。3．死亡統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師審簽。4．統(tǒng)計內(nèi)容（l）患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、婚姻、民族、工作單位、住址、入院日期、入院診療、死亡日期及時間、住院天數(shù)。（2）入院時情況:主要癥狀、體征，相關(guān)試驗室及器械檢驗結(jié)果。（3）診療經(jīng)過:入院后病情演變及診治情況。重點統(tǒng)計死亡前病情改變和搶救經(jīng)過，死亡原因和死亡時間（詳細到分鐘）。（4）死亡診療。（5）與患者近親屬商談尸檢情況。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院50問題?新版病歷書寫規(guī)范解讀第50頁刪減、修改內(nèi)容:為保護醫(yī)患雙方正當權(quán)益，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療美容服務管理方法》，凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)治療、特殊檢驗、特殊治療、試驗性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容患者，應對其推行通知義務，并詳盡填寫相關(guān)知情同意書。1．經(jīng)治醫(yī)師或主要實施者必須親自使用通俗語言向患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人通知患者病情、醫(yī)療方法、目標、名稱、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及醫(yī)療風險等，并及時解答其咨詢。

2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院51知情同意書新版病歷書寫規(guī)范解讀第51頁刪減、修改內(nèi)容:2.知情同意書必須經(jīng)患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽字，醫(yī)師簽全名。非患者本人簽署各類知情同意書，由患者近親屬或其法定代理人、關(guān)系人簽字，應提供授權(quán)人授權(quán)委托書、有效身份證實及被委托人有效身份證實，并提供有效身份證實復印件。其授權(quán)委托書及有效身份證實復印件隨同知情同意書歸入病歷中保留。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院52知情同意書新版病歷書寫規(guī)范解讀第52頁新增、刪減、修改內(nèi)容:3.無民事行為能力人或者限制民事行為能力人患者，由其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽署各類知情同意書，必須提供其近親屬、法定代理人、關(guān)系人有效身份證明復印件并注明與患者關(guān)系。未滿十八周歲未成年人由其法定監(jiān)護人簽署各類知情同意書，必須提供有效身份證明復印件并注明與未成年患者關(guān)系。4.知情同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機構(gòu)應將其歸入病歷中保留。門診各類知情同意書交病案室存檔，其保管期限同門診病案。2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院53知情同意書保護弱勢群體!新版病歷書寫規(guī)范解讀第53頁刪減、修改內(nèi)容:5.手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知擬施行手術(shù)相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)醫(yī)學文書。內(nèi)容包含術(shù)前診療、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并署名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者署名等。（衛(wèi)生部原文）2024/7/12東南大學從屬中大醫(yī)院54知情同意書新版病歷書寫規(guī)范解讀第54頁新增內(nèi)容:（衛(wèi)生部原文）6.麻醉知情同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者通知擬施麻醉相關(guān)情