中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀專家講座

中國房顫卒中

預防現(xiàn)實狀況和相關指南解讀中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第1頁心房顫動（房顫）是最常見心律失常AF是最常見心律失常，與其相關住院事件占全部心律失常性疾病造成住院事件三分之一1

40歲及以上人群中，有快要四分之一人會發(fā)生AF(男性：26%，女性23%)41.ACC/AHA/ESCguidelines:FusterVetal.Circulation;114:e257–354&EurHeartJ;27:1979–2030;2.CamAJetal.ESCGuidelines.EurHeartJ;(31):2369-24293.MiyasakaYetal.Circulation;114:119–25;4.Lloyd-JonesDMetal.Circulation;110:1042-6–53中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第2頁房顫是一個高發(fā)疾病1–6抗凝劑與房顫風險原因(ATRIA)研究–美國患病率預計在1％左右1在美國，大約有230萬房顫患者，在歐洲為450萬1,7

在中國，房顫患病率男1.4%，女0.7%8，總共約800萬人1.Goetal.JAMA;2.Heeringaetal.EurHeartJ;3.Frostetal.IntJCardiol;4.DeWildeetal.Heart;5.Miyasakaetal.Circulation;6.Zhou&Hou.JEpidemiol;7.Fusteretal.Circulation,8:ChienetalIntJCardiol房顫患病率歲房顫患病率（%）中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第3頁中國房顫患者人數(shù)高達800萬，且日趨增加房顫占同期心血管住院患者百分比逐年上升25201510501999年8.65%7.65%年患者百分比（%）7.90%年1980至1992年，每年房顫患病數(shù)量從130萬上升至310萬。1982至1993年，出院診療房顫患者從30.6/1000上升至59.5/1000。13億人口房顫患病率0.77%胡大一,等.中華全科醫(yī)師雜志.;5(1):5-7.JEpidemiol;18(5):209-216中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第4頁年*假設年紀校正AF發(fā)生率不再增加(帶95%可信區(qū)間CI橙色曲線)

依據(jù)1980–實際發(fā)生率，繼續(xù)增加(黃色曲線)Miyasakaetal.Circulation024681012141618203020402050預計房顫患者數(shù)

(百萬)依據(jù)預測發(fā)生率推算依據(jù)當前發(fā)生率推算US預測*未來房顫數(shù)量預計將顯著增加中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第5頁研究,年受試患者房顫患病率房顫患者中卒中發(fā)生率Uchiyamaetal.(日本)NVAF患者（n=2242）N/A14.3%Yapetal.(新加坡)總體人群（n=1839）1.4%15.4%Jeong(南韓)總體人群（n=14540）0.7%2.8%Fornarietal.(巴西)住院患者（n=3764）8.0%17.6%科威特住院患者（n=2833）4.24%15.8%Stewartetal.1999(新西蘭)住院患者（n=1637）10.4%24%（卒中/TIA/血栓栓塞）ATRIA隊列研究.(美國)AF患者（n=13559）N/A2.3/100患者-年LipGY,etal.Chest.Mar29.[Epubaheadofprint]FangMC,etal.Circulation.;112:1687-1691.房顫相關性卒中流行現(xiàn)實狀況中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第6頁陣發(fā)性房顫永久性房顫卒中年發(fā)生率(%)AF患者卒中總體發(fā)生風險增高5倍全部卒中15～20％是由AF造成。AF患者每年卒中發(fā)生率約為3～4％AF相關卒中往往尤其嚴重、致殘，1年內(nèi)死亡率最高達50％心源性卒中30天死亡率可達25%不論是陣發(fā)性AF還是連續(xù)性AF，患者發(fā)生卒中風險是一樣卒中亦可在無癥狀房顫患者中發(fā)生即便是接收節(jié)律控制，房顫患者依然存在較高卒中風險FusterV,etal.JAmCollCardiol.;48(4):e149-e246.KannelWB,etal.MedClinNorthAm.;92(1):17-42.PageRL,etal.Circulation.;107(8):1141-1145.HartRG,etal.JAmCollCardiol.;35(1):183-187.DulliDA,etal.Neuroepidemiology.;22(2):118-123.低危中危高危1086420卒中是房顫最常見并發(fā)癥之一中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第7頁一項以人群為基礎研究，選取了中國13個省份14個自然人群中29079人進行整群抽樣調(diào)查,以了解在中國大陸地域房顫患病率和危險原因。ZhouZ,HuD.JEpidemiol.;18(5):209-16.5倍中國房顫患者卒中發(fā)生風險是非房顫患者5倍中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第8頁研究,年受試患者房顫患病率房顫患者中卒中發(fā)生率中國心房顫動現(xiàn)實狀況流行病學研究,總體人群（n=29,079）0.77%12.95%中國人非瓣膜性心房顫動腦卒中危險原因病例2對照研究,住院患者（n=4,511）N/A24.81%（非瓣膜性房顫）中國部分地域心房顫動住院病例回顧性調(diào)查,住院患者（n=9,297）7.9%17.5%中國房顫相關性卒中流行現(xiàn)實狀況中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第9頁Framingham心臟病研究(N=5,070)1.5%2.8%23.5%9.9%p<0.01Wolfetal.Stroke1991卒中事件病例數(shù) 92 213 192 75房顫患者卒中發(fā)生風險隨年紀增加驟增中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第10頁中國非瓣膜性房顫患者

卒中患病率隨年紀而增高years0510152025Prevalence(%)30>4040～4960～6950-5970～79>80HUD,etal.ChinJInternMed,;42:157-161中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第11頁WeiJW,etal.Stroke.Sep;41(9):1877-83中國卒中護理與治療質(zhì)量評定(ChinaQUEST)研究中國37個城市62家醫(yī)院卒中患者(年紀≥15歲)（n=6354）中國房顫患者卒中約89％為缺血性卒中中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第12頁1.DulliDA,etal.Neuroepidemiology;22:118-123.2.LinHJ,etal.Stroke1996;27:1760-1764.房顫相關性卒中與高致殘率和高死亡率相關患者百分比(%)臨床殘疾16040050302010嚴重四肢無力臥床不起P<0.005P<0.0005致命性卒中(%)卒中后30天死亡率230200251510房顫相關性卒中(N=103)非房顫相關性卒中

(N=398)P<0.048非房顫相關性卒中(N=845)房顫相關性卒中(N=216)中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第13頁房顫顯著增加卒中復發(fā)危險卒中事件后第1年內(nèi),AF患者卒中復發(fā)率為6.9%，而非房顫者為4.7%兩組間卒中累積復發(fā)率在首次卒中事件2個月后即出現(xiàn)區(qū)分，且逐步拉大--AF與非房顫患者卒中復發(fā)率比較1.Marinietal.stroke;2.Penadoetal.AmJMed意大利基于人群研究1aAF患者未接收抗凝治療伴房顫無房顫卒中后（月）累計再發(fā)概率（%）P＝0.001中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第14頁年卒中率與房顫類型無關JAmCollCardiol;35:183陣發(fā)性AF連續(xù)性AF年卒中率(%)低危中危高危108642015中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第15頁死亡率和臨床事件發(fā)生率

有癥狀AFvs無癥狀AFAmHeartJ;149:657P=0.67P=0.34發(fā)生率（%）臨床事件：死亡、致殘性卒中、CNS出血、心臟驟停中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第16頁ASSERT研究ASymptomaticAFandStrokeEvaluationinPacemakerPatientsandtheAFReductionAtrialPacingTrial起搏器患者無癥狀AF與卒中關系評價研究PresentedbyDr.JeffS.Healey，PopulationHealthResearchInstitute，McMasterUniversity,HamiltonOntarioAHA，November15,中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第17頁主要入選標準入選后植入雙腔起搏器或ICD年紀≥65歲既往有任何AF病史患者除外分組標準:依據(jù)患者從入選到3個月隨訪時房性心律失常發(fā)生情況（AF連續(xù)時間>6分鐘，頻率>190bpm）分組研究終點:從3個月起隨訪腦栓塞與全身其它栓塞事件發(fā)生研究方案中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第18頁腦栓塞或全身其它栓塞事件發(fā)生風險：

0-3個月時有AT/AF患者較無AT/AF患者風險比為2.5倍隨訪年數(shù)CumulativeHazardRates0.00.020.040.060.080.1000.51.01.52.02.5#atRiskYear0.51.01.52.02.5+_261249238218178122231921452070192215561197RR=2.4995%CI1.28-4.85P=0.0070-3月時Device檢測到AT/AF組0-3月時Device未檢測到AT/AF組研究結(jié)果中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第19頁檢測到AT/AF組和未檢測到AT/AF組不一樣事件發(fā)生率比較事件Device檢測房性心律失常Device檢測心律失常有vs.無無N=2319有N=261事件數(shù)%/年事件數(shù)%/年RR95%CIp腦栓塞或其它栓塞事件400.69111.692.501.28–4.890.008心血管病死亡1532.62192.921.140.71–1.840.59卒中/MI/心血管病死亡2063.53294.451.270.86–1.880.23有臨床表現(xiàn)AT/AF711.22416.295.753.89–8.47<0.001研究結(jié)果中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第20頁既往無AT/AF病史起搏器和ICD患者,假如起搏器檢測出房性心律失常，那這些患者卒中風險將增加2.5倍.即使是短暫或無癥狀AF事件也將造成卒中風險顯著增加.研究顯示利用植入起搏器取得診療信息,臨床醫(yī)生能夠早期獲知患者卒中風險主要研究結(jié)論中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第21頁最新指南提出：起搏器房性心律失常診療功效臨床意義HealeyJS,etal.和GlotzerTV,etal.研究都指出心房和雙腔起搏器診療功效能夠檢測到之前沒有發(fā)覺房顫事件，從而能夠依據(jù)患者中風風險進行適當抗栓治療。HRS/ACCFExpertConsensusStatementonPacemakerDeviceandModeSelection中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第22頁中國房顫相關性卒中患者年費用平均(元)費用占比Total47,277.2直接費用30,438.364.4%間接費用16,838.935.6%胡善聯(lián)等，tobepublished房顫相關性卒中患者64.4％為直接費用，其中61.5％來自急性住院期，而其中占比最高為藥品費用。*間接費用包含提前退休、誤工、卒中造成家庭組員誤工等。中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第23頁新治療理念以降低死亡率為關鍵死亡率卒中率住院率生活質(zhì)量活動耐量左室功效降低卒中是降低死亡率主要辦法抗凝是降低卒中及死亡率關鍵心率/律治療上游治療抗凝治療CammAJ,etal.EurHeartJ.Oct;31(19):2369-429.中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第24頁與房顫相關卒中是能夠預防2/3由房顫引發(fā)卒中能夠經(jīng)過適當抗凝治療如維生素K拮抗劑（VKA)進行預防(INR2-3)1對于含有一個以上中度危險因子患者提議使用VKA抗凝治療2一項匯總29項試驗，28,044名患者薈萃分析顯示調(diào)整劑量華法林能降低缺血性卒中、降低全因死亡率1缺血性卒中全因死亡67%26%1.HartRGetal.AnnInternMed.;146:857-8672.JACC.;48:854-906中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第25頁誤差范圍=95%置信區(qū)間;

?全部卒中（缺血性和出血性）相對危險度降幅(RRR)華法林顯著降低AF患者卒中發(fā)生風險達64％華法林更優(yōu)撫慰劑更優(yōu)RRR(%)?100–100500–50AFASAKSPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT全部研究RRR64%

(95%CI:49

74%)HartRGetal.AnnInternMed;146:857–6726中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第26頁華法林預防房顫相關性卒中療效

顯著優(yōu)于阿司匹林HartRGetal.AnnInternMed;146:857–67RRR(%)?100–100500–50AFASAKIAFASAKIIEAFTPATAF華法林更優(yōu)阿司匹林更優(yōu)ChineseATAFSSPAFIIAge75yrsAge>75yrs全部研究誤差范圍=95%置信區(qū)間;?全部卒中（缺血性和出血性）相對危險度降幅(RRR)RRR38%

(95%CI:18–52%)中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第27頁存在眾多食物和藥品之間相互作用代謝基因多態(tài)性治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄起效慢華法林存在臨床使用不足需要劑量調(diào)整和監(jiān)測INR需要與注射用抗凝藥品重合使用關于出血和卒中風險數(shù)據(jù)支持INR范圍推薦為2.0－3.0INROddsratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中顱內(nèi)出血治療范圍中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第28頁華法林不足需要常規(guī)抗凝監(jiān)測遲緩起效/失效華法林抵抗藥品－藥品相互作用藥品－食物相互作用狹窄治療窗

(INR范圍2.0–3.0)華法林不足造成其臨床應用困難頻繁劑量調(diào)整抗凝效果不可預測中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第29頁我國房顫患者抗血栓治療：現(xiàn)實狀況接收抗血栓治療房顫患者百分比低極少數(shù)房顫患者接收了華法林治療極少數(shù)患者接收INR監(jiān)測華法林治療強度低(INR1.6-2.5)卒中危險分級使用不足中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第30頁中國房顫患者抗凝治療率非常低N=11,409ATRIAcohort

(managedcaresystem,California,USA)GoAS,etal.

JAMA;290:2685-2692N=5,333EuroHeartsurveyNieuwlaatR,etal.

EurHeartJ;26:2422-2434N=29,079

房顫EpiStudyChina胡大一等.中國心房顫動現(xiàn)實狀況流行病學調(diào)查結(jié)果公布

67%55%華法林華法林=維生素K拮抗劑2.7%阿司匹林中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第31頁中國口服抗凝藥品使用率

甚至低于非洲與印度OAC=口服抗凝藥品;TIA=短暫性缺血發(fā)作HealeyJetal.ESC;e-slidesavailableat/eslides/view.aspx?eevtid=48&fp=1355(accessedSeptember)100806040200北美OAC使用,CHADS2≥2(%患者)*與北美相比：P≤0.005南美西歐東歐中東非洲印度中國亞洲伴有房顫病史患者CHADS2:充血性心力衰竭、高血壓、年紀≥75歲、糖尿病、既往卒中或TIA病史(2)*******中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第32頁中國房顫患者華法林抗凝治療INR

達標率也低于國際水平薛玉梅等，中國實用內(nèi)科雜志.;23(4):216-8.廣東省心血管病研究所1650例房顫住院患者(n=1095華法林治療者)33中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第33頁

最新國內(nèi)國際房顫指南

年ESC房顫指南

年最新ESC房顫指南更新

年美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP房顫抗栓指南

心房顫動抗凝治療中國教授共識34中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第34頁危險原因ACC/AHA/ESCESC房顫指南CHADS2積分CHA2DS2-VASc積分慢性心衰/左室功效障礙(C)11高血壓(H)11年紀≥75歲(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)22血管疾病(V)/1年紀65~74歲(A)/1性別(女性)(Sc)/1最高積分69年ESC指南—卒中危險分層評分擴展CammAJ,etal.EurHeartJ.Oct;31(19):2369-429.中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第35頁危險原因CHA2DS2-VASc積分抗栓提議1個主要危險原因或≥2個臨床相關非主要危險原因≥2OAC（口服抗凝藥）1個臨床相關非主要危險原因1OAC或者阿司匹林75-325mg/d；首選OAC無危險原因0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓；首選后者ESC房顫指南—抗栓治療華法林目標INR：2.0~3.0CammAJ,etal.EurHeartJ.Oct;31(19):2369-429.中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第36頁對AF患者進行卒中風險評定主要性抗血栓治療可降低AF患者卒中風險，但也會帶來出血并發(fā)癥風險伴有高卒中風險患者卒中發(fā)生率絕對降幅最大高危患者可從主動抗血栓治療中受益伴有不一樣卒中風險人群接收抗血栓治療后都有可能出現(xiàn)大出血并發(fā)癥低風險患者從口服抗凝治療取得受益可能難以超越出血風險，所以需要慎重評定vanWalravenCetal.JAMA;288:2441–8;

vanWalravenCetal.ArchInternMed;163:936–43中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第37頁年8月最新ESC房顫指南更新38修訂了以下五個部分：抗凝治療左心耳封堵用于復律抗心律失常藥品用于控制心律抗心律失常藥品左房消融術中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第38頁ESC指南更新

卒中風險評定:CHA2DS2-VASc39CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253推薦推薦級別證據(jù)級別全部房顫患者均應接收抗栓治療，除低?；颊撸昙o<65歲或孤立性房顫）或含有抗栓治療禁忌癥患者。IA抗栓治療選擇應基于特定患者卒中/血栓和出血絕對風險以及臨床凈獲益IA推薦CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)作為非瓣膜性房顫患者卒中風險評定工具IA對于CHA2DS2-VASc評分為0分無卒中危險原因低危患者(如年紀<65歲孤立房顫患者），不推薦抗栓治療IB中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第39頁ESC指南更新

新型口服抗凝藥品*還未同意;INR=國際標準化比值;OAC=口服抗凝藥;VKA=維生素K拮抗劑CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253推薦推薦級別證據(jù)級別CHA2DS2-VASc評分≥2患者,除有禁忌癥，推薦給予口服抗凝治療:經(jīng)劑量調(diào)整VKA(INR2–3);或直接凝血酶抑制劑(達比加群);或口服Xa因子抑制劑(如：利伐沙班、阿哌沙班*)IACHA2DS2-VASc評分＝1患者,基于對其出血風險評定和本身選擇，考慮給予口服抗凝治療:經(jīng)劑量調(diào)整VKA(INR2–3);或直接凝血酶抑制劑(達比加群);或口服Xa因子抑制劑(如：利伐沙班、阿哌沙班*)IIaA中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第40頁ESC指南更新——抗凝選擇ASA＋氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療或單用ASA抗血小板治療有效性有限，故應只考慮用于拒絕接收OAC治療或者因為非出血原因而不耐受OAC治療患者。假如患者有OAC或抗血小板治療禁忌征，能夠考慮左心耳封堵或切除實線=最正確選擇;虛線=替換選擇*包含風濕性疾病或人工瓣膜;ASA=乙酰水楊酸;NOAC=新型口服抗凝藥;VKA=維生素K拮抗劑CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253是房顫瓣膜性房顫*年紀<65歲、孤立性房顫(包含女性)評定卒中風險（CHA2DS2-VASc評分）評定出血風險

(HAS-BLED評分)

結(jié)合患者特征無抗栓治療口服抗凝治療新型口服抗凝藥VKA01否(如：非瓣膜性)是否≥2中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第41頁美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)指南第9版

對房顫患者抗栓治療推薦(一)YouJY,etal.Chest.;141;e531S–e575S*目標范圍是國際標準化比：2.0~3.0患者特征抗栓治療推薦低危卒中風險房顫患者(CHADS2=0)無抗栓治療(優(yōu)于抗栓治療)阿司匹林75mg~·325mg（優(yōu)于口服抗凝藥品或阿司匹林+氯吡格雷）中危卒中風險房顫患者(CHADS2=1)口服抗凝藥品(優(yōu)于無治療、阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷)達比加群150mgBID

(優(yōu)于經(jīng)劑量調(diào)整維生素K拮抗劑*)高危卒中風險房顫患者

(CHADS2≥2)口服抗凝藥品(優(yōu)于無治療、阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷)達比加群150mgBID

(優(yōu)于經(jīng)劑量調(diào)整維生素K拮抗劑*)42中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第42頁美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)指南第9版

對房顫患者抗栓治療推薦(二)患者特征抗栓治療推薦房顫連續(xù)時間>48h或未明，且擇期心臟復律者在心臟復律前接收抗凝治療(經(jīng)劑量調(diào)整維生素K拮抗劑*，低分子肝素或達比加群)≥3周或在行經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)指導下進行短期抗凝治療成功心臟復律后接收抗凝治療≥4周(經(jīng)劑量調(diào)整維生素K拮抗劑*，低分子肝素或達比加群)房顫連續(xù)時間≤48h，且擇期心臟復律者馬上給予靜脈注射普通肝素或低分子肝素，然后進行復律。成功心臟復律后接收抗凝治療≥4周（經(jīng)劑量調(diào)整維生素K拮抗劑*，低分子肝素或達比加群）緊急心臟復律血流動力學不穩(wěn)定房顫患者提議復律前給予腸道外抗凝治療，然后進行復律。成功心臟復律后接收抗凝治療≥4周（經(jīng)劑量調(diào)整維生素K拮抗劑*，低分子肝素或達比加群）因為房撲進行心臟復律者與接收心臟復律房顫患者相同YouJY,etal.Chest.;141;e531S–e575S*目標范圍是國際標準化比：2.0~3.0中國房顫卒中預防的現(xiàn)狀和相關指南解讀第43頁心房顫動抗凝治療中國教授共識

抗栓治療推薦已經(jīng)有確鑿研究證據(jù)表明，以華法林進行規(guī)范化抗凝治療能夠顯著改進房顫患者預后血栓風險較低（CHADS2評分0~1分）者可考慮選擇阿司匹林治療，但這一提議缺乏充分證據(jù)新型口服抗凝劑臨床應用為房顫患者血栓栓