醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓專家講座

醫(yī)院評審

北京大學人民醫(yī)院趙越醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第1頁評審定義指由醫(yī)療機構之外一個組織，通常是非政府組織，對這個機構進行評定，以判斷它是否滿足改進醫(yī)療質量一套標準程序醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第2頁醫(yī)療質量內(nèi)涵診療技術效果醫(yī)療服務過程生活服務質量即到達滿足病人康復預定標準程度醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第3頁全方面醫(yī)療質量管理基礎質量管理：人員、技術、物資、規(guī)章制度、時間、環(huán)境六個基本要素管理步驟質量管理：醫(yī)療服務、診療、治療、護理等過程管理終末質量管理：以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果，發(fā)覺并處理醫(yī)療質量問題醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第4頁加強醫(yī)療質量控制分層質量控制：個體、科室、院級逐層控制重點質量控制：重點步驟、重點對象信息質量控制：全方面、準確、及時、可靠實時質量控制：選擇關鍵要素、分析醫(yī)療過程醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第5頁內(nèi)容等級醫(yī)院評審優(yōu)質醫(yī)院建設評審思緒變遷醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第6頁為何要進行醫(yī)院評審提升醫(yī)院質量抓手綜合評價醫(yī)院當前情況找出不足以評促建，以評促改醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第7頁PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)又叫質量環(huán)，是管理學中一個通用模型，最早由休哈特（WalterA.Shewhart）于1930年構想，以后被美國質量管理學家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出來，利用于連續(xù)改進產(chǎn)品質量過程中。它是全方面質量管理所應遵照科學程序醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第8頁PDCA循環(huán)全方面質量管理活動全部過程，就是計劃制訂和組織實現(xiàn)過程，這個過程按照PDCA循環(huán)，周而復始地運轉。PDCA循環(huán)主要包含四個階段：計劃（Plan）、實施（Do）、檢驗（Check）和處理（Action）醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第9頁評審采取五檔表述方式Ａ-優(yōu)異Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功效任務未同意項目，或同意不設置項目醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第10頁判定標準要到達“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔要求要到“Ａ-優(yōu)異”，必須先符合“Ｂ-良好”檔要求醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第11頁標準條款性質結果ＡＢＣＤ優(yōu)異良好合格不合格有連續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第12頁綜合評價周期性評價不定時重點檢驗醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第13頁周期性評價醫(yī)院書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第14頁應對醫(yī)院評審步驟熟讀《醫(yī)院評審暫行方法》和《三級醫(yī)院評審標準實施細則》（年版）成立領導小組、工作小組、辦公室、責任人按評審細則逐條整理評審材料，文件夾按細則次序編號不停召開協(xié)調會，從系統(tǒng)角度逐一處理問題按程序申報醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第15頁一、堅持推進預約診療服務醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第16頁1、三級醫(yī)院實施預約診療。向二級醫(yī)院擴展。門診和出院病人復診中長久預約。24小時掛號和預約服務2、制訂預約診療工作制度和規(guī)范。預約診療與病案管理、醫(yī)療保障制度銜接。提升預約就診百分比。建立城市或區(qū)域預約平臺，做到信息互通。確保信息安全3、制訂改進門診服務、方便患者就醫(yī)績效考評和分配政策。開展晚間門診和節(jié)假日門診4、三級醫(yī)院與小區(qū)衛(wèi)生服務機構和基層醫(yī)院建立分工協(xié)作關系。做好醫(yī)院向小區(qū)衛(wèi)生服務機構、醫(yī)院間預約轉診服務。醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第17頁二、優(yōu)化門診流程增加便民辦法醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第18頁

1、修訂完善門診管理制度。保障按照既定安排出診。加強信息公開和咨詢服務，幫助患者預約診療和準確掛號，提升有效就診率2、醫(yī)務調度管理制度改革。依據(jù)病人數(shù)量和峰谷調配醫(yī)療資源。做好門診和輔助科室之間流程控制和銜接，加強各科室之間協(xié)調配合

3、優(yōu)化門診布局結構。合理安排就診過程，增加服務設施，降低就醫(yī)等候，改進就醫(yī)體驗醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第19頁三、加強急診綠色通道管理及時救治急危重癥患者醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第20頁1、安排急診力量。配置經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作醫(yī)務人員，標化配置搶救設備和藥品

2、首診負責制。與120建立聯(lián)動協(xié)調制度。與基層醫(yī)療機構建立急診、搶救轉介服務制度3、急診分區(qū)救治、綠色通道入院救治。建立創(chuàng)傷、心梗、腦卒中等病種急診服務流程與規(guī)范，科室間協(xié)作，確?；颊呷〉眠B續(xù)醫(yī)療服務4、急診檢診、分診。完善急診標準，救治急危重癥患者。分流非急癥5、對全體人員搶救技術操作規(guī)程培訓。定時培訓、合格上崗醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第21頁四、改進住院、轉診、轉科服務流程，提升服務水平醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第22頁1、改進入院、出院服務流程，方便患者。修訂入院、出院、轉院、轉科制度和服務標準2、入院、出院個性化服務。做好入院、出院指導，入、出院事項實施門診交代或床邊交代。急診入院病人由急診科診療過渡入院或直接進入科室搶救與辦理入院同時3、轉診、轉科精細化服務管理。規(guī)范患者交接，及時傳遞病歷信息，保障連續(xù)醫(yī)療服務4、轉院、住院診療提供預約。實現(xiàn)轉院診療服務從床邊到床邊，從小區(qū)到床邊標準化連續(xù)服務。辦理入出院及結算服務實施預約安排，防止病人等候5、加強出院健康教育和隨訪預約管理。提升患者對出院后醫(yī)療、護理及康復辦法知曉度醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第23頁五、改革醫(yī)療收費服務管理與醫(yī)保結算服務管理醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第24頁1、改革收費服務管理。降低患者醫(yī)藥費用預付，方便參保參合患者就醫(yī)2、與醫(yī)療保障管理機構協(xié)作。實施總額預付、單病種付費（收費），預約診療，識別患者醫(yī)保身份，逐步實現(xiàn)患者先診療后結算3、推行持卡就診實時結算?；颊咴诙c醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療費用，除個人應繳部分外，其余均由醫(yī)療機構和基本醫(yī)療保險、商業(yè)保險和各種結算制度、經(jīng)辦機構直接結算

醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第25頁六、規(guī)范臨床護理服務實施整體護理模式醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第26頁1、健全護理管理制度。落實人員配置標準，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范2、落實基礎護理與分級護理辦法。提供與患者病情和生活自理能力相適應護理服務3、重視人文關心。實施整體護理模式，提供生理、心理、社會、文化、精神等方面人性化護理服務，降低家眷陪護4、開展健康教育。聽取患者及家眷意見，不停改進護理工作醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第27頁七、加強精細化管理提升服務績效醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第28頁1、優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程?？s短平均住院日2、處理影響縮短平均住院日瓶頸步驟。加緊信息化建設，合理配置和利用醫(yī)療資源。降低患者預約檢驗、院內(nèi)會診、檢驗結果等候時間3、重點學科建設。流程管理和科室合作，有效提升醫(yī)療服務效率，提供便捷、滿意醫(yī)療服務4、臨床路徑管理。單病種質控和單病種付費改革,推進提升績效醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第29頁八、落實患者安全目標推進醫(yī)療質量連續(xù)改進醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第30頁1、醫(yī)療質量安全管理。醫(yī)療質量連續(xù)改進。支持開展年度患者安全目標活動，落實患者安全目標，保護患者、醫(yī)務人員及其它人員安全2、嚴格執(zhí)行查對制度。提升醫(yī)務人員對患者身份識別準確性，預防手術患者、手術部位和術式錯誤3、落實臨床藥師制和處方點評制度。提升藥品治療水平，確保患者用藥安全4、改進醫(yī)務人員溝通，正確、有效執(zhí)行醫(yī)囑。落實醫(yī)院感染控制和臨床試驗室“危急值”匯報制度，防范醫(yī)療安全事件發(fā)生

醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第31頁九、開展重大疾病規(guī)范化診療，有效減輕患者負擔

醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第32頁1、開展重大疾病規(guī)范化診療。常見惡性腫瘤、腎功效衰竭、小兒白血病、先心病等發(fā)病率高、疾病負擔重、社會影響大重大疾病，借鑒發(fā)達國家診治經(jīng)驗，立足國情，制訂符合基本醫(yī)療服務、基本醫(yī)療保障和基本藥品供給標準規(guī)范化診療指南2、減輕重大疾病醫(yī)藥費用負擔。規(guī)范診療、單病種支付、控制費用3、建立病理遠程診療和會診系統(tǒng)。利用信息技術，支持縣醫(yī)院病理診療，保障重大疾病規(guī)范化診療基礎質量醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第33頁十、加強投訴管理，推進醫(yī)療糾紛人民調解，構建友好醫(yī)患關系醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第34頁1、醫(yī)患溝通，防范糾紛。實施“首訴負責制”，設置部門統(tǒng)一接收處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理回復投訴人2、依據(jù)投訴，開展服務連續(xù)改進3、推進醫(yī)療糾紛人民調解和醫(yī)療責任保險工作。完善“大調解”，與司法、醫(yī)療責任保險部門配合，設置醫(yī)療糾紛人民調解委員會，培訓專職人民調解員4、化解醫(yī)療糾紛，構建友好醫(yī)患關系。組織醫(yī)院統(tǒng)一加入醫(yī)療責任保險，保障醫(yī)患雙方正當權益醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第35頁一、文明服務缺點管理系統(tǒng)醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第36頁“您滿意，我們追求”為主題年7月2日,“北京大學人民醫(yī)院文明服務缺點管理體系”建設和實踐正式開啟構建友好醫(yī)院有力抓手醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第37頁文明服務缺點管理體系文明服務缺點管理以病人為中心，以職員為根本實時處理反饋全體員工參加制訂服務標準連續(xù)服務改進廣泛搜集缺點整合投訴渠道醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第38頁以服務缺點為切入點，構建友好醫(yī)患關系打造實時廣泛醫(yī)患溝通平臺四網(wǎng)融通廣開言路手機短信網(wǎng)絡語音電話電子觸摸屏醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第39頁受理查證整改反饋評價缺點處理閉環(huán)系統(tǒng)系統(tǒng)、高效客觀、全方位重在針對缺點進行管理處理機制醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第40頁職員素質不停提升，友好醫(yī)院文化逐步形成職員參加感增強，意見和提議逐步增多愛院如家，建言獻策PEKINGUNIVERSITYPEOPLE'SHOSPITAL7-12月總計服務質量112434244服務態(tài)度014308服務價格000000其他234926870266表揚032420754總計13621239579372醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第41頁流程再造速度

流程再造數(shù)量流程再造數(shù)量/月7-12月406.6712710.581321113811.51099.08累計54610.1醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第42頁流程再造參加部門情況

參加部門數(shù)流程再造數(shù)量單位流程再造參加部門數(shù)7-12月76401.903741272.943631322.753901382.833211092.94累計15245462.79醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第43頁流程再造主要參加部門

信息中心醫(yī)務處財務處護理部總務處其它部門累計7-12月814186723766245263621184374714629281717236379513516101993906748382114133321累計287204146107697111524醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第44頁文明服務缺點管理系統(tǒng)實施以項目促管理提升醫(yī)院管理水平有力抓手不停填平洼地，使整體水平不停提升廣泛接收意見和提議，從系統(tǒng)角度處理問題，降低醫(yī)院風險不滿意度調查，直接，成本低醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第45頁文明服務缺點管理搜集意見和提議匯總已處理問題1958條，正在處理183條，處理率到達91.5%

7-12月總計服務質量269341454919723服務態(tài)度7865796415301服務價格5387326其他511852802663091091總計4035944123863462141醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第46頁效果評價：實施223周共改進和完善546項服務PEKINGUNIVERSITYPEOPLE'SHOSPITAL醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第47頁效果評價：彰顯友好醫(yī)患關系

文明服務缺點管理系統(tǒng)搜集表彰信息匯總醫(yī)患關系友好是主流PEKINGUNIVERSITYPEOPLE'SHOSPITAL7-12月總計表揚99782867100310213772總計50213761279138913675913百分比19.72%56.83%67.79%72.21%74.7%63.8%醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第48頁效益評價：電話預約相關流程調整現(xiàn)在每個月電話預約7000人左右，比去年同期增加人左右，平均每年增加收入x3x12=7元每年停頓印刷電話預約教授手冊100000本，節(jié)約費用100000x1.5=150000元電話預約由過去3人降低到1人，每年降低費用160000元每年節(jié)約紙張、電腦設備及從屬消耗約元節(jié)約空間2平方米，為先交預交金一次結賬提供空間,每年節(jié)約2x100x12=2400元共節(jié)約386400元醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第49頁效益評價：窗口掛號流程調整窗口預約每個月10000人左右工作日11:30開始掛第二天號，分流早晨掛號人數(shù)掛號不用早起，分時段來診,提升接診能力過去：工作日16人早7:05開始掛號，共耗時880分當前：工作日4人早6:00開始掛號，4人早7:15開始掛號，其余8人八點上班，共耗時660分，比過去天天節(jié)約220分鐘十一月份以來，周三、五3人早7:15開始掛號，平均天天節(jié)約18分鐘，比過去天天節(jié)約238分鐘有效緩解早晨門診大廳掛號人員滯留醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第50頁效益評價：血氣機和血氣試劑方面調整原九臺血氣機，老院手術室1臺、老院50病房1臺、呼吸科3臺、新院手術室1臺、外科監(jiān)護1臺、肝移植監(jiān)護1臺、心外監(jiān)護1臺當前7臺血氣機，老院檢驗科一臺、呼吸門診1臺、6B監(jiān)護一臺、6C監(jiān)護一臺、4B監(jiān)護一臺、新院手術室1臺、急診搶救室1臺布局合理報廢兩臺，少買一臺血氣機降低成本25萬元老院血氣20天做10個，收費1200元，試劑8000元，浪費6800元，每年浪費12.24萬元，當前不浪費每年降低支出12.24元醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第51頁門急診藥房合并過程急診裝修，急診藥房搬到大廳門診西藥房南側急診收費處能夠收門診處方簡易門診設在急診急診醫(yī)生可經(jīng)過簡易門診界面開門診處方急診藥房與門診西藥房間墻壁打通醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第52頁取得效果總收費次數(shù)下降急診病人及時取走門診藥房藥品，降低來院次數(shù)急診病人及時吃上適當藥品增加窗口數(shù)量，降低排隊時間醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第53頁二、廣泛應用基于醫(yī)囑系統(tǒng)臨床路徑醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第54頁年臨床路徑方面主要指標完成情況出院病人總數(shù)：52190人次進入臨床路徑人數(shù)：36078人次路徑覆蓋病種：1820個醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第55頁臨床路徑定義臨床路徑（clinicalpathway，CP）是針對一組特定診療或處置，綜合臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復、心理以及醫(yī)院管理等多學科醫(yī)學知識，依據(jù)住院時間流程，結合治療過程中效果，對檢驗治療項目、次序和時限進行要求，建立一套標準化治療模式，到達有效利用醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務流程目標。醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第56頁臨床路徑工作離不開循證醫(yī)學循證醫(yī)學是遵照科學證據(jù)臨床醫(yī)學。它提倡將臨床醫(yī)師個人臨床實踐和經(jīng)驗與客觀科學研究證據(jù)結合起來，將最正確診療、最安全有效治療和最準確預后預計服務于每位詳細患者。醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第57頁循證醫(yī)學提議分類第Ⅰ類：循證醫(yī)學證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作診療/治療是有益、有幫助且有效；第Ⅱ類：對于治療作用和/或功效有相反循證醫(yī)學證據(jù)和/或分歧；Ⅱa類：大量循證醫(yī)學證據(jù)/觀點認為治療有效；Ⅱb類：循證醫(yī)學證據(jù)/觀點極少能證實治療有效；第Ⅲ類：循證醫(yī)學證據(jù)或大多數(shù)觀點認為治療無效且在有些情況下是有害

醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第58頁循證醫(yī)學證據(jù)分級A級：從大量隨機臨床試驗或其后分析中得出數(shù)據(jù)B級：從一個單獨隨機臨床試驗或大非隨機研究中得出數(shù)據(jù)C級：教授得出一致意見和/或小研究得出結論；回歸性研究醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第59頁為何要實施臨床路徑？提升醫(yī)療質量確保病人安全為病種付費做準備醫(yī)療質量控制抓手醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第60頁確保病人安全人總是會犯錯誤出現(xiàn)負性事件主要以系統(tǒng)問題為主，員工本身原因占百分比較低處理系統(tǒng)問題，而不是處罰現(xiàn)行流程下執(zhí)行者勉勵負性事件主動上報患者安全最為突出問題：安全用藥管理正確劑量、時間、病人、路徑、用藥醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第61頁臨床路徑有可能預防那些不良事件某種藥品連用7天故事復雜先心術前未查血氣外科病人術后用止吐藥醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第62頁付費制度改變按項目付費DRGs(diagnosisrelatedgroupssystem)付費制度單病種付費制度三者區(qū)分醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第63頁怎樣實施臨床路徑？確定實施臨床路徑總方針明確誰是路徑制作、使用主體依據(jù)DRG思緒確定臨床路徑方向路徑制作三階段信息支持，滿足客戶需求醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第64頁擁有完整四大模塊臨床路徑系統(tǒng)學習型臨床路徑管理應用系統(tǒng)整合醫(yī)囑的臨床路徑應用模塊全程變異軌跡追蹤管理模塊臨床路徑評價改進模塊智能化臨床路徑輔助生成模塊醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第65頁－可全員追蹤－可全程追溯－可科學統(tǒng)計－可全方面分析－可切實操作－可個體糾正基于醫(yī)囑系統(tǒng)臨床路徑醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第66頁誰是路徑制作、使用主體？路徑字典制作——臨床醫(yī)生路徑實施——臨床醫(yī)生病種選擇——臨床醫(yī)生醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第67頁依據(jù)DRG思緒確定臨床路徑方向完備信息系統(tǒng)——盡可能依賴信息系統(tǒng)全部病種——加大路徑使用覆蓋面主要診療——以主要診療做路徑，診療字典并發(fā)癥和合并癥——盡可能少出路徑手術——手術和操作字典DRG付費時成本核實方式——不吃虧醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第68頁路徑制作－按診療名稱命名－按治療方法命名－按次序先完善路徑項目－加入限定時間－確定必選項－確定可選項整合醫(yī)囑應用模塊醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第69頁現(xiàn)實狀況出發(fā)－流程－路徑-路徑應用－總結－修正（基于現(xiàn)實狀況、邊應用邊總結、連續(xù)改進）醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第70頁路徑制作三階段第一階段：完成要求動作第二階段：督促經(jīng)過路徑開醫(yī)囑和完成路徑百分比第三階段：自然產(chǎn)生階段醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第71頁24個路徑衛(wèi)生部醫(yī)政司調研項目市醫(yī)保單病種付費病種科室申報完成要求動作254個DRGs試點組9303病例1034個診斷名稱521個路徑全員入組醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第72頁醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第73頁醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第74頁醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第75頁入徑率低原因分析疾病復雜，病情改變程度大，路徑制作和使用困難較大覆蓋常見病種路徑數(shù)量少路徑制作質量差，使用不方便，醫(yī)生不愿意使用路徑醫(yī)生對系統(tǒng)不太了解，很多功效沒用上一線醫(yī)生流動性大，對?？浦朴喡窂讲涣私猓褂脤？坡窂酱嬖诶щy極少數(shù)醫(yī)生不重視臨床路徑工作醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第76頁對科主任希望提升認識：DRG付費制度進程誰也阻擋不了，哪個科室不懂DRG，哪個科室不重視臨床路徑工作，哪個科室有可能吃虧臨床路徑是提升醫(yī)療質量、確保病人安全工具之一不停提升路徑覆蓋病種數(shù)量，依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)和變異原因分析，連續(xù)改進，提升路徑制作和使用質量醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第77頁醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第78頁醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第79頁醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第80頁醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第81頁顯示病人列表及基本信息醫(yī)生選擇病人醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第82頁醫(yī)生進入臨床路徑開醫(yī)囑錄入初步診療拼音碼系統(tǒng)自動提醒路徑名稱醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第83頁系統(tǒng)自動調用路徑字典點擊啟用醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第84頁包：黃色圓點表示必選包比如：護理、飲食、術式等特點：性質相同，相互排斥；多項選擇一組：多條功效相近醫(yī)囑組合特點：用途相同，不會排斥；可選多引入兩個概念：包、組醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第85頁可選項做了要填變異醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第86頁必選項不做要填變異醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第87頁共有5項必選項未選擇，需依次說明原因當前是第1項遺漏可補選因故調整執(zhí)行時間發(fā)送時：系統(tǒng)強制檢驗必選項是否都選了醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第88頁對于路徑里沒有醫(yī)囑，能夠選擇“新增按鈕”，新增醫(yī)囑。醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第89頁增加：頭頸部CT血管造影醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第90頁醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第91頁變異軌跡管理模塊醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第92頁時間上變異推后：整天、包、組、單條提前：包、組、單條醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第93頁隨時能夠查詢變異情況醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第94頁第3天手術醫(yī)囑推后到第5天醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第95頁輸入初步診療拼音碼自動匹配已經(jīng)有路徑名稱直接鍵入路徑名稱創(chuàng)建新路徑

智能化輔助生成模塊醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第96頁待建路徑：臨床路徑中還沒有、準備以醫(yī)囑為基礎新建路徑；醫(yī)生能夠為這個病種起一個統(tǒng)一路徑名稱，為制作新路徑積累數(shù)據(jù)；輔助生成模塊：當待建路徑中病例數(shù)滿足統(tǒng)計需要時，系統(tǒng)“臨床路徑模板生成功效”能夠幫助醫(yī)生創(chuàng)建一個新路徑。醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第97頁在一定時間段內(nèi)，選擇“發(fā)燒待查-待建路徑”臨床路徑模板生成醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第98頁查找病人并挑選10個適宜病人查找病人發(fā)燒待查—待建路徑1063醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第99頁基準病人醫(yī)囑選擇基準醫(yī)囑1063系統(tǒng)依據(jù)醫(yī)生自定義設置參數(shù)，提供基準路徑提議醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第100頁精減提議1063對使用頻率低提出刪除提議醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第101頁醫(yī)生最終確定是否精簡醫(yī)囑基準路徑有，但使用頻率低醫(yī)囑，提議醫(yī)生精簡發(fā)燒待查-待建路徑1063醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第102頁醫(yī)生最終確定是否增加醫(yī)囑發(fā)燒待查-待建路徑1063基準路徑中沒有，不過使用較多，提議增加醫(yī)囑醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第103頁系統(tǒng)自動將護理級別、飲食等組成必選包系統(tǒng)自動組包醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第104頁10個人有6次以上屬于“必選項”，3次以上屬于“可選項”。由醫(yī)生最終決定。確定必選項發(fā)燒待查-待建路徑1063保留整理次序醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第105頁路徑經(jīng)過審核后不得隨意修改臨床路徑模板維護復制路徑、調整次序快速制訂路徑醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第106頁系統(tǒng)自動生成20張報表

表達監(jiān)督執(zhí)行評價改進模塊20張報表6張：醫(yī)院設計報表臨床路徑執(zhí)行情況展示某路徑執(zhí)行情況統(tǒng)計某科室路徑執(zhí)行情況統(tǒng)計路徑完成情況統(tǒng)計ICD執(zhí)行情況統(tǒng)計出院病人概覽6+8張：衛(wèi)生部制定報表臨床路徑管理試點調查評估表臨床路徑非特異性指標評估表內(nèi)外科系統(tǒng)實施情況報告表臨床路徑變異原因匯總臨床路徑實施情況明細表。。。。。。臨床路徑告知書監(jiān)督評價改進模塊醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第107頁規(guī)范診療建立人民醫(yī)院診療字典降低“院自備”填寫數(shù)量

降低“院自備”中正確診療數(shù)量（個體糾錯）增加正確診療進入診療字典建立錯誤診療庫（個體糾錯）醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第108頁建立人民醫(yī)院診療字典整理診療字典意義臨床教授意見放在首位病案教授標出對應ICD-10編碼經(jīng)過靠近一年診療字典整理，診療數(shù)為：5248條醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第109頁勉勵醫(yī)生字典中選診療醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第110頁勉勵醫(yī)生字典中選診療醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第111頁勉勵醫(yī)生字典中選診療醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第112頁勉勵醫(yī)生字典中選診療醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第113頁醫(yī)生輸入診療時，能夠在ICD診療基礎上輸入診療描述，完善了ICD診療，使診療愈加貼近實際要求診療能夠按漢字名檢索規(guī)范診療醫(yī)、教、科、管理統(tǒng)計質量基礎K35.001急性化膿性闌尾炎伴穿孔K35.002急性闌尾炎伴穿孔K35.003急性闌尾炎伴腹膜炎K35.004闌尾破裂K35.005急性壞疽性闌尾炎伴穿孔K35.006急性闌尾炎伴系膜炎K35.007急性闌尾炎穿孔伴腹膜炎K35.008急性化膿性闌尾炎伴腹膜炎K35.009急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎K35.101急性化膿性闌尾炎K35.102急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎K35.103急性化膿性闌尾炎伴周圍膿腫K35.104急性闌尾炎伴腹膜膿腫K35.105闌尾膿腫K35.106闌尾周圍膿腫K35.107盲腸膿腫K35.901急性壞疽性闌尾炎K35.902急性闌尾炎K35.903急性闌尾炎及闌尾周圍炎K3601復發(fā)性闌尾炎K3602慢性闌尾炎K3603亞急性闌尾炎K3701闌尾炎K3702闌尾周圍炎K3703盲腸炎醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第114頁試點DRGs規(guī)范病案首頁

病案首頁113項中82項不允許醫(yī)生填寫，由系統(tǒng)自動生成。醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第115頁醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第116頁增加正確診療進入診療字典整理醫(yī)院自備中與ICD10庫不一樣診療50天，去重，1811個第一診療培訓不要用錯誤診療正確診療312條整理后進入ICD10診療庫中醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第117頁增加正確診療進入診療字典

天數(shù)第一診療總數(shù)不規(guī)范診療正確診療第一次5018111499312平均一天36.2229.986.24第二次25640414226平均一天25.616.569.04第三次2739836929平均一天14.7413.671.07第四次3039634056平均一天13.211.331.87醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第118頁建立人民醫(yī)院手術和治療字典整理手術和治療字典意義臨床教授意見放在首位病案教授標出對應ICD-9CM3編碼提出界面需求現(xiàn)已試運行醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第119頁醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第120頁醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第121頁醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第122頁醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第123頁怎樣進行質量控制？堅持個體糾錯思緒遴選質量控制指標路徑質量控制診療質量控制手術和操作質量控制病種質量控制醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第124頁天天新增醫(yī)囑對照表經(jīng)過選擇完病人后，在報表中能夠看到醫(yī)生新增醫(yī)囑是否是路徑中醫(yī)囑。假如新增醫(yī)囑中有路徑醫(yī)囑，則做對應并將對應醫(yī)囑設置為紅色。醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第125頁醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第126頁經(jīng)過路徑開醫(yī)囑個體糾錯短信11月28-12月3日（上周）綜合外科臨床路徑中新增醫(yī)囑與當日路徑模版醫(yī)囑相同條目數(shù)以下：羅衛(wèi)民4151901/11條/劉巖李廣學。請督促醫(yī)生盡可能從路徑模板中選擇醫(yī)囑，如有疑問請電話聯(lián)絡。醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第127頁醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第128頁臨床路徑完成情況個體糾錯短信模板11月28-12月3日（上周）綜合外科出院3人，其中進入正式路徑2人，完成路徑1人。進入正式路徑但沒有完成路徑有1人：羅衛(wèi)民4151901劉巖/李廣學。應該進正式路徑，不過走待建路徑0人。請督促醫(yī)生改進，如有疑問請電話聯(lián)絡醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第129頁短信3月初罰后十名4月初罰后十名取消處罰個體糾錯醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第130頁提前完成路徑個體糾錯模板各位科主任：您們好！年7月25日，以下出院病例為完成路徑病歷，但路徑只運行一天，嚴重影響人民醫(yī)院臨床路徑質量，對以下醫(yī)生提出嚴厲批評，列入醫(yī)師檔案。其中：風濕免疫內(nèi)科/4143590/劉雅芬/住院天數(shù)10天/路徑天數(shù)1天；耳鼻喉科/5017054/米彥芳/住院天數(shù)10天/路徑天數(shù)1天;醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第131頁提前完成路徑個體糾錯模板耳鼻喉科/5017013/孫偉/住院天數(shù)6天/路徑天數(shù)1天;婦科/4143881/劉燕/住院天數(shù)5天/路徑天數(shù)1天;血液科/4132787/溫磊/住院天數(shù)4天/路徑天數(shù)1天;兒科/4144006/王靜/住院天數(shù)4天/路徑天數(shù)1天;風濕免疫內(nèi)科/4142361/平春玲/住院天數(shù)27天/路徑天數(shù)1天醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第132頁變異原因糾錯短信模板主任您好！上周呼吸科用數(shù)字和符號代替變異原因有：馬艷良/4138177/.2；醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第133頁降低醫(yī)院自備中正確診療數(shù)量醫(yī)院自備中診療與庫中診療相同者基線：占總診療數(shù)46.9%一月后上述指標降至10%左右兩個半月后上述指標至4%左右，共27條三個月后上述指標至2%左右，共11條五個月后上述指標降到1%醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第134頁ICD診療執(zhí)行情況報表醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第135頁診療字典使用個體糾錯短信模版各位主任：您們好！7月25日（周一）ICD10診療庫中有對應診療，但仍經(jīng)過醫(yī)院自備錄入診療有：心血管內(nèi)科/5A/陳緒勇/4141375、心血管內(nèi)科/5B/李婷/4143712、血管外科/7C/賈浩/4143893、骨關節(jié)科/12A/孫研/4143924、腔鏡外科/41病房/盧軍/258981。希望各科主任督促醫(yī)生從ICD10庫中挑選診療。醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第136頁醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第137頁第一診療個體糾錯模板主任您好！12月19-25日（上周）婦科經(jīng)過院自備填寫第一診療有2個與醫(yī)院ICD診療字典中診療不一樣:王錦平/4153671/月經(jīng)過少/湯泓；張玲麗/4153423/腹壁切口下血腫/湯泓。假如該診療是正確，需要加到診療字典中，請短信回復趙紅梅，如確定是錯誤診療，請督促臨床醫(yī)師從診療字典中挑選標準診療，謝謝。醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第138頁醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第139頁三、負性事件處理理念醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第140頁確保病人安全人總是會犯錯誤出現(xiàn)負性事件主要以系統(tǒng)問題為主，員工本身原因占百分比較低處理系統(tǒng)問題，而不是處罰現(xiàn)行流程下執(zhí)行者勉勵負性事件主動上報患者安全最為突出問題：安全用藥管理正確劑量、時間、病人、路徑、用藥醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第141頁負性事件概念醫(yī)務人員造成病人損害能夠造成死亡能夠造成終生殘疾損害能夠恢復損害能夠是一過性住院時間延長費用增加醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第142頁

美國資料

住院中有3.70%發(fā)生不良事件住院中有1.85%發(fā)生能夠防止不良事件住院中有0.50%發(fā)生了造成死亡不良事件也就是說，美國每年發(fā)生了120,000本能夠防止死亡

年全國入院13250萬人(66.25萬人)

HarvardMedicalPracticeStudy,1991醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第143頁美國資料1984年紐約州：2.9%住院病人發(fā)生不良事件，其中58%是能夠防止1992年科羅拉多和猶他州：3.7%住院病人發(fā)生不良事件，其中53%是能夠防止美國每年有超出3360萬人住院，其中發(fā)生44000至98000能夠防止死亡。美國每年因為衛(wèi)生服務錯誤造成能夠防止死亡成本為170-290億美元醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第144頁澳大利亞資料不良事件發(fā)生率14-16%；其中50%是能夠防止。

QualityinAustralianHealthcareStudy,1995醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第145頁澳大利亞資料

1125名病人中發(fā)生414起嚴重不良事件，占16.9%，死亡7%；各科室間在嚴重不良事件方面沒有差異

AustinHospitalstudy1998-99醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第146頁英國資料英國每年因醫(yī)學差錯造成死亡約40,000，是僅次于癌癥和心臟病第三種死亡原因UniversityCollegeLondon,1999醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第147頁英國資料在倫敦兩家大醫(yī)院住院病人不良事件發(fā)生率為10.8%(分別為500和514)其中50%是能夠防止

26%普通內(nèi)科

19%外科

28%整形外科

18%產(chǎn)科

年數(shù)據(jù)

醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第148頁舉例澳大利亞新生兒負性事件故事澳大利亞身殘志不殘故事紗布落在體內(nèi)故事甲氨蝶呤2個故事（藥廠、查對、連用4天）醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第149頁臺灣醫(yī)療不良事件發(fā)生率排行總合排序排序排序醫(yī)療不良事件種類個案數(shù)百分比累計百分比111給藥錯誤包含口服藥和針劑312522.2%22.2%224醫(yī)療處置造成感染156611.1%33.4%343住院病人發(fā)生院內(nèi)跌倒造成嚴重傷害145110.3%43.7%436手術中或手術后發(fā)生并發(fā)癥13749.8%53.4%565呼吸器相關意外造成病人傷害12348.8%62.2%6711點滴泵失常造成病人傷害9536.8%69.0%789約束病人造成傷害8376.0%74.9%898住院病人自殺7695.5%80.4%9107意外針扎事件造成病人傷害7685.5%85.9%101110輸血血錯誤5984.3%90.1%111213手術病人或手術部位錯誤4783.4%93.5%12-2病人辯識錯誤（新增）4603.3%96.8%131312誤用高危險性藥品造成病人傷害4503.2%100%醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第150頁四、患者十大安全目標醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第151頁

年住院患者十大安全目標

嚴格執(zhí)行查對制度，提升醫(yī)務人員對患者身份識別準確性-耳鼻喉與心臟手術對調故事嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑-氯化鉀故事嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，預防手術患者、手術部位及術式錯誤-切錯腎事件醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第152頁年住院患者十大安全目標嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制基本要求-瑪麗醫(yī)院新生兒病房要求提升用藥安全-氨茶堿過量故事建立臨床試驗室“危急值”匯報制度-白血病人腎切除故事防范與降低患者跌倒事件發(fā)生-術前準備后患者跌倒故事

醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第153頁年住院患者十大安全目標防范與降低患者壓瘡發(fā)生-壓瘡糾紛故事主動匯報醫(yī)療安全（不良）事件-分析原因處理問題勉勵患者參加醫(yī)療安全-防止拔錯牙故事

醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第154頁五、精細化管理助力醫(yī)療質量連續(xù)改進醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第155頁醫(yī)院管理面臨挑戰(zhàn)醫(yī)療質量連續(xù)改進控感、基礎護理、單病種質量、手術核查、PHRCP、ICD診療、電子病歷、BioBank、隨訪體系EBM(Evidence-BasedManagement)/VBM(Value-BasedManagement)、管理投入產(chǎn)出比醫(yī)療服務不停改進IDS(IntegratedDeliverySystem)、文明服務缺點管理（院務公開）、預約、志愿者科學化、專業(yè)化、精細化當代醫(yī)院運行管理－DRGs、量化、監(jiān)控、評定、精細化、需要HRP(HospitalResourcePlanning)、先診療后付費醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第156頁庫存管理系統(tǒng)采購管理系統(tǒng)應付管理系統(tǒng)應收管理系統(tǒng)固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)外圍業(yè)務運行系統(tǒng)（HIS/CIS/LIS/EMR/PACS/RIS/AMIS/PIS….)總帳系統(tǒng)（實收/實支）集成集成人力資本管理系統(tǒng)商業(yè)智能與決議分析業(yè)務運行系統(tǒng)后臺管理系統(tǒng)決議分析系統(tǒng)HospitalResourcesPlanning1)統(tǒng)一彈性會計科目結構

2)統(tǒng)一供給商客戶管理

3)統(tǒng)一資金管理

4)統(tǒng)一預算管理

5)統(tǒng)一資產(chǎn)管理

6)統(tǒng)一業(yè)務流程配置 醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第157頁|12-Jul-24

158數(shù)據(jù)資源整合

統(tǒng)一分析平臺醫(yī)院數(shù)據(jù)倉庫方案

提供全院使用數(shù)據(jù)倉庫彈性使用者數(shù)據(jù)分析功效

可提供歷史信息作為趨勢分析之需求能夠支持各種類型起源系統(tǒng)與分析應用可支持對疾病統(tǒng)計分析

門診衛(wèi)材藥庫住院財務檢驗檢驗病案起源系統(tǒng)藥品收益分析贏利分析疾病管理醫(yī)保返還分析利用率分析數(shù)據(jù)支持決議BI系統(tǒng)醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第158頁醫(yī)院運行管理指標（KPI）業(yè)務指標門診業(yè)務：日均門診人次（周一-周五）日均急診人次（周一-周日）門診分類組成（周一-周日；普通、教授、特需）住院業(yè)務：日均住院人次（周一-周日）日均出院人次（周一-周日）財務指標每日收入（周一-周日）每日支出（周一-周日）總資產(chǎn)、總負債、凈資產(chǎn)（每個月一報）效率指標

業(yè)務效率 財務效率收入分析1、醫(yī)療收入門診掛號收入診察收入檢驗收入治療收入手術收入化驗收入其它收入住院床位收入診察收入檢驗收入治療收入手術收入化驗收入護理收入其它收入2、藥品西藥中成藥3、補助收入經(jīng)常性補助財政專題補助4、其它收入支出分析1、主營業(yè)務成本衛(wèi)生材料其它材料低值易耗品藥品費2、人員支出基本工資及其它獎金3、管理費用日常公用支出其它設備支出對個人和家庭支出人員支出（職能）4、折舊設備折舊房屋折舊5、財務專題支出6、其它支出各科室門診人次各科室每醫(yī)生日均門診人次各科病房手術例數(shù)各科醫(yī)生每日手術例數(shù)各科室每醫(yī)生日均門診人次（周一-周五）醫(yī)療質量指標（每個月一報；治愈率、好轉率、病死率、搶救存活率）病床利用率（每個月一報；床位周轉率、床位使用率）平均住院日（每個月一報）各科室每日桌門診收入各科室每日床病房收入利潤率周轉率收益率杠桿率回報率接入BIC文檔醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第159頁學習型臨床路徑管理應用系統(tǒng)建立臨床診療規(guī)范、知情同意書疾病診療、病案首頁規(guī)范及智能化輔助系統(tǒng)建立醫(yī)療質量評價、監(jiān)測保障系統(tǒng)建立規(guī)?；?、標準化標本庫與隨訪體系轉化醫(yī)學服務平臺護理全方位、全流程安全查對與質量監(jiān)控合理用藥監(jiān)測與醫(yī)院感染控制預警系統(tǒng)………立院之本－質量醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第160頁初步完成臨床信息化建設門診醫(yī)生站住院醫(yī)生站電子病歷信息系統(tǒng)不足終止于醫(yī)生辦公室、護士站床旁、病人旁仍手工（紙筆）不可追溯、不可跟蹤、不可統(tǒng)計臨床信息化最終20米醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第161頁醫(yī)生差錯35%能夠被藥劑師糾正35%ofdoctorsmistakescanbecorrectedbyapharmacist藥劑師錯誤12%能夠被護士糾正12%ofpharmacistmistakescanbecorrectedbyanurse護士是醫(yī)囑執(zhí)行最終執(zhí)行者，護士差錯怎樣糾正？Asthelastorderexecutor,howtocorrectnurse’smistake?醫(yī)生/Doctor藥房/Pharmacy護理/Nursing護理質量護理工作中差錯醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第162頁確保病人安全、大幅降低護理差錯不良事件全程跟蹤、溯源護理行為與質量“五個正確，5R”正確病人Rightpatient正確使用方法Rightroute正確劑量Rightdoes正確藥品Rightmedication正確時間Righttime醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第163頁護理模塊P&P分為七個子模塊1Structure–OrgChart

組織結構22JobDescription

工作職責描述23Standards–departmentservice,performance,qualitystandards

標準：部門服務、表現(xiàn)、質量標準24Admin–OrganisationAdministrativePoliciesadoptedbyNursing

管理：組織行政政策185ProcA–AdministrativeProceduresrelatingtoservicedelivery

服務管理流程246ProcO–OperationalProcedures

操作流程507ProcCD–CaredDeliveryProcedures,usuallyinvolvinghandsonpatient/customercontactbystaff

患者關心類流程：護士、員工與患者直接接觸166共264條醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第164頁P&P規(guī)范化文件目錄修訂：□大部分內(nèi)容更改□少部分內(nèi)容更改□句/段更改

□

新文件1、目標與適用范圍6、文件保留2、規(guī)章7、附件3、名詞釋義8、尤其說明4、流程9、文件交付5、參考文件名稱部門生效日期文件編號修訂次數(shù)修訂日期同意人適用對象北京大學人民醫(yī)院規(guī)章與流程/工作指導手冊醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第165頁移動醫(yī)護管理信息系統(tǒng)移動藥品條碼管理系統(tǒng)智能識別（條碼、RFID）移動計算（MC55、MCA類移動終端）移動臨床護理信息系統(tǒng)移動門診輸液、急診留觀管理信息系統(tǒng)

中心供給室質量追溯系統(tǒng)

移動庫房管理系統(tǒng)標準化醫(yī)療流程管理平臺（提升醫(yī)療安全和質量）醫(yī)療信息集成平臺（HL7、IHE）中心手術室查對與交接管理信息系統(tǒng)

物（對象）網(wǎng)（流程）聯(lián)（互聯(lián)）醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第166頁清洗掃描清洗機狀態(tài)監(jiān)控無菌包包裝、掃描登記使用登記發(fā)放回收多條件、多角度追溯管理醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第167頁積累了近千份各個不一樣病種結構化病歷模板，涵蓋各常見病種及癥狀。結構化病歷規(guī)范提醒醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第168頁“結構化”以前

產(chǎn)科34張原始表單醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第169頁“結構化”以前

產(chǎn)科34張原始表單一覽表醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第170頁比如：青光眼單病種管理，經(jīng)過結構化病歷模板做到對單病種質量控制、數(shù)據(jù)結構化、科研數(shù)據(jù)抽取、數(shù)據(jù)上報等工作。

單病種管理－青光眼醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第171頁“事前提醒”確保給醫(yī)護人員及時動態(tài)提醒，讓醫(yī)護人員及時掌握在日常工作中存在質量問題，防止過去人為疏漏而造成質量問題。臨床醫(yī)療質量管理全過程、實時質量管理系統(tǒng)主動提醒醫(yī)護人員病歷問題醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第172頁事前提醒醫(yī)生醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第173頁病歷內(nèi)容質控點“事中監(jiān)測”確保醫(yī)生在日常診療過程中，系統(tǒng)時刻對醫(yī)療質量進行自動監(jiān)控，尤其是對質控關鍵點嚴格必要性質控管理，讓醫(yī)護人員從繁重醫(yī)療工作中脫離出來，而無需時刻想到病歷質量問題。臨床醫(yī)療質量管理全過程、實時質量管理醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第174頁事中自動質控關鍵指標取值范圍體溫不能低于35℃，不能高于45℃；呼吸次數(shù)不能為空醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第175頁開關自動控制病歷不能空項醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第176頁事中提醒醫(yī)生醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第177頁自動判斷醫(yī)生診療是否符合邏輯醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第178頁事中提醒醫(yī)生填寫必填項醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第179頁自動統(tǒng)計評分“事后檢驗”使質量管理部門借助于系統(tǒng)，對在院病人病歷進行監(jiān)測評分，實現(xiàn)“步驟質控”，對出院病人病歷進行“終末質控”

。臨床醫(yī)療質量管理全過程、實時質量管理醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第180頁臨床醫(yī)療質量管理依靠信息化工具化、自維護質控點醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第181頁醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第182頁召回病歷與修改審核嚴格控制召回、修改病歷：申請、審批、修改三個步驟；對醫(yī)生（who）、何時改(when)、改什么內(nèi)容(what)等信息進行了統(tǒng)計。

醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第183頁“實時性”質控點（比如：入院統(tǒng)計未在24小時內(nèi)完成、患者入院48小時內(nèi)有沒有主治醫(yī)師查房統(tǒng)計，72小時內(nèi)有沒有副主任查房統(tǒng)計等）病歷資料質量質控點（比如：有沒有主訴、術后3天有沒有連續(xù)病程等）。轉變“終末病歷檢驗”為“人工在線檢驗”，使得質控體系愈加完善，杜絕了任何可能疏漏之處，確保醫(yī)療過程每個步驟全方面質量管理。

臨床醫(yī)療質量管理全過程、實時質量管理醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第184頁1234總質控點數(shù)全部自動控制點啟用狀態(tài)質控點數(shù)啟用功效中多少個為自動質控點時間類44441515質控評分表142859155開關控制類54543232邏輯類4403權限類7733匯總：251194141108質控點匯總醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第185頁三大技術確保安全安全電子簽章系統(tǒng)方正CEB版式文件“數(shù)字指紋”防偽判別技術電子簽章系統(tǒng)身份識別技術提供機構（如CA)WHOWHATWHEN電子病歷、醫(yī)療信息數(shù)據(jù)（數(shù)據(jù)電文）醫(yī)院電子HIS等各類信息系統(tǒng)醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第186頁BI－合理安全用藥監(jiān)測住院藥品費用占比排名門診藥品費用占比排名門診醫(yī)生用中成藥費用排名醫(yī)生處方金額排名…

醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第187頁多維視角看合理用藥藥品品規(guī)銷售數(shù)量銷售金額業(yè)務量疾病病譜醫(yī)生（職稱、治療組、科室）從藥品品規(guī)看：銷售數(shù)量、金額和業(yè)務量從醫(yī)生角度看：同科不一樣治療組醫(yī)生用藥模式、相同病譜內(nèi)外科用藥模式從病譜角度看：同一診療不一樣醫(yī)生用藥品規(guī)、數(shù)量金額與業(yè)務量從用藥習慣看：同類藥品不一樣品規(guī)之間周期性轉換（如來立信、利復星）合理安全用藥監(jiān)測醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第188頁藥品使用指標DRUG_US01用藥人次DRUG_US02用藥金額DRUG_US03用藥數(shù)量DRUG_US04用藥品種數(shù)DRUG_US05用藥品規(guī)數(shù)DRUG_US06用藥時長DRUG_US07用藥間隔DRUG_US08抗菌藥用藥百分比DRUG_US09次均金額DRUG_US10次均數(shù)量DRUG_US11平均用藥日劑量DRUG_US12平均用藥強度DRUG_US13普通抗菌藥用藥人次DRUG_US14限制級抗菌藥用藥人次DRUG_US15特殊限制級抗菌藥用藥人次DRUG_US16藥品處方張數(shù)DRUG_US17針劑用藥人次DRUG_US18住院患者人均使用抗菌藥品種數(shù)DRUG_US19住院患者人均使用抗菌藥費用DRUG_US20住院患者使用抗菌藥百分率DRUG_US21抗菌藥品費用占藥品總額百分率DRUG_US22每次就診人均用藥品種數(shù)DRUG_US23每次就診人均藥費DRUG_US24就診時用抗菌藥百分比DRUG_US25就診使用注射藥品百分率DRUG_US26基本藥品占處方用藥百分率醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第189頁190結合門診接診業(yè)務量分析，年12月份，鋒銳分散片在感染科門診使用量最多，不過接診人次不成正比。藥品銷售數(shù)量與門診接診人次關系醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第190頁191單月鋒銳分散片銷售數(shù)量在科室里按醫(yī)生排名能夠看出穆醫(yī)生和陳醫(yī)生排名靠前。結合接診人次來看，使用百分比也高于其它醫(yī)生。單品規(guī)抗生素銷售數(shù)量呼吸內(nèi)科觀察醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第191頁年某月門急診中成藥藥品慣用名醫(yī)生所在科室醫(yī)生姓名藥品規(guī)格實際售出藥品數(shù)量實收金額祖師麻片門診部王昌海0.3克x54片/盒4582172,695.58骨康膠囊門診部王昌海0.4克x24膠囊/盒3488116,115.52婦科千金膠囊婦科李書嫻0.4克x24膠囊/盒4354111,897.80關節(jié)止痛膏門診部王昌海4片/袋502296,422.40強骨膠囊創(chuàng)傷骨科熊建0.25克x30膠囊/盒99688,743.60骨康膠囊創(chuàng)傷骨科熊建0.4克x24膠囊/盒251883,824.22心腦舒通膠囊心臟中心心外科金新新40膠囊/盒292683,449.52珍寶丸神經(jīng)內(nèi)科李永杰0.2克x60丸/盒159078,800.40舒康凝膠劑婦科李書嫻5克x7瓶/盒126676,896.84消痛貼膏創(chuàng)傷骨科熊建5貼/盒91664,440.60右歸膠囊計劃生育與生殖醫(yī)學科趙永平0.45克x36膠囊/盒112862,479.92舒康凝膠劑婦科梁旭東5克x7瓶/盒101061,347.40頸舒顆粒門診部王昌海6克x9袋/盒113058,737.40前列安通片泌尿外科赫崇軍0.38克x36片/盒245056,668.50七厘膠囊創(chuàng)傷骨科黨育12膠囊/盒231456,415.32金水寶膠囊腎內(nèi)科張大偉0.33克x63膠囊/盒125455,301.40消痛貼膏門診部王昌海5貼/盒77254,310.20強骨膠囊骨關節(jié)科姜軍0.25克x30膠囊/盒60453,816.40生血丸北京大學血液病研究所閆晨華6瓶/盒88250,062.32醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第192頁醫(yī)院感染控制預警流程檢驗系統(tǒng)發(fā)布數(shù)據(jù)BI系統(tǒng)自動監(jiān)測達到閾值預警報警系統(tǒng)通知相關部門主動出擊過程干預醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第193頁醫(yī)院感染監(jiān)測工作模式102345678檢驗結果回報各種檢驗出現(xiàn)癥狀體征醫(yī)院感染診療醫(yī)院感染上報實施控制辦法天9癥狀監(jiān)測檢驗結果監(jiān)測項目自動監(jiān)測傳統(tǒng)監(jiān)測模式自動監(jiān)測模式實施控制辦法實施控制辦法實施控制辦法醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第194頁自動與傳統(tǒng)監(jiān)測模式比較自動監(jiān)測模式傳統(tǒng)監(jiān)測模式監(jiān)測時機癥狀出現(xiàn)時、檢測結果匯報時醫(yī)院感染病例上報后監(jiān)測方法主動前瞻性監(jiān)測被動回顧性監(jiān)測監(jiān)測效率利用信息系統(tǒng)自動監(jiān)測人工上報，人工錄入監(jiān)測范圍全院住院病例部分科室、部分病例醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第195頁醫(yī)院取得性感染預警：臨床診療（體溫等）、微生物院內(nèi)感染流行暴發(fā)預警：同一病區(qū)出現(xiàn)2株以上同一細菌感染特殊細菌/病毒感染預警：AIDS/肝炎病毒病原體耐藥性預警：多重耐藥菌（一個微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B－內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時耐藥）醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第196頁數(shù)據(jù)采集—監(jiān)測指標設置醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第197頁數(shù)據(jù)分析—監(jiān)測項目設置醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第198頁數(shù)據(jù)分析—監(jiān)測病例瀏覽醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第199頁信息預警—預警條件設置醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第200頁信息預警—預警案例瀏覽醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第201頁干預評價—干預辦法醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第202頁干預評價—干預效果評價醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第203頁各科室病原體耐藥性監(jiān)測醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第204頁入口更衣室值班室恢復室設備間手術間護士站飯廳敷料間藥品間麻醉辦公室年將RFID追蹤識別技術引入手術室管理醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第205頁手術室入口RFIDReader衣柜鑰匙、腔鏡、輸液泵RFID定位終端醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第206頁在敷料間安裝RFIDReader醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第207頁手術室利用RFID對人員進行定位，分別顯示身份為醫(yī)生、護士、麻醉及參觀人數(shù)醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第208頁手術室、麻醉科利用PDA對設備進行巡檢醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第209頁WHOsurgicalsafetychecklist:Safesurgerysaveslives醫(yī)院評審醫(yī)學知識培訓第210頁役齡監(jiān)測使用時間區(qū)間設備臺件數(shù)數(shù)量占比設備金額金額占比1年以內(nèi)284110.41%96,306,67611.06%1-2年26039.53%92,825,88910.66%2-3年22998.42%53,952,4146.20%3-4年22988