原發(fā)性肝癌知識宣講專家講座

原發(fā)性肝癌

（primarycarcinomaoftheliver）原發(fā)性肝癌知識宣講第1頁

著名影視演員傅彪,1963年9月出生,年9月3日因患晚期肝癌實施肝移植術(shù),年8月30日因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移醫(yī)治無效不幸逝世。原發(fā)性肝癌知識宣講第2頁年8月24日,《誰是最可愛人》作者,我國著名散文家、小說家魏巍先生因肝癌醫(yī)治無效在北京301醫(yī)院逝世，享年88歲。

原發(fā)性肝癌知識宣講第3頁一.原發(fā)性肝癌定義

肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種,

原發(fā)性肝癌是指由肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞發(fā)生惡性腫瘤;

繼發(fā)性肝癌系因為其它臟器腫瘤細胞經(jīng)血液、淋巴或直接侵襲到肝臟所致。

原發(fā)性肝癌知識宣講第4頁二.原發(fā)性肝癌發(fā)病情況原發(fā)性肝癌是我國常見惡性腫瘤之一,死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤居第三位,發(fā)病率有上升趨勢，全世界每年平都有25萬人死于肝癌，而我國占其中45%,多見于中年男性，男女之比為2-5:1，國內(nèi)以江蘇啟東和廣西扶綏發(fā)病率最高。

或許是一個巧合，中國位于世界東方。中醫(yī)認為：東方屬木，木屬肝。故中國人易得肝病(如肝炎,肝癌).原發(fā)性肝癌知識宣講第5頁三.原發(fā)性肝癌發(fā)病原因

1.病毒性肝炎:是我國最主要發(fā)病原因，1/3原發(fā)性肝癌患者有慢性肝炎史,流行病學調(diào)查發(fā)覺肝癌患者HBsAg陽性率可達90%,提醒乙型肝炎病毒感染與肝癌高發(fā)相關(guān),但西方國家不是主要原因。丙型肝炎可能也與肝癌發(fā)病相關(guān)。原發(fā)性肝癌知識宣講第6頁2.肝硬化:原發(fā)性肝癌合并肝硬化發(fā)生率各地匯報為50%-90%,我國原發(fā)性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生,歐美國家,肝癌常在酒精性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。

乙肝---肝硬化---肝癌:三部曲3.黃曲霉毒素:糧食受黃曲霉毒素污染嚴重地域,人群肝癌發(fā)病率高。4.飲用水污染:飲池塘水居民肝癌發(fā)病率顯著高于飲井水居民，池塘中生長藍綠藻產(chǎn)生毒素可能與肝癌相關(guān)。原發(fā)性肝癌知識宣講第7頁5.遺傳原因:不一樣種族人群肝癌發(fā)病率不一樣.6.其它原因:化學物質(zhì),如亞硝胺類,偶氮芥類,有機氯農(nóng)藥,酒精。原發(fā)性肝癌知識宣講第8頁四.原發(fā)性肝癌形態(tài)分型1.塊狀型：最多見，呈單個、多個或融合成塊，直徑大于5cm。大于10cm者稱為巨塊型。原發(fā)性肝癌知識宣講第9頁塊狀型原發(fā)性肝癌知識宣講第10頁2.結(jié)節(jié)型：較多見，有大小和數(shù)目不等癌結(jié)節(jié)，普通不超出5cm，常伴肝硬化。原發(fā)性肝癌知識宣講第11頁結(jié)節(jié)型原發(fā)性肝癌知識宣講第12頁3.彌漫型：最少見，有米粒至黃豆大小癌結(jié)節(jié)彌漫地分布與整個肝臟。原發(fā)性肝癌知識宣講第13頁彌漫型原發(fā)性肝癌知識宣講第14頁五.原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)

早期缺乏經(jīng)典癥狀；臨床癥狀顯著者，病情大多已經(jīng)進入中晚期。常在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，或以轉(zhuǎn)移病灶為首發(fā)表現(xiàn)。1.肝區(qū)疼痛：最常見，半數(shù)以上有肝區(qū)疼痛，多為連續(xù)性脹痛或鈍痛。生長遲緩話，也可無痛感。肝表面癌結(jié)節(jié)破裂，可引發(fā)猛烈腹痛。原發(fā)性肝癌知識宣講第15頁2.肝臟腫大：肝臟進行性增大，質(zhì)地堅硬，表面凸凹不平，常有大小不等結(jié)節(jié)，邊緣鈍而不整齊，常有不一樣程度壓痛。3.黃疸：普通在肝癌晚期出現(xiàn)。4.肝硬化征象：在肝硬化失代償期基礎(chǔ)上臨床表現(xiàn)，如腹水增多，血性腹水。5.惡性腫瘤全身表現(xiàn)：進行性消瘦、發(fā)燒、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良。6.轉(zhuǎn)移灶癥狀：轉(zhuǎn)移至肺，骨，腦，淋巴結(jié)。出現(xiàn)對應(yīng)癥狀。原發(fā)性肝癌知識宣講第16頁六.診療1.病史：2.體格檢驗：3.影像學檢驗：B超，CT，磁共振，肝血管造影等。4.肝穿刺活體組織檢驗：超聲或CT引導(dǎo)下細針穿刺行組織學檢驗是確診肝癌最可靠方法。原發(fā)性肝癌知識宣講第17頁肝穿刺活體組織檢驗原發(fā)性肝癌知識宣講第18頁肝癌腫瘤標志物肝癌腫瘤標志物在臨床應(yīng)用中價值在于:

①原發(fā)性肝癌診療②肝癌高危人群普查③肝癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移監(jiān)測④肝癌判別診療⑤肝癌療效觀察和預(yù)后判斷⑥肝癌病情發(fā)展程度判斷⑦肝癌治療原發(fā)性肝癌知識宣講第19頁肝癌腫瘤標志物(一）甲胎蛋白（AFP):AFP第一個被發(fā)覺肝癌標志物。其診療肝細胞癌準確率僅次于病理檢驗。我國有60%-70%原發(fā)性肝癌AFP高于正常值。單項AFP指標診療肝細胞癌標準是:AFP>500μg/L連續(xù)1個月或AFP>200μg/L連續(xù)2個月以上，并能排除妊娠、活動性肝病與生殖腺胚胎性腫瘤者即可作出診療。診療準確率達98%。假陽性率主要來自良性肝病及卵黃囊，與內(nèi)胚層相關(guān)生殖腺、胃腸道等少數(shù)惡性腫瘤。在臨床肝癌診治過程中應(yīng)重視血清AFP動態(tài)改變，并結(jié)合影像定位檢驗。這將有利于肝癌早期診療、判別診療以降低漏診。原發(fā)性肝癌知識宣講第20頁肝癌腫瘤標志物AFP聯(lián)合超聲顯像已成為當前臨床慣用、方便、經(jīng)濟且有效肝癌術(shù)后監(jiān)測伎倆。AFP也是睪丸、卵巢等生殖腺癌及畸胎瘤良好標志物。我國有30%-40%肝細胞癌患者血清小于20μg/L，即所謂假陰性。其原因可能與產(chǎn)生AFP肝癌細胞數(shù)量百分比、肝癌細胞所處生長周期、肝癌大小、肝癌細胞分化程度相關(guān)。另外，癌組織變性壞死程度嚴重或纖維結(jié)締組織成份多肝癌AFP濃度可下降或不升高。對于AFP假陰性肝癌定性診療，可借助于其它肝癌標志物檢測。原發(fā)性肝癌知識宣講第21頁肝癌腫瘤標志物(二）酶與同工酶1、異常凝血酶原（AP)肝癌患者AP陽性率與AFP較靠近，在55%?75%。良性肝病假陽性率較低，如慢性肝炎、肝硬化陽性率在10%左右，故在判別良性肝病時優(yōu)于AFP。AP與AFP無關(guān)，在AFP陰性或低濃度肝癌中，AP陽性率也在60%左右。至于AP測定對小肝癌診療價值，意見尚不一致。通常，對腫瘤直徑小于2cm微小肝癌無診療價值，而對2-5cm小肝癌含有50%?60%陽性率。原發(fā)性肝癌知識宣講第22頁肝癌腫瘤標志物AP血漿含量改變尚含有特點：①隨肝癌生長和發(fā)展而逐步增高；②肝癌經(jīng)外科治療后血漿含量逐步下降，乃至正常；③肝癌復(fù)發(fā)后又見回升。AP測定能很好地反應(yīng)肝癌生長過程，有利于評價肝癌療效和監(jiān)測復(fù)發(fā)。原發(fā)性肝癌知識宣講第23頁肝癌腫瘤標志物(二）酶與同工酶2、鐵蛋白鐵蛋白是人體內(nèi)主要儲鐵蛋白質(zhì)，大部分存在于肝、脾、胰、骨髓及血細胞中。血清鐵蛋白水平是反應(yīng)鐵缺失或鐵負荷過重有效指標。肝癌有50%-70%鐵蛋白顯著升高，其原因可能是:肝癌細胞壞死鐵蛋白釋放人血，鐵蛋白去除降低，鐵蛋白合成釋放增多。但在大多數(shù)良性肝細胞疾病中，血清鐵蛋白也異常增高，所以血清鐵蛋白測定診療肝癌價值因特異性低而相當有限。3、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF)是血液中主要運鐵蛋白，肝癌血液TF較健康對照組略有下降，且腫瘤越大，合并肝硬化越嚴重者，TF值也就越低。提醒TF不是一個肝癌早期診療標志物。原發(fā)性肝癌知識宣講第24頁肝癌腫瘤標志物(三）血清酶類γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ(γ-GTP-Ⅱ)與AFP無關(guān)，二者可同時或先后異常，也可各自單獨陽性?？梢姦?GTP-Ⅱ是肝癌良好標志之一。堿性磷酸酶同工酶I(ALP-I)血清檢測幾乎僅見于肝細胞癌和極少數(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌患者。ALP-I敏感性雖低，但特異性高(96.7%)，與AFP和γ-GTP-Ⅱ無關(guān)，故不失為診療肝癌補充伎倆。α-L-巖藻糖苷酶（AFU)在肝癌組織活性比宿主正常肝臟高7倍，可作為原發(fā)性肝癌標志物并用于原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌判別。原發(fā)性肝癌知識宣講第25頁肝癌腫瘤標志物(四）肝癌標志物聯(lián)合檢測應(yīng)用臨床應(yīng)用于肝癌診療標志物都有其不足，存在單項檢測時陽性率不高或特異性不強問題。各種標志物聯(lián)合檢測，尤其與AFP聯(lián)合檢測可互補，提升陽性率，這是處理肝癌診療中AFP假陰性和假陽性問題有效路徑。當前推薦聯(lián)合檢測AFP與γ-GTP-II對肝癌診療陽性率達94.4%，較為簡便、實用。原發(fā)性肝癌知識宣講第26頁影像學檢驗超聲：普查與定位診療最慣用方法，可檢出1-2cm占位。CT：可顯示直徑1cm以上腫瘤，診療符合率達90%以上。MRI：判別價值優(yōu)于CT，可檢出1cm以上占位。CTA：小肝癌定位診療最正確方法，可顯示0.5-1cm微小肝癌，當前最敏感影像學檢驗方法，但有一定創(chuàng)傷。SPECT與PET：核醫(yī)學發(fā)展新里程碑，可檢出2cm以上占位。原發(fā)性肝癌知識宣講第27頁平掃示：不規(guī)則或分葉狀肝癌原發(fā)性肝癌知識宣講第28頁表現(xiàn)為圓形肝癌原發(fā)性肝癌知識宣講第29頁肝癌破裂出血原發(fā)性肝癌知識宣講第30頁肝臟CT增強正常表現(xiàn)：A.增強后肝實質(zhì)和肝內(nèi)血管均強化，CT值升高(三期)。B.肝動脈期：肝動脈顯著強化，30S左右.腹主動脈及其主要分支增強十分顯著,CT值達150-200Hu,門腔靜脈還未顯影,肝實質(zhì)無顯著強化,脾臟不均勻強化。C.門靜脈期(非平衡期)：連續(xù)60-90S門靜脈和肝靜脈強化顯著；肝實質(zhì)開始強化，CT值逐步升高到達峰值；但靜脈血管密度仍高于肝實質(zhì)。D.平衡期或肝實質(zhì)期：靜脈血管密度與肝實質(zhì)相當或略低。E.肝內(nèi)膽管：正常肝內(nèi)膽管分支細小，平掃及增強都不能顯示或顯示主干原發(fā)性肝癌知識宣講第31頁增強CT動脈期原發(fā)性肝癌知識宣講第32頁門靜脈期原發(fā)性肝癌知識宣講第33頁肝實質(zhì)期？原發(fā)性肝癌知識宣講第34頁肝臟惡性疾病CT表現(xiàn)原發(fā)性肝癌知識宣講第35頁原發(fā)性肝癌CT表現(xiàn)CT平掃絕大多數(shù)為低或略低密度，密度常不均勻，在低密度中可見更低密度區(qū)，為病灶內(nèi)壞死、囊變或脂肪變性所致。邊緣多不光整，部分有包膜者邊界可清楚。增強后呈“快進快出”表現(xiàn)，即動脈期強化，延時后為低密度。

原發(fā)性肝癌知識宣講第36頁原發(fā)性肝癌知識宣講第37頁原發(fā)性肝癌知識宣講第38頁原發(fā)性肝癌知識宣講第39頁轉(zhuǎn)移性肝癌CT表現(xiàn)普通呈多發(fā)性散在結(jié)節(jié)狀低密度影，少數(shù)呈單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊。增強后部分腫瘤因為血供不豐富，仍呈低密度，部分腫瘤表現(xiàn)為低密度中更低密度，即“牛眼征”。原發(fā)性肝癌知識宣講第40頁原發(fā)性肝癌知識宣講第41頁肝血管瘤CT表現(xiàn)CT平掃多呈單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓性低密度影，邊界清楚。增強后多數(shù)病灶呈”慢進慢出，早出晚歸”

特征，即由周圍向中心逐步強化，延時后呈等密度（延時強化）。原發(fā)性肝癌知識宣講第42頁原發(fā)性肝癌知識宣講