內(nèi)科胸腔鏡知情同意書

內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)知情同意書尊敬的患者:您好！根據(jù)您目前的病情,您有此手術(shù)適應(yīng)癥,醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、擬行手術(shù)名稱、替代醫(yī)療方案、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險等。幫助您了解相關(guān)知識,做出選擇。一般項目患者姓名________性別_________年齡__________科室________床號__________住院號__________醫(yī)師告知【術(shù)前診斷】_________________________________________________【建議擬行手術(shù)名稱】內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)?！踞t(yī)療方案介紹】內(nèi)科胸腔鏡是在局部麻醉或局部麻醉/強化麻醉下,將可彎曲胸腔鏡經(jīng)肋間插入胸膜腔,對胸腔內(nèi)病變在直視下進行活組織檢查或治療,并能通過清晰的電視屏幕動態(tài)觀察肺、膈肌和胸膜結(jié)構(gòu)的微小變化,是一種相對安全、創(chuàng)傷小的檢查方法?！咎娲t(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）根據(jù)您的病情,目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式:1.外科胸腔鏡:需全麻插管、創(chuàng)傷大、費用高等2.外科開胸活檢術(shù):需全麻插管、創(chuàng)傷大、風(fēng)險相對較高、費用高等3.________________________________________________________________________?！净颊咦陨泶嬖诘母呶Ｒ蛩亍縚______________________________________________________________________________。【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險】□1.術(shù)中及術(shù)后心、腦血管意外,可致死亡；□2、術(shù)中大出血、中轉(zhuǎn)開胸、休克、造成植物狀態(tài),甚至死亡；□3.術(shù)中因解剖位置異?；虿欢ㄒ蛩卦斐尚厍荤R不能進入；□4.術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)惡性病變,術(shù)后可能出現(xiàn)胸腔積液或氣胸復(fù)發(fā)者,術(shù)中根據(jù)病情向胸腔內(nèi)噴灑滑石粉,滑石粉可能造成胸痛、發(fā)熱等,甚至有導(dǎo)致以后發(fā)生胸膜惡性腫瘤的可能；□5.鏡下病變無法定位,中轉(zhuǎn)開胸；；□6.術(shù)中損傷周圍組織,重要神經(jīng)、血管、臟器；□7、根據(jù)手術(shù)中和手術(shù)后的實際情況,向患者家屬提出患者術(shù)后需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房治療；□8、術(shù)后胸腔和（或）肺感染,愈合時間過長或不愈合,需行外科手術(shù)；□9、術(shù)后傷口出血、胸腔出血,需行外科手術(shù)探查止血；□10、術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；□11.術(shù)后傷口感染,傷口愈合不良；□12.術(shù)后多器官功能衰竭（包括急性腎功能衰竭及DIC等）；□13、術(shù)后呼吸衰竭,需氣管插管或氣管切開,長期機械通氣,呼吸機依賴；□14.術(shù)后心律失常、心力衰竭、心絞痛、心肌梗死；□15、術(shù)后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸,需長期帶管或再次手術(shù)；□16.術(shù)后皮下氣腫、血腫、復(fù)張性肺水腫肺炎、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征；□17、術(shù)后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺消失；□18、下肢靜脈血栓、急性肺栓塞；□19、腦卒中、術(shù)后出血、血胸、胸腔積液或膿胸,需長期帶管或再次手術(shù)解決；□20、仍不能明確病理診斷,需再次手術(shù)；□21.術(shù)后癥狀不緩解（胸腔積液仍然存在或胸悶、疼痛癥狀不能緩解）；□22、術(shù)后氣胸復(fù)發(fā),術(shù)后結(jié)核播散；□23.其他難以預(yù)料的意外（如褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等）；其他:_______________________________________________________________。我們將以高度的責(zé)任心,認真執(zhí)行該項檢查的操作規(guī)程,做好搶救物品的準備,檢查操作過程中密切觀察患者病情變化,針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對措施。該項檢查操作一般不會引起嚴重的并發(fā)癥,很少出現(xiàn)組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙,死亡等嚴重不良后果。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性,個人體質(zhì)的差異性,意外風(fēng)險不能做到絕對避免,也可能出現(xiàn)不可預(yù)見且未能告知的特殊情況,懇請理解。【術(shù)后主要注意事項】________________________________________________________________________________________________________________________________________。我已向患者/患者委托代理人解釋過此知情同意書的全部條款,我認為患者/患者委托代理人已知并理解了上述信息。經(jīng)治醫(yī)師簽字:_________簽字時間:___年___月___日___時___分術(shù)者簽字:____________簽字時間:___年___月___日___時___分術(shù)者簽字：____________簽字時間：___年___月___日___時___分患者及委托代理人意見患者及委托代理人確認:醫(yī)師已向我解釋過我的病情及所接受的手術(shù),并已就____________（請?zhí)畹?)到()項）醫(yī)療風(fēng)險向我進行了詳細說明。我了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險、效果及預(yù)后等情況,并知道手術(shù)是創(chuàng)傷性治療手段,由于受醫(yī)療技術(shù)水平局限、個體差異的影響,術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預(yù)見的危險情況；醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風(fēng)險,我知道我有權(quán)拒絕或放棄此手術(shù),也知道由此帶來的不良后果及風(fēng)險,我已就我的病情、該手術(shù)及其風(fēng)險以及相關(guān)的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢,并得到了滿意的答復(fù)。我________（填同意）接受該手術(shù)方案并愿意承擔手術(shù)風(fēng)險,同時授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下,為保障本人的生命安全,醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置,更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實施必要的搶救?；颊吆炞?________________（手印）委托代理人簽字:________________（手?。┖炞謺r間:____年____月____日____時____分我________（填不同意）接受該手術(shù)方案,并且愿意承擔因拒絕施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果?；颊吆炞?________________（手?。┪写砣撕炞?_____________（手印）簽字時間:____年___