病例匯報課件(完整版)

優(yōu)秀病例匯報匯報：xxx目

錄01030204病史簡介入院查體病例特點結(jié)論01病史簡介患者：男年齡：64歲身高：156cm體重：58kg

b.近半月來癥狀進行性加重，現(xiàn)僅能進流質(zhì)飲食。c.體重下降5Kg。d.無胸痛，無腹痛，無咳嗽，無嘔血黑便，無聲音嘶啞。病人資料-病人病史進行性吞咽困難1月。體重下降5Kg。AND這半個月來癥狀逐漸加重，現(xiàn)在只能吃流質(zhì)飲食。AND無胸痛、無腹痛、無咳嗽、無吐血及黑便、無聲嘶。END進行性吞咽困難1月START既往、個人史02入院查體淋巴系統(tǒng)BD胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未及啰音C全身淺表淋巴結(jié)未及腫大A基本情況屬于穩(wěn)定基本輕度脫水，營養(yǎng)不良外貌狀態(tài)胸腔體格檢查Laboratorytests–bloodroutine

血常規(guī)：白細(xì)胞6.41×109/L

血紅蛋白141g/L血常規(guī)Routinebloodtest

血常規(guī)：白細(xì)胞6.41×109/L

血紅蛋白141g/LLaboratorytests-biochemistry白蛋白前白蛋白球蛋白血脂前白蛋白0.19g/L球蛋白20-35g/L白蛋白39.0g/L總膽固醇:2.8～5.17mmol/L、甘油三酯:0.56～1.7mmol/L、膽固醇脂:2.8～5.17mmol/L化驗檢查-生化Laboratorytests-biochemistryLaboratorytests-HepatitisBimmunology化驗檢查-生化Laboratorytests-biochemistry乙肝免疫學(xué)：Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc陽性，抗原均陰性Laboratorytests-coagulationfunction-tumor-relatedmarkers凝血機能凝血機能基本正常腫瘤相關(guān)標(biāo)志物腫瘤相關(guān)標(biāo)志物正常自定義添加區(qū)域化驗檢查-凝血機能-腫瘤相關(guān)標(biāo)志Laboratorytests-coagulationfunction-tumor-relatedmarkersX-光檢查-胸片Herendlesspatiencemadeherthebestnurseinthehospital.X-rayexamination;X-光檢查-胸片X-rayexamination;正常分?jǐn)?shù)：65%結(jié)論：具體結(jié)論具體分析注：胸部X線檢查：主要用于肺炎實變、纖維化、鈣化、腫塊、肺不張、間質(zhì)性肺疾病、肺氣腫、空洞、支氣管炎癥和擴張、胸腔積液、氣胸、胸膜肥厚和粘連、縱隔腫瘤、心臟、血管狀況、乳房腫塊的診斷。X-rayexamination;X-光檢查-胸片X-rayexamination;正常分?jǐn)?shù)：65%結(jié)論：具體結(jié)論具體分析注：胸部X線檢查：主要用于肺炎實變、纖維化、鈣化、腫塊、肺不張、間質(zhì)性肺疾病、肺氣腫、空洞、支氣管炎癥和擴張、胸腔積液、氣胸、胸膜肥厚和粘連、縱隔腫瘤、心臟、血管狀況、乳房腫塊的診斷。鏡下檢查正常分?jǐn)?shù)：XX%結(jié)論：具體結(jié)論具體分析注：在檢查患者時，傳統(tǒng)方法常常會給患者帶來痛苦。耳鼻喉科內(nèi)窺鏡檢查期間，患者可以坐位或半臥位。醫(yī)生將耳鼻喉內(nèi)窺鏡插入患者的口腔、耳腔、鼻腔中。Endoscopy內(nèi)鏡檢查Endoscopy正常分?jǐn)?shù)：XX%結(jié)論：具體結(jié)論具體分析注：隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡作為醫(yī)生眼、手的延伸，已經(jīng)達到了“無孔不入”的境界。通過內(nèi)鏡檢查，能對下述疾病進行診斷：肝、膽、胰腺管道系統(tǒng)的良、惡性病變；腹腔臟器的良、惡性病變。肺功能PulmonaryfunctionFEV13.04L占預(yù)計值129.6%MVV占預(yù)計值97.0%TLCO占預(yù)計值50.5%結(jié)論：CONCLUTION通氣功能正常，彌散量中度降低。FEV13.04L占預(yù)計值129.6%MVV占預(yù)計值97.0%肺功能Pulmonaryfunction心臟彩超Echocardiography心臟彩超Echocardiography左室射血分?jǐn)?shù)：65%結(jié)論：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常注：心臟彩色多普勒超聲是唯一能夠動態(tài)顯示心腔結(jié)構(gòu)、心跳和血流而不會對人體造成任何損傷的儀器。心臟探頭就像一個相機鏡頭。隨著探頭旋轉(zhuǎn)，心臟的各種結(jié)構(gòu)清晰地顯示在屏幕上。其它Othershead下肢靜脈超聲未見血栓形成Electrocardiogram心電圖：大致正常Underthevein全身骨掃描、頭部CT未見腫瘤轉(zhuǎn)移Physicaltestindicatorsarenormalornot？writeyourrelevanttexthere03病例特點本病例特點Thecharacteristicsofthiscase進行性吞咽困難1月既往體健HUMAN64歲，男吸煙史，吸煙指數(shù)800病理診斷明確本病例特點Thecharacteristicsofthiscase04結(jié)論手術(shù)指證明確，無手術(shù)禁忌證。病人病理分析明確。與家屬溝通充足。與病人交流正常。病后康復(fù)治療也擬定完成，并開始實行。具體結(jié)論可以自行添加，具體結(jié)論可以自行添加。結(jié)論Theconclusion以下附贈各項管理制度（不需要可刪）急救藥品、器材管理制度:1.搶救藥品、器材做到“五固定”(定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修)、“二及時”(及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充)。物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。2.搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。3.搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后順序(從右到左)放置和使用。4.各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，?？萍本人幤芳拔锲讽毥?jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點放置、定人管理，保證安全和使用方便。5.搶救藥品、器材使用后，24小時內(nèi)補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應(yīng)在交接登記表上注明，并報告護士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時能及時使用。6.設(shè)有藥品、器械配備登記本。做到賬物相符，班班交接。7.封存搶救車管理：封存前護士長(或分管護士)和另一護士按藥品、器械配備登記本清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護士每周檢查一次，每月由護士長和分管護士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次，并有記錄。8.非封存搶救車管理：每班按藥品、器械配備登記本清點藥品、器械一次并做好交班，分管護士每周檢查一次，護士長每兩周檢查一次，并有記錄，賬物相符。護理文書書寫制度:

1、護理人員書寫護理病歷嚴(yán)格按照最新要求執(zhí)行。2、護理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。3、護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。4、護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年-月-日，時間采用24小時制，具體到分鐘。5、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫；記錄項目齊全；文字工整，字跡清晰，版面消潔；表達準(zhǔn)確，語句通順，簡單扼要：格式及標(biāo)點正確，無錯別字。6、書寫過程中出現(xiàn)錯誤時，用雙線畫在錯字上，保留原記錄淸楚、可辨，修改人簽名，并注明修改時間，續(xù)寫正確內(nèi)容，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁面修改不超過兩處，否則由原來記錄者及時重抄(上級修改除外)。7、實習(xí)護士、試用期護士或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名。8、進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護理文書。9、上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫記錄的責(zé)任，修改時，使用紅色雙線畫在錯誤上，書寫修改內(nèi)容，簽名并注明修改時間。10、體溫單、醫(yī)囑單、患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單應(yīng)按時歸檔。緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配預(yù)案：1、遇各種突發(fā)性的事件、遇重大搶救、特殊病例，需要臨時調(diào)配護士時，全院在崗護士要服從統(tǒng)一安排。2、凡是遇到以上情況，科室護理人員必須要逐級上報，由護理部進行人員調(diào)配。3、各科室護士長應(yīng)按預(yù)案，安排備班人員并保持聯(lián)絡(luò)通暢。4、節(jié)假日及非正常上班時間，護士長不在班時，護理部有權(quán)直接調(diào)配在班護士，科室則應(yīng)立即通知護士長到崗，安排好科室的工作，以保證住院病人的各項護理工作正常運行。5、護理人力資源調(diào)配第一梯隊為在崗護士、護士長。第二梯隊為非在崗的護理人員。6、當(dāng)出現(xiàn)崗位人員不適應(yīng)工作需要時，首先通知護士長安排調(diào)配人員，如果科室調(diào)配人力有困難，報告護理部調(diào)配人員。7、各科室護士長、護士要有全院一盤棋的觀念，當(dāng)某病區(qū)由于疾病、意外、緊急狀態(tài)批量抽調(diào)等造成護理人力嚴(yán)重不足緊急情況時，應(yīng)補充病區(qū)護理人力。護理部可抽調(diào)其他科室護士給予支援，其他科室不得隨意拒絕。8、每次緊急調(diào)配人力后，及時總結(jié)，分析效果，表彰有功人員，修正梯隊人員。重大意外傷害事故護理應(yīng)急預(yù)案：(一)報告制度：凡遇到重大、復(fù)雜、批量、緊急搶救的突發(fā)事件，當(dāng)班護士應(yīng)及時向護士長及護理部報告；夜間及節(jié)假日向總值班報告。護理部在接到重大急救報告后，除積極組織人力實施救護工作外，立即向分管院長匯報，逐級上報衛(wèi)生局。(二)對重大搶救工作，開辟綠色通道，優(yōu)先處理。(三)啟動護理應(yīng)急救援隊。(四)重大意外傷害事