建設(shè)項目竣工環(huán)保驗收申請報告

建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收申請報告項目名稱建設(shè)單位（蓋章)建設(shè)地點項目負責(zé)人聯(lián)系電話郵政編碼環(huán)保部門填寫收到驗收報告日期編號國家環(huán)境保護總局制

說明1.此驗收申請報告根據(jù)《建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收管理辦法》制定。2.本報告為建設(shè)單位申請建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收的必備材料之一,需在正式申請驗收前按要求由建設(shè)單位填寫。3.表格中填不下或仍需另加說明的內(nèi)容可以另加附頁補充說明。4.封面頁建設(shè)單位需加蓋公章。5.本報告屬國家級審批須一式6份,屬省級審批須一式5份,屬地市審批須一式4份。6．本報告主送負責(zé)建設(shè)項目竣工環(huán)保驗收的環(huán)境保護行政主管部門,在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。

表一建設(shè)項目名稱行業(yè)主管部門行業(yè)類別建設(shè)項目性質(zhì)（新建、改擴建、技改、遷建）環(huán)境影響報告書審批機關(guān)及批準文號初步設(shè)計審批機關(guān)及批準文號、時間投資總概算萬元其中環(huán)保投資萬元實際總投資萬元其中環(huán)保投資萬元廢水處理投資萬元廢氣處理投資萬元噪聲處理投資萬元固廢處置投資萬元生態(tài)、綠化投資萬元其它處理投資萬元環(huán)境影響報告書編制單位環(huán)保設(shè)施設(shè)計單位環(huán)保設(shè)施施工單位環(huán)保驗收監(jiān)測單位建設(shè)項目開工日期建設(shè)項目投入試運行日期年工作小時

表二工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模:主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量(分別按設(shè)計生產(chǎn)能力和實際生產(chǎn)能力):主要原輔料名稱及年需求量(包括水、電、煤等):

表三主要生產(chǎn)工藝及污染物產(chǎn)出流程圖:

表四主要污染物處理流程圖:表五廢水處理設(shè)施及總排口一覽表廢水處理設(shè)施名稱廢水量（噸/日）廢水處理能力（噸/日）治理方法投資(萬元)監(jiān)測結(jié)果（毫克/升）執(zhí)行標準排放去向備注設(shè)計實際污染物名稱處理前處理后處理效率總排口----

表六廢氣處理設(shè)施一覽表廢氣處理設(shè)施名稱及排放口廢氣量(標立方米/時)廢氣處理能力（標立方米/時）治理方法投資(萬元)監(jiān)測結(jié)果(毫克/標立方米)執(zhí)行標準排氣筒高度備注設(shè)計實際污染物名稱處理前處理后處理效率表七噪聲產(chǎn)生噪聲裝置治理措施投資(萬元)廠界噪聲監(jiān)測點編號監(jiān)測結(jié)果[dB(A)]扣除背景干擾噪聲[dB(A)]廠界噪聲排放標準主要敏感目標監(jiān)測點編號該點距廠界距離（米）監(jiān)測結(jié)果[dB(A)]環(huán)境噪聲標準注:廠界噪聲為廠界外一米處的噪聲測試結(jié)果(可附監(jiān)測布點圖),如廠界外附近有環(huán)境敏感目標,則應(yīng)測試。

表八固體廢棄物名稱產(chǎn)生量（噸/年）處置情況及去向投資(萬元)備注總計綜合利用情況:

表九其它污染物名稱排放量治理方法監(jiān)測結(jié)果執(zhí)行標準備注綠化和生態(tài)恢復(fù)措施及實施情況:

表十環(huán)保設(shè)施工程質(zhì)量評價:環(huán)保管理制度、人員定崗情況:監(jiān)測管理制度、手段及人員配置:環(huán)境設(shè)施及排污口規(guī)范化情況:

表十一尚未完成的環(huán)保措施及存在問題:結(jié)論和建議:

表十二驗收組（委員會）驗收意見:

表十三驗收組成員名單姓名單位職務(wù)、職稱簽名組長副組長表十四行業(yè)主管部門驗收意見:(公章)經(jīng)辦人(簽字):年月日經(jīng)辦人(簽字)：年月日所在地環(huán)境保護行政主管部門驗收意見:(公章)經(jīng)辦人(簽字):年月日經(jīng)辦人(簽字)：年月日

表十五負責(zé)驗收的環(huán)境保護行政主管部門意見:環(huán)驗[]號(公章)經(jīng)辦人(簽字):