腦出血病人的護理幻燈片

腦出血病人的護理腦出血病人的護理(5)

原發(fā)性非外傷性腦實質出血占全部腦卒中的10%~30%，病死率、致殘率高概念腦出血病人的護理(5)

高血壓--最常見病因病因&發(fā)病機制1.病因

腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病)

腦淀粉樣血管病動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動脈瘤原發(fā)性&轉移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療腦出血病人的護理(5)

長期高血壓導致深穿支動脈形成微小動脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制腦出血病人的護理(5)

豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出腦出血的好發(fā)部位,外側支稱為出血動脈旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動脈瘤病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制

腦動脈壁薄弱,肌層\外膜結締組織較少,

缺乏外彈力層腦出血病人的護理(5)圖8-10大腦半球血液供應分布圖上：冠狀面下：水平面病理生理

高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各

10%腦出血病人的護理(5)

殼核出血常侵犯內囊&破入側腦室血液充滿腦室系統(tǒng)&蛛網膜下腔丘腦出血常破入第三腦室&側腦室向外損傷內囊腦橋&小腦出血直接破入蛛網膜下腔&第四腦室病理生理腦出血病人的護理(5)

出血側半球腫脹\充血血液流入蛛網膜下腔&破入腦室血腫周圍腦組織受壓,水腫明顯較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成

腦疝是腦出血最常見的直接死因病理生理腦出血病人的護理(5)1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多活動\激動時發(fā)病,多無預兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰臨床表現(xiàn)

癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內囊出血常見的早期癥狀約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉入意識模糊&昏迷腦出血病人的護理(5)腦出血病人的護理(5)殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個最常見部位外側(殼核)&內側(丘腦)血腫壓迫內囊后肢纖維臨床表現(xiàn)

典型可見三偏征

(病灶對側偏癱\偏身感覺缺失&偏盲)

大量出血→意識障礙穿破腦組織進入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血腦出血病人的護理(5)臨床表現(xiàn)①殼核出血--豆紋動脈外側支破裂

較嚴重運動功能缺損持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對側凝視不能主側半球可有失語(1)基底節(jié)區(qū)出血腦出血病人的護理(5)臨床表現(xiàn)②丘腦出血--丘腦膝狀體動脈

&丘腦穿通動脈破裂

較明的顯感覺障礙，深感覺障礙較突出短暫的同向性偏盲上下肢癱瘓較均等可產生失語癥

意識障礙多見且較重(1)基底節(jié)區(qū)出血腦出血病人的護理(5)臨床表現(xiàn)③尾狀核頭出血較少見,頗似蛛網膜下腔出血頭痛\嘔吐\輕度腦膜刺激征無明顯癱瘓,偶見對側中樞性面舌癱臨床常易忽略,偶因頭痛CT檢查時發(fā)現(xiàn)(1)基底節(jié)區(qū)出血腦出血病人的護理(5)

腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性

\腫瘤頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見臨床表現(xiàn)(2)腦葉出血

頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血--對側偏盲腦出血病人的護理(5)臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血

大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側常破入第四腦室或向背側擴展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強直發(fā)作

雙側針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內容物中樞性高熱(軀干39

C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動)

通常在48h內死亡

基底動脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間腦出血病人的護理(5)臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血

小量出血交叉性癱瘓&共濟失調性輕偏癱兩眼向病灶側凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無意識障礙,可恢復較好腦出血病人的護理(5)

小腦齒狀核動脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無肢體癱瘓病初意識清楚&輕度意識模糊臨床表現(xiàn)(4)小腦出血腦出血病人的護理(5)臨床表現(xiàn)(4)小腦出血

小量出血:一側肢體笨拙\行動不穩(wěn)\共濟失調&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性面神經麻痹\兩眼凝視病灶對側

\肢體癱&病理反射\晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別腦出血病人的護理(5)

占腦出血的3%~5%

腦室內脈絡叢動脈&室管膜下動脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血

小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無意識障礙&局灶神經體征酷似SAH,可完全恢復,預后好腦出血病人的護理(5)

大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動病情危篤,迅速死亡臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血腦出血病人的護理(5)CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴張血腫吸收→低密度&囊性變圖8-11CT顯示左側殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查腦出血病人的護理(5)

分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認)

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2.MRI檢查腦出血病人的護理(5)

根據(jù)血腫信號動態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血時間①超急性期(0~2h):T1WI低信號,T2WI高信號與腦梗死不易區(qū)別②急性期(2~48h):T1WI等信號,T2WI低信號③亞急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信號④慢性期(>3w):T1WI低信號,T2WI高信號

輔助檢查2.MRI檢查腦出血病人的護理(5)

腦動脈瘤腦動靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出腦出血病人的護理(5)

中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙

CT檢查可以確診診斷腦出血病人的護理(5)治療

挽救生命減少神經功能殘疾防止再出血治療原則腦出血病人的護理(5)Bp↑是腦血管自動調節(jié)機制

(ICP↑維持正常腦血流量)降壓可導致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化治療

血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg)治療措施腦出血病人的護理(5)

腦出血48h水腫達高峰,維持3~5d或更長時間消退

ICP增高,導致腦疝--腦出血主要死因皮質類固醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充分)

脫水藥--20%甘露醇\10%復方甘油\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿(表8-4)(2)控制腦水腫治療腦出血病人的護理(5)

日液體輸入量=尿量+500ml

高熱\多汗\嘔吐\腹瀉患者需適當增加入量防止低鈉血癥,以免加重腦水腫(3)維持營養(yǎng)&水電解質平衡治療腦出血病人的護理(5)①感染老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染\尿路感染可根據(jù)經驗\藥敏試驗選用抗生素保持氣道通暢,口腔&呼吸道護理氣管切開,留置尿管及膀胱沖洗(4)并發(fā)癥防治治療腦出血病人的護理(5)②應激性潰瘍:應用制酸劑甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛賽克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射

上消化道出血去甲腎上腺素4~8mg加冰鹽水80~100ml,p.o,4~6次/d

云南白藥0.5g,p.o,4次/d

胃鏡直視下止血(4)并發(fā)癥防治治療腦出血病人的護理(5)③癇性發(fā)作常見全面性強直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作安定10~20mg,i.v緩慢注射苯妥英鈉15~20mg/kg,i.v緩慢推注(難治性病例)(4)并發(fā)癥防治治療腦出血病人的護理(5)④中樞性高熱物理降溫多巴胺受體激動劑溴隱亭3.75mg/d,

逐漸加量至7.5~15.0mg/d,分次服硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg,i.m&i.v,q6h~12h

緩解后100mg,2次/d(4)并發(fā)癥防治治療腦出血病人的護理(5)⑤下肢深靜脈血栓形成(患肢進行性浮腫\發(fā)硬)

勤翻身\被動活動\抬高患肢(預防)

肢體靜脈超聲檢查(診斷)

肝素100mgi.v滴注,1次/d

低分子肝素4000ui.H,2次/d(4)并發(fā)癥防治治療腦出血病人的護理(5)

挽救重癥患者生命&促進神經功能恢復手術宜發(fā)病6~24h內進行預后與術前意識水平有關昏迷患者通常手術效果不佳適于大腦半球出血量在30ml以上或小腦出血量在10ml以上者治療(5)手術治療腦出血病人的護理(5)護理評估

腦出血危險因素發(fā)病誘因癥狀體征（意識、生命體征、三偏征）輔助檢查（影像學結果）病人及其親屬精神狀態(tài)腦出血病人的護理(5)護理的重點問題

意識潛在并發(fā)癥（腦疝、消化道出血、墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡）運動障礙語言障礙護理目標

預防或解決上述問題腦出血病人的護理(5)護理措施1.休息與安全臥床，抬高床頭15°~30°；側臥位，戴冰帽；保持安靜，減少刺激（聲、光、搬動、醫(yī)療操作）（一）一般護理2.飲食護理禁食24~48h3.大小便護理便秘者用緩瀉劑，尿潴留者導尿4.生活護理協(xié)助病人完成日常生活操作，幫助其逐漸樹立信心，恢復自理能力，但要注意安全腦出血病人的護理(5)護理措施1.腦疝的觀察和處理意識、瞳孔、生命體征，處理：脫水降顱壓；保持呼吸道通暢；準備氣管切開包和腦室引流包；避免導致高顱壓的因素（咳嗽、噴嚏、煩躁、用力排便、大量輸液）（二）病情觀察2.上消化道出血的觀察嘔血、黑便、胃管腦出血病人的護理(5)護理措施主要是甘露醇的副作用：外滲、急性腎衰、電解質紊亂（三）用藥護理早期進行，包括運動、語言訓練等（四）康復護理（五）心理護理樹立信心，長期堅持，避免負面情緒影響康復腦出血病人的護理(5)護理措施1.避免誘發(fā)因素2.清淡飲食3.積極治療原發(fā)病特別是高血壓4.堅持康復訓練（六）健康指導（七）護理評價意識、并發(fā)癥、功能恢復腦出血病人的護理(5)蛛網膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

腦出血病人的護理(5)

自發(fā)性蛛網膜下腔出血(SAH)

動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網膜下腔繼發(fā)性SAH

腦實質&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外出血流入蛛網膜下腔概念SAH約占急性腦卒中的10%SAH占出血性卒中的20%腦出血病人的護理(5)①粟粒樣動脈瘤:約占75%,年發(fā)病率6/10萬②動靜脈畸形:約占10%,多見于青年人

90%以上位于幕上,大腦中動脈區(qū)常見③梭形動脈瘤:高血壓\動脈粥樣硬化所致④Moyamoya病:占兒童SAH的20%⑤其他:霉菌性動脈瘤\顱內腫瘤\垂體卒中

\腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病

\顱內靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%病因&發(fā)病機制1.病因腦出血病人的護理(5)①粟粒樣動脈瘤

可能與遺傳有關約80%患者Willis環(huán)動脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常受動脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響動脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動脈瘤動脈瘤直徑5~7mm易出血,<3mm較少出血病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制腦出血病人的護理(5)②腦動靜脈畸形

胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團激動&不明誘因可導致破裂③動脈炎&顱內炎癥引起血管壁病變腫瘤&轉移癌侵蝕血管病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制腦出血病人的護理(5)①蛛網膜下腔血液刺激痛敏結構&ICP↑引起頭痛\玻璃體下視網膜出血,甚至腦疝②動脈瘤破裂沖擊作用→(

50%患者)意識喪失③CSF回流受阻→急性阻塞性腦積水(30%~70%)

→高顱壓，血液吸收后腦室可恢復正常④血液流入蛛網膜下腔刺激痛覺敏感結構引起頭痛病理生理腦出血病人的護理(5)粟粒樣動脈瘤破裂多發(fā)生于40~60歲,兩性發(fā)病率相近動靜脈畸形常在10~40歲發(fā)病,男女發(fā)生率2:1臨床表現(xiàn)動脈瘤性SAH經典表現(xiàn)突發(fā)異常劇烈全頭痛,常提示破裂動脈瘤部位約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛頭痛再發(fā)常提示再次出血動靜脈畸形破裂頭痛常不嚴重腦出血病人的護理(5)2.發(fā)病誘因--激動\用力\排便等血壓急驟上升最初2周腦膜刺激可引起體溫升至39℃

短暫意識喪失,伴嘔吐\畏光\項背&下肢疼痛嚴重者突然昏迷并短時間死亡臨床表現(xiàn)腦出血病人的護理(5)

腦膜刺激征(頸強\Kernig征\Brudzinski征)20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血,發(fā)病1h

出現(xiàn)(急性ICP↑&眼靜脈回流受阻)

急性期偶見欣快\譫妄\幻覺等精神癥狀

2~3w自行消失臨床表現(xiàn)腦出血病人的護理(5)3.常見并發(fā)癥①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛\嘔吐\癇性發(fā)作

\昏迷甚至去腦強直發(fā)作頸強\Kernig征加重復查CSF鮮紅色

20%動脈瘤患者病后10~14d發(fā)生再出血動靜脈畸形患者急性期再出血較少見臨床表現(xiàn)腦出血病人的護理(5)②腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)

嚴重程度與蛛網膜下腔血量相關可有局灶性體征,但對載瘤動脈無定位價值遲發(fā)性血管痙攣高峰期--病后10~14d--死亡&傷殘的重要原因確診用TCD&DSA臨床表現(xiàn)腦出血病人的護理(5)③急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)

分別發(fā)生于發(fā)病當日或數(shù)周后是蛛網膜下腔CSF吸收障礙所致進行性嗜睡\上視受限\外展神經癱瘓

\下肢腱反射亢進等可提示診斷臨床表現(xiàn)腦出血病人的護理(5)SAH的輔助檢查CT平掃顯示蛛網膜下腔積血可確診腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH要點提示腦出血病人的護理(5)圖8-12CT顯示SAH腦池內高密度影輔助檢查

大腦外側裂池前縱裂池鞍上池橋小腦角池環(huán)池后縱裂池高密度出血征象臨床疑診SAH首選CT檢查早期敏感性高可檢出90%以上的SAH腦出血病人的護理(5)CT增強可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)AVM&大動脈瘤

MRI可檢出腦干小AVM

須注意,SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血輔助檢查MRA對直徑3~15mm動脈瘤檢出率84%~100%

分辨率較差,不能清晰顯示動脈瘤頸&載瘤動脈腦出血病人的護理(5)2.若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查均勻一致血性CSF

壓力增高輔助檢查

病后12h離心CSF上清黃變,2~3w黃變消失注意腰穿誘發(fā)腦疝的風險圖8-13AVM的DSA表現(xiàn)腦出血病人的護理(5)3.DSA可確診SAH,需行全腦血管造影約20%為多發(fā)性動脈瘤,AVM常由多支血管供血

DSA可確定動脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側支循環(huán)&

血管痙攣等圖8-14DSA示后交通動脈動脈瘤輔助檢查腦出血病人的護理(5)

發(fā)現(xiàn)煙霧病等SAH病因是制定合理外科治療方案的先決條件約5%首次DSA檢查(－)患者,1~2w后再檢查可發(fā)現(xiàn)動脈瘤輔助檢查腦出血病人的護理(5)4.TCD監(jiān)測SAH后腦血管痙攣

ECG顯示T波高尖&明顯倒置\PR間期縮短\高U波等心內膜炎體征可提示霉菌性動脈瘤破裂輔助檢查腦出血病人的護理(5)

高度提示SAH

突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強等腦膜刺激征伴或不伴意識模糊\反應遲鈍檢查無局灶性神經體征診斷

臨床確診SAHCT證實腦池&蛛網膜下腔高密度出血征象腰穿壓力明顯增高&血性CSF

眼底玻璃體下片塊狀出血腦出血病人的護理(5)

一般處理住院監(jiān)護,絕對安靜臥床4~6w避免用力排便\咳嗽&情緒激動引起A瘤再破裂高血壓患者審慎降壓至160/100mmHg頭痛可用止痛藥,保持便通用緩瀉劑保證正常血容量&足夠腦灌注低鈉血癥常見,口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注心電監(jiān)護防止心律失常注意營養(yǎng)支持,防止并發(fā)癥治療1.內科治療腦出血病人的護理(5)(2)ICP增高

20%甘露醇\速尿&白蛋白等若腦疝形成,可考慮行顳下減壓術

&