【醫(yī)學(xué)】老年醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)

整理by12級@學(xué)渣盧很醬油老年醫(yī)學(xué)總論大綱要求：1.掌握老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)基本概念；掌握老年性疾病的臨床特點2.熟悉衰老的器官與生理功能變化特點3.了解中國老齡化的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢：人口老齡化的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢基本概念：人口老齡化；社會老齡化；老齡化國家。1.人口老齡化特指社會人口從高出生率、高死亡率的年輕人群向低出生率、低死亡率的老年人群的轉(zhuǎn)變過程。人口老齡化導(dǎo)致社會老年人口比例增高，即稱為社會老齡化。2.世界衛(wèi)生組織（WHO）將老年人的年齡標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為歐美發(fā)達國家≥65歲，亞太地區(qū)≥60歲WHO提出新的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)：44歲以下：青年人；45~59歲：中年人；60~74歲：年輕老人；75歲以上：老年人；90歲以上：長壽老人。3.WHO規(guī)定，國家或地區(qū)人口中≥60歲的人口達到總?cè)丝诘?0%或≥65歲的人口達到總?cè)丝诘?%，該國家或地區(qū)即為老齡化國家或地區(qū)。4.現(xiàn)階段我國采用1982年WHO的老年人年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)≥60歲即為老年人。我國年齡分期標(biāo)準(zhǔn)：0~24歲：生長發(fā)育期；24~44歲：成熟期或成年期；45~59歲：老年前期（中年人）；60~89歲：老年期（老年人），其中80歲以上稱高齡老人；90歲以上：長壽期（長壽老人），其中100歲以上稱百歲老人。5,據(jù)中國第五次全國人口普查結(jié)果，中國已于2000年進入老齡化社會第二節(jié)：老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)重點：老年學(xué)；老年醫(yī)學(xué)，健康的概念。老年學(xué)；老年學(xué)是研究人類衰老的一門綜合性、多學(xué)科的科學(xué)，它涉及社會、經(jīng)濟、環(huán)境、衛(wèi)生保健和其他諸多領(lǐng)域，主要包括老年生物學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、老年社會學(xué)、老年心理學(xué)等，目前已成為一門重要而獨立的科學(xué)體系。老年醫(yī)學(xué)：老年醫(yī)學(xué)既是老年學(xué)的一個分支，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個組成部分。老年醫(yī)學(xué)涉及的范圍很廣，包括老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、老年臨床醫(yī)學(xué)、老年流行病學(xué)、老年預(yù)防醫(yī)學(xué)與老年保健及老年社會醫(yī)學(xué)。健康：WHO提出新的健康標(biāo)準(zhǔn)：“健康不僅是沒有殘病和病痛，還必須在軀體、心理和社會方面保持完好狀態(tài)，身體上、心理上處于良好狀態(tài)，并具有良好的社會適應(yīng)能力”，即身心健康。因此，專家建議，具備形體健康、功能正常、沒有疾病、心理健康、適應(yīng)社會五條標(biāo)準(zhǔn)的老年人才能稱得上是健康老年人。熟悉基本概念：時序年齡；即實際年齡，取決于出生時期的長短，是按出生年、月、日計算出的某一個體的年齡。生物年齡；即生理年齡，取決于組織器官的結(jié)構(gòu)與功能老化的程度，是反應(yīng)器官功能狀況的一個指標(biāo)。自然壽命；不受外界因素影響的條件下遺傳學(xué)意義上生物生存的最高年限最高壽命；同種生物的一個群體中最后一個或最后一批死亡的生存時間平均壽命；某一地區(qū)或國家總?cè)丝诘钠骄婺晗轇uffon系數(shù)；最長壽命=生長期的5~7倍或性成熟期的8~10倍，壽命/生長期即為Buffon系數(shù)。據(jù)此計算，人的壽命極限應(yīng)為110~175歲Hayflick極限體外培養(yǎng)細胞分裂生長在50次左右即終止（每次分裂周期為2~4年）。。熟悉影響健康因素。包括遺傳因素（家族因素、性別因素、劣質(zhì)遺傳因素）和后天因素（社會因素、營養(yǎng)因素、疾病因素、環(huán)境因素和體力活動）。第三節(jié)：衰老及衰老機制掌握衰老的五大特征：（記大點）衰老（senescence,senility,aging)是指生物體整個生命周期中的一個隨時間進展而表現(xiàn)出的形態(tài)和功能不斷衰退、惡化直至死亡的過程。五個特征：（1）累積性（cumulative)：衰老是一漫長的過程，是一些輕度或微量變化長期逐步累積的結(jié)果，并非一朝一夕所致。（2）普遍性（universal)：衰老是多細胞生物普遍存在的，是同種生物在大致相同的時間范圍內(nèi)都可表現(xiàn)出來的現(xiàn)象。（3）漸進性（progressive)：衰老是一持續(xù)漸進的演變過程且逐步加重，一旦表現(xiàn)出來則不可逆轉(zhuǎn)。（4）內(nèi)生性（intrinsic):衰老源于生物固有的特性（如遺傳），不是環(huán)境造成的，但受環(huán)境的影響。（5）危害性（deleterious)：衰老過程對生存不利，使機體功能下降乃至喪失，機體越來越容易感染疾病，終致死亡。這就是所謂衰老的丘比特（Cupid)標(biāo)準(zhǔn)第四節(jié)：衰老的器官與生理功能變化熟悉：一、機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機制減退二、機體儲備功能減退三、機體抵抗力減弱四、機體活動及適應(yīng)能力下降五、老年人心理變化第五節(jié)：老年病的臨床特點重點掌握：（一）臨床表現(xiàn)不典型（二）多種疾病同時并存（三）容易發(fā)生并發(fā)癥（四）病程進展快（五）藥物不良反應(yīng)及不良生活習(xí)慣影響病情（六）病史采集困難且參考價值較小老年人合理用藥目的要求掌握老年人用藥的基本原則；掌握老年人應(yīng)用藥物的不良反應(yīng)熟悉老年人常用藥物之間的相互作用了解老年人藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特點第一節(jié)：概述掌握合理用藥的原則。熟悉WHO1987年合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)，WHO提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)是：①處方的藥應(yīng)為適宜的藥物；②在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應(yīng)；③正確地調(diào)劑處方；④以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物；⑤確保藥物質(zhì)量安全有效。當(dāng)今比較公認的合理用藥是應(yīng)包含安全、有效、經(jīng)濟與必需這4個基本要素。第二節(jié)：老年人生理特征的改變與合理用藥了解：：老年人藥動學(xué)的改變與合理用藥了解：老年人藥效學(xué)的改變與合理用藥了解：老年人用藥的基本原則重點：老年人用藥的基本原則。掌握六個原則：一、治療目的原則：明確用藥目的、明確治療目的、明確診斷二、選藥原則：療效肯定、副作用少、先重急后輕緩、聯(lián)合用藥三、經(jīng)濟實用原則四、劑量與劑型原則五、依從性原則：種類、時間、次數(shù)、劑型、標(biāo)志等六、藥物療效觀測原則七個注意事項：（1）必須在診斷明確的前提下選擇用藥，嚴(yán)防濫用藥物。（2）治療必須用藥時，應(yīng)用的藥物種類不宜過多。（3）治療必須用藥時，應(yīng)選擇最小的有效劑量。（4）肝腎功能不佳者，對應(yīng)用的藥物要做適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整。最好進行血藥濃度監(jiān)測，實行個體化給藥。（5）治療中，應(yīng)根據(jù)個體老年病人的特點選用適宜的劑型。（6）治療中，應(yīng)根據(jù)病情及時調(diào)整劑量，更換藥物或停止用藥。（7）老年病人切忌濫用補藥。：藥物相互作用熟悉心血管相互影響有的是結(jié)合競爭，有的代謝影響，有的是作用協(xié)同等。丙戊酸與苯巴比妥類藥合用，后者的代謝減慢，血藥濃度上升，因而增加鎮(zhèn)靜作用而導(dǎo)致嗜睡。：老年人應(yīng)用藥物的不良反應(yīng)老年人發(fā)生不良反應(yīng)多見的原因是多方面的，主要有：（熟悉）（1）劑量過大，老年人多數(shù)需藥量比年輕人少，若未進行藥物劑量調(diào)整即可發(fā)生藥物過量的不良反應(yīng)。（2）生命器官的功能儲備減少。（3）多病性的多種藥物合用治療，前已述。（4）診斷錯誤。如前所述，老年人疾病表現(xiàn)不典型，而易致誤診或漏診。（5）依從性差，不少老年人自服藥物時，不能嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，服藥量不足使癥狀不受控制；突然停藥在許多情況下可引起撒藥綜合征與癥狀反跳，以及感染時產(chǎn)生耐藥性。（6）潛在疾病的影響：老年人易患各種急性、慢性疾病，進一步降低了重要器官功能的保持能力而更易產(chǎn)生不良反應(yīng)，如隱匿心功能減退時用普萘洛爾可致心力衰竭。（7）維生素和無機鹽攝入不足，在老年人中甚常見，這將增加不良反應(yīng)的發(fā)生。重點：慎用的藥物。老年人需慎用的藥物：①腎上腺素、胰島素、麻黃堿、阿托品，顛茄：老年人對這些藥物比較敏感，使用時應(yīng)酌情減量。②洋地黃類藥物：由于老年人對藥物的排泄慢，易造成藥物在體內(nèi)的蓄積中毒，洋地黃類藥物，老年人的用量應(yīng)為青壯年劑量的1/4。③保泰松、吲哚美辛、布洛芬、阿司匹林：老年人易患慢性腰背及四肢關(guān)節(jié)疼痛，長期服用此類藥物時，保泰松可引起浮腫和再生障礙性貧血；吼哚美辛可引起眩暈、精神障礙、胃腸出血、胃潰瘍等；阿司匹林等解熱止痛藥可使老年人大量出汗而虛脫。以上藥物老年人應(yīng)避免使用或少用。④苯巴比妥、甲喹酮、甲丙氨酯：失眠是老年人常見的癥狀，偶爾服一些安眠藥是可以的，如果長期服用就會形成依賴性，用量必須逐漸增加才能有效。久服停藥后，會出現(xiàn)頭暈、惡心、肌肉跳動或失眠加重。這些藥都有毒性，會給心、肝、腎帶來損害。⑤酚酞、大黃：老年人便秘多因身體過胖、腹部肌肉無力、腸蠕動減弱所致，屬于功能性便秘。長期服用導(dǎo)瀉藥不僅能引起結(jié)腸痙攣，還可造成體內(nèi)鈣和維生素的缺乏，因此要慎用。實在需要導(dǎo)瀉時，使用開塞露比較安全。⑥青霉素、鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、氯霉素：抗生素對治療細菌感染性疾病雖有顯著療效，但抗生素也有許多副作用。如青霉素容易引起過敏反應(yīng)，輕者出現(xiàn)全身皮疹，重者可因過敏性休克導(dǎo)致死亡，因此在使用前必須做皮試。鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素都是耳毒性抗生素，可以損害第八對腦神經(jīng)，使人聽力減退、耳鳴和眩暈。氯霉素、合霉素可引起再生障礙性貧血。這些藥物對老年人來說，使用必須慎重。⑦利尿藥。思考題：老年人合理用藥的五要素：安全、有效、經(jīng)濟與必需、個體化老年人用藥基本原則和注意事項舉例說明老年人慎用的藥物老年營養(yǎng)學(xué)講義教學(xué)大綱掌握老年常見病的營養(yǎng)防治原則；熟悉影響老年人營養(yǎng)狀況的生理和環(huán)境因素；了解老年人的營養(yǎng)需要特點。第一節(jié)概述營養(yǎng)：機體通過攝取食物，經(jīng)過體內(nèi)消化、吸收和代謝，利用食物中對身體有益的物質(zhì)作為構(gòu)建機體組織器官、滿足生理功能和身體活動需要的生物血過程。合理營養(yǎng)：全面、均衡、適量、安全。第二節(jié)老年人生理特點1.老年人的生理及代謝改變身體成分改變：細胞數(shù)量下降、身體水分減少、無機鹽成分變化、骨組織礦物質(zhì)減少代謝功能降低基礎(chǔ)代謝降低、合成代謝降低器官功能改變：消化系統(tǒng)：牙齒問題、食管胃腸蠕動慢、分泌功能差、肝細胞減少泌尿系統(tǒng)：最重要是腎功能的變化呼吸系統(tǒng)：肺功能的變化心血管系統(tǒng)：心功能的變化2.影響老年人營養(yǎng)狀況的因素（熟悉）一、生理因素牙齒影響食物咀嚼消化功能差影響吸收肝腎功能差影響維生素D的轉(zhuǎn)化二、環(huán)境因素經(jīng)濟差或行動不便影響食物選擇老人生活孤寂干擾攝食心態(tài)退休影響食欲各種慢性影響食物吸收利用第三節(jié)老年的營養(yǎng)需要（選擇、填空）1.中國營養(yǎng)學(xué)會于2000年提出了膳食營養(yǎng)素參考攝入量（DietaryReferenceIntakes,DRIs)標(biāo)準(zhǔn)，它是用于計劃及評估健康人群營養(yǎng)攝入的定量估算值。DRI包括：估計平均需求量（EAR），推薦攝入量（RNI），適宜攝入量（AI），可耐受的最高攝入量（UL）2.中國人BMI正常值18.5~23.9，超過BMI正常值高限為超重，低于BMI正常值低限為消瘦。大于24超重，大于28肥胖。3.根據(jù)我國的膳食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣，每日碳水化合物提供的能量約占總能量的60%~70%、蛋白質(zhì)提供的能量約占總能量的10%~15%、脂肪提供的能量約占總能量的20%~25%。4.脂肪供能約450kcal,在全日食物中所有脂肪，包括食物內(nèi)和烹調(diào)用的油料總計在50g之內(nèi)。另外，每日食物中的膽固醇含量，不宜多于300mg。不飽和脂肪酸當(dāng)多價不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸的比值（P/S）<3.0時，血清高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）均降低，但當(dāng)P/S為1.0~2.0時，HDL升高而LDL降低，HDL升高有防止動脈粥樣硬化的作用。因此，老年人攝入脂肪的種類應(yīng)以P/S為1.0~2.0為宜。第四節(jié)營養(yǎng)相關(guān)的常見老年?。ㄕ莆眨┱莆绽夏瓿Ｒ姴〉臓I養(yǎng)防治原則；與膳食營養(yǎng)因素有關(guān)的老年病中，以老年冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖癥、骨質(zhì)疏松癥、老年癡呆癥和便秘最為常見糖尿?。海ㄒ唬┮话阍瓌t：飲食治療是糖尿病治療五項治療方法“五架馬車”（飲食、運動、藥物、自我監(jiān)測與教育）中最基本的治療方法。（二）總能量維持理想體重。（三）三大營養(yǎng)素的分配和選擇的食品三大營養(yǎng)素的分配：每人攝入的碳水化合物轉(zhuǎn)化的能量應(yīng)占總能量的55%~65%。糖尿病患者每日蛋白質(zhì)的需要量為1.0g/kg，約占總能量的15%，其中動物性蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白質(zhì)攝入量的40%~50%。脂肪占總能量較適合的比例為20%~25%膳食纖維：糖尿病患者每日的膳食纖維攝入量以30g左右為宜。微量營養(yǎng)素：抗氧化的維生素：包括維生素C、維生素E、β-胡蘿卜素等；微量元素主要是鋅、鉻、硒、釩等。老年冠心病（一）冠心病的營養(yǎng)預(yù)防（1）平衡膳食。（2）戒煙酒。（3）適當(dāng)?shù)纳眢w活動（二）冠心病的營養(yǎng)治療1.禁煙、禁酒2.能量：能量攝入要達到并維持理想體重或適宜體重，防止肥胖。3.脂肪：減少脂肪的攝入，脂肪占總能量的25%以下。限制飽和脂肪酸（S），適當(dāng)增加多不飽和脂肪酸（P），使每日P/S值達到1~1.5。減少膽固醇的攝入，每日膽固醇攝入量限制在300mg以下，如已患高膽固醇血癥者應(yīng)限制在100mg以下。4.碳水化合物：占總能量的50%~60%。膳食纖維每日攝入20~25g為宜。5.蛋白質(zhì)：攝入適量的蛋白質(zhì)，每日1.0g/kg左右，約占總能量的15%。6.供給充足的維生素和礦物質(zhì)（三）心肌梗死的營養(yǎng)治療1.急性期應(yīng)完全臥床休息，開始給予流食，少量多餐。病情好轉(zhuǎn)后可選用半流食仍應(yīng)少量多餐，每日能量約5020kJ(1200kcal)，注意保持大便通暢，逐漸過渡到飲食。2.恢復(fù)期：應(yīng)防止復(fù)發(fā)，其膳食原則同冠心病。（四）心力衰竭的營養(yǎng)治療（1）減輕心臟負荷，控制總能量，最好稍低于理想體重。（2）減輕鈉、水潴留。限制鈉鹽，根據(jù)充血性心力衰竭的輕、中、重的程度，分別給予每日限鈉1500mg、1000mg或500mg膳食；液體每日限制攝入量為1000~1500ml。（3）其他電解質(zhì)的平衡，應(yīng)注意鉀、鈣、鎂等的平衡調(diào)整。（4）維生素應(yīng)充足，包括B族維生素與維生素C等。（5）為減少胃腸脹氣，誘發(fā)心力衰竭，應(yīng)少食多餐。老年高血壓控制體重：防治高血壓的關(guān)鍵策略合理膳食：限鹽每日6g、補充優(yōu)質(zhì)蛋白、減少膳食脂肪、補充鉀鈣、限制飲酒過量增加體力活動減輕精神壓力、保持心理平衡老年骨質(zhì)疏松的營養(yǎng)防治提高峰值骨量濕度身體活動和負重運動避免不良習(xí)慣：吸煙、多度飲酒、喝咖啡補充維生素D補充大豆異黃酮類有可能減少骨量的丟失使用治療骨質(zhì)疏松的藥物老年癡呆癥的營養(yǎng)防治增加蛋白質(zhì)的供給量入而出，防止飽食高維生素的平衡膳食攝入適量的無機鹽和微量元素防止失水便秘的營養(yǎng)防治多食含膳食纖維的食物：韭菜、芹菜、粗糧等多食含泛酸豐富的食物：粗米、豆、蘋果等多食含維生素B1食物適當(dāng)使用蘿卜、萵筍增加腸道蠕動適當(dāng)增加運動鼓勵多飲水少使用刺激性食物老年人感染教學(xué)大綱掌握老年感染性疾病的特點與臨床特征；掌握老年人抗感染藥物的使用原則；熟悉常見老年感染性疾病的臨床特點和治療原則；了解老年人免疫功能的變化特點；了解老年人感染的常見致病菌。第一節(jié)老年人免疫功能的變化特點（了解）老年人易患多種感染性疾?。凰劳雎矢?；老年人免疫狀態(tài)和抗感染能力下降先天免疫的變化：樹突細胞、巨噬細胞、自然殺傷細胞、補體后天免疫變化：胸腺退化、T淋巴細胞功能、B淋巴細胞功能、粘膜免疫性的改變第二節(jié)老年人感染性疾病的特點于臨床特征（掌握）感染機會增多感染的臨床癥狀復(fù)雜和不典型易出現(xiàn)意識障礙易發(fā)生多臟器功能衰竭易出現(xiàn)水電解質(zhì)失常病情易惡化對治療反應(yīng)不同易發(fā)生呼吸道、泌尿系、胃腸道、膽道等感染第三節(jié)老年人抗感染藥物的使用原則1.老年人抗感染藥物的使用原則；確立正確診斷；老年人感染最好使用殺菌劑；主張聯(lián)合用藥；根據(jù)體質(zhì)調(diào)整給藥方案；用藥途徑盡可能靜脈給藥。注意肝腎毒性等不良反應(yīng)注意藥物間相互作用防止二重感染熟悉常見老年感染性疾病的臨床特點和治療原則；1.老年肺部感染：一、占老年感染性疾病60%二、老年易肺部感染原因：細胞及體液免疫功能低下；肺部順應(yīng)性下降；呼吸機工呢過下降；其他功能減退易順上肺抵抗能力和功能代償能力；神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)及敏感性降低，易發(fā)生誤吸三、臨床特點臨床表現(xiàn)不典型；胸片不典型；實驗室不典型；并發(fā)癥多、病情發(fā)展快。四、老年肺部感染治療立即住院；用藥個體化，應(yīng)早期、足量、聯(lián)合、規(guī)范用藥；注意全身綜合性治療和護理；重癥應(yīng)收RICU.2.老年尿路感染一、隨年齡增加而增加，尤其老年女性二、老年易尿路感染原因：全身和局部免疫功能低下；尿液引流不暢；膀胱輸尿管反流、留置導(dǎo)尿管；飲水減少上呼吸道感染引起血行感染三、臨床特點臨床表現(xiàn)不典型；多為復(fù)雜性感染易并發(fā)菌血癥、敗血癥、感染中毒性休克實驗室檢查尿沉渣僅為輔助診斷條件有效細菌學(xué)檢查是確診的關(guān)鍵四、老年尿路感染治療首先查明易感因素；采用較長療程的抗生素（4周或6周）復(fù)雜性或反復(fù)性尿路感染可將療程延長1年無癥狀菌尿不予抗菌治療充分水化嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征支持療法老年婦女頻發(fā)作可加少量雌激素3.老年真菌感染一、病原學(xué)：老年人通常為條件致病菌。二、老年易真菌感染原因：患者年齡住院時間原發(fā)病或基礎(chǔ)疾病各種侵襲性操作各種搞笑廣譜抗生素不合理使用激素、免疫抑制劑的應(yīng)用三、真菌感染診斷病原體檢查是最重要的依據(jù)血液或體液中檢測真菌的可溶性抗原或測定特征性酶影像學(xué)檢查有助于診斷組織學(xué)檢查動物接種真菌的致病力分子生物學(xué)四、老年真菌感治療一、抗菌藥物治療方案預(yù)防性治療經(jīng)驗性治療搶先治療確診后針對性治療二、具體藥物：首先光譜長效、濃度高的藥物氟康唑伊曲康唑兩性霉素卡鉑芬凈老年敗血癥-診斷：局部存在感染性疾病急起不規(guī)則發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)疼痛，肝脾腫大、黃疸、皮疹不能解釋的多器官功能損害不明原因的感染性休克表現(xiàn)為醫(yī)師障礙、反應(yīng)遲鈍多次反復(fù)血液或骨髓培養(yǎng)為同一種多幾種細菌生長老年敗血癥治療對癥治療病原治療：及時選用適當(dāng)抗菌藥物，早期、足量、有效。老年感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率高、病死率高，死因主要是心力衰竭；臨床表現(xiàn)不典型；血培養(yǎng)和心瓣膜病為本病的主要診斷依據(jù)；治療選用殺菌力強的藥物，應(yīng)早期、足量、聯(lián)合、長程。老年膽道感染死因主要是膽道感染引起的多器官功能衰竭；致病菌主要是革藍氏陰性桿菌；臨床表現(xiàn)不典型；B超為本病的首先必要檢查；治療積極有效的抗感染治療，根據(jù)病況行手術(shù)和非手術(shù)治療。老年病毒性肝炎一、臨床特點起病緩慢、進展快黃疸發(fā)生率高合并癥和并發(fā)癥多院內(nèi)感染多見二、診治特點臨床表現(xiàn)不典型，提高早期診斷率；重癥肝炎治療同時應(yīng)積極預(yù)防并發(fā)癥產(chǎn)生；慎用免疫抑制劑；營養(yǎng)支持療法。老年多臟器功能不全綜合征教學(xué)大綱掌握老年多器官功能不全綜合征（MODSE）的定義、治療原則；熟悉MODSE的誘發(fā)因素和發(fā)病機制、臨床特征；了解MOESE的預(yù)防原則與影響預(yù)后的因素。第一節(jié)概述老年多器官功能不全綜合征：是指老年人在器官老化和患有多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，由某種誘因激發(fā)，在短時間出現(xiàn)兩個或兩個以上器官同時或序貫發(fā)生功能障礙和衰竭的臨床綜合征。有別于成年人常見的多器官不全綜合征。第二節(jié)老年多器官功能不全綜合征的相關(guān)因素（熟悉）因素一衰老和多器官疾病隨機體的衰老，器官功能儲備減低，處于衰竭的臨界狀態(tài)；99%的MOFE病人患有一種以上基礎(chǔ)疾病；在衰老和基礎(chǔ)并的侵襲下，一些不太嚴(yán)重的病理過程即可誘發(fā)。因素二感染肺部感染為首要誘發(fā)因素，占64%-67%；依次為：心、腦、腎、胃腸、肝臟。因素三慢性病急性發(fā)作心腦血管急癥多見，占MODSE93%；其他：糖尿病腎病、慢性腎炎、高血壓腎病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核等。在病情加重或急性發(fā)作時，可直接或間接出發(fā)MODSE.第三節(jié)老年多器官功能不全綜合征的發(fā)病機制（熟悉—）一、發(fā)生過程有三個主要矛盾高代謝與氧利用障礙多度的炎癥反應(yīng)與免疫功能低下高動力循環(huán)與主要器官低灌注缺血二、四種假說全身炎癥反應(yīng)綜合征微循環(huán)障礙再灌注損傷腸源性毒性物質(zhì)損傷第四節(jié)老年多器官功能不全綜合征的臨床特征老年多器官功能不全綜合征的臨床類型Ⅰ型（速發(fā)或單向型）Ⅱ型（遲發(fā)型或雙相型）Ⅲ型（發(fā)復(fù)或多相型）：僅見MODSE第五節(jié)老年多器官功能不全綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)第六節(jié)老年多器官功能不全綜合征的治療治療原則：（掌握）治療慢性基礎(chǔ)疾病，消除原發(fā)病，防止器官功能衰竭；止住誘因，阻斷被激活的病理途徑，逆轉(zhuǎn)激活介質(zhì)對器官的不良影響；重視器官功能平衡，防止因治療某一器官而影響其他器官的功能；盡早行代謝免疫支持。老年多器官功能不全綜合征的治療的矛盾（熟悉）機械通氣與血壓下降器官低灌注矛盾；糾正低容量與心衰矛盾；胃腸營養(yǎng)補充與使用抗生素腸道菌群失調(diào)，至腹瀉，不能吸收；消化道出血，止血藥治療與心腦血管閉塞性病變危險的矛盾；抗生素與肝、腎功能不良的矛盾；感染性休克、急性呼吸窘迫綜合癥時使用激素與消化道出血的矛盾；使用激素與感染擴散矛盾；血透使用肝素與凝血障礙矛盾；血透初期動靜脈外接與心功能不全、心律失常矛盾；抗生素與菌群失調(diào)矛盾老年多器官功能不全綜合征的治療具體措施（熟悉）治療（一）病因治療盡快種植創(chuàng)傷、手術(shù)等原因損傷對集體的打擊；及時有效循環(huán)復(fù)蘇支持；嚴(yán)格控制感染。治療（二）平衡機體氧供需治療呼吸衰竭；氣道的管理；一旦進行機械通氣，一定要盡早考慮呼吸機撤離問題；降低氧耗，盡量避免人機拮抗。治療（三）糾正水、鹽和酸堿失衡，有效保障重要臟器功能心臟衰竭治療在治療MODSE中占有重要地位；腎功能損害對MODSE預(yù)后影響很大，是MODSE度過初期后的關(guān)鍵；加強液體管理、平衡酸堿和電解質(zhì)，有效穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。治療（四）營養(yǎng)支持和免疫治療營養(yǎng)支持代謝支持途徑：全胃腸外營養(yǎng)（TPN）腸道內(nèi)營養(yǎng)（EN)胃腸外營養(yǎng)（PN)+腸道內(nèi)營養(yǎng)（EN)免疫支持：丙種球蛋白、胸腺肽等。第七節(jié)老年多器官功能不全綜合征的預(yù)防和預(yù)后（了解）早期識別早期診斷盡早救治老年病康復(fù)教學(xué)大綱掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)基本概念；熟悉老年病康復(fù)特點；了解主要老年病的康復(fù)治療方法?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的概述康復(fù)醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)的一個重要分支，是促進病、傷、殘者康復(fù)的醫(yī)學(xué)學(xué)科。為了康復(fù)目的，研究有關(guān)功能障礙的預(yù)防、評定、處理（治療、訓(xùn)練）等問題，康復(fù)醫(yī)學(xué)與預(yù)防保健醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)共同組成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系，它們相互聯(lián)系，組成一個統(tǒng)一的整體。定義：是促進病、傷、殘者康復(fù)的醫(yī)學(xué)學(xué)科。目的：研究有關(guān)功能障礙的預(yù)防、評定、處理等問題。基本原則：功能訓(xùn)練、整體康復(fù)、重返社會?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的對象和范圍一、對象殘氣人和有各種功能障礙而影響正常生活、工作的慢性病和老年病患者。急性期和恢復(fù)早期的患者二、康復(fù)醫(yī)學(xué)以功能障礙為主，臨床醫(yī)學(xué)以疾病為主導(dǎo)。器官水平個體水平社會水平康復(fù)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容：康復(fù)的預(yù)防康復(fù)診斷康復(fù)治療1.康復(fù)醫(yī)學(xué)的預(yù)防一級預(yù)防：防止致殘的損傷和疾病的發(fā)生。二級預(yù)防：防止殘疾。三級預(yù)防：避免永久性及嚴(yán)重的殘障。2，康復(fù)醫(yī)學(xué)的診斷：康復(fù)診斷主要指功能評估：運動功能評估、日常生活活動能力評估、心肺功能評估等等?？祻?fù)評估：客觀、準(zhǔn)確地評定功能障礙的性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。康復(fù)評估至少在治療的前、中、后各進行一次。,3.康復(fù)治療一、康復(fù)治療是臨床醫(yī)師和康復(fù)師根據(jù)病人體質(zhì)、疾病特點、病情變化、功能障礙等因素進行全面分析評估，制定合理可行的康復(fù)治療。二、特點具有教育特性強調(diào)主動參與主張綜合性治療貫穿治療的始終第二節(jié)老年病康復(fù)特點(熟悉)少動和臥床休息對失健的影響

失健是平時活動和運動所長生的適應(yīng)性健化效應(yīng)，手動1-2周出現(xiàn)。表現(xiàn)：攝氧能力降低，進行亞極量做工產(chǎn)生疲勞時間縮短，肌力減退，平衡和柔韌能力降低。通過早期下床和有針對性練習(xí)課復(fù)健。藥物的不良反應(yīng)老年人藥物不良反應(yīng)多；與多因素有關(guān)：藥品種類多、藥物依賴性、改變藥物動力學(xué)等；通過合理用藥，可預(yù)防。低血壓老年人短期臥床后會出現(xiàn)癥狀性直立性低血壓；低血壓與藥物治療、過分限制鹽和自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)；通過去除藥物，并起床前先做些運動；高鈉飲食等糾正。疼痛老年人疼痛常見；疼痛可使老年人抑郁；通過非藥物和藥物治療。排便障礙老最常見的心理障礙原因；可通過定時排尿、藥物治療等治療。睡眠障礙老年人常出現(xiàn)睡眠障礙；盡量少用催眠藥，安排規(guī)律日程，后考慮用藥。抑郁癥和焦慮癥老年抑郁癥常有職務(wù)神經(jīng)不穩(wěn)定的癥狀；焦慮癥常在康復(fù)過程中常見，最基本癥狀可因住院加重或出現(xiàn)過度激動或無目的的過多活動；主要靠心理治療和適當(dāng)?shù)尼槍π运幬锲渌夏耆寺圆《?，病程長，康復(fù)治療周期緩慢；同時多種病，故康復(fù)評估應(yīng)全面，抓住主要，兼顧次要；不僅改善病理，還要強生健體、延緩生理性衰老；老年人康復(fù)療效又時較低；病情常惡化康復(fù)治療還需要社區(qū)和家庭的治療；老年人康復(fù)治療強調(diào)早期介入。第三節(jié)主要老年病的康復(fù)（了解）第七章老年綜合征概述【目的要求】掌握老年綜合征基本概念；掌握癡呆、尿失禁、暈厥、疼痛、失眠的治療原則；熟悉常見老年綜合征（跌倒、癡呆、尿失禁、譫妄、暈厥、抑郁、疼痛、失眠、帕金森綜合征和多重用藥）的定義和病因；熟悉跌倒的預(yù)防與干預(yù)策略；了解老年人綜合評估概念；了解老年人綜合評估的內(nèi)容和方法?！窘虒W(xué)內(nèi)容】老年綜合征基本概念；常見老年綜合征包括：跌倒、癡呆、尿失禁、譫妄、暈厥、抑郁、疼痛、失眠、帕金森綜合征和多重用藥；常見老年綜合征的定義和病因；癡呆、尿失禁、暈厥、疼痛、失眠的治療原則；跌倒的預(yù)防與干預(yù)策略；老年人綜合評估概念；老年人綜合評估的內(nèi)容和方法。臨終關(guān)懷與和緩醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱掌握臨終關(guān)懷與和緩醫(yī)療的概念；掌握和緩醫(yī)療與臨終關(guān)懷學(xué)的區(qū)別；了解安樂死與尊嚴(yán)死。第一節(jié)臨終關(guān)懷概述一、幾個定義臨終關(guān)懷的定義是一種特殊的衛(wèi)生保健服務(wù)，服務(wù)對象是當(dāng)前醫(yī)療條件下尚無治愈希望的臨終病人，其內(nèi)涵就是對臨終病人在生理、心理、社會等等方面的照料。臨終關(guān)懷不以治療疾病為主，而是以營養(yǎng)支持、控制癥狀、減輕痛苦、姑息治療為主要方法的醫(yī)療護理。目的不是延長病人的生存時間，而是提高臨終病人的生命質(zhì)量。臨終者的概念是指所有晚期臨終階段及瀕死狀態(tài)的患者，其中包括兒童、成年人和老年人。疾病末期或意外傷害所致，在醫(yī)療護理之后，病情不斷惡化，盡管意識還清醒，但各種征象已顯示生命行將結(jié)束。目主要所指患疾病對根治性治療無反應(yīng)的，且病情不斷惡化的，生存期相對短的患者，包括“老死”。臨終階段的概念廣義臨終階段時限仍是一個較為模糊的概念。這個過程需要經(jīng)過一個或長或短的預(yù)期死亡階段，是生命終結(jié)前的必須階段，也是逐漸發(fā)生發(fā)展的由質(zhì)變到量變的過程。狹義臨終階段指瀕死狀態(tài)，短到24小時內(nèi)發(fā)生死亡。二臨終關(guān)懷理念1.臨終關(guān)懷的焦點是生活，而不是死亡。2.臨終醫(yī)學(xué)的目的——追求安詳死亡。解除由疾病引起的疼痛和不幸；照顧和護理那些不能治愈的各種疾病臨終患者；追求安詳死亡，包括生理上的舒適，心理適應(yīng)的良好，心靈上的寧靜。3.臨終關(guān)懷服務(wù)理念（四全照護理念）全人、全程、全家、全隊三臨終關(guān)懷服務(wù)機構(gòu)核心服務(wù)的基本要素減輕臨終患者生理肉體和精神心理和心靈痛苦。避免不適當(dāng)?shù)模袆?chuàng)傷的，以治愈為目的的治療。采取讓患者表現(xiàn)自己愿望的治療手段，以維護患者尊嚴(yán)。給予患者盡可能好的生命質(zhì)量。在患者還能與人交流時，給患者和家屬提供充分的空間和時間相聚。將家屬的醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)減少到最小程度。所花的醫(yī)療費用要告知患者或家屬。臨終患者內(nèi)心沖突消除，特殊心愿實現(xiàn)，未盡事情有安排，親朋好友的道別。四、臨終關(guān)懷的對象與范圍凡診斷明確且病情不斷惡化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能治愈，屬不可逆轉(zhuǎn)的慢性疾病終末期，預(yù)期存活期3～6個月者：1.晚期癌癥臨終患者；2.高齡久病，4個以上重要器官持續(xù)衰竭，臥床1年以上的喪失生活自理能力的高齡臨終患者；3.艾滋病；4.系統(tǒng)性紅斑性狼瘡末期臨終患者；5.不可逆轉(zhuǎn)植物人；6.嚴(yán)重心肺疾病失代償期臨終患者等。服務(wù)對象既包括晚期患者，也包括晚期患者家屬。服務(wù)對象還包括其他臨終患者：因突發(fā)的自然災(zāi)害的臨終患者；因意外傷害意外死亡；心、腦血管疾病的急性發(fā)作。四臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容與特點臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容從生理學(xué)角度進行服務(wù)的內(nèi)容從心理學(xué)角度進行服務(wù)的內(nèi)容從倫理學(xué)角度提供服務(wù)的內(nèi)容從社會學(xué)角度進行服務(wù)的內(nèi)容臨終關(guān)懷的特點1.基本特點：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)多樣化、本土化2.強調(diào)照顧料理，淡化治療3.臨終關(guān)懷機構(gòu)的設(shè)施以人為本臨終關(guān)懷服務(wù)從生理學(xué)角度進行服務(wù)的內(nèi)容（1）疼痛控制。對于腫瘤晚期患者應(yīng)遵循WHO的三階梯止痛原則進行止痛治療，臨終患者也有不痛的權(quán)利。（2）維持基本生理需要。（3）癥狀支持：A.管理排泄；B.皮膚護理；C.緩解呼吸困難；D.促進休息和睡眠。（4）支持和鼓勵親屬與臨終患者傾聽訴衷，指導(dǎo)家屬參與一些護理工作有助于疏導(dǎo)患者的心理，使臨終患者處在最佳的心理狀態(tài)。（5）給予家屬心理慰藉，積極做好臨終患者家屬的心理支持照護已成為臨終關(guān)懷護理工作中的重要組成部分。臨終關(guān)懷服務(wù)從心理學(xué)角度進行服務(wù)的內(nèi)容（1）服務(wù)目標(biāo)是幫助臨終患者消除對死亡的恐懼與不安，以平和的心態(tài)迎接即將到來的死亡，無遺憾和無痛苦地度過臨終過程的各個階段。（2）了解臨終患者心理需求，鼓勵患者講出內(nèi)心