消化系統(tǒng)部分(內(nèi)科 病理) 筆記檔

1/1消化系統(tǒng)部分(內(nèi)科病理)筆記檔8．肝性腦病(HepaticencephalopathyHE)一、病因、大多數(shù)HE是由各型肝硬化（病毒性肝硬化最多見）引起，也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術(shù)引起。

小部分HE見于重癥病毒性肝炎，中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或爆發(fā)性肝衰。

更少見的原因還有原發(fā)性肝癌，妊娠期急性脂肪肝，嚴(yán)重膽道感染等。

主要誘因1上消化道出血2大量排鉀利尿3高蛋白飲食4催眠鎮(zhèn)靜藥5便秘6尿毒癥7放腹水8外科手術(shù)9感染等。

二、發(fā)病機制（一）氨中毒學(xué)說血氨生成增多，清除減少，[氨]增高可干擾腦的能量代謝。

機制有以下兩方面：

1．抑制丙氨酸脫氫酶活性，進而影響Co-A生成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。

2．在大腦去毒過程中，胺與-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸通過星形細胞中的谷氨酰胺合成酶的作用下與氨結(jié)合為谷氨酰胺。

谷氨酰胺是一種有機滲質(zhì)，過多合成可導(dǎo)致星形細胞腫脹，造成腦水腫。

-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物，缺少時可可使大腦細胞能量供應(yīng)不足，不能維持正常功能。

谷氨酸是大腦的重要興奮神經(jīng)遞質(zhì)，缺少使大腦抑制增加，氨還可直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦功能。

HE時血氨增高的原因：

1攝入過多的含氮食物（高蛋白飲食）或藥物，或上消化道出血（每100ml血液約含20g蛋白質(zhì)）時腸內(nèi)產(chǎn)氨增多2低鉀性堿中毒代謝性堿中毒，促使NH3透過血腦屏障進入細胞產(chǎn)生毒害3低血容與放腹水4便秘5感染6低血糖7其他（鎮(zhèn)靜，催眠藥，麻醉，手術(shù)等。

）（二）(-氨基丁酸/奔二氮卓[GABA/BZ]復(fù)合體學(xué)說)可促進Cl離子傳導(dǎo)進入突觸后神經(jīng)元，引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制。

（三）胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用（四）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有：

兒茶酚胺中的多巴胺和去甲腎上腺素，乙酰膽堿，谷氨酸，門冬氨酸等。

抑制性神經(jīng)遞質(zhì)只在腦內(nèi)形成。

食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸，苯丙氨酸等，經(jīng)腸菌脫羥酶的作用分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野贰?/p>

正常時這兩種胺在肝內(nèi)被清除，肝衰時，清除發(fā)生障礙，此二種胺可進入腦組織。

在腦內(nèi)羥化酶的作用下分別形成鱆胺（羥酪胺）和苯乙醇胺。

后二種化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素結(jié)構(gòu)相似，因此稱假神經(jīng)遞質(zhì)。

當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，興奮沖動不能正常地傳導(dǎo)至大腦皮層而產(chǎn)生異常抑制，出現(xiàn)意識障礙和昏迷。

（五）氨基酸代謝不平衡學(xué)說肝硬化失代償患者血漿芳香族氨基酸（苯丙，酪，色）增多而支鏈氨基酸減少。

正常人芳香族氨基酸在肝內(nèi)分解代謝，肝衰時分解減少，故血濃度增高。

正常支鏈氨基酸主要在骨骼肌分解，胰島素有促使這類氨基酸進入肌肉的作用，肝衰時胰島素滅活減少，使支鏈氨基酸大量進入肌肉，血濃度降低。

此兩組氨基酸是競爭排斥中進入大腦。

進入腦內(nèi)的芳族氨基酸增多，可進一步形成假神經(jīng)遞質(zhì)。

肝硬化患者血腫色氨酸增多，腦中增多的色氨酸可衍生為5-羥色胺，是中樞神經(jīng)某些神經(jīng)元的抑制性遞質(zhì)，有拮抗去甲腎上腺素的作用，也可能與昏迷有關(guān)。

三、臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。

應(yīng)答尚準(zhǔn)確，吐詞不清且緩慢。

可有撲翼樣振顫，亦稱肝振顫（囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)甚至肘與肩關(guān)節(jié)急促而不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳樱?/p>

腦電圖多正常，此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯二期（昏迷前期）以意識錯亂，睡眠障礙為、行為失常為主。

前一期的癥狀加重。

定向力和理解力均減退，對時，人，地的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖，言語不清，書寫障礙，舉止反常。

多有睡眠時間倒錯，甚至有幻覺恐懼或狂躁。

此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進，肌張力增高，踝陣痙及Babinski征陽性。

撲翼樣振顫仍存在，腦電圖有特異性異常，患者可出現(xiàn)不隨意運動和運動失調(diào)三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，各種進精神癥狀持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。

醒時尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。

撲翼樣振顫仍可引出。

肌張力增加，四肢被動運動常有抵抗力。

錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。

四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。

淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。

深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，踝陣痙和換氣過度。

腦電圖明顯異常。

四、診斷主要診斷依據(jù)○1嚴(yán)重肝?。ɑ颍V泛門體側(cè)支循環(huán)○2精神紊亂，昏睡或昏迷○3肝性腦病的誘因○4明顯的肝功能損害或者血氨增高。

撲翼樣振顫和腦電圖改變亦有重要診斷價值。

對肝硬化患者進行常規(guī)的心智測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。

五、鑒別診斷以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病容易被誤診為精神病。

與其他可引起昏迷的其他疾病鑒別：

如糖尿病，低血糖，尿毒癥，腦血管意外，腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等。

六、治療（一）、消除誘因減少誘發(fā)或加重HE的藥物的使用，控制感染和上消化道出血，避免快速大量的排鉀利尿和放腹水，注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（二）、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收I.飲食開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)。

每日供給熱量5.0-6.7kJ和足量的維生素。

以碳水化合物為主要食物。

神志清楚后可逐步增加蛋白至40-60g/d，以植物蛋白為佳。

II.灌腸或?qū)a可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服或鼻飼33%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉。

對急性門體分流性HE用66.7%乳果糖500ml灌腸做首選治療。

III.抑制細菌生長口服新霉素2-4g/d或巴龍霉素，去甲萬古霉素，利福昔明。

對忌用新霉素或需長期治療的患者，乳果糖或乳梨醇為首選藥物（三）、促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂I.降氨藥物1谷氨酸鉀和谷氨酸鈉。

尿少時用鉀劑，明顯腹水或水腫時慎用鈉劑。

2精氨酸10-20g加入Gs中VD。

適用于血pH偏高的患者。

3苯甲酸鈉4苯乙酸5鳥氨酸--酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸。

降氨藥物對慢性反復(fù)發(fā)作的門體分流性HE效果較好，對重癥肝炎致急性HE無效。

II.支鏈氨基酸對門體分流性HE的治療有爭議。

對不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。

III.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥IV人工肝（四）、肝移植（五）、其他對癥治療1．糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)每日入液量小于2500ml為宜。

腹水患者（尿量+1000ml），缺鉀者補KCl，堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。

2保護腦細胞功能用冰帽降低顱內(nèi)溫度，減少能量消耗3保持呼吸道暢通深度昏迷者，應(yīng)做氣管切開排痰給氧4防治腦水腫靜脈滴注高滲Gs,甘露醇等脫水劑防治腦水腫9.結(jié)核性腹膜炎(TuberculousPeritonitis)一、臨床表現(xiàn)I.全身癥狀結(jié)核病毒血癥常見，主要是發(fā)熱和盜汗。

熱型以低熱和中熱為多，1/3患者為弛張熱，少數(shù)可呈稽留熱。

高熱伴明顯毒學(xué)癥者，見于滲出型，干酪型或伴有肅粒型結(jié)核，干酪樣肺炎等嚴(yán)重結(jié)核病的患者。

后期后營養(yǎng)不良，消瘦，浮腫，蒼白，舌炎。

II.腹痛早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛和鈍痛，或可始終沒有腹痛。

疼痛多位于臍周，下腹，有時在全腹。

III.腹部觸診一般認(rèn)為腹壁柔韌感是結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。

血腹或腹膜癌患者也可有。

腹部壓痛一般輕微，少數(shù)壓痛嚴(yán)重，有反跳痛，常見于干酪型結(jié)核性腹膜炎。

IV.腹水患者常感腹脹，可由結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水。

V.腹部腫塊多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見于其他部位。

大小不一，表面不平，有時呈結(jié)節(jié)感，不易推動。

VI.其他腹瀉常見，一般每日不超過3-4次，糞便多呈糊樣。

并發(fā)癥以腸梗阻多見二、診斷診斷依據(jù)1青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)2發(fā)熱原因不明2周以上，伴腹痛，腹脹，腹水和腹部腫塊，腹部壓痛或/和腹部柔韌感3腹腔穿刺獲得腹水，為滲出液性質(zhì)，以淋巴細胞為主，一般細菌培養(yǎng)陰性，腹水細胞學(xué)檢查未找到癌細胞4X-ray胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象5結(jié)核菌素試驗強陽性三、鑒別診斷I.以腹水為主要表現(xiàn)者腹腔惡性腫瘤包括腹膜轉(zhuǎn)移癌，惡性淋巴瘤，腹膜間皮瘤等。

腹水細胞學(xué)檢查是鑒別良惡性腹水的主要方法。

原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌，惡性淋巴瘤在未有腹膜轉(zhuǎn)移時，腹水檢查陰性，此時主要靠B超，CT等檢查尋找原發(fā)灶。

肝硬化腹水單純肝硬化腹水為漏出液切伴肝硬化失代償期典型表現(xiàn)。

若肝硬化腹水合并結(jié)核性腹膜炎時，腹水可接近漏出液。

若患者腹水以L為主，一般細菌培養(yǎng)為陰性。

必要時行腹腔鏡檢查其他疾病引起的腹水如結(jié)締組織炎，Meigs綜合征，Budd-Chiari綜合征，縮窄性心包炎等。

II.以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者應(yīng)與腹部腫瘤，Crohn病鑒別。

干酪型腫塊B超檢查為非實質(zhì)性包塊，穿刺見干酪樣壞死物。

粘連型發(fā)病年輕，病程長而一般情況較好，質(zhì)地不甚硬。

III.以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者IV.已急性腹痛為主要表現(xiàn)者結(jié)核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶破潰引起急性腹膜炎，或因腸梗阻發(fā)生急性腹痛，此時應(yīng)與常見外科急腹癥鑒別。

詢問結(jié)合病史尋找腹膜外病灶。

四、治療I.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療II.如有大量腹水，可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀I(lǐng)II.手術(shù)治療適應(yīng)癥：

1并發(fā)完全性，急性腸梗阻，或有不完全性，慢性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療未見好轉(zhuǎn)者2腸穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)者3腸瘺經(jīng)加強營養(yǎng)與抗結(jié)核化療未能閉合者4本病診斷有困難，和腹內(nèi)腫瘤或某些原因引起的急腹癥不能鑒別者，可考慮剖腹探察。

10.炎癥性腸病(InflammaotoyBowelDiseaseIBD)(表一)UlcerativeColitisCrohnDiseaseAlsocalled非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種原因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病。

病變主要限于大腸粘膜和粘膜下層。

曾稱局限性腸炎，是病因不明的胃腸道慢性肉芽腫性疾