流行病學(xué)基本概念及調(diào)查研究方法

PAGEPAGE4流行病學(xué)的基本概念及研究方法東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院王蓓第一部分流行病學(xué)基本概念一、流行病學(xué)的定義及其詮釋流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。研究對(duì)象：人群研究?jī)?nèi)容：疾病、傷害、健康研究任務(wù)及工作深度：揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施研究基本方法：觀察法、實(shí)驗(yàn)法、數(shù)理法二、流行病學(xué)研究的特征1、群體特征；2、以分布為起點(diǎn)的特征；3、對(duì)比的特征；4、概率統(tǒng)計(jì)的特征；5、社會(huì)醫(yī)學(xué)的特征；6、預(yù)防為主的特征三、常用疾病頻率測(cè)量指標(biāo)1、發(fā)病指標(biāo)：發(fā)病率、罹患率、續(xù)發(fā)率2、死亡指標(biāo)：死亡率、病死率、生存率3、疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)：患病率、感染率、潛在減壽年數(shù)、傷殘調(diào)整壽命年四、疾病流行強(qiáng)度術(shù)語1、散發(fā)；2、爆發(fā)；3、流行與大流行五、流行病學(xué)中聯(lián)系強(qiáng)度的概念及意義1、相對(duì)危險(xiǎn)度（RR值）；2、歸因危險(xiǎn)度（AR）；3、人群歸因危險(xiǎn)度（PAR）；4、比值比（OR值）；5、歸因危險(xiǎn)度百分比（AR%）；6、人群歸因危險(xiǎn)度百分比（PAR%）；7、標(biāo)準(zhǔn)化死亡比（SMR）第二部分流行病學(xué)研究方法一、流行病學(xué)研究方法的特點(diǎn)流行病學(xué)研究方法是一種獨(dú)特的宏觀方法，是揉和了社會(huì)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的一種醫(yī)學(xué)調(diào)查分析方法。它以醫(yī)學(xué)知識(shí)為依據(jù)，利用觀察和詢問等手段來調(diào)查人群的疾病和健康狀況，做出頻率及分布的歸納、綜合和分析，對(duì)結(jié)果給以恰當(dāng)?shù)慕忉專詈蟮贸鼋Y(jié)論。是一種科學(xué)研究方法。流行病學(xué)研究方法的特點(diǎn)表現(xiàn)為：（1）從人群的各種分布現(xiàn)象入手，將分布作為研究一切健康問題的起點(diǎn)；（2）具有相當(dāng)?shù)纳鐣?huì)學(xué)調(diào)查和分析的成分；（3）貫穿著衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的思路、觀點(diǎn)和手段（包括大數(shù)量的觀點(diǎn)、概率的觀點(diǎn)、對(duì)比分析、定量與定性相結(jié)合的分析判斷）；（4）依靠嚴(yán)密的邏輯思維、醫(yī)學(xué)生物學(xué)上的合理性與統(tǒng)計(jì)學(xué)上的可能解釋性對(duì)流行病學(xué)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。二、流行病學(xué)研究方法的分類流行病學(xué)研究方法類型見表1和表2。表1中是按設(shè)計(jì)類型劃分的、常用的各種流行病學(xué)方法，它們是流行病學(xué)方法的主要部分和核心。表2是按實(shí)際工作性質(zhì)和任務(wù)劃分流行病學(xué)方法的類別，并非方法學(xué)的分類，只是表明在實(shí)際工作中的幾種調(diào)研任務(wù)，這樣劃分便于了解和認(rèn)識(shí)流行病學(xué)方法的全貌。這兩方面的調(diào)研方法之間有密切聯(lián)系和相互交織之處。例如，一次質(zhì)量好的爆發(fā)調(diào)查中除橫斷面研究外，往往還可包含小規(guī)模的病例對(duì)照研究等。表1流行病學(xué)研究方法（按設(shè)計(jì)類型分類）（1）橫斷面研究（現(xiàn)況研究）描述性研究（2）縱向研究（3）生態(tài)學(xué)研究（相關(guān)研究）（4）探索性病例對(duì)照研究（5）驗(yàn)證性病例對(duì)照研究分析性研究（6）同時(shí)性隊(duì)列研究（7）歷史性隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)性研究（8）干預(yù)實(shí)驗(yàn)理論性研究（9）流行病學(xué)模型研究表2流行病學(xué)研究方法（按工作性質(zhì)分類）病例（病家）調(diào)查傳染病爆發(fā)調(diào)查非傳染病現(xiàn)況調(diào)查專題流行病學(xué)調(diào)查動(dòng)態(tài)觀察三、常用傳統(tǒng)研究方法的特征與應(yīng)用（一）描述性研究描述性研究是利用已有的資料或特殊調(diào)查的資料，包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，按不同地區(qū)、不同時(shí)間及不同人群特征分組，把疾病或健康狀態(tài)或暴露因素的分布情況以及發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律真實(shí)地定量地展現(xiàn)出來。描述性研究具有以下特點(diǎn)：（1）描述性研究收集的往往是比較原始的或比較初級(jí)的資（四）流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究是將符合要求的研究對(duì)象，按隨機(jī)分配原則分為兩組，人為地給一組以某種因素、措施、新藥或新的治療方法作為實(shí)驗(yàn)組，另一組不給某種因素、措施或給予安慰劑作為對(duì)照組。然后隨訪觀察一定時(shí)間，并比較兩組的發(fā)病率或死亡率（或病死率、治愈率），據(jù)此評(píng)價(jià)干預(yù)因素對(duì)疾病的影響。流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的特征：（1）是前瞻性研究，即必須直接追蹤隨訪研究對(duì)象；（2）必須對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象施加一種或多種干預(yù)措施；（3）研究對(duì)象是符合某實(shí)驗(yàn)要求的特定總體的代表人群，并在分組時(shí)采取嚴(yán)格的隨機(jī)分配原則；（4）必須有平行的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，要求在實(shí)驗(yàn)開始時(shí)，兩組在除干預(yù)措施以外的有關(guān)各方面具有可比性。流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究多用于驗(yàn)證病因假設(shè)、評(píng)價(jià)預(yù)防措施和預(yù)防接種效果以及考核新藥或新療法的效果。流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究除主要用于考核新藥或新療法效果的臨床試驗(yàn)外，還包括以下幾種類型：1、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)是以尚未患病的人群作為研究對(duì)象，按隨機(jī)分配原則將研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組給予某種干預(yù)措施，對(duì)照組不給予干預(yù)措施或給予安慰劑，接受某種預(yù)防措施的基本單位是個(gè)人而不是亞人群?，F(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)主要用于病因研究和疫苗及預(yù)防措施效果評(píng)價(jià)。2、社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)有些實(shí)驗(yàn)研究其現(xiàn)場(chǎng)情況或給予干預(yù)措施不適合以個(gè)體為單位來進(jìn)行，而更適合于以社區(qū)或某一地理區(qū)域?yàn)閱挝粊韯澐謱?shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，并按實(shí)驗(yàn)組的群體給予干預(yù)措施。如通過改水預(yù)防地方性氟中毒的實(shí)驗(yàn)研究，食鹽加碘預(yù)防地方性甲狀腺腫的實(shí)驗(yàn)研究。如果參與的社區(qū)比較多，也需進(jìn)行隨機(jī)分組，不過分組的單位是社區(qū)或亞人群而不是個(gè)體。這種實(shí)驗(yàn)研究稱為社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)。其實(shí)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)也屬于現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)，只是實(shí)驗(yàn)對(duì)象的分組及給予干預(yù)措施的方式不同而已。3、類試驗(yàn)類試驗(yàn)又稱準(zhǔn)試驗(yàn)。一個(gè)完全的流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)必須具備上述四個(gè)基本特征，如果缺少對(duì)照組或未隨機(jī)分組，這種實(shí)驗(yàn)研究稱為類試驗(yàn)。類試驗(yàn)常用于研究對(duì)象范圍大而實(shí)際情況不允許對(duì)研究對(duì)象作隨機(jī)分組的情況。實(shí)驗(yàn)研究資料整理分析的基本思路是：①接受干預(yù)措施的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的可比性分析；②計(jì)算實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的發(fā)病率、死亡率、病死率、治愈率等；③比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的相應(yīng)指標(biāo)，并評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果。（五）爆發(fā)調(diào)查疾病爆發(fā)是指在局限的區(qū)域范圍和短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生許多同類病例的現(xiàn)象，它可以看成是疾病流行的特殊形式。疾病爆發(fā)調(diào)查就是要了解爆發(fā)情況，查明爆發(fā)原因，以及提出和采取干預(yù)對(duì)策。疾病爆發(fā)調(diào)查是針對(duì)具體健康關(guān)聯(lián)突發(fā)事件的特別調(diào)查，它涉及多種流行病學(xué)方法和多學(xué)科方法的綜合應(yīng)用。1、團(tuán)隊(duì)或多學(xué)科方法現(xiàn)代流行病學(xué)的爆發(fā)調(diào)查或現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)，是以團(tuán)隊(duì)或多學(xué)科的方法為特色，它區(qū)別于“皮鞋”流行病學(xué)，后者以調(diào)查者個(gè)人為特色。不同領(lǐng)域的科技人員可以共同來處理面臨的疾病爆發(fā)或流行的問題。臨床和公共衛(wèi)生領(lǐng)域的醫(yī)生、護(hù)士和獸醫(yī)常常都參加到爆發(fā)調(diào)查中，流行病學(xué)調(diào)查者還需要下列領(lǐng)域的人員參與：生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)、遺傳學(xué)、微生物學(xué)、動(dòng)物學(xué)、生物化學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)、心理學(xué)、人類學(xué)、生態(tài)學(xué)、社會(huì)工作、工業(yè)衛(wèi)生、交通和安全管理、工程學(xué)、氣象學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)等。流行病學(xué)工作者的責(zé)任就是知道哪些學(xué)科領(lǐng)域?qū)τ谕瓿商囟膊〉谋l(fā)調(diào)查是必要的，以便將這些多學(xué)科領(lǐng)域的人員組成爆發(fā)調(diào)查的團(tuán)隊(duì)。對(duì)于完成現(xiàn)代社會(huì)中復(fù)雜健康問題的深入調(diào)查，僅僅靠個(gè)人出色技藝和判斷能力，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的?，F(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)面臨問題的特點(diǎn)是：?jiǎn)栴}具有突發(fā)性，必須立即做出反應(yīng)，調(diào)查者必須親赴現(xiàn)場(chǎng)，以及必須及時(shí)采取控制措施而影響調(diào)查深度。爆發(fā)調(diào)查屬于對(duì)突發(fā)事件的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，它同預(yù)先有詳細(xì)計(jì)劃的流行病學(xué)研究有三方面的不同：=1\*GB3①調(diào)查開始時(shí)沒有關(guān)于致病因素或傳播方式的明確假設(shè)；=2\*GB3②調(diào)查開始時(shí)首先要保護(hù)人群的健康；=3\*GB3③一旦掌握了足夠的資料就應(yīng)采取防治措施，而不必等待問題完全闡明。簡(jiǎn)言之，爆發(fā)調(diào)查就像一邊滅火，一邊查明起火的原因，查明原因有利于當(dāng)前滅火和今后防火。2、流行病學(xué)方法的綜合應(yīng)用（1）個(gè)案調(diào)查方法個(gè)案研究的主要價(jià)值在于從個(gè)案的詳細(xì)描述和分析中，發(fā)現(xiàn)重要的變量以及提供有用的概念，以幫助形成假設(shè)。個(gè)案研究的主要優(yōu)點(diǎn)：對(duì)研究對(duì)象可做深入的定性（質(zhì)的）研究，徹底把握研究對(duì)象的全貌；主要缺點(diǎn)：個(gè)案研究資料可能缺乏代表性，難以推論到有關(guān)總體。個(gè)案調(diào)查針對(duì)傳染病又稱個(gè)案疫源地調(diào)查，是指對(duì)單個(gè)的病例及其家庭（居所）和周圍環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和有關(guān)處理措施，查明病例發(fā)生的原因和疫源地的情況，以便預(yù)防續(xù)發(fā)病例和控制疫情。調(diào)查步驟包括核實(shí)診斷、進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理，追查傳染源或傳播途徑，確定向外傳播的條件和范圍，采集和送檢有關(guān)的標(biāo)本，以及分析資料和寫出報(bào)告。（2）描述流行病學(xué)方法包括橫斷面調(diào)查（患病率或感染率）以及回顧或前瞻性縱向調(diào)查（發(fā)病率或感染發(fā)生率）。描述流行或爆發(fā)的特征：=1\*GB3①人群組特征（年齡、性別或職業(yè)等）；=2\*GB3②時(shí)間特征（繪出流行曲線或直方圖）；=3\*GB3③地區(qū)特征即根據(jù)居住地或工作地點(diǎn)（與暴露有關(guān)）繪出病例標(biāo)點(diǎn)地圖或發(fā)病或感染密度圖（直接表示發(fā)病率）。（3）分析流行病學(xué)方法病例對(duì)照研究：流行或爆發(fā)中的發(fā)病樣本為病例組，未發(fā)病樣本為對(duì)照組，比較兩組可能的暴露因素的差異，推斷傳染源或傳播途徑。隊(duì)列研究：以可能的暴露因素回顧性分組（歷史隊(duì)列），比較兩組目前新發(fā)病的情況，確證可能的危險(xiǎn)因素。（4）實(shí)驗(yàn)（干預(yù)）流行病學(xué)方法在多數(shù)情況下，首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)采取常規(guī)初步措施，然后在爆發(fā)調(diào)查過程中不斷修正。爆發(fā)調(diào)查中的干預(yù)主要是實(shí)用性的，因?yàn)榍闆r緊急，以及由于倫理的原因也不太可能設(shè)對(duì)照，所以研究性往往不強(qiáng)。爆發(fā)調(diào)查的基本思路是：=1\*GB3①核實(shí)診斷或問題并確立流行存在，=2\*GB3②描述流行的分布特征，=3\*GB3③形成并檢驗(yàn)有關(guān)流行因素的假設(shè)，=4\*GB3④獲得結(jié)論并采取進(jìn)一步的控制措施。爆發(fā)調(diào)查的基本步驟是：（1）調(diào)查前獲取初步信息；（2）進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)收集發(fā)病和暴露信息；（3）初步分析資料并提出假設(shè)；（4）進(jìn)一步收集和分析資料以確證假設(shè)；（5）提出和采取控制措施；（6）寫出總結(jié)報(bào)告。四、血清與分子流行病學(xué)方法及應(yīng)用1、血清流行病學(xué)血清流行病學(xué)是流行病學(xué)的一個(gè)重要分支，它是在應(yīng)用血清學(xué)技術(shù)和方法來研究流行病學(xué)問題中逐步發(fā)展起來的，已成為流行病學(xué)調(diào)查研究方法之一。它通過對(duì)血清中各種成分（包括抗原、抗體、代謝產(chǎn)物、生化物質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)成分和遺傳因子等）出現(xiàn)和分布的研究，以闡明疾病及健康狀況在人群中的分布及其影響因素，并在采取相應(yīng)防制措施后用血清學(xué)方法來考核其效果。因此血清流行病學(xué)不僅廣泛地用于研究傳染性疾病，而且也應(yīng)用于慢性病及病因未明疾病的研究。血清流行病學(xué)的應(yīng)用：（1）評(píng)價(jià)生物標(biāo)志物的有效性，以便進(jìn)行疾病早期診斷；（2）用于爆發(fā)事件的快速診斷及鑒別診斷；（3）利用血清庫(kù)對(duì)疾病流行過程作追溯性研究；（4）闡明傳染病及寄生蟲病的分布規(guī)律和自然史；（5）探索病因和危險(xiǎn)因素；（6）進(jìn)行疾病監(jiān)測(cè)與預(yù)測(cè)；（7）考核預(yù)防接種的免疫學(xué)效果。2、分子流行病學(xué)分子流行病學(xué)是近年來發(fā)展起來的一個(gè)流行病學(xué)新分支，是由傳統(tǒng)流行病學(xué)和分子生物學(xué)交叉融會(huì)而成。分子流行病學(xué)是闡明疾病和健康狀態(tài)相關(guān)生物標(biāo)志在人群和生物群體中的分布及其影響因素，并研究防制疾病、促進(jìn)健康的策略與措施的科學(xué)。它代表著流行病學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要方向，同時(shí)也成為流行病學(xué)的重要研究方法，使流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容更加豐富和深入、研究手段越來越多、應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大、研究結(jié)果更加精確。五、流行病學(xué)研究方法的選擇一項(xiàng)流行病學(xué)工作能順利完成并達(dá)到預(yù)期的目的，其中關(guān)鍵因素之一是選擇好的方法。前面所述的各種流行病學(xué)方法類型之間沒有好壞之分，只要與工作或者說與研究課題的性質(zhì)和目的配合得恰當(dāng)，任何方法都是好的。方法類型選擇恰當(dāng)有三個(gè)前提：（1）研究工作目的要明確；（2）對(duì)流行病學(xué)的各類方法的特點(diǎn)及適用性要有充分的認(rèn)識(shí)；（3）對(duì)實(shí)施研究課題的主客觀條件要有正確的估計(jì)。流行病學(xué)工作按應(yīng)用的場(chǎng)合可分為歷史研究、現(xiàn)場(chǎng)研究和理論研究。其相應(yīng)的科學(xué)方法分別為歷史法、觀察和實(shí)驗(yàn)法及數(shù)理法。在現(xiàn)實(shí)工作中，現(xiàn)場(chǎng)的研究占絕大多數(shù)。但是，流行病學(xué)也有少部分的歷史性研究，叫做流行病學(xué)史料工作，它涉及到現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)查研究，用的方法是史料收集、描述和分析。它搜集歷史檔案、記錄等材料加以考證和核實(shí)，目的是揭示歷史真相，描述疾病的表現(xiàn)，分析其規(guī)律，闡述其來龍去脈，以為今鑒。理論研究形成了理論流行病學(xué)，使用的方法是數(shù)學(xué)模型和曲線擬合，在科學(xué)方法分類上屬于數(shù)理法。這種工作只有在工作實(shí)踐和許多資料分析中，得到了某種規(guī)律后，才能把規(guī)律抽象為理論模型，而且它必須經(jīng)過實(shí)踐的再檢驗(yàn)?，F(xiàn)場(chǎng)研究因其工作的自然順序和檢驗(yàn)科研假設(shè)能力的強(qiáng)弱又分成描述性流行病學(xué)工作、分析性流行病學(xué)工作和實(shí)驗(yàn)性流行病學(xué)工