器官移植和醫(yī)學倫理專家講座

第六章器官移植與醫(yī)學倫理

醫(yī)學院醫(yī)學倫理學研究室王云嶺wangyl@7/19/20241王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第1頁第一節(jié)器官移植概述

一、器官移植涵義與類型（一）器官移植涵義器官移植（Organtransplantation），是用健康器官置換已經(jīng)無可救藥衰竭器官，以挽救病人生命一項高新醫(yī)學技術(shù)。血管縫合技術(shù)(1902，法國人A.Carrell提出，美國人C.Guthrie加以改進)免疫排斥問題處理（1953，PeterMedwar處理了免疫系統(tǒng)是怎樣工作以及被移植器官排斥壓力這兩方面問題）7/19/20242王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第2頁（二）器官移植類型

自體移植同種移植原位移植（常位移植）器官移植異體移植異種移植異位移植

7/19/20243王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第3頁二、器官移植歷史與現(xiàn)實狀況（一）器官移植歷史

古埃及金子塔前人面獅身像、中國古代醫(yī)師給兩個人做交換心臟手術(shù)幻想故事、公元前600年，印第安醫(yī)師成功地進行了皮膚移植手術(shù)

二十世紀上半葉，人們開始了當代意義上器官移植1954年以來，器官移植得到了快速推廣

7/19/20244王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第4頁§器官移植史上第一：第一次成功器官移植：1954，Merrill在波士頓一對同卵雙生子之間進行腎移植第一次骨髓移植：1956，唐納爾?托馬斯第一次常位肝移植：1963，斯塔茨爾（T?Starzl）第一次肺移植：1963，哈迪（Hardy）第一次心臟移植：1967，南非巴納德（C?Barnard）第一次活體肺移植：1990，Stantord第一次胰腺移植：1966，凱利（Kelly）7/19/20245王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第5頁（二）器官移植現(xiàn)實狀況兩個角膜；內(nèi)耳、錘骨（hammer）、砧骨（anvil）和鐙骨（stirrup）各兩個；一個頷骨（用于整容）；一個心臟；一個心包（heartpericardium）(用于手術(shù)后包裹大腦)；四個獨立心臟瓣膜；二個肺；一個肝；二個腎；一個胰臟（移植該器官能夠治療糖尿?。?；一個胃（至今依然不是很成功）；二百零六塊骨骼，包含四肢骨（用于四肢修復）和肋骨（用于整容）；兩個髖骨（pipjoints）；大約二十七塊韌帶和軟骨（用于修復膝及肘關節(jié)等）；大約二十平方英尺皮膚（用于覆蓋燒傷處）；超出六萬英里長血管[主要是靜脈，能用于血管搭橋手術(shù)（bloodaroundbolckage）]；大約九十盎司骨髓。7/19/20246王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第6頁（二）器官移植現(xiàn)實狀況

（續(xù)）依據(jù)美國全球移植中心名目（WTCD）1996年公布數(shù)字，在心臟移植方面，到1995年底，全世界已經(jīng)有259個器官移植中心移植心臟達39877例，最長有功效存活已達21年，心肺兩個器官同時移植最長存活期已達13年9個月。在骨髓移植方面，據(jù)WTCD1996年公布，全世界已經(jīng)做骨髓移植76444例，最長存活已經(jīng)有22年。7/19/20247王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第7頁（二）器官移植現(xiàn)實狀況（續(xù)）腎移植是器官移植中開展較多手術(shù)，到1995年，全球已經(jīng)做了腎移植術(shù)381901例，最長有功效存活已經(jīng)達33年。我國腎移植一年有功效存活率率達86.6%，存活10年以上已經(jīng)有200多人，最長已達19年。腎移植已經(jīng)成為根治慢性腎功效衰竭唯一方法。肝臟移植困難最大，不過當前1年存活率達85%—90%。據(jù)WTCD報道，至1996年全球已做肝移植48967例。7/19/20248王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第8頁我國器官移植現(xiàn)實狀況1、心臟移植：1978年4月，我國上海第二醫(yī)院從屬瑞金醫(yī)院做了國內(nèi)第一例心臟移植，病人存活109天，死于急性排斥。截止年，最長有功效存活一例是1992年4月在哈爾濱醫(yī)科大學二附院所做手術(shù)，術(shù)后十年心功效良好。2、腎移植：我國從1960年開始進行腎移植，截止到1995年有88個單位開展此工作。當前，全國所做腎移植總數(shù)已經(jīng)超出10000例。7/19/20249王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第9頁我國器官移植現(xiàn)實狀況（續(xù)）3、肝移植：我國于1973年在武漢開始進行動物試驗，1977年應用于癌癥患者。截止到1995年，我國有6個單位進行肝移植，做了68例，最長存活264天。4、脾移植：數(shù)量較少，不過1996年12月17日我國武漢同濟醫(yī)院、中華醫(yī)學會器官移植協(xié)會主席夏德生教授主刀為一位34歲婦女將自己脾臟移植到9歲孩子身上，手術(shù)成功。這類手術(shù)我國最少已經(jīng)有4例。另外，我國還開展其它器官移植，共包括26種以上人體器官。其中應用成人器官17種以上，應用胚胎器官9種以上。7/19/202410王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第10頁三、器官移植發(fā)展趨勢移植免疫學將深入發(fā)展移植器官存放技術(shù)將大大進步器官移植將向縱深發(fā)展適應器官移植需要，醫(yī)療單位橫向聯(lián)合將加強7/19/202411王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第11頁第二節(jié)器官移植倫理分析

一、普通性倫理分析(一)衛(wèi)生資源分配公平性問題器官移植技術(shù)費用極為昂貴，誰有權(quán)利得到救命器官？“奧瑞岡基本健康服務法案”（OregonBasicHealthServicesAct）。

CobyHoward個案初級衛(wèi)生保健需求與特定衛(wèi)生保健需求器官移植成功率問題（二）使用器官倫理問題7/19/202412王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第12頁二、器官起源及其倫理分析

自愿捐獻（VoluntaryDonation）推定同意（PresumedConsent）絕對推定同意相對推定同意器官買賣或器官商業(yè)化（廣告與事例）胎兒器官異種器官（BabyFae案例）7/19/202413王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第13頁三、受者選擇及其倫理分析（一）受體選擇困難——該把誰扔進大海？1841年，美國輪船“威廉·布朗”號從英國利物浦開往美國費城，在紐芬蘭島處撞上冰山。24小時后，船員和二分之一旅客乘兩只救生艇逃命。然而其中一只船漏水，而且載旅客過多。為了防止淹沒，船員把14個旅客仍入海中，其中一個男子兩個姐妹也要求跳入海中同她們弟兄一起死去。決定誰活著標準是：不把夫妻分開，不把婦女仍進海中。幾小時后其它人得救了。回到費城，大多數(shù)船員失蹤，只有霍爾姆斯（Holnes）還在，他被控犯有殺人罪。7/19/202414王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第14頁三、受者選擇及其倫理分析

（續(xù)）（二）受體選擇標準供者意愿醫(yī)學標準社會標準隨機性標準討論7/19/202415王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第15頁第三節(jié)器官移植倫理標準

患者健康利益至上標準唯一性標準知情同意標準保密標準尊重和保護供者標準7/19/202416王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第16頁思索與討論:某尿毒癥患兒，張某某，男，15歲，靠腎透析維持生命，需要進行腎移植，孩子父母都愿意為其孩子捐獻自己腎臟，雙方進行組織適合性和淋巴球交叉配合試驗，結(jié)果孩子父親適合移植，但此時，這位父親突然改變主意，不愿負擔摘除一個腎臟風險，而且自己工資是這個家庭起源，但又擔心讓孩子及其母親知道，會影響家庭關系，讓他人知道，會使自己非常被動，故要求醫(yī)師給予保密。假如你是這位患兒醫(yī)師，怎樣處理這一系列問題？為何？7/19/202417王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第17頁謝謝！7/19/202418王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第18頁誰有權(quán)利得到救命器官？兩個病人需要肝移植。病人Z，45歲，男性，因多年酗酒患嚴重肝硬化。另一病人L，25歲，男性，待業(yè)青年，在購物時因幫助捉拿歹徒被歹徒刺傷，肝臟破裂，危在旦夕。只好醫(yī)院有一個可供移植肝臟。因檢驗二者組織配型均符合。Z有錢，能付全部費用，但L付不起移植費用。問題：（1）應該移植給誰？（2）為何？

返回7/19/202419王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第19頁器官買賣廣告出售腎臟——22歲白種女性，身體健康。需者請寫信給郵政信箱654，萊茨頓，新澤西州08562。——1983年12月25日，新澤西州《巴林頓縣時報》出售或移植眼睛，每只5萬美圓——幫助你恢復視力，便于你幫助他人，有意者請聯(lián)絡……——洛杉磯時報

返回7/19/202420王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第20頁器官買賣事例：英國和加拿大合拍一部新聞統(tǒng)計片《人體器官交易》，披露了一名俄羅斯醫(yī)生從事人體器官出口勾當，所以大發(fā)橫財：俄羅斯一家企業(yè)，在不長時間內(nèi)，就出售了700個腎臟、心臟和肺臟，1400個肝臟，個眼球，3000對睪丸。1995年，洪都拉斯失蹤800名兒童，聽說都是被一個專門出售人體器官黑社會組織綁架走。在阿根廷中部一家醫(yī)院里，有66名意外事故受害者，在未進行認真檢驗和被正式確認死亡之前，器官就被莫名其妙地摘除了。

返回7/19/202421王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第21頁BabyFae案例1984年10月26日，美國加利福尼亞州洛瑪?琳達（LomaLinda）大學醫(yī)學中心貝利（L．Bailey）醫(yī)生和他同事為一個兩千克多重女嬰Fae做手術(shù)。這個女嬰患有左心發(fā)育不全綜合癥。此病發(fā)生率為1/1，占全部新生兒心臟病死亡數(shù)1/4。貝利摘除了Fae有缺點心臟，代之以一顆狒狒心臟。20天以后，F(xiàn)ae死于她身體排斥狒狒心臟引發(fā)并發(fā)癥。以前，Hardy醫(yī)生、Barnard醫(yī)生、Reemtsma醫(yī)生等都做過類似手術(shù)，均告失敗。返回7/19/202422王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第22頁“奧瑞岡基本健康服務法案”1989年，奧瑞岡州立法院經(jīng)過[奧瑞岡基本健康服務法案]（OregonBasicHealthServicesAct），成立一個“健康服務委員會”，負責開展對全體州民最主要到最不主要健康服務優(yōu)先秩序清單。此一清單之擬訂，包括了保健服務“限額分配”（Rationing）做法。——LeonardM．Fleck《公平照護：奧瑞岡、保健限額分配，以及知情民主考量》

返回7/19/202423王云嶺醫(yī)學倫理學研究室器官移植和醫(yī)學倫理第23頁CobyHoward