乙肝詳解專業(yè)知識宣講

乙肝詳解專業(yè)知識宣講Page

2主要內(nèi)容概念發(fā)病機制和病理預(yù)后并發(fā)癥診療及判別診療治療

預(yù)防

流行病學

病原學試驗室及輔助檢驗臨床表現(xiàn)展望

乙肝詳解專業(yè)知識宣講2/47一、概念乙型病毒性肝炎（viralhepatitistypeB）是由乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）引發(fā)、主要經(jīng)血液路徑傳輸以肝臟病變?yōu)橹鲊曳ǘㄒ翌悅魅静?，簡稱乙型肝炎。1947年，MacCallum首次把“非腸道”或“血清型肝炎”更名為乙型肝炎。Page

3乙肝詳解專業(yè)知識宣講3/47二、病原學1.有包膜雙連DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科2.三種顆粒：（電鏡）

完整HBV顆粒：Dane顆粒(1970年），直徑最大，42nm

（大球形顆粒），血清中數(shù)量最少

小球形顆粒：血清中數(shù)量最多，直徑17-25nm

管狀或絲狀顆粒：直徑20-22nm

Page

4不含HBV-DNA無感染性乙肝詳解專業(yè)知識宣講4/47Page

5二、病原學完整HBV顆粒形態(tài)包膜：HBsAg無傳染性關(guān)鍵部分：HBeAgHBcAg復(fù)制主體有傳染性乙肝詳解專業(yè)知識宣講5/47HBV基因組HBVDNAPage

6部分雙鏈DNA分子長為負鏈（黃色3200bp），短為正鏈（紅色）4個開放讀碼框架均位于負鏈分別是S、C、P、X前S蛋白與肝細胞受體間有識別及介導作用，刺激產(chǎn)生HBsAbHBsAgHBeAgHBcAg編碼含有反轉(zhuǎn)錄酶活性大分子多肽，參加HBV復(fù)制HBxAg乙肝詳解專業(yè)知識宣講6/47Page

7HBV生活周期和復(fù)制cccDNA乙肝詳解專業(yè)知識宣講7/47HBV常見變異病毒和宿主原因及外源性選擇性壓力，決定了HBV優(yōu)勢毒株組成外源性壓力包含：應(yīng)用抗病毒藥品：核苷（酸）類似物，α-干擾素乙型肝炎免疫球蛋白和疫苗常見變異包含：

BCP、前C區(qū)和關(guān)鍵區(qū)

包膜基因變異，HBV-RT區(qū)Page

8乙肝詳解專業(yè)知識宣講8/47HBV抵抗力對外界抵抗力很強30-32℃可存活最少6個月-20℃可存活15年能耐受60℃1小時，乙醚6小時，100℃煮沸2分鐘即可滅活對0.5%過氧乙酸、3%漂白粉液、5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷等消毒劑敏感Page

9乙肝詳解專業(yè)知識宣講9/47三、流行病學Page

10全球性健康問題呈世界性流行，主要流行于亞洲、非洲、歐洲南部和拉丁美洲，但不一樣地域HBV感染流行強度差異很大據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌乙肝HBsAg（表面抗原）攜帶率為2%-20%之間，按攜帶情況≥8%、2%-7%、＜2%，分為高、中、低流行區(qū)乙肝詳解專業(yè)知識宣講10/47流行病學:國內(nèi)情況我國屬HBV感染高流行區(qū)（）普通人群HBsAg陽性率為7.18%,5歲以下兒童已降至0.96%我國流行HBV血清型主要是adrq+和adw2，少數(shù)為ayw3(主要見于新疆、西藏和內(nèi)蒙古自治區(qū))基因型主要為C型和B型，西藏等地域主要為D型Page

11乙肝詳解專業(yè)知識宣講11/47流行病學-傳染源急、慢性乙肝患者慢性HBsAg攜帶者（如HBsAg陽性肝硬化、肝癌等）血中HBV-DNA水平是評定傳染性強弱主要指標Page

12乙肝詳解專業(yè)知識宣講12/47流行病學-傳輸路徑Page

13乙肝詳解專業(yè)知識宣講13/47流行病學-易感性人群對HBV普遍易感新生兒HBsAg陽性者家庭組員經(jīng)常接觸乙型肝炎患者醫(yī)務(wù)人員Page

14乙肝詳解專業(yè)知識宣講14/47流行病學-我國流行特征長江以南高于長江以北農(nóng)村高于城市南部沿海地域高于西北邊疆男性多于女性無顯著季節(jié)性，散發(fā)流行HBsAg攜帶者中

HBeAg陽性率平均為31.94%

1-14歲組，平均為53.32%，15歲以后隨年紀增加而下降

40-59歲組下降至12.3%

Page

15乙肝詳解專業(yè)知識宣講15/47流行病學-自然史Page

166個月高危原因：病毒載量高e抗原連續(xù)陽性ALT水平高或重復(fù)波動酗酒合并HCV、HDV、HIV感染腫瘤死亡第2位38萬人/年圍生期兒90%嬰幼兒時期25-30%青少年和成人5-10%HBV乙肝詳解專業(yè)知識宣講16/47流行病學-自然史分期Page

17

免疫耐受期免疫去除期非活動或低（非）復(fù)制期HBsAg++/-+/-HBeAg++-抗-HBe--+HBV-DNA＞105copy/ml＞105copy/ml＜500-103copy/mlALT、AST正常間歇或連續(xù)性↑正常肝臟組織學無顯著改變壞死、炎癥無顯著炎癥分期特點乙肝詳解專業(yè)知識宣講17/47四、發(fā)病機制與病理改變發(fā)病機制尚不完全清楚HBV不會直接引發(fā)肝細胞損害，而主要是與宿主免疫應(yīng)答相關(guān)Page

18宿主非特異性免疫反應(yīng)宿主病毒特異性CD4+T細胞反應(yīng)宿主病毒特異性CD8+T細胞反應(yīng)宿主免疫遺傳學原因病毒原因免疫應(yīng)答乙肝詳解專業(yè)知識宣講18/471.全小葉病變2.肝細胞腫脹、水樣變性、嗜酸變性3.嗜酸小體形成、肝小葉內(nèi)有散在點狀及灶狀壞死4.肝細胞再生、肝竇庫普弗細胞增生5.肝竇、實質(zhì)內(nèi)有炎性細胞浸潤：淋巴、單核、漿細胞6.匯管區(qū)：輕至中度炎癥7.有黃疸者：小葉內(nèi)有膽汁淤積，毛細膽管內(nèi)有膽栓8.淤膽型肝炎患者：小膽管淤膽及膽栓形成，肝細胞變性及壞死輕，肝細胞內(nèi)有膽色素從容，匯管區(qū)可見炎性細胞浸潤和小膽管增生Page

19

病理改變急性乙型肝炎

乙肝詳解專業(yè)知識宣講19/47

病理改變慢性乙型肝炎

依據(jù)病變輕重不一樣：慢性肝炎組織學分級分期標準Page

20乙肝詳解專業(yè)知識宣講20/47病理改變肝衰竭：

依據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，分四類：急性肝衰竭（ALF)：

1.一次性壞死，壞死面積≥肝實質(zhì)2/3

2.亞大片壞死或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全塌陷亞急性肝衰竭（SALF）：

1.新舊不等亞大片壞死或橋接壞死

2.較陳舊壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積

3.殘留肝細胞有程度不等再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積慢加急性（亞急性）肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病病理損害基礎(chǔ)上，新發(fā)程度不等肝細胞壞死性病變慢性肝衰竭（CLF）：彌漫性肝纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均肝細胞壞死Page

21乙肝詳解專業(yè)知識宣講21/47Page

22五、臨床表現(xiàn)感染HBV后臨床類型此處添加內(nèi)容此處添加內(nèi)容此處添加內(nèi)容

數(shù)量、復(fù)制能力、免疫逃逸株雙擊添加標題文字年紀、易感或拮抗基因多態(tài)性、免疫力病毒原因宿主原因結(jié)局1.急、慢性HBV感染2.慢性乙型肝炎3.乙型肝炎肝硬化4.代償期肝硬化5.失代償期肝硬化6.非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)7.乙型肝炎痊愈8.乙型肝炎急性惡化或反跳9.乙型肝炎再激活10.HBsAg去除11.HBeAg血清轉(zhuǎn)換12.HBeAg逆轉(zhuǎn)13.暴發(fā)性乙型肝炎14.隱匿性HBV感染相互作用乙肝詳解專業(yè)知識宣講22/47臨床表現(xiàn)潛伏期：30-160天，平均60-90天成人HBV感染1.95%能夠最終痊愈，伴有血清HBsAg消失和HBs出現(xiàn)

2.30%急性感染者表現(xiàn)為黃疸型肝炎，其中0.1-0.5%為暴發(fā)性肝炎急性肝炎

急性黃疸型肝炎：發(fā)燒、乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、上腹飽脹、尿色加深，鞏膜皮膚黃染，便顏色變淺及皮膚瘙癢脾臟輕度腫大，連續(xù)2-6周，整個病程約2-4月急性無黃疸型肝炎：無黃疸，癥狀較輕，不易早期診療

病情遷延發(fā)展為慢性乙型肝炎

慢性肝炎

重癥：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、乏力、黃疸、肝脾腫大

肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、出血傾向、內(nèi)分泌紊亂

輕癥：無癥狀或癥狀輕Page

23乙肝詳解專業(yè)知識宣講23/47臨床表現(xiàn)Page

24肝衰竭:快速加深黃疸、凝血酶原活動度顯著降低（＜40%）、肝性腦病

分類癥狀試驗室檢驗并發(fā)癥急性肝衰竭（暴發(fā)性肝炎、急性重型肝炎）肝性腦病乏力、顯著厭食、腹脹、惡心、嘔吐出血傾向黃疸進行性加重PTA≤40%肝臟進行性縮小腦水腫、電解質(zhì)紊亂、感染、消化道出血、肝腎綜合征、ARF普通病程不超出3周亞急性肝衰竭（亞急性重型肝炎、亞急性肝壞死）15日-26周表現(xiàn)同上血清總膽紅素>正常值上線10倍或每日上升≥1711umol/LPTA≤40%慢加急性（亞急性）肝衰竭（慢性重型肝炎）在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功效失代償表現(xiàn)慢性肝衰竭腹水門脈高壓血清總膽紅素升高白蛋白顯著降低PTA≤40%有肝硬化基礎(chǔ)，肝功效進行性減退和失代償乙肝詳解專業(yè)知識宣講24/47臨床表現(xiàn)淤膽型肝炎：急性多見，主要表現(xiàn)：

1.肝內(nèi)膽汁淤積表現(xiàn)：

大便色淺、皮膚瘙癢、黃疸重、深茶色尿

2.血膽紅素顯著升高，以結(jié)合膽紅素升高為主

3.尿膽紅素（+），尿膽原、尿膽素（-）或降低

4.血清ALP、r-GT顯著升高

5.血清膽固醇升高

6.PTA正常

7.B超：肝內(nèi)外膽管不擴張，膽囊不大

8.病程＞3周

慢性HBV攜帶者：無自覺癥狀、無肝臟及脾臟腫大、肝功效正常Page

25乙肝詳解專業(yè)知識宣講25/47六、試驗室及輔助檢驗常規(guī)檢驗生化學檢驗血清學檢測HBV標志物血清HBV-DNA檢測HBV基因分型和耐藥變異檢測肝組織學檢驗影像學檢驗Page

26乙肝詳解專業(yè)知識宣講26/471.常規(guī)檢驗血常規(guī)：WBC正?；颉?，L↑可出現(xiàn)異性淋巴細胞，<10%

合并肝硬化、重肝者，可出現(xiàn)WBC、PLT↓尿常規(guī)：合并黃疸者，尿膽紅素（+），尿膽原和尿膽素↑合并乙肝相關(guān)性腎炎時：尿蛋白（+）、血尿淤膽型肝炎時：尿膽紅素（+++）尿膽原和尿膽素↓或消失Page

27乙肝詳解專業(yè)知識宣講27/472.生化學檢驗一、生化肝功：

ALT、AST反應(yīng)肝細胞損傷程度，最慣用

BIL與肝細胞壞死程度相關(guān)，需與肝內(nèi)、外膽汁淤積判別

肝衰竭患者呈進行性↑，天天上升≥1倍正常上限，膽酶分離

CHE反應(yīng)肝臟合成功效

ALB反應(yīng)肝臟合成功效,白/球百分比倒置二、凝血酶像：

PT反應(yīng)肝臟凝血因子合成功效

PTA正常＞70%，≤40%為肝衰標準，＜20%提醒預(yù)后不良三、血脂：重肝：Chol↓；

淤膽型肝炎：

Chol↓四、腫瘤標志物：AFP--提醒大量肝細胞壞死后肝細胞再生，監(jiān)測HCC五、血氨：升高--肝性腦病六、肝纖維化四項：血清透明酯酸、Ⅲ型前膠原肽、Ⅳ型膠原、層黏蛋白Page

28乙肝詳解專業(yè)知識宣講28/473.血清學標志物檢測及其意義HBV血清標志物疾病類型HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb急性乙型肝炎+-+-+HBV感染恢復(fù)期-+-++慢性乙型肝炎+-+-++--++非活動性攜帶者+--++隱匿性乙型肝炎------++++Page

29乙肝詳解專業(yè)知識宣講29/474.血清HBV-DNA檢測是HBV傳染和復(fù)制直接標識；療效檢測出現(xiàn)早熒光定量PCR方法測定拷貝/ml表示或IU/ml，1IU=5拷貝正常值＜103copy/mlHBV基因分型和耐藥變異檢測

1.特異性引物PCR法

2.限制性片段長度多態(tài)性分析法（RFLP）

3.先行探針反向雜交法（INNO-LiPA）

4.基因序列測定法

5.實時PCR法（real-timePCR）Page

30乙肝詳解專業(yè)知識宣講30/475.肝組織學檢驗和影像學檢驗組織學檢驗：了解肝臟炎癥和纖維化程度選擇抗病毒藥品療效考評、預(yù)后判斷判別診療影像學檢驗：

B超、彩超、彈性超聲、CT、MRI等Page

31乙肝詳解專業(yè)知識宣講31/47七、診療與判別診療流行病學資料+臨床癥狀+體征+試驗室檢驗+肝組織學檢驗Page

32診療特點HBV感染宿主體內(nèi)存在HBVHBsAg或（和）HBVDNA（+）參考肝臟組織學檢驗急性HBV感染既往無HBV感染，ALT↑（一過性）HBsAg（+）、抗HBc-IgM（+）、抗HBc-IgG（-）六個月內(nèi)抗HBs陽轉(zhuǎn)，HBeAg陰轉(zhuǎn)慢性HBV感染HBV感染連續(xù)六個月以上，能夠表現(xiàn)為活動性或非活動性肝病活動性肝病：ALT↑和（或）存在其它原因不能解釋肝臟炎癥病理學依據(jù)非活動性肝?。篈LT正常和（或）肝臟炎癥病理學依據(jù)缺如或只有輕微改變慢性乙型肝炎慢性HBV感染伴有活動性肝病，HBV-DNA>105copy/mlALT連續(xù)或間斷↑，肝活檢示：慢性中、重度壞死炎癥HBeAg可陽可陰，后者普通HBV-DNA<105copy/ml乙肝詳解專業(yè)知識宣講32/47Page

33診療特點乙型肝炎肝硬化慢性乙肝基礎(chǔ)肝活檢：彌漫性纖維化及假小葉形成，二者同時具備做出病理診療代償期肝硬化Child-PughA級輕度乏力、食欲減退、腹脹，ALT、AST可異?？捎虚T靜脈高壓癥，如脾亢或輕度食管胃底靜脈曲張無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水、無肝性腦病失代償期肝硬化Child-PughB、C級食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水肝功效失代償：ALB＜35g/L，BIL＞35umol/L，ALT、AST↑，PTA＜60%乙肝詳解專業(yè)知識宣講33/47Page

34診療特點非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)有慢性連續(xù)HBV感染，但沒有顯著進行性壞死性炎癥ALT連續(xù)正常（監(jiān)測1年以上）乙型肝炎痊愈曾有HBV感染，現(xiàn)無活動性肝病病毒學、生化或組織學證據(jù)乙型肝炎急性惡化或反跳ALT間斷性升高＞10倍正常上限值和大于基線水平2倍乙型肝炎再激活非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)或乙型肝炎痊愈者，肝臟再發(fā)活動性壞死炎癥HBeAg去除先前HBeAg陽性者，其HBeAg消失HBeAg血清轉(zhuǎn)換先前HBeAg（+）和抗HBe抗體（-）者，HBeAg（-）和抗HBe抗體（+）HBV-DNA<105copy/mlHBeAg逆轉(zhuǎn)先前HBeAg（-）和抗HBe抗體（+）者，再次轉(zhuǎn)為HBeAg（+）暴發(fā)性乙型肝炎嚴重類型急性乙型肝炎，并存在肝衰竭等并發(fā)癥隱匿性HBV感染血清HBsAg（-），但血清或肝臟中HBVDNA陽性乙肝詳解專業(yè)知識宣講34/47八、并發(fā)癥肝硬化：最常見肝細胞性肝癌（HCC）：最常見病因是乙型肝炎肝性腦?。簢乐馗尾〕Ｒ姴l(fā)癥出血：以上消化道出血最常見繼發(fā)感染：腹膜炎、肺部、腸道感染、膽囊炎、膽管炎、敗血癥等肝腎綜合征和急性腎功效衰竭：提醒預(yù)后不良電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀或高鉀HBV相關(guān)性腎炎：

可有水腫、高血壓

尿蛋白陽性、尿鏡檢有RBC、WBC及各種管型、晚期可出現(xiàn)尿毒癥

腎活檢：膜性或膜增值性腎炎，

腎組織疫組化檢驗：腎小球系膜和毛細血管基底膜上有HBsAg、

HBeAg、HBcAg及IgG、IgM和補體復(fù)合物沉積Page

35乙肝詳解專業(yè)知識宣講35/47九、預(yù)后伴隨核苷類藥品、α干擾素廣泛應(yīng)用，肝臟移植開展、早期肝癌診療率提升，慢性乙型肝炎預(yù)后到了顯著改進重型肝炎預(yù)后差急性及亞急性重型肝炎病死率約為50%慢性重型肝炎病死率預(yù)約70%以上Page

36乙肝詳解專業(yè)知識宣講36/47十、治療急性乙型肝炎1.普通為自限性疾病

2.約95%以上患者經(jīng)過充分休息、適

當營養(yǎng)、普通護肝藥品

3.清淡、易消化飲食

4.補充維生素及能量、葡萄糖

5.黃疸和肝功效異常者：甘草酸

6.普通不需抗病毒Page

37乙肝詳解專業(yè)知識宣講37/47最大程度地長久抑制或消除HBV減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化降低和預(yù)防肝硬化、HCC及其并發(fā)癥改進生活質(zhì)量、延長存活時間Page

38慢性乙型肝炎治療總體目標乙肝詳解專業(yè)知識宣講38/47α干擾素：（普通干擾素α、聚乙二醇α干擾素）；核苷（酸）類似物Page

39化學名商品名優(yōu)點缺點拉米夫定1998賀普丁經(jīng)濟廉價兒童療效性及安全性好2-17歲5年內(nèi)耐藥率逐年升高病情反跳或加重阿德福韋酯膠囊：愛路韋、欣復(fù)諾片劑：丁賀、優(yōu)賀丁、代丁、賀維力可用于拉米夫定耐藥替換治療或聯(lián)合治療12-17歲價格適中大劑量時有腎損害恩替卡韋博路定維力青用于拉米夫定或阿德福韋酯耐藥替換治療毒性低、易吸收、耐藥性低價格昂貴依從性差>16歲替比夫定素比伏口服吸收好耐藥率低于拉米夫定，抗病毒效果優(yōu)于拉米夫定與拉米夫定有交叉耐藥性≥16歲替諾福韋酯Viread耐藥性低≥18歲腎毒性慢性乙型肝炎治療1.抗病毒乙肝詳解專業(yè)知識宣講39/47慢性乙型肝炎治療2.免疫調(diào)整有抗病毒適應(yīng)癥，不能耐受或不愿接收干擾素或核苷類藥品治療者胸腺肽α1（胸腺法新、日達仙）1.6mgihBIW增強機體非特異性免疫功效不良反應(yīng)小、耐受性好、價格昂貴Page

40乙肝詳解專業(yè)知識宣講40/47慢性乙型肝炎治療3.改進肝功效：甘草酸制劑：復(fù)方甘草酸苷（美能）甘草酸二銨（天晴甘平）肝細胞膜保護劑：還原型谷胱甘肽（綠汀諾、古拉定、阿托莫蘭）多希磷脂酰膽堿（易善復(fù)）4.抗纖維化治療：苦參堿5.對癥治療：營養(yǎng)支持Page

41乙肝詳解專業(yè)知識宣講41/47十一、預(yù)防1