出院責(zé)任自保書

出院責(zé)任自保書合同編號(hào)：__________出院責(zé)任自保書鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，乙方在出院前需自行承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。為確保雙方權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本自保書。第一條甲方義務(wù)1.1甲方應(yīng)按醫(yī)療規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，確保乙方得到及時(shí)、有效的治療。1.2甲方應(yīng)對(duì)乙方的個(gè)人信息保密，不得泄露給第三方。1.3甲方在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)乙方病情加重或出現(xiàn)意外情況，應(yīng)立即采取措施救治，并及時(shí)通知乙方及其家屬。第二條乙方義務(wù)2.1乙方應(yīng)如實(shí)向甲方陳述病情、病史及過(guò)敏史等，如有隱瞞或虛報(bào)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.2乙方在住院期間，應(yīng)遵守醫(yī)院規(guī)章制度，配合甲方進(jìn)行治療。2.3乙方在出院后，如有病情復(fù)發(fā)或出現(xiàn)意外，乙方自行承擔(dān)責(zé)任。第三條出院事宜3.1乙方在出院時(shí)，應(yīng)結(jié)清住院期間所產(chǎn)生的費(fèi)用。3.2乙方在出院后，如有需要復(fù)診或進(jìn)一步治療，乙方自行安排。3.3乙方在出院后，如有醫(yī)療糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。第四條違約責(zé)任4.1如甲方未按本自保書約定提供醫(yī)療服務(wù)，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。4.2如乙方未按本自保書約定履行義務(wù)，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。第五條爭(zhēng)議解決5.1本自保書簽訂后，如雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。5.2如協(xié)商無(wú)果，雙方可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第六條其他約定6.1本自保書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本自保書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：__________乙方（簽字）：__________地址：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________聯(lián)系電話：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.出院責(zé)任自保書2.甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明3.乙方身份證明4.醫(yī)療費(fèi)用清單5.醫(yī)療服務(wù)協(xié)議6.醫(yī)院規(guī)章制度7.病歷資料二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按本自保書約定提供醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于：治療不符合醫(yī)療規(guī)范、未及時(shí)通知病情變化、泄露乙方個(gè)人信息等。2.乙方未按本自保書約定履行義務(wù)，包括但不限于：隱瞞病情、不配合治療、未結(jié)清住院費(fèi)用等。3.雙方在爭(zhēng)議解決過(guò)程中，未能友好協(xié)商或未能達(dá)成一致解決方案。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療服務(wù)：指甲方按照醫(yī)療規(guī)范為乙方提供的診斷、治療和護(hù)理等服務(wù)。2.出院責(zé)任自保書：指甲乙雙方在出院前為確保雙方權(quán)益而簽訂的書面協(xié)議。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的單位。4.違約行為：指一方未履行合同約定的義務(wù)。5.爭(zhēng)議解決：指雙方在履行合同過(guò)程中發(fā)生的糾紛通過(guò)協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等方式予以解決。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)。解決辦法：乙方應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，要求甲方按照醫(yī)療規(guī)范提供服務(wù)，如甲方仍不改正，乙方可以尋求法律途徑維權(quán)。2.問(wèn)題：乙方未按約定履行義務(wù)。解決辦法：甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方其義務(wù)，如乙方仍不履行，甲方可以暫停提供服務(wù)，并尋求法律途徑維權(quán)。3.問(wèn)題：雙方在爭(zhēng)議解決過(guò)程中未能達(dá)成一致解決方案。解決辦法：雙方可以尋求第三方調(diào)解、仲裁或向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，以公正、公平的方式解決爭(zhēng)議。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為患者時(shí)。2.甲方為醫(yī)療保健服務(wù)提供者，乙方為接受保健服務(wù)的人員時(shí)。3.