營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

營養(yǎng)支持病人的護(hù)理ppt外科營養(yǎng)支持的歷史回顧（續(xù)）7、1961年：脂肪乳劑的臨床運(yùn)用8、1968年：StanleyDudrick等成功運(yùn)用TPN9、1969年：HenryRandall設(shè)計(jì)出無渣飲食外科患者營養(yǎng)缺乏的原因手術(shù)前的營養(yǎng)缺乏外科疾病引起營養(yǎng)攝入不足、吸收障礙和營養(yǎng)丟失疾病引起代謝改變手術(shù)、創(chuàng)傷使?fàn)I養(yǎng)素喪失失血：100ml全血=19g蛋白質(zhì)手術(shù)后蛋白質(zhì)喪失第一節(jié)概述營養(yǎng)支持（nutritionalsupport，NS）:是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充補(bǔ)充或提供人體必需的營養(yǎng)素。營養(yǎng)支持的方式：腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)早期肝糖原分解↑血糖↑葡萄糖生成基本正?；蜉p度↑胰島素正?；蜉p度↑糖耐量↓和胰島素敏感性↓。糖代謝高血糖骨骼肌分解↑氮自尿中排出↑↑糖異生↑手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)蛋白質(zhì)代謝負(fù)氮平衡手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)脂肪分解明顯↑

對較大的手術(shù)、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良的病人，及時(shí)合理的營養(yǎng)支持有助于康復(fù)。脂肪代謝營養(yǎng)不良的評定病史人體測量指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)營養(yǎng)不良的評定——病史慢性消耗性疾病、手術(shù)創(chuàng)傷、感染等進(jìn)食情況，體重下降程度，食欲，腹瀉，嘔吐營養(yǎng)不良的評定——人體測量指標(biāo)（一）1、體重：應(yīng)排除脫水及水腫等因素應(yīng)根據(jù)病前3~6月的體重加以判斷判斷實(shí)際體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的90%以下→明顯體重下降。2.體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）：BMI＝體重（kg）/身高（m）2，理想值：18.5~23.9，<18.5為消瘦，≥24為超重。3.肱三頭肌皮皺厚度（tricepsskinfold，TSF）：測量體脂儲(chǔ)備的指標(biāo)。正常值：男：11.3~13.7mm，女：14.9~18.1mm營養(yǎng)不良的評定——人體測量指標(biāo)（二）4.臂肌圍（armmusclecircumference，AMC）：反映全身骨骼肌或體內(nèi)瘦體組織群量。AMC=上臂中點(diǎn)周長（cm）－3.14×TSF（cm）正常值：男：22.8~27.8mm，女：20.9~25.5mm

5.電生理阻抗利用生物組織導(dǎo)電性的差異測量組織含量。營養(yǎng)不良的評定——人體測量指標(biāo)（三）1.肌酐身高指數(shù)（％）：判斷體內(nèi)骨骼肌含量

尿肌酐排泄量（mg/24h）

〔身高（cm）－100〕×23（女性為18）

2.血清蛋白質(zhì)：主要的營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白。它們的t1/2分別為20、8、2天

血清蛋白是臨床最常用指標(biāo)

營養(yǎng)不良的評定——實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（一）×100%肌酐身高指數(shù)（%）=血漿蛋白正常值及營養(yǎng)不良指標(biāo)項(xiàng)目正常值營養(yǎng)不良輕中重清蛋白（g/L）>3531-3426-30<25轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.5-2.01.5-2.01.0-1.5<1.0前清蛋白（g/L）0.18-0.450.16-0.180.12-0.16<0.12營養(yǎng)不良的評定——實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（二）3.氮平衡：初步判定體內(nèi)蛋白質(zhì)合成和分解代謝狀況。正氮平衡：氮的攝入量>氮的排出量負(fù)氮平衡：氮的攝入量<氮的排出量氮平衡＝24h氮攝入量（g/d）-24h氮排出量（g/d）24小時(shí)氮排出量＝BUN（24h尿液量）＋4g4g：經(jīng)糞便和汗丟失2g，尿中其它含氮2g。營養(yǎng)不良的評定——實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（三）4.整體蛋白更新率：利用核素標(biāo)記測試，臨床少用5.免疫指標(biāo)：營養(yǎng)不良多以細(xì)胞免疫受損為主。①血淋巴細(xì)胞總數(shù)：可反映細(xì)胞免疫狀態(tài)。②延遲型皮膚過敏試驗(yàn)（delayedhypersensitiveskintest，DH）③T細(xì)胞亞群和NK活力：均下降

營養(yǎng)不良的類型蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良（protein－energymalnutrition，PEM）根據(jù)蛋白質(zhì)或能量缺乏，可分為三類：（一）消瘦型營養(yǎng)不良：能量缺乏型，消瘦（二）低蛋白型營養(yǎng)不良：蛋白缺乏型，水腫型（三）混合型營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-能量缺乏型營養(yǎng)不良營養(yǎng)支持的基本指征①近期體重下降大于正常體重的10%；②血清白蛋白<30g/L；③連續(xù)7d以上不能正常進(jìn)食；④已明確為營養(yǎng)不良；⑤可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。能量和蛋白質(zhì)的需求能量：基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）實(shí)際能量消耗（actualenergyexpenditure，AEE）靜息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）簡易估算：25~40kcal/(kg·d)蛋白質(zhì)：1-1.5g/kg·d腸內(nèi)營養(yǎng)

(enteralnutrition,EN)概述經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)素的一種方法。“只要胃腸道有功能，就利用它。”腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證凡有營養(yǎng)支持指征，胃腸道有功能，均可接受EN①吞咽或咀嚼困難；②意識障礙或昏迷、無進(jìn)食能力；③消化道疾病穩(wěn)定期，如急性胰腺炎，消化道瘺、短腸綜合征、炎癥性腸?。?/p>

④高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積燒傷病人；

⑤慢性消耗性病人，如結(jié)核、腫瘤等

腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證腸梗阻、消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、嚴(yán)重腹瀉、休克禁用。吸收不良慎用。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)保護(hù)腸粘膜屏障腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡便腸內(nèi)營養(yǎng)的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是醫(yī)療食品（medicalfoods，MF），具有特殊飲食目的或?yàn)楸３纸】档氖称?，需在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下使用。按營養(yǎng)素預(yù)消化的程度：分為大分子聚合物和要素膳。按配方成份：分為用于營養(yǎng)支持的平衡制劑和治療作用的特殊制劑。實(shí)際臨床應(yīng)用時(shí)分類1、勻漿飲食由多種自然食物經(jīng)粉碎加工后、混合配制成流質(zhì)狀的營養(yǎng)液。牛奶、雞蛋、蔗糖、植物油和果汁等。2、要素飲食是一種營養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無需消化即能被消化道吸收利用的無渣膳食。

要素飲食（elementdiet）1、成分：水解蛋白或氨基酸、單糖或多聚糖、甘油三脂、維生素、無機(jī)鹽和礦物質(zhì)。2、要素飲食對胃腸道的意義（1）對胃酸和胰腺外分泌的刺激作用極輕（2）對腸粘膜的結(jié)構(gòu)和功能的意義3、適應(yīng)范圍：瘺、潰結(jié)、局限性腸炎、胰腺炎、短腸綜合征和結(jié)腸手術(shù)前后。腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑經(jīng)鼻胃管或胃造瘺：經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（percutaneousendoscopicgastostomy，PEG）經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：針刺置管空腸造瘺（needlecatheterjejunostomy，NCT）,經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy，PEJ）1.分次給予：適用于喂養(yǎng)管尖端在胃、胃功能良好者。包括分次推注和分次輸注。每次100~300ml。2.連續(xù)輸注適用于胃腸道耐受性較差或喂養(yǎng)管尖端在十二指腸或空腸內(nèi)者。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥（一）機(jī)械性并發(fā)癥1.鼻咽部和食管粘膜損傷2.喂養(yǎng)管阻塞（二）感染性并發(fā)癥1.吸入性肺炎2.腹膜炎（三）胃腸道并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥，惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉，其中最常見的是腹瀉。（四）代謝性并發(fā)癥：血糖紊亂，水電解質(zhì)失衡等腸內(nèi)營養(yǎng)病人的護(hù)理護(hù)理評估健康史和相關(guān)因素：疾?。唤?；適應(yīng)癥或禁忌癥身體狀況：局部：腹痛、腹膜炎全身：生命體征、休克、脫水等輔助檢查：心理和社會(huì)支持狀況常見的護(hù)理診斷/問題有誤吸的危險(xiǎn)與病人的意識、體位、喂養(yǎng)管移位及胃排空障礙有關(guān)。有皮膚、黏膜受損的可能與長期留置喂養(yǎng)管有關(guān)腹脹、腹瀉與腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度、溫度、輸注速度、喂養(yǎng)管放置位置和病人對腸內(nèi)營養(yǎng)液的耐受性有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理措施1.預(yù)防誤吸妥善固定喂養(yǎng)管，避免喂養(yǎng)管阻塞選擇合適的體位估計(jì)胃內(nèi)殘留量：防止胃潴留病情觀察2.保護(hù)黏膜和皮膚護(hù)理措施3.腹瀉的防治引起腹瀉的常見原因腹瀉的防治措施腸道對營養(yǎng)液的耐受性差營養(yǎng)液的高滲透壓造成滲透性腹瀉營養(yǎng)液的輸注速度過快和溫度過低伴同用藥營養(yǎng)液污染低蛋白血癥控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓控制輸注量和速度調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的溫度避免營養(yǎng)液的污染、變質(zhì)伴同藥物的應(yīng)用護(hù)理措施—觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥吸入性肺炎：多見于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者原因：胃排空障礙、喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)，營養(yǎng)液返流、咳嗽和嘔吐、精神障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑措施：保持喂養(yǎng)管在正常位置；預(yù)防誤吸急性腹膜炎：多見于經(jīng)空腸造瘺輸注營養(yǎng)液者措施：加強(qiáng)觀察；遵醫(yī)囑使用抗生素避免繼發(fā)性感染腸道感染：避免營養(yǎng)液污染；營養(yǎng)液低溫保存腸外營養(yǎng)

(parenteralnutrition,PN)概述概念：指提供靜脈途徑提供乳糖代謝所需的營養(yǎng)素。全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）胃腸道不能利用時(shí)，可考慮提供腸外營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良；胃腸道功能障礙；因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或攝入不足；高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)前后；抗腫瘤治療期間。腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證嚴(yán)重的水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)出凝血功能紊亂休克腸外營養(yǎng)的禁忌證營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑（一）葡萄糖腸外營養(yǎng)主要能源，成人代謝能力4~5g/(kg·d)，每日供給量300~400g，約占總能量50~60%。（二）脂肪脂肪乳劑是一種水包油乳劑，主要由植物油、乳化劑和等滲劑等組成。臨床常用的有兩類，一類由100%LCT（長鏈三酰甘油）構(gòu)成，另一類由50%LCT和50%MCT（中鏈三酰甘油）物理混合而成（LCT/MCT）。營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑（三）氨基酸：提供氮源，合成蛋白質(zhì)復(fù)方氨基酸溶液：分平衡型和非平衡型兩類。平衡型：含EEA（必需氨基酸）8種，NEEA（非必需氨基酸）8~12種，符合正常機(jī)體代謝需要，適用于大多數(shù)病人。非平衡型：針對某一疾病的代謝特點(diǎn)而設(shè)計(jì)，兼有營養(yǎng)支持和治療的雙重作用。營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑（四）維生素和礦物質(zhì)維生素：水溶性、脂溶性維生素；電解質(zhì)；微量元素。營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑腸外營養(yǎng)的輸注方式（一）全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture，TNA），又稱“全合一”（allinone，AIO）。其優(yōu)點(diǎn)：①氮熱比好，多種營養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)；②簡化輸液過程，節(jié)約護(hù)理時(shí)間；③降低代謝性并發(fā)癥；④減少污染。（二）單瓶輸注：宜合理間隔輸注腸外營養(yǎng)的輸注途徑周圍靜脈：短期、部分補(bǔ)充營養(yǎng)或中心靜脈置管或護(hù)理有困難時(shí)中心靜脈：長期、全量補(bǔ)充時(shí)TPN輸入途徑腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥（一）與靜脈穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥1.氣胸；2.血管損傷；3.胸導(dǎo)管損傷；4.空氣栓塞；5.導(dǎo)管錯(cuò)位或移位；6.血栓性淺靜脈炎。（二）感染性并發(fā)癥：主要是導(dǎo)管性和腸源性感染。

1.穿刺部位感染；2.導(dǎo)管性感染或膿毒癥；3.腸源性感染；

腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥（三）代謝性并發(fā)癥

1.非酮性高滲性昏迷；2.低血糖；3.高脂血癥或脂肪超載綜合征；4.肝膽系統(tǒng)損害；腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)病人的護(hù)理護(hù)理評估健康史和相關(guān)因素：疾?。唤?；適應(yīng)癥或禁忌癥身體狀況：局部：腹痛、腹膜炎全身：生命體征、休克、脫水等輔助檢查：心理和社會(huì)支持狀況

潛在并發(fā)癥：氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞，導(dǎo)管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎不舒適與長期輸注腸外營養(yǎng)液有關(guān)有體液失衡的危險(xiǎn)常見的護(hù)理診斷/問題氣胸：表現(xiàn)：胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱處理措施：胸部X線檢查、胸腔抽氣減壓、胸腔閉式引流護(hù)理措施——觀察和預(yù)防并發(fā)癥血管損傷：局部出血或血腫；另選穿刺部位胸導(dǎo)管損傷：清亮的淋巴液流出——退針或拔出乳糜瘺空氣栓塞：左側(cè)臥位護(hù)理措施——觀察和預(yù)防并發(fā)癥鎖骨下靜脈穿刺，平臥位、屏氣及時(shí)連接輸液管道牢固連接輸液結(jié)束后應(yīng)旋緊導(dǎo)管塞導(dǎo)管移位：輸液不暢或病人頸胸部酸脹不適，X線透視可確診一旦發(fā)生，立即停止輸液、拔管和局部護(hù)理感染導(dǎo)管護(hù)理營養(yǎng)液的配置和管理：無菌技術(shù)、24小時(shí)內(nèi)輸完、低溫保存盡早經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理措施——觀察和預(yù)防并發(fā)癥糖代謝紊亂：高血糖：嚴(yán)重者出現(xiàn)非酮性高滲性昏迷，表現(xiàn)為滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、神志改變，甚至昏迷。低血糖：心悸、心動(dòng)過速、出汗、無力、面色蒼白預(yù)防和處理：注意葡萄糖的輸注速度注意觀察病人的癥狀和體征護(hù)理措施——觀察和預(yù)防并發(fā)癥脂肪代謝紊亂：高脂血癥脂肪超載綜合征：發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大、骨骼肌肉疼痛等預(yù)防和處理：20%的脂肪乳劑250ml約需輸注4-5小時(shí)一旦發(fā)生，停止輸注對長期