抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)

合理使用抗菌藥物

使用抗菌藥物注意事項123各類抗菌藥物的特點

43中藥注射劑的合理應(yīng)用不合理病例分析第一部分各類抗菌藥物的特點

青霉素類頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類

抗生素單環(huán)菌素類

β—內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨基糖甙類

四環(huán)素類抗菌藥物利福霉素類

糖肽類

大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類

合成抗菌藥物磺胺類

硝基咪唑類

合成抗真菌藥β-內(nèi)酰胺類

青霉素類

頭孢菌素類頭孢氨芐頭孢克洛頭孢丙烯

頭孢菌素抗菌活性比較

頭孢菌素分類抗菌活性對G+菌對G－菌第1代+++++第2代++++第3代++++*第4代++++++*部分對銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性

非典型β-內(nèi)酰胺類美羅培南厄他培南

單環(huán)?-內(nèi)酰胺類

氨曲南窄譜：只對需氧陰性菌有效，包括銅綠假單胞菌耐酶、低毒與青、頭孢無交叉過敏，不必皮試作為氨基糖苷類不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染對青、頭孢過敏者G－菌感染

抗菌特點

?

相當(dāng)于二三代頭孢菌素，對超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定

?

對厭氧菌有效適應(yīng)證

?

超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的陰性菌感染

?

需氧菌與厭氧菌混合感染如腹盆腔感染

頭霉素?-內(nèi)酰胺酶抑制劑

酶抑制劑品種

?

舒巴坦（Sulbactam)

?

克拉維酸（Clavulanicacid)

?

他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制劑作用

?

通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性

?

擴大抗菌譜，增強抗菌活性

?

抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸>>舒巴坦

?

不增強對β內(nèi)酰胺類藥物敏感的細菌的抗菌活性碳青霉烯類（亞胺培南-西司他丁、美羅培南、帕尼培南-倍他米?。┯糜冢?/p>

多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染特別是綠膿、鮑曼不動。厭氧菌與需氧菌混合的重癥感染碳青霉烯類

注意：用于支氣管擴張多為銅綠假單胞菌所致感染，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。亞胺培南-西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆

可用于年齡在3個月以上的細菌性腦膜炎患者。仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。大環(huán)內(nèi)脂類

1.抗菌譜：窄譜，與青霉素相似而略廣

螺旋體、放線菌某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等略廣軍團菌首選

支原體、衣原體、立克次體厭氧菌注：阿奇霉素每日給藥一次，應(yīng)用滅菌注射用水溶解可緩解注射疼痛，因其抗生素后效應(yīng)，可用3天停2天.大環(huán)內(nèi)酯類的應(yīng)用問題

非典型致病原的流行情況以及新型大環(huán)內(nèi)酯對流感嗜血桿菌活性的增加，也建議青壯年可首選大環(huán)內(nèi)酯。因肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴(yán)重（40-50%），不應(yīng)作為老年或重癥社區(qū)獲得性肺炎首選，對老年或重癥社區(qū)獲得性肺炎，作為經(jīng)驗治療選用大環(huán)內(nèi)酯與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合，其目的是覆蓋非典型致病原。氨基糖苷類-臨床需求

假單胞菌的聯(lián)合治療-優(yōu)選抗假單胞菌活性強者（如阿米卡星）

腸球菌感染性疾病的聯(lián)合治療-抗腸球菌活性強者（如慶大霉素）

克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素。林可霉素和克林霉素適應(yīng)證適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬(腸球菌屬除外)及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染;并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。萬古霉素和去甲萬古霉素

適用于耐甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。喹諾酮類藥物優(yōu)點：口服吸收好，臨床應(yīng)用方便，較少有過敏反應(yīng)發(fā)生，抗菌譜較廣，組織穿透力強，在肺組織濃度高，對軍團菌等細胞內(nèi)病原體有較好療效。呼吸喹諾酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。

注意：與其他靜脈滴注藥物同用時，應(yīng)沖管。硝基咪唑類常用品種1、甲硝唑2、替硝唑----可每日給藥一次3、奧硝唑注意事項口服本品期間飲酒，則可引起雙硫侖樣反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚潮紅、瘙癢、發(fā)熱、頭痛、惡心、腹痛、心動過速、血壓升高、胸悶、煩躁等，故服藥期間和停藥后5天內(nèi)，禁止飲酒。甲硝唑既然屬于濃度依賴性抗生素，為什么說明書中寫道“每6-8小時靜滴一次”？1、甲硝唑蛋白結(jié)合率低：<5%2、甲硝唑PAE相對于其他濃度依賴性抗菌藥物來說時間較短；3、甲硝唑不良反應(yīng)的發(fā)生率較高（達15~30%），不可能一次劑量過大。同理，有些時間依賴性抗菌藥，也可以一天一次用藥。譬如：阿奇霉素。這是由于：阿奇霉素蛋白結(jié)合率相對較高，血清蛋白結(jié)合率隨血藥濃度的增加而減低。且血漿半衰期、組織濃度半衰期均較長，排出時間長。PAE也相對較長，所以一天用藥一次。因此，根據(jù)藥動學(xué)分類，并不是用藥時間間隔的唯一條件。臨床應(yīng)用：主要用于預(yù)防和治療厭氧菌引起的感染，如呼吸道、消化道、腹腔及盆腔感染，皮膚軟組織、骨和骨關(guān)節(jié)等部位的感染，此外還廣泛應(yīng)用于預(yù)防和治療口腔厭氧菌感染。抗原蟲：阿米巴病、滴蟲性陰道炎、藍氏賈第鞭毛蟲病偽膜性腸炎：本病的發(fā)生與長期應(yīng)用抗生素有關(guān)。首選藥物為萬古霉素，該藥停用后易復(fù)發(fā)。文獻報道，用甲硝唑治療偽膜性腸炎同口服萬古霉素同樣有效。

四環(huán)素類替加環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素（注射劑）立克次體病、鼠疫、霍亂，泛耐藥銅綠、鮑曼不動桿菌的聯(lián)合用藥。

抗真菌藥物選藥主要根據(jù)感染的病原體定多數(shù)念珠菌（除光滑、克柔），我國首選還是氟康唑，因為敏感和經(jīng)濟；但如果有粒缺存在或以前用過氟康唑，則建議選擇棘白菌素類如卡泊芬凈。如果是曲霉菌，首選唑類如伏立康唑和伊曲康唑，也可選擇棘白菌素類。如果是毛霉菌，建議選擇兩性霉素B。第二部分使用抗菌藥物注意事項常見的感染類型感染部位分布所占百分率%黃紅漫等.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006;15(4):331-333回頤性分析1999年至2002年2287例心內(nèi)科住院患者的感染情況，采用Logistci回歸分析法對其中11種可能的危險因素進行統(tǒng)計分析目前，臨床尚未檢索到大樣本病原學(xué)數(shù)據(jù)國內(nèi)外研究顯示：

社區(qū)感染發(fā)生率顯著高于院內(nèi)感染德國醫(yī)院調(diào)研結(jié)果顯示：入院患者中社區(qū)感染的發(fā)病率為10.0%，約是院內(nèi)感染的3倍發(fā)病率我國一所三甲醫(yī)院調(diào)研顯示：入院患者中社區(qū)感染的發(fā)病率是院內(nèi)感染發(fā)病率的12倍發(fā)病率RtidenHetal.Infection.1997;25(4):199-203

王臨潤等.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué).2005;17(2):19-20.本研究就醫(yī)院2003年1～6月份呼吸內(nèi)科病房的住院病例進行分析,了解社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率和死亡率。1994年，第一個德國國家研究在72家醫(yī)院的內(nèi)科，外科，婦科/產(chǎn)科和重癥監(jiān)護部門對14966名患者進行了醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染的患病率的分析肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAorMRSA腸桿菌屬大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌35101520主要致病菌多為非多重耐藥菌肺炎支原體G＋菌為主,G－菌比例較早發(fā)性HAP低20多為多重耐藥菌株ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–416嗜肺軍團菌入院時間入院時間與致病菌構(gòu)成肺炎克雷伯菌,入院<5天的患者，主要致病菌以肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌，MSSA抗生素敏感的G-腸桿菌為主藥效學(xué)/藥動學(xué)（PK/PD）原則

——根據(jù)殺菌活性對抗菌藥物進行分類時間依賴型在藥物濃度超過MIC4-5倍以上時殺菌活力不再增加代表藥物：β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和萬古霉素濃度依賴型藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的增高而增加代表藥物：氨基苷類、氟喹諾酮類(莫西沙星)和甲硝唑等

服藥后時間MICMPC血清或組織中藥物濃度MSWMPC-防細菌變異濃度（mutantpreventionconcentration，MPC）

抗菌藥物治療時，當(dāng)治療藥物濃度高于MPC，不僅可以治療成功，而且不會出現(xiàn)耐藥突變；藥物濃度低于MIC，自然不能達到預(yù)期的治療成功，但也不會選擇耐藥菌株。但藥物濃度如果在突變選擇窗內(nèi)，即使臨床治療成功，也將可能出現(xiàn)耐藥突變。

第三部分中藥注射液的合理應(yīng)用目前我院中藥注射液的使用非?；靵y，超說明書使用現(xiàn)象非常嚴(yán)重，沒能按照中藥注射劑的臨床應(yīng)用及使用管理《指導(dǎo)原則》及《衛(wèi)生部關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號）執(zhí)行。存在安全隱患。為了使中藥注射劑在臨床上合理化應(yīng)用，必須按照中藥注射劑的臨床應(yīng)用及使用管理《指導(dǎo)原則》中的規(guī)定執(zhí)行。中藥注射液使用時的注意事項（1）、合理選擇溶媒中藥注射劑包含的成分很復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)其理化性質(zhì)選擇不同的溶媒。粉針劑應(yīng)當(dāng)用注射用水充分溶解再擴溶。如果溶媒選擇不當(dāng)，由于藥物溶解的不充分也會引起不良反應(yīng)。

（2）、用藥前應(yīng)仔細詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。（3）、嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。（4）中藥注射劑應(yīng)按照藥品說明書推薦的劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。

中藥注射劑的使用有安全范圍，不能隨意加大劑量或加快滴速。有研究表明，臨床給藥過程中藥品濃度過大或給藥速度過快，都可能導(dǎo)致頭暈、疼痛、刺激性皮炎等不良反應(yīng)的發(fā)生。一般中藥注射劑滴速為40～60滴／分鐘。

（5）中藥注射劑應(yīng)單獨使用，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。對長期使用的，在每療程間要有一定的時間間隔。中藥注射液成分復(fù)雜，與其他藥品一起配伍時，會產(chǎn)生溶液的酸堿值改變、不溶性微粒增加、滲透壓改變、絮狀物或沉淀出現(xiàn)、顏色改變等一系列變化，極易導(dǎo)致不良反應(yīng)。為保障用藥安全，中藥注射劑不宜與其他藥物在同一容器中混合使用。對需要靜脈滴注多組液體的患者，應(yīng)注意多組輸液的給藥順序，靜脈輸注中藥注射液后，應(yīng)用少量溶媒?jīng)_洗輸液器，或在輸液組與組間使用中性液體間隔后續(xù)滴，避免藥物相互作用。（6）、加強用藥監(jiān)護。用藥過程中應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，必要時采取積極救治措施；尤其對老人、兒童、肝腎功能異常等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用，加強監(jiān)測。

第四部分不合理病例分析一、患者腔隙性腦梗塞高血壓II級高血壓心臟病高脂血癥醫(yī)囑：0.9%NS100ml+甲鈷胺注射液500ug1次/日ivgtt存在問題：甲鈷胺注射液給藥途徑不合理甲鈷胺注射液性質(zhì)不穩(wěn)定，見光易分解，要求現(xiàn)取現(xiàn)用，且使用過程中要避光，不能采用靜脈滴注的方法給藥，只能肌內(nèi)注射或靜脈注射，如果靜脈滴注將導(dǎo)致藥物在輸液過程中大量分解，起不到治療作用。二、患者樸某冠心病高血壓病3級（極高危組）II型糖尿病慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作低鉀血癥醫(yī)囑：0.9%NS100ml+頭孢替唑2.0g2次/日存在問題：選擇藥物不合理分析：該患者活動性心悸，氣促約10年、加重伴咳白痰3天，既往高血壓病使40年，慢性阻塞性肺疾病使15年、II型糖尿病1年，查體：雙肺呼吸音弱，可聞及散在干濕羅音，根據(jù)病史及流行病學(xué)原理抗菌藥物的選擇以覆蓋革蘭陰性菌，特別是銅綠假單胞菌為主，頭孢替唑是一代頭孢不能覆蓋以上致病菌，且對腎臟有一定的毒性，該患者是81歲老年患者，肝腎功能成生理性減退，應(yīng)避免選用此藥物。三、患者高某201492860急性膽囊炎胃炎冠心病醫(yī)囑：0.9%NS100ml+頭孢替唑鈉2g2次/日ivgtt0.9%NS150ml+注射用奧美拉唑80mg2次/日ivgtt10%GS250ml+VC2.5g+COA100iu+肌甘注射液1次/日ivgtt存在問題：1、抗菌藥物選擇不合理2、奧美拉唑單次劑量過大3、配伍不合理四：某患者

糖尿病腎病冠心病合并高血壓性心臟病高血壓II級（極高危組）血脂異常尿路感染醫(yī)囑：0.9%NS50ml+頭孢替唑鈉2.0g1次/日ivgtt0.9%NS50ml+氨曲南1.5g2次/日ivgtt存在問題：1、頭孢替唑選擇不合理2、氨曲南濃度過大五、患者楊某

冠心病肺內(nèi)感染0.9%NS50ml+注射用奧美拉唑40mg1次/日ivgtt氯吡格雷片75mg1次/日口服存在問題：1、聯(lián)合用藥不合理2、溶媒劑量不足六、患者汪某冠心病不穩(wěn)定心絞痛心功能3級高血壓3級（極高危組）醫(yī)囑：0.9%NS150ml+丹參川芎嗪注射液10ml1次/日ivgtt0.9%NS150ml+注射用紅花黃色素150mg1次/日ivgtt存在問題：一）、溶媒選擇不合理丹參川芎嗪注射液靜脈滴注，用5%～10%葡萄糖注射液250ml～500ml稀釋。每次5ml-10ml.紅花黃色素注射液靜脈滴注，注射用紅花黃色素100mg，加入0.9%氯化鈉注射液250ml中(滴速不高于30滴/分)，靜脈緩慢滴注，每日一次；14天為一療程。

二）、溶媒劑量不合理

此患者用150ml溶媒，如果溶媒量不足，濃度會相應(yīng)的增大，不溶性微粒相應(yīng)的增多，不溶性微粒進入人體循環(huán)，可發(fā)生微循環(huán)障礙，影響機體新陳代謝，輕則造成機體功能喪失、重則引起毛細血管阻塞、新生肉芽腫、靜脈炎及血栓，造成心肺、肝腎等器官性損害，不符合《中華人民共和國藥典規(guī)定》。三）、重復(fù)用藥二者有相似的功能主治－－－－－《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南》－－－－－－七：患者周某

高血壓粥樣硬化心臟病心功能II級高血壓病III級血脂異常低鉀血癥腦梗塞醫(yī)囑：0.9%NS150ML+舒血寧20ml1次/日ivgtt存在問題：溶媒選擇不合理分析：舒血寧注射液是銀杏葉提取制劑，其有效成份為銀杏黃酮甙、銀杏內(nèi)酯、和白果內(nèi)酯等，PH值在4.55左右，5%GS注射液、10%GS注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液的PH均比舒血寧注射液低，因此混合溶液的PH與原溶液相比，均有所升高，相反0.9%NS、復(fù)方氯化鈉注射液的PH比舒血寧的PH高、混合之后PH降低、舒血寧注射液與10%GS配伍后，由于其PH較低為3.85，可導(dǎo)致銀杏黃酮甙、銀杏內(nèi)酯和白果內(nèi)酯等部分水解，水解后產(chǎn)物在水中溶解度下降，使混合溶液中的微粒計數(shù)升高，舒血寧注射液與0.9%NS溶液、復(fù)方氯化鈉注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液配伍后混合之后微粒計數(shù)也較高。因此建議舒血寧注射液在臨床應(yīng)用中最好與5%GS配伍。八：患者于某腦梗塞腦外傷后遺癥盆腔積液慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心臟病尿路感染醫(yī)囑：0.9%NS100ml+克林霉素磷酸酯0.6g2次/日分析：患者以”雙下肢無力1天”為主癥，病程中伴有頭暈、惡心、未吐、咳痰、咳白色泡沫痰，既往“慢支、慢阻肺、肺心病、肺心病”30余年，反復(fù)住院治療，頭部外傷史30余年，住院治療后曾留頭暈癥狀，輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)16.76*109/l中性粒細胞絕對值8.92*109/l尿沉渣：白細胞450/ul細菌144.00/ul，患者老年女性（86歲）合并多重基礎(chǔ)疾病，根據(jù)流行病學(xué)原理原理及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，抗菌藥物應(yīng)選擇能覆蓋革蘭陰性桿菌的藥物，患者慢支、慢阻肺病史30余年，肺部結(jié)構(gòu)改變致病菌應(yīng)考慮銅綠假單胞菌為主，克林霉素磷酸酯是林可霉素類抗菌藥物，主要對革蘭陽性球菌有效，對革蘭陰性菌無效，另外克林霉素磷酸酯屬于抑菌劑，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中明確規(guī)定老年人用藥首選殺菌劑，不應(yīng)選抑菌劑。所以屬不合理用藥。九：患者金某

急性膽囊炎急性胰腺炎左腎囊腫電解質(zhì)紊亂-低鉀低鈣醫(yī)囑：0.9%NS100ml+頭孢替唑鈉2g2次/日ivgtt

參芎葡萄糖注射液100ml2次/日ivgtt存在問題：抗菌藥物選擇不合理頭孢替唑日劑量過大分析：急性胰腺炎繼發(fā)感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌，最常見為大腸埃希菌、克雷伯桿菌和腸球菌，其他致病菌為葡萄球菌、假單胞菌、變形桿菌、鏈球菌、腸桿菌和厭氧菌。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)會分會胰腺疾病學(xué)組制定的《中國急性胰腺炎診治指南》，抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則，首選喹諾酮類藥物聯(lián)合甲硝唑，但此患者84歲老年患者，不宜使用喹諾酮類藥物，頭孢替唑鈉是第一代頭孢菌素類藥物，主要對革蘭陽性菌有效，對革蘭陰性菌不十分敏感，且不能通過血胰屏障。并且在膽道組織中濃度也不高到不到治療濃度，所以選要不合理。該患者84歲，肝腎功能呈生理性改變用藥劑量應(yīng)為成人的1/2—2/3，頭孢替唑鈉最高劑量日劑量4.0g，本患者日劑量用4.0g，屬于用藥劑量過大。十：患者朱某椎基底動脈供血不足腦梗塞高血壓病3級（極高危組）高脂血癥電解質(zhì)紊亂右肺肺炎醫(yī)囑：0.9%NS250ml+阿奇霉素0.5g+VB6100mg1次/日2.27—3.10存在問題：時間過長分