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文檔簡介

餐飲服務許可申請書申請人：申請日期：國家食品藥品監(jiān)督管理局申請人地址經(jīng)濟性質(zhì)固定資產(chǎn)(萬元)電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機負責人負責人手機業(yè)主業(yè)主手機委托代理人委托代理人手機職工人數(shù)應體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營場所面積申請許可項目：類型：□特大型餐館；□大型餐館；□中型餐館；□小型餐館；□快餐店；□小吃店；□飲品店；□食堂；□集體用餐配送單位；□其他：備注：□單純火鍋；□單純燒烤；□全部使用半成品加工；□中餐類制售；□西餐類制售；□日餐類制售；□韓餐類制售；□工地食堂；□學校食堂；□幼兒園食堂；□企事業(yè)機關(guān)單位食堂；□含涼菜；□含裱花蛋糕；□含生食海產(chǎn)品；□冷熱飲品制售；□其他：附申報資料頁數(shù)編號資料名稱□1.名稱預先核準證明（已從事其他經(jīng)營的可提供營業(yè)執(zhí)照復印件）；□2.法定代表人（負責人或者業(yè)主）的身份證明（復印件）；□3.符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓證明資料；□4.餐飲服務從業(yè)人員健康體檢合格證明；□5.餐飲服務場所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；□6.餐飲服務經(jīng)營場所和設備布局、加工流程、衛(wèi)生設施等示意圖及說明；□7.保證食品安全的規(guī)章制度；□8.環(huán)境保護行政主管部門的審查意見或情況說明；□9.生活飲用水安全檢測報告；□10.設置專職食品安全管理崗位及人員的證明資料；□11.關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程；□12.食品安全突發(fā)事件應急處置預案；□13.與實際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標識說明樣張；□14.與規(guī)模相適應的配送設備設施；□15.不屬于被限定人員的說明資料；□16.委托代理人的身份證復印件及委托書；□17.其他資料：序號名稱數(shù)量位置備注食品安全設施：保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽字）：年月日

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