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文檔簡介

餐飲服務許可申請書申請人：申請日期：國家食品藥品監(jiān)督管理局申請人地址經濟性質固定資產(萬元)電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機負責人負責人手機業(yè)主業(yè)主手機委托代理人委托代理人手機職工人數應體檢人數就餐座位數加工經營場所面積申請許可項目：類型：□特大型餐館；□大型餐館；□中型餐館；□小型餐館；□快餐店；□小吃店；□飲品店；□食堂；□集體用餐配送單位；□其他：備注：□單純火鍋；□單純燒烤；□全部使用半成品加工；□中餐類制售；□西餐類制售；□日餐類制售；□韓餐類制售；□工地食堂；□學校食堂；□幼兒園食堂；□企事業(yè)機關單位食堂；□含涼菜；□含裱花蛋糕；□含生食海產品；□冷熱飲品制售；□其他：附申報資料頁數編號資料名稱□1.名稱預先核準證明（已從事其他經營的可提供營業(yè)執(zhí)照復印件）；□2.法定代表人（負責人或者業(yè)主）的身份證明（復印件）；□3.符合相關規(guī)定的食品安全管理人員培訓證明資料；□4.餐飲服務從業(yè)人員健康體檢合格證明；□5.餐飲服務場所合法使用的有關證明（如房屋所有權證或租賃協(xié)議等）；□6.餐飲服務經營場所和設備布局、加工流程、衛(wèi)生設施等示意圖及說明；□7.保證食品安全的規(guī)章制度；□8.環(huán)境保護行政主管部門的審查意見或情況說明；□9.生活飲用水安全檢測報告；□10.設置專職食品安全管理崗位及人員的證明資料；□11.關鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程；□12.食品安全突發(fā)事件應急處置預案；□13.與實際產品內容相符合的標識說明樣張；□14.與規(guī)模相適應的配送設備設施；□15.不屬于被限定人員的說明資料；□16.委托代理人的身份證復印件及委托書；□17.其他資料：序號名稱數量位置備注食品安全設施：保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽字）：年月日

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