腦疝臨床護(hù)理知識(shí)

腦疝【概念】

在腦血管病的急性期,由于顱內(nèi)壓的極度增高,腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道,引起嵌頓時(shí)就叫做腦疝。最常見兩種類型,一種叫天幕裂孔疝,又叫顳葉疝、海馬溝回疝;另一種叫枕骨大孔疝,又稱小腦扁桃體疝?！九R床表現(xiàn)】

1.小腦幕切跡疝

(1)顱內(nèi)壓增高的癥狀:表現(xiàn)為劇烈頭痛及頻繁嘔吐,其程度較在腦疝前更形加劇,并有煩躁不安。

(2)意識(shí)改變:表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷,對外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失。

(3)瞳孔改變:兩側(cè)瞳孔不等大,初起時(shí)病側(cè)瞳孔略縮小,光反應(yīng)稍遲鈍,以后病側(cè)瞳孔逐漸散大,略不規(guī)則,直接及間接光反應(yīng)消失,但對側(cè)瞳孔仍可正常,這是由于患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到壓迫牽拉之故。此外,患側(cè)還可有眼瞼下垂、眼球外斜等。如腦疝繼續(xù)發(fā)展,則可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大,光反應(yīng)消失,這是腦干內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核受壓致功能失常所弓起。

(4)運(yùn)動(dòng)障礙:大多發(fā)生于瞳孔散大側(cè)的對側(cè),表現(xiàn)為肢體的自主活動(dòng)減少或消失。腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀波及雙側(cè),引起四肢肌力減退或間歇性地出現(xiàn)頭頸后仰,四肢挺直,軀背過伸,呈角弓反張狀,稱為去大腦強(qiáng)直,是腦干嚴(yán)重受損的特征性表現(xiàn)。

(5)生命體征的紊亂:表現(xiàn)為血壓、脈搏、呼吸、體溫的改變。嚴(yán)重時(shí)血壓忽高忽低,呼吸忽快忽慢,有時(shí)面色潮紅、大汗淋漓,有時(shí)轉(zhuǎn)為蒼白、汗閉,體溫可高達(dá)41℃以上,也可低至35℃以下而不升,最后呼吸停止,終于血壓下降、心臟停搏而死亡。2.枕骨大孔疝:病人常只有劇烈頭痛,反復(fù)嘔吐,生命體征紊亂和頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛,意識(shí)改變出現(xiàn)較晚,沒有瞳孔的改變而呼吸驟停發(fā)生較早。

3.大腦鐮下疝:引起病側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面受壓部的腦組織軟化壞死,出現(xiàn)對側(cè)下肢輕癱,排尿障礙等癥狀。

【觀察要點(diǎn)】

⒈密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀,及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高:腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征,顱內(nèi)壓超過700cmH2O持續(xù)1h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn):頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀,應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。

⒉意識(shí)觀察:評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度;意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。

⒊瞳孔的監(jiān)測:根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn),一側(cè)瞳孔散大,對光反射消失已屬于腦疝中晚期。

⒋生命體征的觀察:血壓進(jìn)行性升高,脈搏慢且洪大,呼吸深而慢,提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速,呼吸可突然停止,急性后顱內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義?！咀o(hù)理要點(diǎn)】一、急救護(hù)理⑴立即建立靜脈通路,同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥,并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。⑵協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血,行藥物過敏試驗(yàn),準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。⑶消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素:①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,保證氧氣供給,防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;②保持正常穩(wěn)定的血壓,從而保證顱內(nèi)血液的灌注;③保持良好的搶救環(huán)境,解除緊張,使之配合搶救,同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?以保證搶救措施的落實(shí);④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高,應(yīng)予以重視。⑸對呼吸驟停者,在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救:①呼吸支持:氣管插管或氣管切開,加壓給氧,予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸;②循環(huán)支持:如心跳停止立即行胸外心臟按壓,保持心臟泵血功能;③藥物支持:遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。⑹嚴(yán)格記錄出人液量,注意電解質(zhì)平衡的情況二、術(shù)后護(hù)理⑴與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接,檢查意識(shí)、瞳孔及生命體征變化,查看皮膚情況,查看手術(shù)記錄,了解手術(shù)經(jīng)過。⑵體位術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥,頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高150~30°,每2h更換體位1次。術(shù)后72h內(nèi),取頭高位半坡臥位,頭部保持中位,避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn),以免影響腦部靜脈回流,盡量避免過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作⑶準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療,記錄24h出入量,保持水電解質(zhì)平衡。⑷呼吸道管理:①保持呼吸道通暢,定時(shí)更換體位,拍背協(xié)助排痰,及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異②昏迷患者頭偏向一側(cè),以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸;③鼻飼者注射前抬高床頭15°,以防食物返流入氣管引起肺部感染;④常規(guī)氧氣吸入3~5天,氧流量2~4L/min。⑤人工氣道管理:氣管插管、氣管切開護(hù)理2次/日,口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴(yán)格分開,防止感染;（5）高熱護(hù)理:遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療(輕中度低溫(30℃~35℃)能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙,減輕腦組織損害程度)。用亞低溫治療,應(yīng)注意監(jiān)測體溫,加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（6）飲食護(hù)理:清醒患者術(shù)后第2天鼓勵(lì)進(jìn)食;吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃