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衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)修申請表選送單位：進(jìn)修學(xué)員姓名：進(jìn)修科目：進(jìn)修期限：（自年月至年月止）填表日期：年月日**婦幼保健院婦幼保健院進(jìn)修申請表姓名性別年齡免冠照片（小二寸）籍貫民族文化程度政治面貌職稱職務(wù)健康狀況醫(yī)師資格證書編號醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號畢業(yè)院?，F(xiàn)從事何種專業(yè)及工作年限單位電話個人電話家庭地址本人工作經(jīng)歷起止年月在何單位工作職稱本人學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月在何學(xué)校學(xué)習(xí)、在何單位進(jìn)修學(xué)習(xí)、進(jìn)修專業(yè)目前業(yè)務(wù)能力本人擬進(jìn)修何專業(yè)有何要求選送單位意見（蓋章）（蓋章）年月日接受單位意見（蓋章）（蓋章）年月日備注自我鑒定意見進(jìn)修者簽名：科室鑒定意見科主任簽章：年月日醫(yī)院鑒定意見（
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