病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)課件

病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖初步、修正診斷體格檢查首次病程錄病程記錄知情談話個(gè)人、家族史現(xiàn)病、既往史病歷特點(diǎn)診斷依據(jù)初步診斷鑒別診斷診療計(jì)劃病情評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房病情輔檢記錄手術(shù)記錄會(huì)診記錄出院記錄死亡記錄主訴入院72小時(shí)內(nèi)術(shù)前知情談話術(shù)中術(shù)后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書(shū)輸血同意書(shū)病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)

病案首頁(yè)出院記錄（入院通知單）入院記錄首次病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄日常病程記錄轉(zhuǎn)科記錄術(shù)前討論記錄、疑難、死亡病例討論記錄介入診斷與治療手術(shù)記錄其他病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

（組織機(jī)構(gòu)代碼：

）醫(yī)療付費(fèi)方式：□住院病案首頁(yè)健康卡號(hào)：第次住院病案號(hào)：姓名

性別□1.男2.女出生日期

年

月

日年齡

國(guó)籍

（年齡不足1周歲的）年齡

月

新生兒出生體重

克新生兒入院體重

克出生地

籍貫

民族

身份證號(hào)

職業(yè)

婚姻□1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址

電話

郵編

戶口地址

郵編

工作單位及地址

單位電話

郵編

聯(lián)系人姓名

關(guān)系

地址

電話

入院途徑□1.急診2.門(mén)診3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他入院時(shí)間

年

月

日

時(shí)入院科別

病房

轉(zhuǎn)科科別

出院時(shí)間

年

月

日

時(shí)出院科別

病房

實(shí)際住院

天門(mén)（急）診診斷

疾病編碼

出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無(wú)

損傷、中毒的外部原因

疾病編碼

病理診斷：

疾病編碼

病理號(hào)

藥物過(guò)敏□1.無(wú)2.有，過(guò)敏藥物：

死亡患者尸檢

□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh□1.陰2.陽(yáng)3.不詳4.未查科主任

主任（副主任）醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師

責(zé)任護(hù)士

進(jìn)修醫(yī)師

實(shí)習(xí)醫(yī)師

編碼員

病案質(zhì)量□

1.甲

2.乙

3.丙

質(zhì)控醫(yī)師

質(zhì)控護(hù)士

質(zhì)控日期

年

月

日病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者Ⅰ助Ⅱ助/離院方式□1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃

□1.無(wú)2.有，目的:

顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：入院前

天

小時(shí)

分鐘入院后

天

小時(shí)

分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_

_（自付金額：

）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：

（2）一般治療操作費(fèi)：

（3）護(hù)理費(fèi)：

（4）其他費(fèi)用：

2.診斷類：（5）病理診斷費(fèi)：

（6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：

（7）影像學(xué)診斷費(fèi)：

（8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：

3.治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：（臨床物理治療費(fèi)：）（10）手術(shù)治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：）4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)：

5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費(fèi)：

6.西藥類：（13）西藥費(fèi)：（抗菌藥物費(fèi)用：）7.中藥類：（14）中成藥費(fèi)：

（15）中草藥費(fèi)：

8.血液和血液制品類：（16）血費(fèi)：

（17）白蛋白類制品費(fèi)：

（18）球蛋白類制品費(fèi)：

（19）凝血因子類制品費(fèi)：

（20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：

9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

（22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

（23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

10.其他類：（24）其他費(fèi)：

診斷符合情況門(mén)診與出院□入院與出院□術(shù)前與術(shù)后□臨床與病理□

放射與病理□0.未作1.符合2.不符合3.不肯定搶救

次成功

次是否擇期手術(shù)□1.否2.是說(shuō)明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6.全公費(fèi)7.全自費(fèi)8.其他社會(huì)保險(xiǎn)9.其他

（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)“住院費(fèi)用”。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)病案首頁(yè)

年齡：①新生兒科、兒科、兒外科注意：<1周歲的，填寫(xiě)月齡，以分?jǐn)?shù)形式表示。<72小時(shí)的，應(yīng)填寫(xiě)到小時(shí)（下拉菜單，小數(shù)形式）②≥1周歲的，填周歲年齡。從出生到28天為新生兒期，出生日為第0天。

新生兒出身體重、新生兒入院體重:①新生兒住院（主要是新生兒科）兩者都要填寫(xiě)。②產(chǎn)婦病歷需要填寫(xiě)“新生兒出生體重”。③要求精確到10克。籍貫：填寫(xiě)到城市或縣。身份證號(hào)：除非未上戶口的兒童或無(wú)名氏患者，要求必須填寫(xiě)，電話聯(lián)系追蹤提取。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)病案首頁(yè)

職業(yè)：包括13種職業(yè)：1.國(guó)家公務(wù)員、2.專業(yè)技術(shù)人員、3.職員、4.企業(yè)管理人員、5.工人、6.農(nóng)民、7.學(xué)生、8.現(xiàn)役軍人、9.自由職業(yè)者、10.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、11.無(wú)業(yè)人員、12.退（離）休人員、13.其他。下拉菜單選擇。聯(lián)系人關(guān)系：8種關(guān)系1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父、祖母或外祖父、外祖母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并附加說(shuō)明，如：同事。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)病案首頁(yè)病歷中自動(dòng)生成的入院時(shí)間、出院時(shí)間（死亡時(shí)間）在病案首頁(yè)、出院記錄、入院記錄和體溫單上是一致的。發(fā)現(xiàn)不一致的？實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只算計(jì)1天。當(dāng)天出院？次日出院？門(mén)（急）診診斷：要與住院通知單上保持一致。地方不夠用？第一診斷。出院診斷：要保持病案首頁(yè)、出院記錄和入院記錄中的一致性?！凹毙曰撔躁@尾炎”、“急性闌尾炎、彌漫性腹膜炎”。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)病案首頁(yè)能采用系統(tǒng)里的診斷盡量采用，編碼自動(dòng)生成。不能采用的自己輸入，病案室手工編碼。產(chǎn)科：產(chǎn)科的主要診斷是指主要并發(fā)癥或主要伴隨疾病，如“妊娠高血壓綜合征”、“2型糖尿病”、“乙型肝炎”等?！皩m內(nèi)孕**周，第*胎，*位”放在其它診斷里。心內(nèi)科：“冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后”？“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后？病理診斷和病理號(hào)：①只填寫(xiě)本次住院期間獲得的。②有多個(gè)病理診斷應(yīng)都填上。出院時(shí)未回報(bào)的，在結(jié)果回報(bào)后手寫(xiě)填入首頁(yè)中。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)病案首頁(yè)進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生？不用填，寫(xiě)成“--”。手術(shù)、操作名稱：同時(shí)有手術(shù)和操作？先填手術(shù)后填操作。地方不夠用怎么辦？填滿為止。心血管造影、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù)都屬于操作。手術(shù)級(jí)別欄：只填手術(shù)的，操作不用填寫(xiě)病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)病案首頁(yè)切口愈合類別中除甲、乙、丙之外，增加了“其它”的選項(xiàng)，在切口愈合等級(jí)一欄中，如Ⅰ/其它，Ⅱ/其它，Ⅲ/其它。未到拆線期限即出院(死亡)的，不論何因，都填“其它”。經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，在切口愈合等級(jí)一欄中填寫(xiě)“0/0”。穿刺操作在切口愈合等級(jí)一欄中不填寫(xiě)內(nèi)容，自動(dòng)生成“--”。術(shù)者：多科室協(xié)作完成的手術(shù)，可以寫(xiě)兩個(gè)人。外請(qǐng)專家見(jiàn)后面？麻醉醫(yī)師：指專職麻醉師，手術(shù)醫(yī)師自己局麻的，不用填寫(xiě)，自動(dòng)生成“--”

病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)病案首頁(yè)顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：顱腦損傷+昏迷的患者需要填寫(xiě)。按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。病案質(zhì)量、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、質(zhì)控日期：應(yīng)當(dāng)是手工填寫(xiě)的。

病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)

根據(jù)我國(guó)病案首頁(yè)的診斷填寫(xiě)情況，一般都未能達(dá)到要求，造成了許多病例被分類到未特指部位中，可是實(shí)際上臨床檢索資料的要求是相當(dāng)具體的。例如：對(duì)于心肌梗塞要研究是哪一個(gè)壁的，這也只有在現(xiàn)代化的設(shè)備引進(jìn)到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中才能使如此精確的診斷成為可能。有些分析和研究是很有意義的，因此，要求醫(yī)師盡量詳細(xì)指出疾病的發(fā)生部位，即使ICD—10中有些類目不夠詳細(xì)，但編碼員也可以通過(guò)分類原則予以解決，這樣提供研究的資料就能夠準(zhǔn)確、具體。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)主要診斷的選擇與填寫(xiě)要求1.突出治療的疾病第一診斷要選擇對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的那個(gè)疾病，即入院主要治療的疾病。病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)順序要求第一診斷填寫(xiě)在主要診斷欄，其他診斷（可包括第一診斷）填入其它診斷欄。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)主要診斷的選擇與填寫(xiě)要求2.要選擇突出疾病具體情況（特異性）為主要診斷若填寫(xiě)疾病診斷時(shí)給予疾病定一個(gè)大的范圍，然后再寫(xiě)出具體的部位或性質(zhì)，其結(jié)果常常造成分類人員將籠統(tǒng)的診斷作為第一診斷予以編碼病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)首頁(yè)診斷書(shū)寫(xiě)順序A本科疾病在前，他科疾病在后B主要疾病在前，次要疾病在后C原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后D急性疾病在前，慢性疾病在后E后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后F危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后G花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前，少的在后病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)如何填寫(xiě)疾病診斷

才能符合ICD-10要求填寫(xiě)疾病診斷的基本原則就是詳細(xì)、全面。根據(jù)疾病診斷的構(gòu)成特點(diǎn)，主要有四個(gè)基本成分：1.病因2.解剖部位3.病理改變4.臨床表現(xiàn)病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)診斷的四個(gè)基本成分并不是一定要出現(xiàn)在每一個(gè)診斷中例1.肺炎——部位（肺）+臨床表現(xiàn)（炎癥）2.結(jié)核性脊柱后凸——病因（結(jié)核性）+部位（脊柱）+臨床表現(xiàn)（后凸）3.肺鱗狀細(xì)胞癌——部位（肺）+病理（鱗狀細(xì)胞癌）4.嘔吐（臨床表現(xiàn)）病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)病因ICD-9分類的核心是以病因和解剖結(jié)構(gòu)部位為主。病因不同將會(huì)改變絕大多數(shù)的編碼病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)例1.老年性肺炎486（分類與未特指病因的肺炎中）2.病毒性肺炎480.9（分類于未特指病因的病毒性肺炎中）3.腺病毒性肺炎480.0(分類于特指為腺病毒性肺炎中)4.沙門(mén)氏菌性肺炎003.2+484.7（分類于局限性沙門(mén)氏菌感染，484.7的編碼附加說(shuō)明發(fā)生于肺部）

從上例看出肺炎的診斷當(dāng)以不同的病因修飾時(shí)，其編碼有較大的改變因此醫(yī)師書(shū)寫(xiě)診斷術(shù)語(yǔ)時(shí)，一定要特別注意對(duì)病因的填寫(xiě)。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)解剖部位解剖部位雖然不像病因一樣對(duì)編碼有根本的改變，但他也是ICD-9分類的核心之一，也會(huì)影響編碼的類目或亞目病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)例1.肺結(jié)核011.92.肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核012.13.肝結(jié)核017.84.腹結(jié)核014由上可看出疾病編碼隨著結(jié)核病部位不同而改變病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般是不可以作為疾病診斷填寫(xiě)，要填寫(xiě)的應(yīng)該是疾病。例如：痢疾都有腹痛，這時(shí)就不必將腹痛癥狀作為診斷填寫(xiě)了，但有的臨床癥狀表現(xiàn)很重要，可以說(shuō)明疾病的程度，如：腹水、尿潴留，這樣的臨床表現(xiàn)還是應(yīng)該列上的，只是不要作為第一診斷，只有當(dāng)出院時(shí)仍未找到病因、明確診斷的臨床診斷，才能作為診斷填寫(xiě)。如:腹痛，頭暈，消瘦等等。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)例如：1、下肢燒傷945.02、下肢燒傷Ⅲ度945.33、下肢燒傷Ⅲ度6%945.3948.1從上述例子可以看出疾病臨床表現(xiàn)對(duì)編碼的影響，當(dāng)燒傷指明面積時(shí)，還可以加一個(gè)編碼補(bǔ)充說(shuō)明面積的大小。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)病理改變病理情況對(duì)于腫瘤的編碼尤為重要。有關(guān)腫瘤的診斷，要求按照病理診斷報(bào)告填寫(xiě)，同時(shí)指出腫瘤的具體發(fā)生部位。例如：支氣管鱗狀細(xì)胞癌，腦額葉星形母細(xì)胞瘤，結(jié)腸腺瘤等等，只籠統(tǒng)地指出是良性或惡性腫瘤，是不符合ICD-10的要求的。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)損傷和中毒的外部原因損傷或中毒的外部原因，過(guò)去是不是要求填寫(xiě)的，這在首頁(yè)中是新規(guī)定的要求，醫(yī)生收集病史時(shí)要注意不要遺漏這方面的資料。根據(jù)ICD—10的特點(diǎn)，衛(wèi)生部規(guī)定損傷和中毒的病例不但要對(duì)其性質(zhì)進(jìn)行編碼分類統(tǒng)計(jì)，而且還要對(duì)其外部原因進(jìn)行編碼統(tǒng)計(jì)，因此，損傷和中毒的病例要有兩個(gè)編碼。例如：DDV中毒，農(nóng)民在噴農(nóng)藥時(shí)吸入，這時(shí)就要編碼989.3表示DDV中毒，還要編碼E863.1表示中毒是意外事故：又如：胸部軟組織挫傷，打架造成，編碼922.1表示胸部軟組織挫傷，E960.0表示斗毆引起。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)以上五個(gè)方面，是醫(yī)師填寫(xiě)疾病診斷時(shí)注意做到的。醫(yī)師診斷的診斷正確與否直接關(guān)系到疾病分類統(tǒng)計(jì)。病案分類索引和資料檢索工作的質(zhì)量，醫(yī)師應(yīng)該配合分類統(tǒng)計(jì)人員的工作，以期更大限度地挖掘病案中的寶藏，保證疾病分類統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)如何填寫(xiě)手術(shù)操作診斷手術(shù)操作分類不僅有外科手術(shù)還包括了一些實(shí)驗(yàn)室操作及檢查，如活組織檢查、穿刺、造影術(shù)等等。同疾病診斷一樣，填寫(xiě)手術(shù)操作診斷的基本原則也是要求詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)構(gòu)成手術(shù)名稱的成分部位+術(shù)式+目的+器械（手法）+入路+疾病性質(zhì)例1晶狀體摘除術(shù)［部位（晶狀體）+術(shù)式（摘除術(shù)）］例2奧狄氏括約肌切開(kāi)取石術(shù)，經(jīng)內(nèi)窺鏡［部位（奧狄氏括約?。?術(shù)式（切開(kāi)術(shù)）+目的（取石）+器械（內(nèi)窺鏡）］例3胃活組織檢查，經(jīng)腹[部位+（胃）+術(shù)式（活檢）+入路（經(jīng)腹切開(kāi)）]病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)疾病性質(zhì)在手術(shù)名稱中的書(shū)寫(xiě)例1：急性膽囊炎切除術(shù)只需要指出膽囊切除即可，急性膽囊炎的診斷已在疾病診斷欄中寫(xiě)。例2：對(duì)眼瞼瘢痕切除術(shù)還是指出瘢痕情況為好，否則會(huì)誤認(rèn)為是眼瞼的切除術(shù)，當(dāng)然指出眼瞼病損切除術(shù)也是可以接受的。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)一定不要以疾病性質(zhì)代替手術(shù)范圍書(shū)寫(xiě)手術(shù)名稱一些以疾病性質(zhì)為主書(shū)寫(xiě)的手術(shù)名稱可以根據(jù)臨床知識(shí)分析手術(shù)的情況。而有一些則無(wú)法分析。例如：闌尾膿腫切除術(shù)，可以判斷臨床手術(shù)是行闌尾且切除術(shù)。肝膿腫是行肝部分切除術(shù)，可是對(duì)于腎膿腫切除術(shù)才則不一定行全腎切除術(shù)。根據(jù)ICD-9-CM-3索引，對(duì)于僅指出疾病的性質(zhì)的切除術(shù)都是按該部位的病損切除進(jìn)行編碼。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)腫瘤的切除術(shù)的書(shū)寫(xiě)不指明手術(shù)范圍就會(huì)按該部位的病損切除術(shù)處理，這對(duì)于多數(shù)惡性腫瘤而言常常是與實(shí)際情況不相吻合。例如：腎盂癌切除術(shù)，一般都是行腎切除術(shù)，按腎盂病損切除術(shù)理就造成了分類錯(cuò)誤，對(duì)于腫瘤根治術(shù)和改良根治術(shù)的操作術(shù)語(yǔ)，書(shū)寫(xiě)也一定要慎重，一般不宜如此填寫(xiě)。因?yàn)檫@樣填寫(xiě)的結(jié)果編碼員會(huì)按該部位或器官的全部切除術(shù)編碼，這樣放映不出手術(shù)可能涉及的其它組織及器官，也反映不出淋巴結(jié)的清掃情況。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)但是，對(duì)于一些定型的手術(shù)仍可以填寫(xiě)根治術(shù)或改良根治術(shù)。例如：胃癌根治術(shù)，胰腺癌根治術(shù)，右半結(jié)腸癌根治術(shù)等等。A病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)出院記錄

入院情況：記住4要素：主訴+查體+有價(jià)值的輔助檢查+有意義的既往史。不用粘貼一堆現(xiàn)病史。入院診斷：上級(jí)醫(yī)師首次查房所確定的診斷，二級(jí)或三級(jí)醫(yī)師，非首次病程或入院記錄上的初步診斷。所以要求：首次上級(jí)醫(yī)師查房一定要記述上級(jí)醫(yī)生做出的具體診斷為。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)出院記錄

診療經(jīng)過(guò)常見(jiàn)問(wèn)題：沒(méi)有層次，亂。記住格式：入院后根據(jù)**，**，**診斷為**病，再寫(xiě)治療原則和重要的治療措施及轉(zhuǎn)歸。有多個(gè)疾病時(shí)依次列出。如果入院診斷和出院診斷不相符，要寫(xiě)診療經(jīng)過(guò)及確定診斷的過(guò)程。對(duì)經(jīng)過(guò)住院也未能弄清診斷的病例，只寫(xiě)診療經(jīng)過(guò)和逐一排除的疾病，并說(shuō)明診斷不清的理由。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)出院記錄

出院情況：書(shū)寫(xiě)內(nèi)容記住3要素：出院時(shí)的一般情況+查體+對(duì)患者出院后有重要參考價(jià)值的輔助檢查結(jié)果。

①什么叫一般情況？指精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等。

②查體情況：禁止寫(xiě)”查體未見(jiàn)異?！?，或”心肺腹查體正常“等。撿重點(diǎn)，尤其是和本次住院疾病相關(guān)的寫(xiě)幾句。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)出院記錄

出院醫(yī)囑：3要素：注意事項(xiàng)+出院用藥+隨診交代。

①注意事項(xiàng)：在飲食、休息、康復(fù)等方面需注意的事項(xiàng)。②出院用藥包括藥物具體名稱、劑量、用法。③隨診交代包括多長(zhǎng)時(shí)間隨診，隨診內(nèi)容，復(fù)查的項(xiàng)目，如血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)等。死亡記錄：1、死亡時(shí)間要注意與護(hù)理記錄保持一致。2、診療經(jīng)過(guò)要重點(diǎn)記錄病情演變和搶救經(jīng)過(guò)。3、死亡原因示例：左乳癌晚期，兩肺廣泛轉(zhuǎn)移，呼吸衰竭。4、死亡診斷：類同于出院診斷。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)入院記錄

強(qiáng)調(diào)：患同一種病再次來(lái)我院住院治療的，都必須寫(xiě)再次入院記錄，不管住院號(hào)是否相同。包括術(shù)后來(lái)化療或多次化療的、內(nèi)分泌科糖尿病多次住院的，心臟病多次住院的等。發(fā)現(xiàn)后返修?！霸俅稳朐河涗洝备袷剑簠㈤啞兑?guī)范》。現(xiàn)病史：第次住院情況：第2-N次住院情況：本次住院情況：病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)入院記錄一般項(xiàng)目：①有“病史陳述是否屬實(shí)”和“病史陳述者簽名”兩個(gè)填寫(xiě)項(xiàng)：留之必填，且嚴(yán)禁打印或代簽。否則刪之，勿空留。②工作單位：別空著，無(wú)工作單位的填“無(wú)”。③職業(yè)：同首頁(yè)，需規(guī)范填寫(xiě)。主訴：主訴中的時(shí)間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字，一般不宜超過(guò)20個(gè)字。

主訴里的癥狀一定要是第一診斷的癥狀（新標(biāo)準(zhǔn)扣3分）；病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)入院記錄

現(xiàn)病史常見(jiàn)問(wèn)題：①敘述時(shí)間與主訴不符。②內(nèi)分泌科（與本次住院診療無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其它疾病的相關(guān)情況，在既往史里描述。）③時(shí)間敘述正敘、倒敘混用。④對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱等忘記加“”。⑤忘記把發(fā)病以來(lái)的一般情況，另起一行記錄。既往史：對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定的可用病名，但加引號(hào)；診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。末尾記得加上一句：系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)入院記錄個(gè)人史：與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容缺陷-1分。比如：肺癌病人沒(méi)有寫(xiě)有無(wú)吸煙的嗜好；肝硬化未記錄有無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，嗜酒情況等。生育情況：格式為足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)-存活數(shù)。即1-0-0-1。過(guò)去格式孕*產(chǎn)*，廢止。存活數(shù)指的是現(xiàn)有存活數(shù)，收養(yǎng)的不計(jì)。家族史：與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容缺陷-1分。比如：對(duì)于唇裂診斷的病人要記述家族發(fā)病情況；診斷屬于遺傳病者，病史詢問(wèn)記錄不得少于三代。（新扣分點(diǎn)）父母、兄弟、姐妹及子女有死亡者，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。（新扣分點(diǎn)）病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)入院記錄

體格檢查：①要求生命體征數(shù)據(jù)與護(hù)理體溫單上標(biāo)注的一致；除房顫外，脈搏與心率要一致。②需要些?？茩z查的要書(shū)寫(xiě)。③沒(méi)有做輔助檢查的，要在內(nèi)容上寫(xiě)上“無(wú)”，不要?jiǎng)h除標(biāo)題，體格檢查格式：統(tǒng)一按照模標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)置模板書(shū)寫(xiě)。診斷：①初步診斷、修正診斷、補(bǔ)充診斷經(jīng)治醫(yī)師簽名即可。上級(jí)醫(yī)師只需在出院診斷上簽名。②凡是出院診斷與初步診斷不一致的，都應(yīng)該有修正診斷。③修正診斷要列出本病例所有的診斷疾病。④補(bǔ)充診斷和修正診斷哪個(gè)時(shí)間在先，哪個(gè)位置在上，勿顛倒。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)首次病程記錄

病例特點(diǎn)要?dú)w納提煉：個(gè)別人與入院記錄中某段內(nèi)容一字不差。診斷依據(jù)：不能寫(xiě)成“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等診斷成立”—視為缺如應(yīng)具體列出。初步診斷中的第一診斷必須單獨(dú)列出，后面跟診斷依據(jù)；其他診斷，如果診斷依據(jù)相同，可以一并寫(xiě)出，不相同的話也單獨(dú)列出。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)首次病程記錄

鑒別診斷：①術(shù)后化療、燒傷、唇腭裂，不用寫(xiě)。②對(duì)于腦出血患者，如果門(mén)診CT明確了出血，但出血原因不清時(shí)，要將腦出血的原因作為鑒別診斷內(nèi)容，如高血壓性腦出血、動(dòng)脈瘤破裂腦出血等。診療計(jì)劃：要寫(xiě)上護(hù)理級(jí)別、飲食類型。病情評(píng)估：放在最后。

首次病程的格式：全院統(tǒng)一分段書(shū)寫(xiě)。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行查房，書(shū)寫(xiě)查房記錄主治醫(yī)師主（副主）任醫(yī)師病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)日常病程記錄記住一些特殊規(guī)定：新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天病程記錄。即在首次病程記錄后至少有連續(xù)2天的病程記錄。所有手術(shù)都須有術(shù)前小結(jié)和手術(shù)醫(yī)師查房記錄。擇期手術(shù)放在術(shù)前1天記錄，急診手術(shù)記錄時(shí)間為當(dāng)天。術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄。不包括術(shù)后首次病程記錄，即術(shù)后第一、第二和第三天，應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)的病程記錄（每天都有），普通病程不要分段書(shū)寫(xiě)，要一段完成。在引用化驗(yàn)單時(shí)，要提煉與患者病情相關(guān)的檢查結(jié)果，不要羅列所有結(jié)果。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)日常病程記錄

遵醫(yī)囑出院患者的出院前一天病程，建議以上級(jí)醫(yī)師查房的形式書(shū)寫(xiě)：（1）上級(jí)醫(yī)師姓名、職稱。（2）患者一般情況，包括飲食，大小便，傷口愈合情況等。（3）對(duì)患者診治過(guò)程和治療效果的簡(jiǎn)單總結(jié)。（4）上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者出院的意見(jiàn)及相關(guān)指示。（5）對(duì)患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)日常病程記錄

自動(dòng)出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄，內(nèi)容包括：患者病情、交代事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及建議等內(nèi)容。并應(yīng)簽署自動(dòng)出院告知書(shū)（見(jiàn)模板）

病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)日常病程記錄使用血液（血液制品）的，要在輸完后當(dāng)天的病程中，記錄輸血（血液制品）的目的、品種、數(shù)量和有無(wú)輸血反應(yīng)等情況。關(guān)于病情評(píng)估：每位患者都要求在首次病程、術(shù)前、手術(shù)后三天內(nèi)、出院前及危重患者病情發(fā)生變化時(shí)給予病情評(píng)估。由急診直接進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)的急癥病人，術(shù)前病情評(píng)估可以沒(méi)有，但手術(shù)后三天內(nèi)的必須有。病情評(píng)估內(nèi)容包括①評(píng)估患者精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)等一般情況；②患者的診斷包括并發(fā)癥等內(nèi)容是否正確、病情輕重、緩急評(píng)估；③患者的診療計(jì)劃是否正確、經(jīng)濟(jì)安全等內(nèi)容。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄

放在兩個(gè)科室的病程中間。在轉(zhuǎn)科當(dāng)天病程之后，上級(jí)醫(yī)師查房同新入院病歷，轉(zhuǎn)科后48小時(shí)內(nèi)二級(jí)醫(yī)師查房、72小時(shí)內(nèi)三級(jí)醫(yī)師查房等。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄

重癥醫(yī)學(xué)科和急診ICU轉(zhuǎn)科問(wèn)題：1、臨床科室收住到急診ICU的病人，以及再?gòu)募痹\ICU轉(zhuǎn)回的病人，因?yàn)榻?jīng)治科室不變，不需要寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄。2、外科術(shù)后轉(zhuǎn)到重癥醫(yī)學(xué)科做麻醉蘇醒的（一般不超過(guò)24小時(shí)），不用寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄。3、術(shù)前在重癥醫(yī)學(xué)科，手術(shù)結(jié)束后直接轉(zhuǎn)到外科病房的，需要寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄。至于在術(shù)前還是術(shù)后書(shū)寫(xiě)，由當(dāng)事科室自行商定。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄總結(jié)：只要經(jīng)治科室發(fā)生了改變，不管入院時(shí)間長(zhǎng)短，都應(yīng)有轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室一般要在患者轉(zhuǎn)出本科室之前，完成入院記錄、首次病程記錄及轉(zhuǎn)出記錄。但緊急情況時(shí)可轉(zhuǎn)科后再補(bǔ)寫(xiě)。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師，應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄、疑難、死亡病例討論記錄

規(guī)定：三級(jí)以上（包括三級(jí)）擇期手術(shù)要寫(xiě)術(shù)前討論，急診手術(shù)不用。術(shù)前、疑難、死亡病例討論記錄要寫(xiě)個(gè)人發(fā)言，至少要記錄3個(gè)人的分析意見(jiàn)：管床醫(yī)師、二級(jí)醫(yī)師和三級(jí)醫(yī)師（主持人），完了加上一句“其它人員無(wú)補(bǔ)充意見(jiàn)”。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行，對(duì)死者進(jìn)行尸檢的，在尸檢報(bào)告出來(lái)一周內(nèi)進(jìn)行。術(shù)前、疑難、死亡病例討論記錄都必須有主持人審簽。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)介入診斷及治療介入診斷和治療屬于操作范疇，不屬于手術(shù)。但其相關(guān)記錄要求基本同手術(shù)。介入診斷及治療應(yīng)按照衛(wèi)生部《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《綜合介入技術(shù)管理規(guī)范》、《神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》實(shí)施。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)介入診斷及治療介入診療的病例，在病歷書(shū)寫(xiě)中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：1、要有術(shù)者在術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄。2、對(duì)介入治療的患者及進(jìn)行介入診斷的高?；颊邞?yīng)書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。3、術(shù)前簽署知情同意書(shū)。4、一次植入心臟血管支架在3個(gè)以上的介入手術(shù)，須有心臟外科的會(huì)診意見(jiàn)。5、按照手術(shù)記錄的要求記錄手術(shù)過(guò)程。6、進(jìn)行介入治療性操作的病例，術(shù)后按照圍手術(shù)期管理的要求書(shū)寫(xiě)病歷。7、介入手術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說(shuō)明貼在手術(shù)記錄的背面。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄一般為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，危重患者即刻完成。內(nèi)容最基本要包含：1、體位、消毒及鋪巾，切口及長(zhǎng)度。舉例：患者取平臥位，常規(guī)手術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪巾，行左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)約6cm。2、探查情況、術(shù)中診斷及處置決定。3、主要步驟。4、縫合切口前引流放置情況。5、標(biāo)本送達(dá)情況。6、術(shù)中、及手術(shù)結(jié)束時(shí)患者一般情況，麻醉情況表述。如：“手術(shù)過(guò)程順利，麻醉滿意”7、輸血情況：出血量及輸血指征、種類、數(shù)量、有無(wú)輸血反應(yīng)。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄記錄時(shí)注意事項(xiàng)：⑴如變更或修改術(shù)前手術(shù)方案，應(yīng)在變更前征得家屬簽字同意，注明時(shí)間，并在手術(shù)記錄中說(shuō)明。⑵術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的說(shuō)明，統(tǒng)一貼在《手術(shù)清點(diǎn)記錄》的背面?zhèn)洳?-已與手術(shù)室溝通⑶術(shù)中送冰凍病理及結(jié)果應(yīng)記錄。除送病理科之外，切除下來(lái)的臟器或器官的處理，應(yīng)征得家屬簽字同意并在手術(shù)記錄中記載，如產(chǎn)科胎盤(pán)、骨科截肢⑷術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救過(guò)程。⑸多科室協(xié)作完成的手術(shù)中，術(shù)者可為2人。病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析及診斷、操作規(guī)范性書(shū)寫(xiě)輔助檢查

重要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果在患者出院時(shí)未回報(bào)的，在病程中加以情況說(shuō)明，回歸后應(yīng)及時(shí)入病歷。個(gè)別科