太保財(cái)險(xiǎn)附加涉農(nóng)團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)

中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加涉農(nóng)團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款總則第一條本保險(xiǎn)合同附加于含意外傷害責(zé)任的各類涉農(nóng)團(tuán)體人身保險(xiǎn)合同（以下簡稱“主險(xiǎn)合同”依主險(xiǎn)合同投保人的申請，經(jīng)保險(xiǎn)人審核同意而訂立。主險(xiǎn)合同效力終止，本保險(xiǎn)合同效力亦終止；主險(xiǎn)合同無效，本保險(xiǎn)合同亦無效。主險(xiǎn)合同與本保險(xiǎn)合同相抵觸之處，以本保險(xiǎn)合同為準(zhǔn)。本保險(xiǎn)合同未約定事項(xiàng)，以主險(xiǎn)合同為準(zhǔn)。第二條凡主險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，均可作為本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人。第三條除另有約定外，本保險(xiǎn)合同的受益人為被保險(xiǎn)人本人。保險(xiǎn)責(zé)任第四條在本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受主險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害，保險(xiǎn)人按下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任：一、醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任（必選）被保險(xiǎn)人遭受主險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害在中華人民共和國境內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)）二級以上（含二級）或被保險(xiǎn)人認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所支出的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可以報(bào)銷的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任：（一）保險(xiǎn)人對于每個(gè)被保險(xiǎn)人每次事故的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠額后按80％的給付比例、或按保險(xiǎn)單約定的免賠額及給付比例，在保險(xiǎn)金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付保險(xiǎn)責(zé)任，住院治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第一百八十日止，門診治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第十五日止。（二）在保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)人按照本條約定對被保險(xiǎn)人所負(fù)的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金給付責(zé)任以保險(xiǎn)單所載該被保險(xiǎn)人的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對該被保險(xiǎn)人的本條保險(xiǎn)責(zé)任終止。（三）本保險(xiǎn)合同為費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)合同，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險(xiǎn)人除本保險(xiǎn)合同外還可從其它保險(xiǎn)計(jì)劃（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)人以意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，對被保險(xiǎn)人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用的余額按照合同約定給付保險(xiǎn)金。二、醫(yī)療住院津貼（可選）（一）被保險(xiǎn)人遭受主險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害在中華人民共和國境內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)）二級以上（含二級）或被保險(xiǎn)人認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，保險(xiǎn)人對于被保險(xiǎn)人每次住院的實(shí)際住院天數(shù)，扣除保險(xiǎn)單約定的免賠天數(shù)后，按保險(xiǎn)單約定的日津貼金額給付意外傷害住院津貼金。中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司（二）被保險(xiǎn)人單次住院治療的，住院津貼金的給付天數(shù)以保險(xiǎn)單約定的單次給付天數(shù)為限；若被保險(xiǎn)人多次住院，保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人給付住院津貼金的，以保險(xiǎn)單約定的累計(jì)給付天數(shù)為限。實(shí)際給付天數(shù)達(dá)到保險(xiǎn)單約定的累計(jì)給付天數(shù)，保險(xiǎn)人對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。其中：住院日津貼金額、單次給付天數(shù)、累計(jì)給付天數(shù)投保時(shí)由保險(xiǎn)雙方協(xié)商確定，并在保險(xiǎn)單中載明。單次給付天數(shù)最高不超過90天，累計(jì)給付天數(shù)最高不超過180天。責(zé)任免除第五條本保險(xiǎn)合同的責(zé)任免除如下：（一）主險(xiǎn)合同無效或失效，保險(xiǎn)人不負(fù)任何給付保險(xiǎn)金責(zé)任。（二）主險(xiǎn)合同中列明的“責(zé)任免除”事項(xiàng)，也適用于本保險(xiǎn)合同。第六條下列情形或者下列費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)任何給付保險(xiǎn)金責(zé)任：（一）非因主險(xiǎn)合同所列意外傷害事故而發(fā)生的費(fèi)用；（二）用于矯形、整容、美容、器官移植或修復(fù)、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、配鏡等）的費(fèi)用；（三）被保險(xiǎn)人體檢、療養(yǎng)、心理咨詢或康復(fù)治療的費(fèi)用；（四）被保險(xiǎn)人在二級以下且非保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療費(fèi)用；（五）交通費(fèi)、食宿費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)，及被保險(xiǎn)人的誤工補(bǔ)貼費(fèi)。保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)第七條保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。保險(xiǎn)金額由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明。保險(xiǎn)金額一經(jīng)確定，中途不得變更。投保人應(yīng)該按照合同約定向保險(xiǎn)人交納保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)期間第八條除另有約定外，本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間為一年，自保險(xiǎn)單載明的起始日零時(shí)開始，至約定的終止日24時(shí)止。保險(xiǎn)人義務(wù)第九條保險(xiǎn)人認(rèn)為被保險(xiǎn)人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人補(bǔ)充提供。第十條保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人的給付保險(xiǎn)金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但保險(xiǎn)合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人；對屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。保險(xiǎn)人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說明理由。中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司第十一條保險(xiǎn)人自收到給付保險(xiǎn)金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其給付的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定給付的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)第十二條除另有約定外，投保人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同成立時(shí)交清保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)費(fèi)未交清前，本保險(xiǎn)合同不生效，對保險(xiǎn)費(fèi)交清前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。第十三條投保人、被保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)金受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。上述約定，不包括因不可抗力而導(dǎo)致的遲延。第十四條醫(yī)療注意事項(xiàng)如下：（一）被保險(xiǎn)人須在中華人民共和國境內(nèi)二級（含）以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。意外傷害急救不受此限，但經(jīng)急救情況穩(wěn)定后，須轉(zhuǎn)入規(guī)定級別或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；（二）被保險(xiǎn)人因醫(yī)療條件限制，確需轉(zhuǎn)院治療，必須有轉(zhuǎn)出醫(yī)院主治醫(yī)師以上級別人員簽署的會(huì)診報(bào)告及轉(zhuǎn)院證明。第十五條被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用并提出索賠申請后，應(yīng)向保險(xiǎn)人提交相關(guān)病歷記錄及醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件。當(dāng)賠付金額未達(dá)實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)用的全額時(shí)，索賠申請人可以書面形式向保險(xiǎn)人申請發(fā)還收據(jù)原件。保險(xiǎn)人在加蓋印戳并注明已賠付金額后發(fā)還收據(jù)原件。保險(xiǎn)金申請與給付第十六條保險(xiǎn)金申請人向保險(xiǎn)人申請給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提交以下材料。保險(xiǎn)金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險(xiǎn)金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法核實(shí)該申請的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。一、保險(xiǎn)金給付申請書；二、保險(xiǎn)單原件；三、保險(xiǎn)金申請人的身份證明；四、中華人民共和國境內(nèi)二級以上（含）或保險(xiǎn)人認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的附有病理檢查、化驗(yàn)檢查及其他醫(yī)療儀器檢查報(bào)告的醫(yī)療診斷證明、病歷及醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)原始單據(jù)、結(jié)算明細(xì)表和處方；五、事發(fā)當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門出具的意外傷害事故證明或者中華人民共和國駐該國的使、領(lǐng)館出具的意外傷害事故證明；六、保險(xiǎn)金申請人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；七、若保險(xiǎn)金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)保險(xiǎn)金，并需要提供監(jiān)護(hù)人的身份證明等資料。其他事項(xiàng)第十七條發(fā)生下列情形之一，本保險(xiǎn)合同即時(shí)終止：(一)主險(xiǎn)合同無效、解除、終止或保險(xiǎn)期間屆滿；(二)本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間屆滿；(三)本保險(xiǎn)合同約定的其他情形。主險(xiǎn)合同無效、解除、終止而導(dǎo)致本保險(xiǎn)合同終止的，保險(xiǎn)人向投保人退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)，但保險(xiǎn)人已根據(jù)本保險(xiǎn)合同約定給付保險(xiǎn)金的除外；主險(xiǎn)合同按約定不退還保險(xiǎn)費(fèi)的，本保險(xiǎn)合同也不退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。釋義第十八條除另有約定外，本保險(xiǎn)合同中的下列詞語具有如下含義：（一）保險(xiǎn)人：指與投保人簽訂本保險(xiǎn)合同的中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司。（二）意外傷害：指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。（三）合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用：指意外傷害治療期間發(fā)生的符合保單簽發(fā)地政府當(dāng)時(shí)適用的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》及相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不含以下費(fèi)用：1、按規(guī)定使用某些藥品、進(jìn)行特殊檢查和特殊治療時(shí)，需個(gè)人先行自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用；2、按規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)需個(gè)人提高自負(fù)一定比