典型事故案例課件

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司

中石化2013年“11?22”青島東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故

2013年11月22日10時(shí)25分，位于青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)的中國(guó)石油化工股份有限公司管道儲(chǔ)運(yùn)分司東黃輸油管道泄漏原油進(jìn)入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內(nèi)油氣積聚遇火花發(fā)生爆炸，造成62人死亡、136人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失75172萬元。

事故原因：輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后，現(xiàn)場(chǎng)處置人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產(chǎn)生撞擊火花，引發(fā)暗渠內(nèi)油氣爆炸。波及5000余米現(xiàn)澆混凝土蓋板拱起、開裂和局部炸開。裝置、罐區(qū)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)是否屬于動(dòng)火。輸油管道與排水暗渠交叉段的所處區(qū)域土壤鹽堿和地下水氯化物含量高，同時(shí)排水暗渠內(nèi)隨著潮汐變化海水倒灌，輸油管道長(zhǎng)期處于干濕交替的海水及鹽霧腐蝕環(huán)境，加之管道受到道路承重和振動(dòng)等因素影響，導(dǎo)致管道加速腐蝕減薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏點(diǎn)位于秦皇島路橋涵東側(cè)墻體外15厘米，處于管道正下部位置。經(jīng)計(jì)算、認(rèn)定，原油泄漏量約2000噸。

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山東濱化濱陽燃化有限公司

“1.1”硫化氫中毒事故

2013年1月1日22點(diǎn)30分左右，山東濱化濱陽燃化有限公司40萬噸/年石腦油改質(zhì)裝置原料罐區(qū)在切罐作業(yè)過程中石腦油泄漏，發(fā)生硫化氫中毒事故，造成4人死亡，3人受傷。

事故原因：

1、該企業(yè)儲(chǔ)運(yùn)車間操作工在進(jìn)行倒罐作業(yè)時(shí)，錯(cuò)誤操作，應(yīng)該開啟2#罐的出料閥門而錯(cuò)開了2#罐的倒油線閥門，導(dǎo)致2#儲(chǔ)罐中硫化氫含量較高的石腦油經(jīng)倒油管線至卸開的法蘭處，泄漏至罐區(qū)圍堰，石腦油中的硫化氫揮發(fā)，致使操作人員硫化氫中毒。

2、在冬季來臨前，實(shí)施防凍凝工作時(shí)，儲(chǔ)運(yùn)車間組織拆開儲(chǔ)罐區(qū)倒油線與切水線連接的6處法蘭，與此管線法蘭及儲(chǔ)罐相連接的管線閥門未上鎖、掛牌或采取其他防誤操作的安全措施。

3、2月18日至12月26日，加氫精制裝置由于穩(wěn)定塔出現(xiàn)故障而維修，期間未經(jīng)穩(wěn)定塔處理的石腦油硫化氫含量較高，此部分石腦油送入了原料中間罐區(qū)的2#儲(chǔ)罐。工藝發(fā)生重大張變更，沒有采取必要的措施。

4、現(xiàn)場(chǎng)倒罐作業(yè)的人員自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，泄漏后的處置人員應(yīng)急處置不當(dāng)，沒有佩戴使用可靠的個(gè)體防護(hù)設(shè)備，施救不到，致使發(fā)生中毒并使事故擴(kuò)大。。

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事故時(shí)誤操作打開的閥門事故時(shí)泄漏高含硫化氫的閥門事故時(shí)誤操作的管線

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1、2015年1月31日上午7時(shí)55分，山東省臨沂市燁華焦化有限公司（以下簡(jiǎn)稱燁華公司）發(fā)生爆炸事故，導(dǎo)致4人死亡，4受傷。

4、2015年4月9日,山東省濰坊市香荃化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱香荃公司）污水處理設(shè)施好氧池發(fā)生窒息中毒事故，導(dǎo)致3人死亡、2人受傷。3、2015年3月18日9點(diǎn)46分左右，山東省濱州市海明化工有限公司雙氧水裝置氫化塔發(fā)生爆炸事故，造成4人死亡，2人受傷。

2、2015年2月8日，冠縣新瑞實(shí)業(yè)有限公司醪塔內(nèi)發(fā)生酒精爆燃事故，造成3人死亡，5人受傷。

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司1、《化工（危險(xiǎn)化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》總局令第64號(hào)

八、嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時(shí)用電、動(dòng)土、檢維修、盲板抽堵等作業(yè)。

2、《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》總局令第69號(hào)

一、必須嚴(yán)格實(shí)行作業(yè)審批制度，嚴(yán)禁擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)。二、必須做到“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”，嚴(yán)禁通風(fēng)、檢測(cè)不合格作業(yè)。三、必須配備個(gè)人防中毒窒息等防護(hù)裝備，設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)，嚴(yán)禁無防護(hù)監(jiān)護(hù)措施作業(yè)。四、必須對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，嚴(yán)禁教育培訓(xùn)不合格上崗作業(yè)。五、必須制定應(yīng)急措施，現(xiàn)場(chǎng)配備應(yīng)急裝備，嚴(yán)禁盲目施救。

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司施工用電三級(jí)送電、二級(jí)保護(hù)臨時(shí)用電設(shè)備實(shí)行“一機(jī)一閘一漏”符合安全要求臨時(shí)用電箱并貼標(biāo)

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臨淄隆信化工2010“3.28”苯酚儲(chǔ)罐爆炸火災(zāi)事故

2010年3月28日上午9:30左右隆信化工已儲(chǔ)存苯酚的儲(chǔ)罐發(fā)生爆炸，直到下午2:30左右將火撲滅，造成人員1死亡，500噸苯酚被大火燒掉。

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臨淄隆信化工2010“3.28”苯酚儲(chǔ)罐爆炸火災(zāi)事故

2010年3月28日上午9:30左右隆信化工已儲(chǔ)存苯酚的儲(chǔ)罐發(fā)生爆炸，直到下午2:30左右將火撲滅，造成人員1死亡，500噸苯酚被大火燒掉。

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經(jīng)監(jiān)測(cè)，進(jìn)入泡沫消防水的苯酚達(dá)到5400mg/l。淄博市監(jiān)測(cè)站的應(yīng)急監(jiān)測(cè)車于下午3:30左右在儲(chǔ)運(yùn)廠辦公樓大門口監(jiān)測(cè)的空氣中苯酚含量為0.026mg/m3。該事故典型的違章動(dòng)火造成的，沒有沒有進(jìn)行動(dòng)火分析，辦理作業(yè)許可證情況下進(jìn)行切割作業(yè)。消防車正在進(jìn)行處置燒毀的500m3苯酚儲(chǔ)罐環(huán)保部門正在進(jìn)行消防攔截處置

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司齊魯石化煉油廠2008年“4.8”堿渣罐閃爆事故：

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2008年4月8日10時(shí)05分左右，在齊魯石化煉油廠堿渣生物氧化項(xiàng)目工地，項(xiàng)目總包單位山東美陵公司的分包商——齊城工貿(mào)公司施工人員到堿渣罐頂拆卸立管法蘭時(shí)，堿渣罐發(fā)生閃爆，罐頂被炸掉，一名作業(yè)人員從罐頂摔出30余米，內(nèi)臟出血，搶救無效死亡。

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作業(yè)過程中使用了非防爆工具，身著化纖工作服。拆卸過程中產(chǎn)生火花或經(jīng)典，引爆了罐內(nèi)可燃?xì)怏w。該項(xiàng)目雖然是總承包項(xiàng)目，但企業(yè)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)管理不善，以包代管、包而不管，明知罐內(nèi)存在爆炸氣體而沒有督促承包商落實(shí)相應(yīng)安全措施等，也是事故的主要原因。

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特殊作業(yè)：化學(xué)品生產(chǎn)單位設(shè)備檢修過程中可能涉及的動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、盲板抽堵、高處作業(yè)、吊裝、臨時(shí)用電、動(dòng)土、斷路等，對(duì)操作者本人、他人及周圍建（構(gòu)）筑物、設(shè)備、設(shè)施的安全可能造成危害的作業(yè)。中石化稱為直接作業(yè)環(huán)節(jié)，還包括了機(jī)動(dòng)車進(jìn)入裝置區(qū)罐區(qū)、一般檢維修作業(yè)、儀表檢維修作業(yè)等

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作業(yè)前，應(yīng)對(duì)參加作業(yè)的人員進(jìn)行安全教育，主要內(nèi)容如下：

a）有關(guān)作業(yè)的安全規(guī)章制度；

b）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和作業(yè)過程中可能存在的危險(xiǎn)、有害因素及應(yīng)采取的具體安全措施；

c）作業(yè)過程中所使用的個(gè)體防護(hù)器具的使用方法及使用注意事項(xiàng)；

d）事故的預(yù)防、避險(xiǎn)、逃生、自救、互救等知識(shí)；

e）相關(guān)事故案例和經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。作業(yè)基本要求2

：

作業(yè)前，作業(yè)單位和生產(chǎn)單位應(yīng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和作業(yè)過程中可能存在的危險(xiǎn)、有害因素進(jìn)行辨識(shí)，制定相應(yīng)的安全措施。作業(yè)基本要求1：

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作業(yè)前，作業(yè)單位對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)及作業(yè)涉及的設(shè)備、設(shè)施、工器具等進(jìn)行檢查，并使之符合如下要求：a）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)消防通道、行車通道應(yīng)保持暢通；影響作業(yè)安全的雜物應(yīng)清理干凈；b）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的梯子、欄桿、平臺(tái)、箅子板、蓋板等設(shè)施應(yīng)完整、牢固，采用的臨時(shí)設(shè)施應(yīng)確保安全；c）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可能危及安全的坑、井、溝、孔洞等應(yīng)采取有效防護(hù)措施，并設(shè)警示標(biāo)志，夜間應(yīng)設(shè)警示紅燈；需要檢修的設(shè)備上的電器電源應(yīng)可靠斷電，在電源開關(guān)處加鎖并加掛安全警示牌；d）作業(yè)使用的個(gè)體防護(hù)器具、消防器材、通信設(shè)備、照明設(shè)備等應(yīng)完好；e）作業(yè)使用的腳手架、起重機(jī)械、電氣焊用具、手持電動(dòng)工具等各種工器具應(yīng)符合作業(yè)安全要求；超過安全電壓的手持式、移動(dòng)式電動(dòng)工器具應(yīng)逐個(gè)配置漏電保護(hù)器和電源開關(guān)。，

作業(yè)基本要求4：

變作業(yè)前，生產(chǎn)單位應(yīng)進(jìn)行如下工作：

a）對(duì)設(shè)備、管線進(jìn)行隔絕、清洗、置換，并確認(rèn)滿足動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等作業(yè)安全要求；b）對(duì)放射源采取相應(yīng)的安全處置措施；c）對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的地下隱蔽工程進(jìn)行交底；d）腐蝕性介質(zhì)的作業(yè)場(chǎng)所配備人員應(yīng)急用沖洗水源；e）夜間作業(yè)的場(chǎng)所設(shè)置滿足要求的照明裝置；f）會(huì)同作業(yè)單位組織作業(yè)人員到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，了解和熟悉現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境，進(jìn)一步核實(shí)安全措施的可靠性，熟悉應(yīng)急救援器材的位置及分布。作業(yè)的基本要求3：

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作業(yè)前，作業(yè)單位應(yīng)辦理作業(yè)審批手續(xù)，并有相關(guān)責(zé)任人簽名確認(rèn)。同一作業(yè)涉及動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、盲板抽堵、高處作業(yè)、吊裝、臨時(shí)用電、動(dòng)土、斷路中的兩種或兩種以上時(shí)，除應(yīng)同時(shí)執(zhí)行相應(yīng)的作業(yè)要求外，還應(yīng)同時(shí)辦理相應(yīng)的作業(yè)審批手續(xù)。作業(yè)時(shí)審批手續(xù)應(yīng)齊全、安全措施應(yīng)全部落實(shí)、作業(yè)環(huán)境應(yīng)符合安全要求。作業(yè)審批手續(xù)的相關(guān)。

作業(yè)基本要求6：

進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的人員應(yīng)正確佩戴符合GB2811要求的安全帽，作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)遵守本工種安全技術(shù)操作規(guī)程，并按規(guī)定著裝及正確佩戴相應(yīng)的個(gè)體防護(hù)用品，多工種、多層次交叉作業(yè)應(yīng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)。特種作業(yè)和特種設(shè)備作業(yè)人員應(yīng)持證上崗。患有職業(yè)禁忌證者不應(yīng)參與相應(yīng)作業(yè)。中石化提出錯(cuò)時(shí)、錯(cuò)位、應(yīng)隔離。作業(yè)監(jiān)護(hù)人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，如確需離開，應(yīng)有專人替代監(jiān)護(hù)。

作業(yè)基本要求5：

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作業(yè)完畢，應(yīng)恢復(fù)作業(yè)時(shí)拆移的蓋板、箅子板、扶手、欄桿、防護(hù)罩等安全設(shè)施的安全使用功能；將作業(yè)用的工器具、腳手架、臨時(shí)電源、臨時(shí)照明設(shè)備等及時(shí)撤離現(xiàn)場(chǎng)；將廢料、雜物、垃圾、油污等清理干凈。

作業(yè)的基本要求8：

當(dāng)生產(chǎn)裝置出現(xiàn)異常，可能危及作業(yè)人員安全時(shí)，生產(chǎn)單位應(yīng)立即通知作業(yè)人員停止作業(yè)，迅速撤離。當(dāng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)異常，可能危及作業(yè)人員安全時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)停止作業(yè)，迅速撤離，作業(yè)單位應(yīng)立即通知生產(chǎn)單位。

作業(yè)基本要求7：Sole-plates合格作業(yè)平臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)只允許架子工搭設(shè)、拆除、改動(dòng)腳手架Distancebetweenstandards=Max.2.5metreMax2metreMax2metre1.1to1.5metre(Platformtotoprails)工作平臺(tái)踢腳板

立桿大/小橫桿斜撐墊腳板護(hù)欄

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司陰井地溝擋弧布滅火器氣割作業(yè)的接火盆

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博興縣誠(chéng)力供氣有限公司“10·8”重大爆炸事故

2013年10月8日17時(shí)56分許，博興縣誠(chéng)力供氣有限公司焦化裝置的煤氣柜在生產(chǎn)運(yùn)行過程中發(fā)生重大爆炸事故，造成10人死亡，33人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3200萬元。

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司爆炸的氣柜沖擊波摧毀的發(fā)電樓炸毀的氣柜全貌爆炸現(xiàn)場(chǎng)東側(cè)130米處臨時(shí)工棚

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事故氣柜屬于企業(yè)60萬噸/年焦?fàn)t工程項(xiàng)目的裝置，2011年10月開始建設(shè)，2012年7月完工，2012年9月28日投用，事故發(fā)生時(shí)，正處于試生產(chǎn)階段。

2013年9月25日后，氣柜內(nèi)活塞密封油液位呈下降趨勢(shì)；

9月30日后，氣柜內(nèi)10臺(tái)氣體檢測(cè)報(bào)警儀頻繁報(bào)警；

10月1日后，密封油液位普遍降至正?？刂茦?biāo)準(zhǔn)以下；期間，操作人員多次報(bào)告，企業(yè)負(fù)責(zé)人一直沒有采取相應(yīng)措施！

10月5日11時(shí)，企業(yè)組織檢查發(fā)現(xiàn)氣柜內(nèi)東南側(cè)6～7個(gè)柱角處有漏點(diǎn)，還有1處滑板存在漏點(diǎn)；企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)此也未采取相應(yīng)安全措施！

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司燒毀的脫苯塔全貌煤氣柜頂板支架殘骸

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司事故發(fā)生的直接原因：★氣柜運(yùn)行過程中，因密封油粘度降低、活塞傾斜度超出工藝要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的靜壓小于氣柜內(nèi)煤氣壓力，活塞密封系統(tǒng)失效，造成煤氣由活塞下部空間泄漏到活塞上部相對(duì)密閉空間，持續(xù)大量泄漏后，與空氣混合形成爆炸性混合氣體并達(dá)到爆炸極限；★氣柜頂部4套非防爆型航空障礙燈開啟、或者氣柜內(nèi)部視頻攝像頭和射燈線路帶電、或者因活塞傾斜致使氣柜導(dǎo)輪運(yùn)行中可能卡澀或者與導(dǎo)軌摩擦產(chǎn)生了點(diǎn)火源（能）；★發(fā)生化學(xué)爆炸。煤氣主要組分：氫氣（55.0～60.0%，體積比，下同），甲烷（23.0～27.0%），一氧化碳（5.0～8.0%）爆炸極限為6.0～30.0%

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企業(yè)生產(chǎn)（技術(shù)）部門，負(fù)責(zé)制定和審核吹掃、處理方案（含盲板圖）；組織現(xiàn)場(chǎng)盲板加、拆的檢查確認(rèn)工作；督促、協(xié)調(diào)動(dòng)火及作業(yè)環(huán)境氣體采樣分析工作。企業(yè)基層單位（動(dòng)火作業(yè)單位），負(fù)責(zé)制定動(dòng)火作業(yè)方案及工藝吹掃處理方案、落實(shí)各項(xiàng)安全措施；負(fù)責(zé)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全教育、安全交底、安全監(jiān)護(hù)等工作。

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主要包括：

a)各種氣焊、電焊、鉛焊、錫焊、塑料焊等各種焊接作業(yè)及氣割、等離子切割機(jī)、砂輪機(jī)、磨光機(jī)等各種金屬切割作業(yè)。

b)使用噴燈、液化氣爐、火爐、電爐等明火作業(yè)。

c)燒（烤、煨）管線、熬瀝青、炒砂子、鐵錘擊（產(chǎn)生火花）物件、噴砂和產(chǎn)生火花的其他作業(yè)。

d)生產(chǎn)裝置和罐區(qū)聯(lián)接臨時(shí)電源，并使用非防爆電器設(shè)備和電動(dòng)工具。

e)使用雷管、炸藥等進(jìn)行爆破作業(yè)。

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武漢石化“4.7”火災(zāi)事故

2008年4月7日下午14:03，武漢石化承包商在在系統(tǒng)管廊更換蒸汽管網(wǎng)排凝閥時(shí)，發(fā)生閃燃、引發(fā)火災(zāi)，大火持續(xù)近1個(gè)半小時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)4名施工人員被燒成重傷。事故造成10多米管廊損毀，9根管線（包括精丙烯、汽油、溶劑油等）爆裂。

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中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司事故直接原因施工人員使用氣焊切割時(shí)遇泄漏的可燃?xì)怏w發(fā)生閃爆、起火。事故間接原因施工人員安全意識(shí)淡薄，動(dòng)火作業(yè)不辦用火作業(yè)許可證。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)氣體泄漏的異常情況未引起警覺，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)也沒有采取任何防護(hù)措施；企業(yè)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理不到位。項(xiàng)目分包后，車間、總包單位――武漢檢安公司均沒有安排現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)；工藝管道的檢驗(yàn)、檢測(cè)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)管線泄漏。

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司中國(guó)石化齊魯分公司承包商2012年“10.14”火災(zāi)事故

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2012年10月14日13時(shí)36分，山東齊魯石化建設(shè)公司在齊魯分公司勝利煉油廠第二聯(lián)合車間三焦化裝置拆卸穩(wěn)定汽油換熱器時(shí)，汽油泄漏、起火，造成1名承包商員工死亡。

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司中國(guó)石化齊魯分公司承包商2012年“10.14”火災(zāi)事故

一、事故經(jīng)過：

10月11日，第三焦化裝置吸收穩(wěn)定系統(tǒng)經(jīng)煉油廠驗(yàn)收后交付檢修，齊魯建設(shè)公司隨即安排拆開換熱器的檢修作業(yè)。14日上午，建設(shè)公司分包商金鼎安裝工程公司吳樹圣等4名施工人員拆除了穩(wěn)定吸收區(qū)域三層平臺(tái)換熱器（單殼程四管程浮頭式換熱器）E-125的管箱。下午13:00，吳樹圣等4名施工人員來到三層平臺(tái)，開始拆除換熱器E-125北側(cè)（浮頭側(cè)）封頭。與此同時(shí)，建設(shè)公司另外的的分包商博泰建工公司3名工人在二層平臺(tái)施工，進(jìn)行平臺(tái)板切割用火作業(yè)。金鼎安裝工程公司施工人員在拆卸換熱器E-125浮頭側(cè)封頭過程中，殼程內(nèi)殘余汽油泄漏，泄漏的汽油透過三層平臺(tái)縫隙流到二層平臺(tái)。3:36左右，流到二層平臺(tái)的汽油被二層博泰建工公司工人平臺(tái)板切割作業(yè)的明火引燃，隨即大火蔓延到三層平臺(tái)。監(jiān)火人立即報(bào)火警并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)滅火。防隊(duì)13時(shí)38分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，13：45分左右，消將火撲滅。事故造成金鼎安裝工程公司1名承包商員工燒傷，經(jīng)搶救無效死亡。事故換熱器三層平臺(tái)二層平臺(tái)發(fā)生事故的吸收穩(wěn)定框架泄漏部位三層平臺(tái)換熱器浮頭側(cè)

動(dòng)火地點(diǎn)著火的二層平臺(tái)

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司二、直接原因三層平臺(tái)施工人員在拆卸穩(wěn)定汽油換熱器E125時(shí)，殼程內(nèi)殘余汽油泄漏，流到二層平臺(tái)，遇二層平臺(tái)板切割作業(yè)的明火，引發(fā)火災(zāi)，回燃至三層平臺(tái)，導(dǎo)致三層平臺(tái)作業(yè)的1名施工人員死亡。三、間接原因（1）齊魯建施工組織不合理，缺乏安全有序的時(shí)空安排，致使相互禁忌的動(dòng)火作業(yè)和易產(chǎn)生殘余物料泄放的換熱器拆卸作業(yè)在同一時(shí)間和相互影響的空間內(nèi)進(jìn)行。負(fù)責(zé)拆卸換熱器的金鼎安裝工程公司和負(fù)責(zé)二層平臺(tái)切割的博泰建工兩家也沒有進(jìn)行溝通。（2）勝利煉油廠三焦化裝置停工處理不徹底，致使換熱器E-125內(nèi)殘留汽油，沒有為檢修創(chuàng)造安全的作業(yè)條件。（a）操作規(guī)程不完善，未規(guī)定對(duì)換熱器E125進(jìn)行退油和放水作業(yè)。（b）水洗時(shí)間不足5小時(shí)，導(dǎo)致設(shè)備內(nèi)汽油不能完全置換。（c）排空檢查不徹底，沒有通過排空檢查發(fā)現(xiàn)換熱器存油。

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司四、改進(jìn)措施

1、加強(qiáng)檢維修作業(yè)前的工藝處理工作。在檢維修作業(yè)前，應(yīng)根據(jù)實(shí)際工藝情況，充分考慮裝置內(nèi)可能存在的死角，制定針對(duì)性的工藝處理方案，并嚴(yán)執(zhí)行放油、水洗、排污、排空程序。

2、改進(jìn)低點(diǎn)排空檢查方法，提高檢查確認(rèn)可靠性。對(duì)可能存有焦泥、焦粉，可能堵塞存留物料的設(shè)備，采取多點(diǎn)、多部位檢查確認(rèn)并取樣分析的方式，確保內(nèi)部無殘余物料，倒空置換合格。

3、加強(qiáng)停工驗(yàn)收和交接確認(rèn)，在對(duì)交檢修裝置進(jìn)行驗(yàn)收時(shí)，要制定詳細(xì)的檢查確認(rèn)清單，安排專人逐臺(tái)排查確認(rèn)，達(dá)到安全交出的條件，方可交出設(shè)備。

4、加強(qiáng)對(duì)立體交叉作業(yè)的監(jiān)督和管理，完善相應(yīng)的管理制度。在檢維修作業(yè)中做好各類作業(yè)活動(dòng)的統(tǒng)籌安排，嚴(yán)格禁止在同一時(shí)間、同一區(qū)域進(jìn)行相互禁忌的作業(yè)活動(dòng)。

5、加強(qiáng)對(duì)承包商及分包商的安全教育，加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)人員的施工方案交底，提高作業(yè)人員的安全意識(shí)和應(yīng)急能力。

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洛陽石化承包商“7.12”硫化氫中毒事故

2008年7月12日上午，洛陽石化改制單位——洛陽煉化工程公司施工人員在排水車間污水處理場(chǎng)疏通污水井，工人王某下到井內(nèi)清理油泥時(shí)中毒暈倒，聞?dòng)嵹s到的該公司兩名員工相繼下井營(yíng)救，也中毒暈倒，事故造成2人死亡，1人重傷。

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司事故直接原因：作業(yè)人員違章作業(yè)，在未辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)票、未采取任何防護(hù)措施的情況下，擅自進(jìn)入井內(nèi)作業(yè)，吸入高濃度硫化氫，造成中毒事故。事故間接原因：救援人員缺乏應(yīng)急救援知識(shí)，盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。污水井井下污泥

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司去油泥池來自CPI裝置浮渣排放口排渣池油泥井封堵物污水流向浮渣

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青島煉化“2.4”承包商人身傷亡事故

2015年2月2日下午13:30，工藝管廊下方進(jìn)行儲(chǔ)運(yùn)蒸汽凝液回收項(xiàng)目施工作業(yè)。14點(diǎn)在預(yù)制安裝完蒸汽凝液回收管線后，施工人員（陳××）在工藝管廊下方蒸汽伴熱閥組附近固定管托時(shí)，違規(guī)動(dòng)火引起旁邊的含油污水井閃爆，混凝土井蓋板被閃爆的氣浪掀開，造成現(xiàn)場(chǎng)施工人員陳某被混凝土蓋板壓傷、經(jīng)搶救無效死。

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司事故直接原因：北京燕華作業(yè)人員陳某未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自改變用火地點(diǎn)，違章超范圍在罐區(qū)東側(cè)污水井附近進(jìn)行焊接作業(yè)，引起污水井內(nèi)油氣閃爆，水泥蓋板被掀開，將作業(yè)人員壓傷，導(dǎo)致死亡。

事故間接原因：

現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人職責(zé)不落實(shí)。北京燕化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人沒有及時(shí)制止現(xiàn)場(chǎng)違章超范圍動(dòng)火；青島煉化沒有派人對(duì)動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行全過程監(jiān)護(hù),從而導(dǎo)致超范圍動(dòng)火發(fā)生。隱患排查不徹底，作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位。閥井水封井污水檢查井凝結(jié)水回收管線管托原位置

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司中石化煉油事業(yè)部提出的管理要求

1、單元和承包商分別安排監(jiān)護(hù)人，實(shí)行全過程“雙監(jiān)護(hù)”。各單元每天對(duì)雙監(jiān)護(hù)情況進(jìn)行檢查，對(duì)于沒有執(zhí)行“雙監(jiān)護(hù)”的作業(yè)必須馬上停止。

2、嚴(yán)格落實(shí)用火作業(yè)許可證的相關(guān)內(nèi)容，嚴(yán)禁私自變更作業(yè)地點(diǎn)和用火內(nèi)容。用火點(diǎn)15m區(qū)域范圍增設(shè)明確的隔離措施或明顯標(biāo)識(shí)，對(duì)30m內(nèi)所有設(shè)施和環(huán)境進(jìn)行危害識(shí)別，30m以內(nèi)的地井進(jìn)行100%檢測(cè)。

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新疆獨(dú)山子“2006.10.28”原油罐浮艙閃爆事故

10月28日，在新疆獨(dú)山子1000萬噸煉油、120萬噸乙烯項(xiàng)目10萬立原油罐建設(shè)工地，安徽防腐總公司對(duì)原油罐浮艙進(jìn)行防腐作業(yè)。19時(shí)16分發(fā)生爆炸?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的24人中13人死亡、6人受傷。事故主要原因是防銹漆稀料不合格。防銹漆為環(huán)氧云鐵中間漆，稀料的主要成分為苯、甲苯；作業(yè)過程沒有安裝通風(fēng)設(shè)施；使用了非防爆電器設(shè)備。

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司4、受限空間作業(yè)職責(zé)要求：受限空間作業(yè)安全規(guī)范（AQ3028-2008）中主要規(guī)定四方面人員的職責(zé)，即：（1）作業(yè)負(fù)責(zé)人的職責(zé)；（2）監(jiān)護(hù)人員的職責(zé)；（3）作業(yè)人員的職責(zé)；（4）審批人員的職責(zé)；

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（2）、監(jiān)護(hù)人員的職責(zé)監(jiān)護(hù)人的職責(zé)是站在受限空間的外面，同進(jìn)入受限空間的人員保持聯(lián)系，并協(xié)助他們。在必要或緊急情況下，報(bào)警并召集相關(guān)的人員。對(duì)受限空間作業(yè)人員的安全負(fù)有監(jiān)督和保護(hù)的職責(zé)。了解可能面臨的危害，對(duì)作業(yè)人員出現(xiàn)的異常行為能夠及時(shí)警覺并做出判斷。與作業(yè)人員保持聯(lián)系和交流，觀察作業(yè)人員的狀況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，立即向作業(yè)人員發(fā)出撤離警報(bào)，并幫助作業(yè)人員從受限空間逃生，同時(shí)立即呼叫緊急救援。掌握應(yīng)急救援的基本知識(shí)。

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（4）審批人員的職責(zé)審查《作業(yè)證》的辦理是否符合要求。到現(xiàn)場(chǎng)了解受限空間內(nèi)外情況。督促檢查各項(xiàng)安全措施的落實(shí)情況。

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中國(guó)石化金陵分公司2008年“4.28”閃爆死亡事故

2008年4月28日，沈陽工業(yè)安裝工程股份有限公司施工人員在金陵分公司凈水車間為污水罐增設(shè)氮封線、進(jìn)行氮?dú)饩€配制施工時(shí)，擅自變更作業(yè)地點(diǎn)，移至罐頂作業(yè)，在動(dòng)火時(shí)造成污水罐閃爆，4名現(xiàn)場(chǎng)施工人員2死、2傷，罐體整體移位、傾斜，與罐底沿焊縫撕裂。

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司直接原因：施工人員超出“用火作業(yè)許可證”規(guī)定的用火范圍動(dòng)火，使用氣焊拆卸罐頂人孔蓋螺栓，引起爆燃。間接原因：一是施工人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)作業(yè)過程中的危害和風(fēng)險(xiǎn)沒有認(rèn)知，不聽從監(jiān)火人員的勸阻，冒險(xiǎn)蠻干。二是焊工沒有相應(yīng)的資質(zhì)。三是用火監(jiān)護(hù)人沒有認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，在發(fā)現(xiàn)施工人員用火部位與“用火作業(yè)許可證”不符時(shí)，未能采取有力措施予以制止。

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山東玉皇化工有限公司30萬噸/異丁烷脫氫項(xiàng)目“11.13”窒息事故

2013年11月13日8時(shí)左右，山東玉皇化工有限公司30萬噸/異丁烷脫氫項(xiàng)目500m3常壓液氮低溫液體貯罐內(nèi)，江蘇省常州市中易建設(shè)有限公司施工人員在貯罐夾層施工作業(yè)時(shí)，發(fā)生氮?dú)庵舷⑹鹿?，造?人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約220萬元。

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司事故發(fā)生的直接原因：

施工人員在作業(yè)之前未按照受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定對(duì)500m3常壓液氮低溫液體貯罐的夾層（內(nèi)外罐中間的夾層）進(jìn)行通風(fēng)處理，罐體夾層空氣中的氧含量嚴(yán)重不足，導(dǎo)致窒息事故發(fā)生。

該事故既沒有辦理作業(yè)證，也沒有意識(shí)進(jìn)行受限空間分析。

施工單位對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，沒有認(rèn)識(shí)到夾層中的保冷用珠光砂可能吸附有氮?dú)狻?/p>

中國(guó)石化股份有限公司齊魯分公司杭州煉油廠“2006.6.29”槽車內(nèi)傷亡事故

2006年6月29日，杭州市江干區(qū)第三建設(shè)公司承包杭州煉油廠鐵路槽車內(nèi)壁刷漆作業(yè)。企業(yè)對(duì)承包商管理混亂，作業(yè)前沒有辦理任何票證，且使用了非防爆的電器設(shè)備。溶劑油蒸發(fā)在槽車內(nèi)形成爆炸氣體，遇電火花發(fā)生閃爆。正在槽車內(nèi)作業(yè)的吳某被燒傷致