心身疾病(會)特訓

心身疾病(會)特訓醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變

生物—心理—社會醫(yī)學模式生物醫(yī)學模式關(guān)注雙心疾病19世紀60年代美國南北戰(zhàn)爭期間，戰(zhàn)事緊張，形勢瞬息萬變，人心浮動。著名醫(yī)生DaCosta在軍隊戰(zhàn)士中發(fā)現(xiàn)了一組患者表現(xiàn)為心悸、胸痛、呼吸困難、頭痛、倦怠、不安。根據(jù)300余例的觀察，DaCosta將其命名為“易激惹的心臟”。第一次世界大戰(zhàn)期間，Lewis等人報道英國士兵中存在相同癥狀的臨床綜合征，命名為“士兵心”。海灣戰(zhàn)爭期間命名為“海灣綜合征”。關(guān)注雙心疾病患者表現(xiàn)心臟病癥狀，用各種技術(shù)手段都不能證實患者有心臟病或治療無效或不能解釋。實際上，這就是神經(jīng)癥，屬于軀體癥狀或軀體化癥狀。用焦慮和抑郁量表評價，卻符合焦慮和抑郁癥的診斷標準。根據(jù)CCMD-3的分類，符合神經(jīng)癥中的軀體形式障礙或相關(guān)臨床情況；而符合軀體形式障礙的診斷標準，更嚴重、持續(xù)時間更長（>2年）可稱為軀體化障礙。關(guān)注雙心疾病精神科以外的非?？漆t(yī)師對精神-心理障礙的識別率為15％～25％。心內(nèi)科對精神-心理障礙的誤診和漏診率非常高。國內(nèi)對1673例心血管病患者研究顯示，識別率僅僅為15％。預防誤診、漏診應著重篩查焦慮/抑郁的核心癥狀。多種心血管疾病可以合并精神-心理問題；而神經(jīng)癥等精神-心理障礙患者多表現(xiàn)軀體化癥狀。關(guān)注雙心疾病心內(nèi)科患者中，超過半數(shù)表現(xiàn)為胸悶、胸痛、憋氣、嘆氣、噫氣、呼吸困難等“精神-心理”障礙，單純治療軀體疾病不能獲得滿意療效。其中多數(shù)患者屬于或并發(fā)CCMD-3神經(jīng)癥分類中的“軀體形式自主神經(jīng)紊亂”。我們將此統(tǒng)稱為“心臟神經(jīng)癥”，并把主要表現(xiàn)焦慮或抑郁狀態(tài)的“精神-心理”障礙分別稱為“焦慮性神經(jīng)癥”（70%-80%））或”抑郁性神經(jīng)癥”（20%-30%）。采用Hamilton焦慮量表（HAMA）和Hamilton抑郁量表（HAMD）進行評價。抑郁癥的特征１核心癥狀：情緒低落，缺乏興趣；２抑郁癥群：焦慮、自責、幻覺或妄想、認知障礙、自殺觀念，自知力完好；３軀體癥群：睡眠障礙、食欲障礙、性功能障礙、乏力、精力缺乏、晨重夜輕、非特異軀體化癥狀。焦慮癥的特征臨床上以緊張、焦慮、不安為特征。１情緒癥狀：緊張、焦慮、煩惱、害怕；２運動性不安：坐臥不寧、屁股扎著針；３自主神經(jīng)癥狀：心悸、胸悶、氣短等；４高度警覺：常感覺心驚肉跳，易激惹。焦慮癥與抑郁癥常常并存。兩者都常常伴有軀體癥狀或軀體化癥狀。Hamilton焦慮量表（HAMA）1焦慮心境（擔心、害怕、易激惹）；2緊張；3害怕；4失眠；5認知功能（記憶和注意力障礙）；6抑郁心境；7肌肉系統(tǒng)癥狀；8感覺系統(tǒng)癥狀；9心血管系統(tǒng)癥狀；10呼吸系統(tǒng)癥狀；11胃腸系統(tǒng)癥狀；12泌尿生殖系統(tǒng)癥狀；13植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；14會談時的表現(xiàn)：A.一般表現(xiàn)：緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳等；B.生理表現(xiàn)：吞咽、打呃、安靜時心率快、呼吸快等。根據(jù)輕重每項1-4分，>14分為肯定焦慮；>7分可能焦慮；；<6分無焦慮。Hamilton抑郁量表（HAMD）1抑郁情緒；2負罪感；3自殺；4入睡困難；5睡眠不深；6早醒；7工作興趣下降；8遲緩（無力、反應遲鈍）；9激越；10精神性焦慮；11軀體性焦慮；12胃腸癥狀；13全身癥狀；14性癥狀；15疑??；16體重減輕；17自知力：A.知道有病，表現(xiàn)為抑郁（0）；B.知道有病，歸因與其他疾?。?）；C.完全否認有（2）。每項以0-4評分，總分>17分有肯定抑郁；多數(shù)門診病人為17-23分；住院病人多數(shù)>24分。Lipowski：患者有表達軀體體驗和癥狀的傾向，這些軀體癥狀醫(yī)學上無法解釋，并常常歸咎為軀體疾病就診于各科。實際它是社會心理應激反應（精神—心理障礙）的軀體化表現(xiàn)形式。軀體化的概念LipowskiZJ.Somatization:theconceptanditsclinicalapplication.AmJPsychiatry,1988;145:1358-1368

SomaticsymptomsAnxietyCoresymptoms

許多焦慮抑郁癥病人以軀體癥狀作為求醫(yī)主訴

抑郁癥、焦慮癥與軀體化表現(xiàn)患病率WHO以軀體癥狀指數(shù)（SomaticSymptomIndex,SSI）為標準，在15個不同國家地區(qū)研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙在基層醫(yī)療保健病人中的總的患病率為19.7％（7.6％～36.8％）以國際疾病分類-10（ICD-10）為標準，軀體形式障礙的患病率為22.3％（14％～36％）中國上海：應用SSI對綜合性醫(yī)院的門診病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙患病率為18.3％北京、天津、哈爾濱應用ICD-10發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙約占門診病人的18.2％治療抑郁癥治療三大療法：１心理治療２抗抑郁藥物治療３電休克治療：用于重癥患者。治療焦慮癥和抑郁癥的治療強調(diào)生活規(guī)律化，積極參加文體運動，解除精神負擔和生活壓力，“寡欲心長泰、無求身自安”。輔助應用治療軀體疾病的藥物，如β-受體阻滯劑、抗心律失常藥物、改善食欲藥、胃復安、維生素B1.B6等。治療應用抗抑郁藥物：選擇性５－羥色胺再攝取抑制劑（SSRI類）：舍曲林（左洛復）初次25mg或50mg日1次，最大量250mg/d;氟西?。ò賾n解）20mg/d,可用至40mg/d;西酞普蘭（喜普妙）20mg/d,可用至40mg/d;帕羅西?。ㄙ悩诽兀┏醮?0mg日1次，最大量40mg/d傳統(tǒng)藥物：三環(huán)類抗抑郁藥物：阿米替林、多慮平等，主要不良反應QT間期延長，有誘發(fā)心律失常的可能性。治療抗焦慮藥物：苯二氮卓類（阿普唑侖、氯硝西泮、勞拉西泮、安定、舒樂安定）。帕羅西?。ㄙ悩诽兀┏醮?0mg日1次，最大量40mg/d。氟哌噻噸美利曲辛：早午各1-2片下面介紹氟哌噻噸美利曲辛（黛力新）突觸后膜D1受體【黛力新藥理作用】氟哌噻噸大劑量小劑量作用部位作用部位突觸前膜D2受體（自身調(diào)節(jié)受體）作用結(jié)果作用結(jié)果降低DA能活性促進DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲新抑制突觸前膜對NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁作用部位作用結(jié)果抑郁癥發(fā)病機理研究最新進展5-HT缺乏不是抑郁癥發(fā)病的唯一因素，抑郁癥發(fā)作時5-HT、NE、DA三種神經(jīng)遞質(zhì)都可能有含量和功能的改變，而在具體患者身上不同神經(jīng)遞質(zhì)的影響，可能不同，同時影響三種神經(jīng)遞質(zhì)的藥物可能取得更滿意療效。協(xié)同作用黛力新同時提高突觸間隙DA、NE及5-HT的含量，抗焦慮抗抑郁。氟哌噻噸和美利曲新的合劑比各自單用時有更強的NE再攝取抑制作用。拮抗作用美利曲新可以對抗大劑量氟哌噻噸可能產(chǎn)生的錐體外系癥狀副作用。氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用?！具m應癥】1、神經(jīng)癥2、植物神經(jīng)功能紊亂3、多種焦慮、抑郁狀態(tài)4、多種頑固性和慢性疼痛治療中醫(yī)中藥治療神經(jīng)癥有獨特優(yōu)勢。中醫(yī)認為神經(jīng)癥屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”“胸痹”“不寐”“臟燥”“郁癥”“虛癆”等范疇。心臟神經(jīng)癥多屬于中醫(yī)內(nèi)傷七情所致，過度情志刺激則致過怒傷肝，過喜傷心，過思傷脾，過悲傷肺。多數(shù)屬于過怒傷肝、過喜傷心、憂思傷脾、過度驚恐傷腎。

治療神經(jīng)癥與心、肝、脾、腎密切相關(guān)，可用逍遙散、丹梔逍遙散、柴胡加龍牡湯、桂枝加龍牡湯、炙甘草湯等治療。根據(jù)我們觀察，大多數(shù)患者表現(xiàn)肝郁氣滯、營衛(wèi)不和。氣滯則血淤，血淤則營衛(wèi)不和，表現(xiàn)胸悶胸痛、心神不安、心煩心悸、失眠多夢、心悸易驚，治療重在條達肝氣、抑胃氣、平衡陰陽。重用我院的柴胡安心膠囊。治療對于重癥頭暈、目眩、失眠、多夢、大汗、恐懼、心悸亢進、胸悶胸痛、呼吸窘迫和高度瀕死感的患者，重用柴胡安心膠囊，并合用黛力新等抗焦慮抑郁藥物有非常顯著的療效。所有患者必須注意生活規(guī)律化、制度化，并積極參與文體活動，通過中醫(yī)中藥和健康促進措施可使絕大多數(shù)患者早日康復。典型病例1某女，38歲，于交通事故后發(fā)生胸悶、心悸、胸痛已5年余，多于緊張勞力時發(fā)作，約10余分鐘，伴有出汗和極度恐懼感，近1月加重。查體：血壓120/70mmHg,心率90/分，伴頻發(fā)室性早搏，2-D心臟超聲顯示左室大小正常，心電圖運動負荷試驗ST段呈缺血性水平壓低，冠狀動脈造影正常。診斷為冠心病“微血管心絞痛”。典型病例1患者曾在院外給予吸氧、鎮(zhèn)靜、腸溶阿司匹林、硝酸脂、ACE抑制劑、鈣拮抗劑、美西律和倍他洛克等治療，未見任何改善。除上述治療外，并給予抗焦慮抗抑郁藥黛力新和疏肝斂陰、調(diào)和營衛(wèi)的中藥柴胡安心膠囊（柴胡、芍藥、桂枝、茯苓、半夏、生姜、大棗、甘草等）。連服15天，患者迅速好轉(zhuǎn)，胸痛、胸悶、心悸完全控制，連多年未愈的失眠、多夢、驚恐完全治好了。典型病例2某女，47歲，患者平時或情緒激動時發(fā)作胸悶、胸痛伴心悸、面紅、潮熱1年余，胸悶、心悸發(fā)作時伴有出汗和極度恐懼感，近1個月加重，曾在外院做冠狀動脈造影僅有輕度病變，心電圖運動負荷試驗陽性，外院診斷冠心病心絞痛，經(jīng)120轉(zhuǎn)診來我院。查體：血壓120/70mmHg,心率66/分，2-D心臟超聲顯示左室不大。入院后診斷冠心病和驚恐發(fā)作（急性焦慮癥）。典型病例2入院后立刻給予大劑量柴胡安心膠囊治療，并給予氟哌噻噸美利曲新，同時給予大劑量柴胡安心膠囊（柴胡、桂枝、芍藥、茯苓、半夏、生姜、大棗、甘草）等疏肝理氣、活血化滯、調(diào)和營衛(wèi)，第2天患者胸痛、胸悶、心悸、驚恐、多夢完全控制。第2-3天婆婆病了，還能護理婆婆，連續(xù)治療10天，多年未愈的心悸、緊張、焦慮、多夢、失眠也治好了。典型病例3某女，65歲，患者于勞力和情緒激動時出現(xiàn)發(fā)作胸悶、胸痛2年余，有高血壓及糖尿病史。胸悶、心悸每次發(fā)作約1-2小時，伴有極度恐懼感，近2個月加重，運動負荷試驗陽性，冠狀動脈造影顯示，冠脈細小，三支嚴重病變，不適合介入或CABG治療。心電圖呈頻發(fā)室性早博，伴有ST段壓低伴有T波倒置，診斷為冠心病不穩(wěn)定心絞痛。曾在多家醫(yī)院治療無效。典型病例3查體：血壓130/80mmHg,心率76/分，2-D心臟超聲顯示左室大小正常。給予患者腸溶阿司匹林、他汀類降脂藥、β受體阻滯劑和低分子肝素治療均療效不顯著。于是，給予抗焦慮抗抑郁藥物黛力新、賽樂特等，并給予柴胡安心（柴胡、芍藥、桂枝、茯苓、生姜、大棗、甘草等）疏肝理氣、活血化淤、調(diào)和營衛(wèi)，服藥半月余，胸痛、胸悶完全控制，驚恐、多夢、心悸、失眠、噯氣多年未愈，很快治好了。典型病例4某女，68歲，患者發(fā)作性胸痛、胸悶、心悸10余年，有高血壓和糖尿病史。胸悶、心悸每次發(fā)作約10余分鐘，伴有出汗和極度恐懼感，近1個月余加重。查體：血壓120-158/60-90mmHg,心率60-90/分，伴有頻發(fā)室性早搏，2-D心臟超聲顯示左室不大，三支冠狀動脈嚴重細小，彌漫狹窄60%-80%。入院后診斷冠心病不穩(wěn)定性心絞痛、高血壓III級，很高危和2-型糖尿病。典型病例4曾在院外給予吸氧、鎮(zhèn)靜、腸溶阿司匹林、硝酸脂、低分子肝素、美西律和倍他洛克等治療，未見任何好轉(zhuǎn)。入院后除上述治療外，給予阿托伐他汀，并加大倍他洛克200mg/d，并給予給予抗焦慮抗抑郁藥物黛力新、賽樂特和柴胡安心膠囊疏肝理氣、行血化滯、調(diào)和營衛(wèi)。連服5天后迅速好轉(zhuǎn)，胸痛、心悸完全控制，失眠、多夢、易驚等也治好了。典型病例5某女，72歲，因發(fā)作性胸背憋悶10余年，高血壓30余年，最高達210/110mmHg，伴有心悸、失眠、無力、頭暈、出汗和恐懼感2個月來加重。查體：血壓110/70mmHg，心率50/分伴頻發(fā)房性早搏，2-D心臟超聲顯示左室不大，冠狀動脈造影顯示整個冠脈血管床極度細小，彌漫性狹窄鈣化，三支冠狀動脈狹窄70%—90%；右冠狀動脈完全閉塞。入院后診斷冠心病不穩(wěn)定性心絞痛、高血壓III級，很高危。典型病例5入院后給予阿托伐他汀，因嚴重心動過緩，安裝DDD起搏器后調(diào)至AAI起搏，起搏心率60/分，倍他洛克逐漸加量至150mg/d，并合用地爾硫卓控制心肌缺血，合用科素亞控制血壓?；颊呷杂忻黠@胸悶、心悸，肝郁氣滯嚴重，給予抗焦慮抗抑郁藥物黛力新、喜普妙和柴胡安心膠囊等藥疏達肝氣、活血化滯、調(diào)和營衛(wèi)。連