脊柱病癥推拿治療-腰椎間盤突出癥患者的推拿治療

腰椎間盤突出癥的康復評定目錄壹評定的要點貳評定的方法和內(nèi)容叁體征肆特殊檢查伍影像學檢查一、評定的要點1、椎間盤變性及突出2、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的改變及脊椎錯位3、椎周軟組織改變4、骨質(zhì)增生（骨刺、骨唇、骨嵴）5、神經(jīng)根改變二、評定的方法和內(nèi)容一、根據(jù)髓核突出方向分型1.腰椎活動范圍評定2.肌力的評定3.感覺的評定4.反射和病理反射的評定5.疼痛與壓痛點的評定6.特殊檢查二、評定的方法和內(nèi)容一、根據(jù)髓核突出方向分型7.其他評定方法：肌電圖和神經(jīng)傳導等三、體征(1)

弧度改變，腰部僵硬，腰椎生理前凸減小或消失，部分患者脊柱呈后凸畸形。三、體征(2)

脊柱側(cè)彎：多數(shù)有不同程度的脊柱側(cè)彎，突出物位于神經(jīng)根的前外側(cè)（肩上型），脊柱則向患側(cè)側(cè)凸；突出物位于神經(jīng)根的前內(nèi)方（腋下型），脊柱向健側(cè)側(cè)凸；髄核突出位于神經(jīng)根的前方，脊柱無側(cè)彎。三、體征(3)功能障礙：前屈受限明顯，后伸受限較少。髄核突出位于神經(jīng)根的前方，前屈、后伸活動受限。三、體征(4)壓痛點：椎間盤突出相應(yīng)節(jié)段的同側(cè)椎間旁深壓痛，用力按壓則下肢放射性痛、麻癥狀加劇。三、體征(5)肌力改變：趾背伸、跖屈肌力改變。L4～L5椎間盤突出，趾背伸肌力減弱或消失；L5～S1椎間盤突出，趾跖屈肌力減弱或消失。三、體征(6)腱反射改變L3～L4椎間盤突出，膝腱反射減弱或消失；L5～S1椎間盤突出，跟腱反射減弱或消失。三、體征(7)皮膚感覺改變L4～L5椎間盤突出，小腿前外側(cè)、足內(nèi)側(cè)皮膚感覺減退或消失；L5～S1椎間盤突出，外踝部、足外側(cè)皮膚感覺減退或消失；馬尾神經(jīng)受壓，則鞍區(qū)感覺減退或消失。四、特殊檢查仰臥位，下肢伸直被動抬高，正常人直腿抬高可超過70°，無坐骨神經(jīng)癥狀。如在70°內(nèi)，出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，為直腿抬高試驗陽性。1、直腿抬高試驗及加強試驗陽性四、特殊檢查稍降下患肢，疼痛癥狀消失，再背伸該側(cè)踝關(guān)節(jié)，如出現(xiàn)放射性疼痛，稱直腿抬高加強試驗陽性。1、直腿抬高試驗及加強試驗陽性四、特殊檢查直腿抬高30度以下為強陽性，40~50度為中等陽性，60度以上為弱陽性。1、直腿抬高試驗及加強試驗陽性四、特殊檢查若健側(cè)直腿抬高活動誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)痛，表明有椎間盤較大的中央型突出或為腋下型突出，肩上型突出常呈陽性。2、健側(cè)直腿抬高試驗陽性四、特殊檢查為上腰部椎間盤突出癥的陽性體征?；颊吒┡P，膝關(guān)節(jié)完全屈曲，足跟觸及臀部，后伸髖關(guān)節(jié)，則L2-L4神經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)受牽拉，患者感覺到腹股溝及大腿前方疼痛者為陽性。3、股神經(jīng)牽拉試驗陽性四、特殊檢查頭頸部被動前屈，使硬膜囊向頭側(cè)移動，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛者為陽性。4、屈頸試驗陽性

四、特殊檢查患者仰臥，雙手放于腹部或兩側(cè)，以頭部及兩足跟為著力點，將腰部和臀部向上抬。5、仰臥挺腹試驗陽性

四、特殊檢查5、仰臥挺腹試驗陽性

異常結(jié)果：檢查結(jié)果為陽性，即出現(xiàn)腰痛或患肢放射痛，仰臥挺腹試驗陽性的基礎(chǔ)是神經(jīng)根周圍是否存在軟組織損傷和無菌性炎癥，僅有椎間盤突出而無以上病理基礎(chǔ)，該試驗陰性。五、影像學檢查（1）X線攝片：正位示脊柱是否側(cè)彎，腰椎棘突是否成一條直線。側(cè)位示腰椎生理屈度異常，病變椎間盤可能變窄，椎間隙狹窄，相鄰邊緣有骨贅增生，椎體前后緣增生，椎體移位，椎管狹窄等。雙斜位示椎間孔變形或變小，小關(guān)節(jié)增生；椎弓峽部裂等。（1）X線攝片：五、影像學檢查腰椎過伸過屈位示椎體移位，椎節(jié)不穩(wěn)定等改變。（1）X線攝片：五、影像學檢查（2）CT檢查：著重了解椎間盤突出，后縱韌帶鈣化，椎管狹窄，神經(jīng)管狹窄，橫突孔大小等。五、影像學檢查（3）MRI檢查：了解椎間盤突出程度（膨出、突出、脫出）、硬膜囊和脊髓受壓情況，髓內(nèi)有無缺血和水腫灶，腦脊液是否中斷，神經(jīng)根受壓情況，黃韌帶肥厚，椎管狹窄等。五、影像學檢查中醫(yī)四診辨證一般將本病分以下三型：血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。五、影像學檢查中醫(yī)四診辨證一般將本病分以下三型：寒濕證：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。五、影像學檢查中醫(yī)四診辨證一般將本病分以下三型：濕熱證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。五、影像學檢查肝腎虧虛：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色恍白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽萎、早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細。五、影像學檢查肝腎虧虛：偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。五、影像學檢查六、病例分析患者男性，46歲，2月前腰部扭傷后感腰痛伴右下肢放射性疼痛，經(jīng)休息后癥狀有所緩解。此后腰痛癥狀反復發(fā)作，一周前因勞累后腰痛癥狀加重并伴有左下肢放射性疼痛，遂來求治。2.還需要作哪些評估？問題：1.診斷？鑒別診斷？既往史：否認“冠心病”“高血壓”“糖尿病”等慢性病史認識腰椎間盤突出癥目錄壹疾病概述貳解剖結(jié)構(gòu)叁病因病機肆分型伍臨床表現(xiàn)一、疾病概述概念腰椎間盤突出癥又稱“腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥”。一、疾病概述概念是指腰椎間盤發(fā)生退行性變后，因外力作用，使纖維環(huán)部分或完全破裂，髓核向外膨出或突出，刺激或壓迫脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，而引起的一組以腰腿痛為主的癥候群。一、疾病概述發(fā)病特點本病是腰腿痛疾病中的常見病證。多見于青壯年，好發(fā)于20～40歲之間，男性多于女性，以L4～L5和L5～S1椎間盤病變發(fā)生率最高。本病屬中醫(yī)“腰痛病”范疇。一、疾病概述發(fā)病率多發(fā)于青壯年體力勞動者，農(nóng)村基層地區(qū)發(fā)病率較高，發(fā)病年齡20~40歲，男性多于女性，約6~8：1。一、疾病概述發(fā)病率在我國腰腿痛門診中大約10%-15%的患者被診斷為腰突癥，因腰腿痛收治住院患者中診斷該病的病例大約占25%-40%，而且，隨著人們生活節(jié)奏的加快，腰突癥的發(fā)病率正在逐年增高。一、疾病概述腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛癥”、“痹癥”、“痿證”的范疇。腰椎間盤突出癥的中醫(yī)認識一、疾病概述腰椎間盤突出癥的中醫(yī)認識《素問·逆調(diào)論》曰：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛，則不仁而不用?！备文I不足，氣血兩虛，邪氣深伏，治當搜風祛濕，以止痹痛；益肝腎，補氣血，扶正祛邪?！倍⒔馄式Y(jié)構(gòu)1、腰椎的結(jié)構(gòu)2、腰椎間盤的結(jié)構(gòu)二、解剖結(jié)構(gòu)1、腰椎的結(jié)構(gòu)2、腰椎間盤的結(jié)構(gòu)腰椎間盤由纖維環(huán)、髓核和軟骨終板三部分構(gòu)成。二、解剖結(jié)構(gòu)前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶、橫突間韌帶3、韌帶二、解剖結(jié)構(gòu)腰部主要肌肉二、解剖結(jié)構(gòu)向上分為三部：外側(cè)為髂肋肌，止于肋角；中間為最長肌，止于橫突及其附近肋骨；內(nèi)側(cè)為棘肌，止于棘突。腰部主要肌肉二、解剖結(jié)構(gòu)腰部主要肌肉二、解剖結(jié)構(gòu)4、神經(jīng)腰

叢

(lumberplexus)腰叢由第12胸神經(jīng)前支的一部分、第1~3腰神經(jīng)前支和第4腰神經(jīng)前支的一部分組成。二、解剖結(jié)構(gòu)4、神經(jīng)腰

叢

(lumberplexus)主要分支：股神經(jīng)閉孔神經(jīng)腰叢由第12胸神經(jīng)前支的一部分、第1~3腰神經(jīng)前支和第4腰神經(jīng)前支的一部分組成。二、解剖結(jié)構(gòu)4、神經(jīng)骶

叢(sacralplexus)骶叢由第4腰神經(jīng)前支的一部分與第5腰神經(jīng)前支合成的腰骶干以及骶、尾神經(jīng)的前支吻合而成，位于骶骨和梨狀肌前面，分支分布于會陰部、臀部、股后部、小腿和足的肌肉與皮膚。二、解剖結(jié)構(gòu)主要分支有：支配臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌支配臀大肌三、病因病機病因內(nèi)因：內(nèi)因主要是腰椎間盤自身退變和解剖學上的薄弱點。三、病因病機（1）椎間盤退變一般情況下椎間盤在20～30歲之間開始退變，纖維環(huán)彈性逐漸減弱，脆性增加。三、病因病機（1）椎間盤退變而髓核的退變比纖維環(huán)退變遲，仍保持較好的膠質(zhì)狀態(tài)和膨脹能力，在外力作用下，髓核容易被擠入退變的纖維環(huán)而形成裂隙。三、病因病機（1）椎間盤退變隨著年齡的增長和椎間盤不斷遭受擠壓、牽拉和扭轉(zhuǎn)等外力作用，使椎間盤加速退變，髓核含水量減少而失去彈性，繼之使椎間隙變窄，周圍韌帶松弛，纖維環(huán)裂隙加大，是形成腰椎間盤突出癥的內(nèi)在原因。解剖結(jié)構(gòu)薄弱三、病因病機外因：主要有損傷、勞損以及風寒濕侵襲等。三、病因病機（1）損傷腰部急、慢性損傷是引起纖維環(huán)破裂、椎間盤突出的主要原因。腰部閃挫、強力舉重、彎腰搬抬重物等易發(fā)生本病。三、病因病機（2）勞損人們在日常的工作和勞動中，由于長期彎腰活動或久站、久坐，使椎間盤受到壓力的擠壓而變形，同時減低其吸水能力，髓核長時間得不到正常的充盈，椎間隙變窄；三、病因病機（3）風寒濕侵襲基于腰椎間盤本身先天性缺陷，或椎間盤已有退變的基礎(chǔ)上，遇到風寒濕邪侵襲，腰部肌肉痙攣而使椎間盤內(nèi)壓力升高，血管收縮引起血液循環(huán)障礙，發(fā)生充血、水腫。三、病因病機（3）風寒濕侵襲日久變性，與周圍組織及突出的椎間盤發(fā)生粘連，脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受刺激、壓迫，引起神經(jīng)痛癥狀。四、分型五、臨床表現(xiàn)下肢疼痛，根據(jù)椎間盤突出的間隙而定。L2—3，L3—4椎間盤突出股神經(jīng)疼痛。股前區(qū)及小腿的前內(nèi)側(cè)疼痛。L4—5，L5—S1椎間盤突出表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)疼痛，股后外側(cè)及小腿的后側(cè)或外側(cè)以及足部疼痛。癥狀：腰痛,表現(xiàn)為腰骶部的疼痛。五、臨床表現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷：大小便障礙，會陰區(qū)麻木疼痛：早期或較輕時為劇烈疼痛，或痛覺過敏；較重時為麻木。五、臨床表現(xiàn)疼痛原因椎間盤突出的局部發(fā)生炎癥反應(yīng)。突出的椎間盤組織直接對神經(jīng)根的壓迫。受壓神經(jīng)根的缺血。腰椎間盤突出癥的推拿治療目錄壹治療原則貳手法選擇叁取穴與部位肆手法操作一、治療原則舒筋通絡(luò)，解痙止痛，松解粘連，理筋整復。二、手法滾法、按法、揉法、點法、撥法、扳法、擦法等。椎間盤突出相應(yīng)節(jié)段、腰陽關(guān)、腎俞、大腸俞、環(huán)跳、殷門、委中、承山、陽陵泉、絶骨、阿是穴。三、取穴與部位四、手法操作第一步：舒筋手法：時間5分鐘主要手法：滾法、按揉法操作部位：腰椎兩側(cè)的膀胱經(jīng)及臀部和下肢后外側(cè)四、手法操作第二步：點穴止痛法：時間5分鐘主要手法：拇指或者肘點按法、彈撥法腧穴：椎間盤突出相應(yīng)節(jié)段、腎俞、大腸俞、環(huán)跳、殷門。委中、承山、陽陵泉、絶骨、阿是穴等四、手法操作第三步：理筋整復法：時間5分鐘主要手法：拔伸牽引法、側(cè)臥后伸壓腰法、斜扳法、坐位腰椎旋轉(zhuǎn)復位法、脊柱微調(diào)手法。四、手法操作第四步：擦法：直擦腰腿部，小腿后外側(cè)，透熱為度。實操案例腰椎間盤突出癥的推拿實操環(huán)節(jié)(1)患者取俯臥位，術(shù)者在患者腰脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)及臀部和下肢后外側(cè)用?法、按揉法操作，以患側(cè)腰部為重點。然后醫(yī)者用雙手掌重疊用力，沿脊柱由上至下按壓至骶部。四、手法操作手法宜深沉緩和，時間約5分鐘，以舒筋活血，緩解肌痙攣。四、手法操作(2)術(shù)者先用拇指或肘尖點、按、揉腰陽關(guān)、腎俞、大腸俞、環(huán)跳、居髎、承扶、殷門、委中、承山、陽陵泉、絕骨、丘墟及阿是穴。以酸脹為度，時間約5分鐘，以舒筋通絡(luò)，活血止痛。四、手法操作(3)在兩助手配合做拔伸牽引狀態(tài)下，術(shù)者用拇指重疊或肘尖用力，在椎間盤突出相應(yīng)節(jié)段與脊柱成45°角向椎間孔方向頂推按揉。四、手法操作然后患者改側(cè)臥位，醫(yī)者以一手按于病變節(jié)段，另一手握其上側(cè)下肢踝部做側(cè)臥后伸扳法，手法宜穩(wěn)實深透，時間約3分鐘，以舒筋活血，松解粘連。四、手法操作(4)術(shù)者可根據(jù)腰椎錯位的類型，采用改良斜扳法、坐位腰椎旋轉(zhuǎn)復位法、俯臥搖腿揉腰法、抱膝滾動法、臥按腰搬腿法等操作以調(diào)整后關(guān)節(jié)，松解粘連，改變突出物與神經(jīng)根的位置。四、手法操作(5)患者仰臥位，術(shù)者做患肢直腿抬高扳法，以患者能忍受為度，以松解神經(jīng)粘連，減輕神經(jīng)的刺激和張力。四、手法操作(6)患者俯臥位，醫(yī)者在腰骶部、小腿后外側(cè)涂上介質(zhì)，用擦法操作。腰部沿骶棘肌用直擦法，腰低部用橫擦法，小腿后外側(cè)順肌纖維方向用直擦法，以透熱為度。四、手法操作四、手法操作其他治療（1）針灸（2）物理療法：熱療（紅外線、超短波等）、醋療、藥物電離子導入、磁療（3）牽引（4）功能鍛煉（5）中藥口服或外用腰椎間盤突出癥的診斷和鑒別診斷目錄壹診斷標準貳分型診斷叁鑒別診斷肆案例分析一、診斷標準依據(jù)對腰椎間盤突出癥臨床特征的認識和相關(guān)疾病的鑒別，主要通過詳細的病史，臨床檢查和影像學檢查。一、診斷標準突然起病常常提示生物力學紊亂，特別是腰椎間盤的突出，而疼痛逐漸加劇則提示進行性病變，炎癥或腫瘤。對于難以確診的病例，則需要腰椎穿刺和神經(jīng)根造影，有時需要腰椎間盤造影。一、診斷標準——病史與癥狀常見于有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。常發(fā)生于青壯年腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。有腰部外傷、脊柱側(cè)彎，腰生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。一、診斷標準——病史與癥狀一、診斷標準——影像學檢查X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT、MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。影像學檢查：二、分型診斷一、根據(jù)髓核突出方向分型1、向椎體內(nèi)突出；多發(fā)于青年期。髓核向椎體軟骨板內(nèi)突出，椎體形成環(huán)狀缺口，缺口邊緣呈鈣化。無明顯臨床意義。2、向前突出；不引起癥狀髓核向椎體前緣突出，一般無臨床癥狀。二、分型診斷一、根據(jù)髓核突出方向分型3、向前下方突出4、向后方突出；多見髓核向椎管內(nèi)突出，可壓迫或刺激神經(jīng)根而產(chǎn)生臨床癥狀。5、向后側(cè)方突出；與神經(jīng)根關(guān)系密切，可引起放射痛。二、分型診斷二、根據(jù)向后突出的部位不同分型1、單側(cè)型髓核突出僅限于一側(cè)，引起一側(cè)神經(jīng)根刺激或受壓，此型臨床最為多見。2、雙側(cè)型髓核向后縱韌帶兩側(cè)突出，雙側(cè)神經(jīng)根均受刺激或壓近，此類型臨床較少見。二、分型診斷二、根據(jù)向后突出的部位不同分型3、中央型髓核自椎間盤后中部突出，壓迫的是下行的馬尾神經(jīng)，突出的髓核可忽左忽右。臨床可見交替性神經(jīng)根受壓癥狀。二、分型診斷三、根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系分型1、肩上型根肩型髄核突出位于神經(jīng)根的前外側(cè)（肩上型），將神經(jīng)根壓向后內(nèi)方，引起神經(jīng)根放射痛，腰椎多向健側(cè)側(cè)彎。二、分型診斷三、根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系分型2、腋下型根腋型髄核突出位于神經(jīng)根的前內(nèi)方（腋下型），將神經(jīng)根壓向后外方，引起神經(jīng)根放射痛，腰椎多向患側(cè)側(cè)彎。二、分型診斷三、根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系分型3、肩前型根前型髄核突出位于神經(jīng)根的前方，將神經(jīng)根壓向向方，引起神經(jīng)根放射痛。腰椎生理前凸消失，前屈后伸活動受限，腰椎多無側(cè)彎。少數(shù)情況下，神經(jīng)根可左右滑動，引起交替性側(cè)彎。二、分型診斷四、根據(jù)髓核突出程度，可分為以下3種類型：膨出型：椎間盤纖維環(huán)不全破裂，其外層保持完整，受髓核擠壓，可從裂隙向外膨出，超過椎體后緣。膨出程度隨椎間盤壓力的大小而有變化。二、分型診斷四、根據(jù)髓核突出程度，可分為以下3種類型：突出型：纖維環(huán)接近破裂，其外層裂隙較大，髓核從破裂的纖維突出，硬脊膜囊受壓，此型可轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒煨汀６?、分型診斷四、根據(jù)髓核突出程度，可分為以下3種類型：脫出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核從破裂的纖維環(huán)向椎管內(nèi)脫出下垂，神經(jīng)根受壓。髓核大塊突出壓迫馬尾神經(jīng)，表現(xiàn)為中央型突出。二、分型診斷四、根據(jù)髓核突出程度，可分為以下3種類型：游離型：脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療癥狀。三、鑒別診斷1、急性腰扭傷有明顯扭傷史，腰痛劇烈，無坐骨神經(jīng)放射痛；無趾背伸、跖屈