普外科門(mén)診病歷范文30份

普外科門(mén)診病歷范文30份第1篇普外科門(mén)診病歷范文30份第1篇在過(guò)去的一年里，我科在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各職能部門(mén)的大力幫助支持下，經(jīng)過(guò)全科同志們的積極努力，使本科室的各項(xiàng)工作取得了可喜的成績(jī)，外科得到空前的發(fā)展，為在xx市確立“二級(jí)醫(yī)院”的地位打下了良好的基礎(chǔ)。

一、20xx年工作總結(jié)

(一)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面

我科遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，具備高度的事業(yè)心和強(qiáng)烈的工作責(zé)任感，本著“一切為了病人、為了病人一切、為了一切病人”的服務(wù)宗旨，不斷提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，全年未發(fā)生一起醫(yī)療事故或差錯(cuò)?？剖覂?nèi)部醫(yī)護(hù)之間團(tuán)結(jié)友愛(ài)，互相尊重，形成一個(gè)有力的戰(zhàn)斗集體。全科老同志愛(ài)護(hù)新同志，工作上身體力行，起到了模范帶頭作用，新同志尊重老同志，業(yè)務(wù)上虛心好學(xué)。

我們每個(gè)人深刻體會(huì)到了工作中的苦和累，但也經(jīng)常被其他人的敬業(yè)精神感動(dòng)著。我們還定期組織全科醫(yī)護(hù)人員聚會(huì)，協(xié)調(diào)各種矛盾，不斷增強(qiáng)集體的凝聚力和榮譽(yù)感?？剖邑?fù)責(zé)同志經(jīng)常征求患者及其家屬對(duì)我們工作的意見(jiàn)和建議，努力改善服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量，牢固樹(shù)立爭(zhēng)創(chuàng)一流的思想，力爭(zhēng)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。

(二)業(yè)務(wù)方面

20xx年外科在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，我們外科專(zhuān)業(yè)的救治水平得到進(jìn)一步提高。20xx年共收治病人700余人次，搶救病人100余例，各種手術(shù)病人214人次。取得了顯著的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。全科醫(yī)護(hù)人員，不怕臟、不怕累、不分晝夜照顧病人，以精湛的技術(shù)和無(wú)私的奉獻(xiàn)精神，贏得到了社會(huì)各界及病人家屬的高度評(píng)價(jià)。

因?yàn)楸驹旱奶厥庑?，我科的主要病種以普外科，泌尿外科和腦外科為主。而對(duì)于重癥病人的搶救，我科已建立了一套頗為完備、高效的診治方案：及時(shí)準(zhǔn)確的急診處理，急診手術(shù)病人的綠色通道，各種腫瘤根治手術(shù)的開(kāi)展象征著我科已具備開(kāi)展代表外科領(lǐng)域高難度手術(shù)的實(shí)力。

回顧即將過(guò)去的20xx年，對(duì)我們外科全體職工來(lái)說(shuō)，確實(shí)是不平凡的一年，我院外科從小到大，從弱到強(qiáng)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)科室人員傾注了大量心血，給予了各方面的扶持和照顧，全體外科工作人員也付出了辛勤的勞動(dòng)和汗水。在此，我們外科全體工作人員，向所有關(guān)心、支持、幫助過(guò)我們的人們鄭重地說(shuō)一聲：謝謝!

二、20xx年工作計(jì)劃

展望即將到來(lái)的20xx年，我們充滿了希望和期待，對(duì)我們醫(yī)院及外科來(lái)說(shuō)，依然是需要穩(wěn)定、鞏固、發(fā)展和壯大的關(guān)鍵一年，我們既感覺(jué)到了一定的壓力和困難，但更充滿了熱情和信心。具體到外科，我們認(rèn)為有以下工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)和努力：

(一)進(jìn)一步強(qiáng)化經(jīng)營(yíng)意識(shí)。

具體措施是要進(jìn)一步降低用藥成本比例，拓展服務(wù)范圍，向服務(wù)要效益，向新技術(shù)要效益，向醫(yī)療挖潛要效益。外科是一個(gè)重要的臨床科室，也是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的戰(zhàn)場(chǎng)。我們殷切希望在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和兄弟科室的關(guān)心、支持和指導(dǎo)下，外科明年工作更上一層樓。

(二)進(jìn)一步加強(qiáng)與我院市場(chǎng)部的合作。

提高社會(huì)影響力與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商，適當(dāng)降低社會(huì)病人住院期間的費(fèi)用，努力拓展病人來(lái)源渠道，提高外科在全社會(huì)的影響力。

(三)進(jìn)一步完善服務(wù)流程。

(四)加強(qiáng)人文關(guān)懷，確保醫(yī)療安全。

提高病人滿意度要求醫(yī)生護(hù)士少坐辦公室，多深入病房，多向病人及家屬詢問(wèn)意見(jiàn)和要求，將可能發(fā)生的磨檫糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。我們?cè)趦?nèi)部提出要有“隨時(shí)準(zhǔn)備與每一個(gè)病人對(duì)簿公堂”的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，把醫(yī)療護(hù)理安全意識(shí)貫徹始終，把醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度、法規(guī)條例落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)。

(五)開(kāi)拓創(chuàng)新，科技興科。

20xx年我科將要開(kāi)展新技術(shù)是胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(gbp)治療2型糖尿病，該手術(shù)在整個(gè)xx市是首次開(kāi)展的新技術(shù)。

(六)強(qiáng)化學(xué)習(xí)氛圍，提高業(yè)務(wù)水平

科內(nèi)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、服務(wù)意識(shí)需要進(jìn)一步加強(qiáng)。學(xué)無(wú)止境，服務(wù)無(wú)邊，關(guān)鍵是要用心，用真情，下功夫，作好腳下的每一件事，作好每一件事的每一個(gè)環(huán)節(jié)。鼓勵(lì)每一位職工繼續(xù)深造，如果醫(yī)院和科室條件許可，建議有計(jì)劃、有步驟地選派基本素質(zhì)好的人員去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)。

(七)講究奉獻(xiàn)，提高效率

我科的特點(diǎn)是危重病人多，工作無(wú)節(jié)奏，經(jīng)常加班、加點(diǎn)，我們科室人員經(jīng)常要一個(gè)人干兩個(gè)人的活，節(jié)假日從沒(méi)有過(guò)休息，平時(shí)加班不計(jì)其數(shù)，沒(méi)向領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)過(guò)累，也沒(méi)索要過(guò)報(bào)酬。為了科室的有利發(fā)展和提高工作人員的積極性，希望院領(lǐng)導(dǎo)從人員配備和分配制度上給予支持和鼓勵(lì)。

(八)存在以下問(wèn)題

形勢(shì)在發(fā)展，醫(yī)院在前進(jìn)，外科也僅處于發(fā)展中，有許多領(lǐng)域、病種、技術(shù)需要我們?nèi)スタ恕⑷フ莆?、去提高。我們深刻地體會(huì)到，我院外科的發(fā)展需要院領(lǐng)導(dǎo)和廣大職工的幫助和支持，爭(zhēng)取醫(yī)院支持給我科引進(jìn)腹腔鏡設(shè)備，把微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)展起來(lái)，提升我們的技術(shù)水平。

普外科門(mén)診病歷范文30份第2篇尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：

在此，我非常想感謝普外科xx教授、血管外科xx主任。

自去年十月以來(lái)，我一直在為我的病而奔波。住了兩次院，做了無(wú)數(shù)檢查，今年初又做了手術(shù)，術(shù)后傷口化膿，高燒不退，膿血外溢，給我的身心造成了極大傷害。我抱著一線希望來(lái)到貴院血管外科，李大勇主任安排我住院，李鑫醫(yī)生始終親自給我換藥，輔以中藥調(diào)理，在兩個(gè)多月的精心治療護(hù)理下，我的創(chuàng)口沒(méi)有感染，為手術(shù)贏得了寶貴時(shí)間。

xx主任根據(jù)檢查結(jié)果找出了不愈合的原因。普外科劉巖教授給我會(huì)診，說(shuō)明必須抓緊時(shí)間再次手術(shù)。雖然我這種遺留的術(shù)后殘局很棘手，但看到我們期盼、無(wú)助的眼神，他毅然接了這個(gè)手術(shù)。劉教授一直都耐心地講解，增強(qiáng)了我戰(zhàn)勝疾病的信心，他高尚的醫(yī)德、精湛的醫(yī)術(shù)，詮釋了醫(yī)生職業(yè)的真諦！他的這種精神也感染了他的

醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，醫(yī)師陳陽(yáng)、實(shí)習(xí)研究生王松、張輝都給予我無(wú)微不至的關(guān)懷。在我從重癥監(jiān)護(hù)病房回到科室病房的那個(gè)晚上，值班護(hù)士xx一夜未合眼，無(wú)數(shù)次探望，幫助并指導(dǎo)家屬護(hù)理，使我平安地度過(guò)了最難熬的一夜，我們?nèi)疑钍芨袆?dòng)。

最后，再一次感謝貴院領(lǐng)導(dǎo)有方，科室之間協(xié)調(diào)配合，醫(yī)護(hù)人員愛(ài)崗敬業(yè)、待患如親！

敬禮！

感謝人：xxx

20xx年xx月xx日

普外科門(mén)診病歷范文30份第3篇[內(nèi)科護(hù)理論文]具有合法的執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程進(jìn)行的客觀記錄：1、逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與各條醫(yī)囑對(duì)應(yīng)，回答執(zhí)行情況和結(jié)果，不恰當(dāng)、不明白、不清楚的醫(yī)囑要及時(shí)詢問(wèn)，避免承擔(dān)錯(cuò)誤的直接責(zé)任。

2、以病情、醫(yī)囑為記錄主體，同時(shí)體現(xiàn)各專(zhuān)科業(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，并與醫(yī)生及時(shí)溝通，保持與醫(yī)囑的一致性，不僅有陽(yáng)性表現(xiàn)，還應(yīng)有重要的陰性表現(xiàn)。3、根據(jù)病情、醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)，采用“問(wèn)題——處理——效果”三段式的方法記錄；針對(duì)問(wèn)題，保持動(dòng)態(tài)連續(xù)，不得中斷。4、記錄內(nèi)容描述要客觀、具體、真實(shí)、及時(shí)，不隨便寫(xiě)主觀推斷性語(yǔ)言、定論性的語(yǔ)言和籠統(tǒng)語(yǔ)言，不用護(hù)理診斷及分析相關(guān)因素。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。5、不使用描述忌語(yǔ)：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護(hù)、心內(nèi)按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無(wú)原因）病人不在病房等。敞駭搬較植記邦席鮑蘆6、“八重視”：重視專(zhuān)業(yè)知識(shí)和能力的提高（醫(yī)學(xué)知識(shí)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時(shí)間；重視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，嚴(yán)格記錄醫(yī)囑時(shí)間、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、效果；重視事件匯報(bào)時(shí)間、對(duì)象、事件和結(jié)果的及時(shí)妥當(dāng)記錄（必要時(shí)在記事本上記錄）；重視可能的危險(xiǎn)、糾紛及事件，進(jìn)行及時(shí)、妥當(dāng)記錄（必要時(shí)另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權(quán)”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴(yán)肅性；重視各處記錄和醫(yī)療病歷在時(shí)間和內(nèi)容上的一致性。7、不涂改，錯(cuò)字劃兩道，一頁(yè)上錯(cuò)字少于2處，黑藍(lán)墨水，正確使用簡(jiǎn)寫(xiě)和外文，過(guò)敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應(yīng)處。8、病情變化時(shí)，按問(wèn)題重要性調(diào)整書(shū)……

普外科門(mén)診病歷范文30份第4篇公司名稱：簡(jiǎn)歷本管理咨詢有限公司|所在部門(mén)：|所在崗位：護(hù)士/護(hù)理人員

工作描述：在校期間主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：人體解剖學(xué)、生理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、護(hù)理心理學(xué)、病理學(xué)與病理生理學(xué)、藥理學(xué)、健康評(píng)估、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、急重癥護(hù)理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)、兒科護(hù)理學(xué)、精神科護(hù)理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、護(hù)理管理學(xué)等。實(shí)習(xí)期間我轉(zhuǎn)過(guò)急診科，體會(huì)就是急診工作特點(diǎn)：“急”、“忙”、“雜”。急診病人發(fā)病，急，變化快，因此，我們都必須分秒必爭(zhēng)，迅速處理，爭(zhēng)取搶救時(shí)間。急診病人來(lái)診時(shí)間、人數(shù)及危重程度難以預(yù)料，隨機(jī)性大，可控性小，因此，平時(shí)要做到既有分工，又有合作，從而使工作忙而不亂。還實(shí)習(xí)過(guò)過(guò)神經(jīng)內(nèi)科，外科手術(shù)室，胸外科，心血管外科，綜合病區(qū)（小兒神經(jīng)科、脊髓空洞科、燒傷整形科、骨科）。警總醫(yī)院實(shí)習(xí)于2016年3月順利結(jié)束，通過(guò)自己的努力，從四百多名實(shí)習(xí)學(xué)員中脫穎而出，成為急診科唯一一名定向?qū)W員，于2016年1月定科急診。

普外科門(mén)診病歷范文30份第5篇病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題

一、是非題

1、病歷的原始性真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(×)

5、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。(√)

7、門(mén)診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書(shū)沒(méi)有患方簽字就是無(wú)效的。(√)

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(B)小時(shí)內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后(B)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后(B)內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)光，一般不超過(guò)(B)個(gè)字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的(C)小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

三、填空題：

1、《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門(mén)急診病歷）和（住院病歷）。

3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

4、病歷書(shū)寫(xiě)原則（12字）是：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、（完整、）、（規(guī)范）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。

6（主要癥狀或體征)+（持續(xù)時(shí)光）。

7、會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（一）天、術(shù)后連續(xù)（三）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（三）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的'醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方對(duì)溝通滿意率≥（90%），醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（100%）。

10、（長(zhǎng)期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（臨時(shí)醫(yī)囑）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術(shù)記錄應(yīng)在（24）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。

12、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（48）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（72）小時(shí)內(nèi)完成。

13、交班記錄應(yīng)在交班前由（交班醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（24）小時(shí)內(nèi)完成。

14、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（3）處或累計(jì)超過(guò)（10）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。

15、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方核對(duì)，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無(wú)變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書(shū)，同時(shí)要向患者說(shuō)明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。

18、病危、重通知書(shū)指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí)，首頁(yè)中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫(xiě)；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡(jiǎn)答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么？

答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么？

主要透過(guò)對(duì)病案（病歷）書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。

5、病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是什么？請(qǐng)稍加分析

病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。客觀存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉、表達(dá)充分；及時(shí)書(shū)寫(xiě)相關(guān)文書(shū)，貼合要求；完整周全記錄；規(guī)范書(shū)寫(xiě)，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價(jià)值有哪些？

反映病情：疾病全過(guò)程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基

普外科門(mén)診病歷范文30份第6篇(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

(二)病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱填寫(xiě)。

(三)門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求：

1.要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

2.間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。

3.每次診察，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

4.請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。

5.被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。

6.門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。

7.門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求：

1.新入院病員必須填寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)……等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

2.書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。

3.病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄(入院志)。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫(xiě)病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。

5.病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

6.病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。

7.科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。

8.手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

9.凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

10.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

11.各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。

12.出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

13.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

普外科門(mén)診病歷范文30份第7篇通過(guò)在普外科這段時(shí)間的實(shí)習(xí)，我特別感謝各位老師前輩的悉心指教，謹(jǐn)慎嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。并將不斷鞭策自己，不斷提醒自己，努力改善。

實(shí)習(xí)過(guò)程中，本人嚴(yán)格遵守科室制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé)，始終以實(shí)事求是的觀點(diǎn)嚴(yán)格要求自己，踏實(shí)工作，努力做到^v^眼勤、手勤、腳勤、嘴勤^v^。為了解病人的病情變化，便于早發(fā)現(xiàn)，早解決，不停的在各個(gè)病房中穿梭;為進(jìn)一步鞏固外科護(hù)理的基本理論知識(shí)和基本技能，按時(shí)參加晨間護(hù)理，做好各項(xiàng)護(hù)理工作，積極配合醫(yī)生治療，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，為病人提供整體護(hù)理。

在一個(gè)科室里待久了，感覺(jué)大家真的如同一家人一樣，老師的關(guān)心和教導(dǎo)，同學(xué)之間的互幫互助，整個(gè)科室的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，讓忙碌的工作變得充實(shí)而快樂(lè)。我喜歡外科的干脆利落，盡管忙，但有種暢快的感覺(jué)，而且每天都有收獲。

我的帶教老師以上主班居多，除了跟隨老師處理醫(yī)囑、清點(diǎn)物品、發(fā)放清單、打印輸液卡等，我也會(huì)主動(dòng)請(qǐng)纓去幫忙接鹽水，更換引流袋，做理療、霧化、吸痰等治療工作，每天的生活在這樣重復(fù)的忙碌中度過(guò)。

在老師的悉心指導(dǎo)與耐心帶教下，我按時(shí)參加護(hù)理查房，熟悉病人病情，并規(guī)范熟練地進(jìn)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作及專(zhuān)科護(hù)理操作，能做好普外科常見(jiàn)病，如：疝、腹膜炎、胃及十二指腸潰瘍及并發(fā)癥、腸梗阻、闌尾炎、結(jié)腸癌、急性膽囊炎、血?dú)庑亍⒛撔?、壞疽等多發(fā)病的護(hù)理工作。能做好術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)，并完成術(shù)后護(hù)理及觀察。在護(hù)理工作中，一絲不茍，有條不紊，得到了患者的信賴和好評(píng)。

總結(jié)：人第一次做沒(méi)干過(guò)的事情，難免慌亂，不打緊，熟能生巧。關(guān)鍵是現(xiàn)在認(rèn)真學(xué)，不管做的時(shí)候有沒(méi)有做到，心里要知道原則上應(yīng)該怎么做，不然以后帶師弟師妹時(shí)，自己連標(biāo)準(zhǔn)的做法都不知道，給他們講不出來(lái)，丟臉還是小事，后悔都莫及。不管你懂不懂，要敢于去看病人，問(wèn)病人，不要怕被病人問(wèn)問(wèn)題，病人問(wèn)的問(wèn)題才是最實(shí)際的問(wèn)題，也是以后自己以后做護(hù)士或者工作的時(shí)候會(huì)被問(wèn)到的問(wèn)題，現(xiàn)在不會(huì)比以后不會(huì)要好些。相信有了外科實(shí)習(xí)的經(jīng)歷，下一科室的工作將更為順利。

姚*同志，19xx年畢業(yè)分配至今在市中心醫(yī)院普外科工作，她始終本著以病人為中心的原則，熱情對(duì)待每一患者，廉潔自律，不計(jì)較個(gè)人得失，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，在五年內(nèi)完成了自學(xué)考試，獲得了本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位。多次獲得我院護(hù)理技術(shù)大比武第一名，連任^v^星級(jí)護(hù)士^v^^v^十佳護(hù)士^v^^v^優(yōu)秀帶教老師^v^，在我院首次應(yīng)用多媒體授課并完成全院的培訓(xùn)帶教任務(wù)，在多年的臨床護(hù)理工作中，不斷總結(jié)進(jìn)取，完善自我，發(fā)表學(xué)術(shù)論文《臨床護(hù)理路徑在普外科病房的實(shí)施效果》等4篇論文，完成市級(jí)科研項(xiàng)目^v^臨床護(hù)理路徑的建立與開(kāi)展^v^，并結(jié)合我市的醫(yī)療護(hù)理水平，主編了《普外科疾病臨床護(hù)理路徑》，由人民軍醫(yī)出版社在我國(guó)推廣發(fā)行，它是一本優(yōu)秀的工具書(shū)，目前以指導(dǎo)我市及各縣醫(yī)院的整體路徑的開(kāi)展及臨床應(yīng)用。同年作為副主編編寫(xiě)了《臨床疾病護(hù)理常規(guī)》一書(shū)，作為我院護(hù)理工作的指導(dǎo)書(shū)。

普外科門(mén)診病歷范文30份第8篇20xx年在院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部及科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹落實(shí)關(guān)于“推廣優(yōu)良護(hù)理服務(wù)”的部署和要求，結(jié)合x(chóng)x省衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)爭(zhēng)活動(dòng)和“三好一滿意”活動(dòng)，深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，牢牢圍繞“改革護(hù)理模式，履行護(hù)理職責(zé)，提供優(yōu)良服務(wù)，進(jìn)步護(hù)理水平”的工作宗旨，在我院迎接二級(jí)甲等醫(yī)院的工作目標(biāo)下，我科繼續(xù)鞏固優(yōu)良護(hù)理工作，深化護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，執(zhí)行床邊工作制，落實(shí)三級(jí)質(zhì)控，三級(jí)查房，保持護(hù)理質(zhì)量延續(xù)改進(jìn)。現(xiàn)將20xx年護(hù)理工作總結(jié)如下。

一、加強(qiáng)落實(shí)核心制度及護(hù)理質(zhì)量管理，確保護(hù)理安全

1.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)每一個(gè)護(hù)理職員工作控制，把好醫(yī)囑關(guān)、查對(duì)關(guān)、重病人護(hù)理關(guān)、特殊檢查診治關(guān)。

2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，強(qiáng)化科室護(hù)理隊(duì)伍管理，緊抓護(hù)理核心制度，常常檢查各項(xiàng)護(hù)理工作的落實(shí)和執(zhí)行情況。落實(shí)核心制度與狠抓臨床護(hù)理質(zhì)量的管理。

3.完善和執(zhí)行臨床護(hù)理核心工作制度，全科護(hù)士遵守醫(yī)院各規(guī)章制度，服從護(hù)士長(zhǎng)的安排，堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)醫(yī)治護(hù)理工作正確及時(shí)地進(jìn)行。

4.培養(yǎng)專(zhuān)科高級(jí)責(zé)任護(hù)士(護(hù)師以上職稱)具有綜合評(píng)估，判定和處理護(hù)理題目。

5.能把握危重、大手術(shù)、疑問(wèn)病人的搶救程序，擅于與病人或家屬進(jìn)行有效的溝通，能夠正確解答前列腺電切術(shù)后的留意事項(xiàng)及延續(xù)膀胱沖洗的正確操縱。

6.能夠落實(shí)及執(zhí)行情況和各項(xiàng)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量其實(shí)不斷進(jìn)步。

二、實(shí)行了“包干負(fù)責(zé)制”，進(jìn)步服務(wù)質(zhì)量

落實(shí)了責(zé)任包干，實(shí)行小組負(fù)責(zé)、包干到人的臨床護(hù)理工作模式。我科護(hù)士分層管理，根據(jù)患者病情、護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素對(duì)護(hù)士進(jìn)行公道分工，護(hù)理患者實(shí)行小組負(fù)責(zé)制，構(gòu)建專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士工作模式。落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，做到病人分級(jí)，護(hù)士分層。既強(qiáng)調(diào)高年資護(hù)士對(duì)危重病人的管理，又強(qiáng)調(diào)人人參與生活護(hù)理。實(shí)行整體包干全人護(hù)理，保證責(zé)任護(hù)士管床到位。專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)不但分管病人還負(fù)責(zé)對(duì)本小組護(hù)士工作給予監(jiān)督管理，并指導(dǎo)本組護(hù)理職員完成醫(yī)療護(hù)理任務(wù)及危重病人的護(hù)理;責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)所分管病人病情的觀察，落實(shí)醫(yī)治性護(hù)理和健康教育，心理護(hù)理，生活護(hù)理，做到全程全方位護(hù)理。

三、重視服務(wù)細(xì)節(jié)，進(jìn)步病人滿意度

堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，為病人提供優(yōu)良的宗旨，加強(qiáng)護(hù)理職員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，落實(shí)護(hù)理職員行為規(guī)范，在平常工作中要求護(hù)理職員微笑服務(wù)，文明用語(yǔ)。每個(gè)月對(duì)住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，滿意度調(diào)查結(jié)果均在95%，也屢次取得患者的表?yè)P(yáng)信，錦旗。并對(duì)滿意度調(diào)查中存在的題目提出了整改措施。每個(gè)月科室定期召開(kāi)工休座談會(huì)一次，征求病人的及家屬意見(jiàn)，對(duì)病人及家屬提出的要求給予的滿足。深進(jìn)展開(kāi)以病人為中心的健康教育，通過(guò)制定并發(fā)放健康教育卡，以通過(guò)護(hù)士的言傳身教，黑板報(bào)宣傳，讓病人熟習(xí)把握疾病預(yù)防，康復(fù)及相干的醫(yī)療，護(hù)理及自我保健常識(shí)等知識(shí)。以細(xì)小優(yōu)良的服務(wù)得到了病人及家屬的稱贊。

四、規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，減輕護(hù)士書(shū)寫(xiě)壓力

護(hù)理文書(shū)即法律文書(shū)，是判定醫(yī)療糾紛的客觀根據(jù)，書(shū)寫(xiě)過(guò)程當(dāng)中要認(rèn)真考慮，能客觀、真實(shí)、正確、及時(shí)、完全的放映病人的病情變化，不斷強(qiáng)化護(hù)理文書(shū)正規(guī)書(shū)寫(xiě)的重要意義，使每一個(gè)護(hù)士能端正書(shū)寫(xiě)態(tài)度，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)督力度，每班檢查上一班記錄有沒(méi)有紕漏，質(zhì)控小組定期檢查，護(hù)士長(zhǎng)定期和不定期檢查及出院病歷終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)題目及時(shí)糾正，每個(gè)月進(jìn)行護(hù)理文書(shū)質(zhì)量分析，對(duì)存在題目提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控。我科自20xx年開(kāi)始至今根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)采取表格化護(hù)理文書(shū)，使用泌尿科及燒傷護(hù)理記錄，大大減少了護(hù)士用于記錄的時(shí)間。護(hù)士有更多的時(shí)間提供直接護(hù)理服務(wù)。

五、加強(qiáng)護(hù)士素質(zhì)教育，進(jìn)步護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

1.充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量控制小組的作用，科內(nèi)質(zhì)控小組將每月個(gè)人需要完成的核心制度應(yīng)急預(yù)案及基礎(chǔ)操縱考核列成表格，使護(hù)士們隨時(shí)可以把握自己各項(xiàng)考核的進(jìn)度和完成情況。發(fā)現(xiàn)護(hù)理隱患、發(fā)生護(hù)理過(guò)失，及時(shí)護(hù)理質(zhì)量延續(xù)改進(jìn)座談會(huì)及科內(nèi)生活會(huì)，總結(jié)工作中的缺點(diǎn)和不足，及時(shí)給與糾正。認(rèn)真分析過(guò)失的緣由，討論糾偏措施，避免類(lèi)似事件再次發(fā)生。

2.針對(duì)病房年輕護(hù)士多，處理糾紛等突發(fā)事件的經(jīng)驗(yàn)不足，更加重視護(hù)士溝通能力的培養(yǎng)。利用疑問(wèn)病歷討論時(shí)間、生活會(huì)等鼓勵(lì)護(hù)士參加討論，以培養(yǎng)其溝通能力。并根據(jù)具體案例，具體分析，組織討論，教會(huì)年輕護(hù)士學(xué)會(huì)處理題目。

六、加強(qiáng)三基三嚴(yán)培訓(xùn)，進(jìn)步護(hù)理職員素質(zhì)

1.制定與落實(shí)各級(jí)護(hù)理職員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和三基考核計(jì)劃。按崗位及護(hù)士個(gè)性化需求進(jìn)行各類(lèi)護(hù)理技能培訓(xùn)，落實(shí)分層次培訓(xùn)和個(gè)性化培訓(xùn)，如崗前培訓(xùn)、優(yōu)良護(hù)理服務(wù)、護(hù)理技術(shù)操縱、護(hù)理急救技能、安全護(hù)理、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)及危重病人的觀察技能、護(hù)理質(zhì)控、護(hù)理查房等，使我們的技術(shù)愈來(lái)愈純熟，不斷進(jìn)步護(hù)士技能能力。也保證了我們?yōu)榛颊咛峁﹥?yōu)良的護(hù)理服務(wù)。

2.為了能更好的為人民服務(wù)，組織護(hù)士學(xué)習(xí)核心制度和各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，每月有計(jì)劃的學(xué)習(xí)、示教2項(xiàng)護(hù)理操縱、2個(gè)核心制度、應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理操縱、核心制度、應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)在科內(nèi)基本已成為常態(tài)工作。護(hù)士通過(guò)學(xué)習(xí)，自覺(jué)地應(yīng)用到平常工作中，養(yǎng)成了良好的工作習(xí)慣，確保了病房的護(hù)理安全。

3.每個(gè)月定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年共進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)70余次。其實(shí)不斷完善科內(nèi)護(hù)理常規(guī)。修改完善《泌尿外科護(hù)理常規(guī)》。拓寬了護(hù)士的知識(shí)面，進(jìn)步了護(hù)士理論水平。在對(duì)患者的健康宣教中，體現(xiàn)了護(hù)士們較高的知識(shí)水平，收到患者、家屬及醫(yī)生的一致好評(píng)。

4.每個(gè)月堅(jiān)持展開(kāi)護(hù)理病例討論，針對(duì)護(hù)理疑問(wèn)病例，危重癥病例，全科護(hù)士展開(kāi)討論，各抒己見(jiàn)，進(jìn)步了護(hù)士對(duì)疑問(wèn)危重病人的護(hù)理水平，同時(shí)又將可能發(fā)生的題目想在前頭，進(jìn)步了對(duì)護(hù)理題目的預(yù)感性和應(yīng)對(duì)能力。

5.每個(gè)月科室質(zhì)控小組有計(jì)劃是對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理技能考核，年末各級(jí)護(hù)理職員參加科內(nèi)組織的專(zhuān)科理論及護(hù)理部組織的理論考試、參加率100%，考核合格率為100%。

通過(guò)一年的三基三嚴(yán)培訓(xùn)，使護(hù)士的業(yè)務(wù)水平不斷進(jìn)步，為患者進(jìn)步更加優(yōu)良的服務(wù)。

七、急救物品完好率達(dá)100%

急救物品進(jìn)行“四定”管理，即定位放置、定額數(shù)目、定人負(fù)責(zé)、定期檢查。每周專(zhuān)管職員進(jìn)行全面檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查，隨時(shí)抽查，保證了急救物品始終處于應(yīng)急狀態(tài)。不準(zhǔn)任意挪用或外借，誰(shuí)開(kāi)誰(shuí)用后誰(shuí)要及時(shí)清算、消毒，消耗部份應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，補(bǔ)充完后由誰(shuí)使用封條封好。所有急救物品設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)及有效期內(nèi)，杜盡過(guò)期物品及藥品存在。

八、加強(qiáng)院感工作

1.按醫(yī)院內(nèi)感染管理標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)加強(qiáng)了醫(yī)療廢物管理，完善了醫(yī)療廢物管理制度，組織學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物分類(lèi)及醫(yī)療廢物處理流程，使我科醫(yī)療廢物分類(lèi)、搜集、包裝、交接等做到規(guī)范管理。

2.組織學(xué)習(xí)洗手的目的及流程并進(jìn)行了考核，樣執(zhí)行手衛(wèi)生，杜盡院內(nèi)交叉感染。

3.組織學(xué)習(xí)多重耐藥菌感染患者的隔離措施及流程，建立多重耐藥菌感染隔離指引。

九、提倡護(hù)理職員主動(dòng)報(bào)告不良事件

十、存在問(wèn)題、工作假想及今后努力方向

(一)存在問(wèn)題

1、晨間護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量差。

2、病房管理有待進(jìn)步，病人自帶物品及陪伴職員較多。

3、新護(hù)士專(zhuān)科知識(shí)薄弱，疾病護(hù)理及健康教育宣教不夠深進(jìn)，缺少動(dòng)態(tài)連續(xù)性。

4、學(xué)習(xí)風(fēng)氣不夠濃厚，無(wú)學(xué)術(shù)論文。

5、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)有漏項(xiàng)、漏記、內(nèi)容缺少連續(xù)性等缺陷。

6、低年資護(hù)士工作能力及心理素質(zhì)有待進(jìn)一步進(jìn)步。

(二)工作假想

1、制定20xx年工作計(jì)劃，制定具體的培訓(xùn)計(jì)劃，使科內(nèi)護(hù)士培訓(xùn)規(guī)范化。

2、根據(jù)80后護(hù)士的特點(diǎn)，重視低年資護(hù)士工作能力、心理承受能力的培訓(xùn)，使她們盡快的投進(jìn)到工作中。

3、進(jìn)步本身業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，進(jìn)步本身管理水平。

4、加強(qiáng)裝備的投進(jìn)，重視創(chuàng)優(yōu)工作內(nèi)涵。

(三)今后努力方向

在新大樓投進(jìn)使用的全新明亮的優(yōu)美環(huán)境一年里，泌尿外科在落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)目標(biāo)中，較好地完成了各項(xiàng)護(hù)理工作。不斷進(jìn)步護(hù)理素質(zhì)及工作水平，適應(yīng)醫(yī)院改革發(fā)展的需要，為打造懷醫(yī)護(hù)理品牌，區(qū)域性綜合醫(yī)院品牌而努力奮斗。我們相信我們能做地更好。

普外科門(mén)診病歷范文30份第9篇20＿＿年度的醫(yī)療工作，在廈門(mén)市和集美區(qū)衛(wèi)生、勞動(dòng)、藥品監(jiān)督、物價(jià)、環(huán)保、稅務(wù)等部門(mén)的支持、監(jiān)督及指導(dǎo)下，比較好的完成了年度工作計(jì)劃。現(xiàn)總結(jié)如下：

一、具體工作情況

門(mén)診98184人次，急診3564人次;觀察室門(mén)診留觀病人1628人次;健康檢查5083人次。門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率>90%，門(mén)診處方合格率>98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院總天數(shù)289＿＿，出院者平均住院天。床位使用率，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。入院診斷符合率>85%。住院病歷甲級(jí)病案率>85%，無(wú)丙級(jí)病歷。

住院病人手術(shù)人次719例，麻醉719例，無(wú)菌手術(shù)(I級(jí)切口)愈合719例。危重病人搶救成功率100%。無(wú)醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生;放射科胸透3294人次，胃腸造影393人次，攝片4339張，甲級(jí)片率達(dá)到>40%;DR、500mAx線檢查陽(yáng)性率>70%;昏迷癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)0;5種護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率>85%;基礎(chǔ)護(hù)理合格率>80%;護(hù)理技術(shù)操作>85%;常規(guī)器械消毒合格率100%;一人一針一管執(zhí)行率100%;藥房調(diào)劑處方107170張;檢驗(yàn)科檢驗(yàn)81155項(xiàng)次，臨床用血32單位;B超室B超檢查5665項(xiàng)次;全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)16次;科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)149次(其中內(nèi)科醫(yī)生組12次，內(nèi)科護(hù)理組12次、外科醫(yī)生組12次、外科護(hù)理組18次、婦產(chǎn)科醫(yī)生組12次、婦產(chǎn)科護(hù)理組15次、門(mén)診醫(yī)生組12次、門(mén)診護(hù)理組12次、藥劑科12次，醫(yī)技科室12次，中醫(yī)科醫(yī)生組12次，中醫(yī)科護(hù)理組12次);業(yè)務(wù)考核測(cè)試9次，平均考核成績(jī)?nèi)窟_(dá)到良好以上。參加廈門(mén)市繼續(xù)教育10人次。參加各種培訓(xùn)班11人次。

進(jìn)一步建立和健全了醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。調(diào)整充實(shí)了醫(yī)院各種業(yè)務(wù)管理組織和領(lǐng)導(dǎo)小組。

二、做法和體會(huì)

質(zhì)量為本，樹(shù)立質(zhì)量第一觀念;堅(jiān)持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的原則，樹(shù)立質(zhì)量第一的主導(dǎo)思想，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院調(diào)整充實(shí)了‘醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)組’。質(zhì)量考評(píng)組每月定期檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。門(mén)、急癥病歷，病歷質(zhì)量逐步提高，規(guī)范率達(dá)到95%以上;每月抽查門(mén)診處方，評(píng)價(jià)處方，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改正。

普外科門(mén)診病歷范文30份第10篇伴隨著年末的到來(lái)，我們又兢兢業(yè)業(yè)地走過(guò)了一年。在20xx這一年里我科全體護(hù)理人員在院領(lǐng)導(dǎo)重視及直接領(lǐng)導(dǎo)下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務(wù)宗旨，針對(duì)制定的目標(biāo)規(guī)劃，全體護(hù)理人員狠抓落實(shí)、認(rèn)真實(shí)施、不懈努力，圓滿地完成了各項(xiàng)護(hù)理工作，同時(shí)也取得了較好的成績(jī)。現(xiàn)將20xx年工作作如下總結(jié)：

一、護(hù)理安全管理

1、今年我科根據(jù)創(chuàng)“二乙”評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，積極整改完善各項(xiàng)工作，著重加強(qiáng)了患者十大安全目標(biāo)考核。將患者十大安全目標(biāo)管理在科室進(jìn)行分工，讓全科護(hù)士主動(dòng)參與護(hù)理安全管理;加強(qiáng)了科室護(hù)理質(zhì)控小組的管理，修訂了護(hù)理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)及檢查方法;提高質(zhì)量控制的效果;重新制定了護(hù)理不良事件呈報(bào)表及壓瘡、跌倒呈報(bào)表及流程，建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度，包括身份識(shí)別與登記制度，使護(hù)理人員工作有單可循，使護(hù)理行為更加科學(xué)、規(guī)范;為了掌握各項(xiàng)制度，提高護(hù)士的應(yīng)急能力，科室組織學(xué)習(xí)了病區(qū)管理制度、危急值報(bào)告制度、醫(yī)療廢物的處理、低血容量性休克的急救流程，進(jìn)行心肺復(fù)蘇、簡(jiǎn)易呼吸囊使用理論及操作，微量泵使用的培訓(xùn)與考核，心電監(jiān)護(hù)理論操作考核等等。

2、今年科內(nèi)注重新進(jìn)人員的培訓(xùn)，對(duì)她們進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、職責(zé)、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)，專(zhuān)科護(hù)理等多項(xiàng)護(hù)理技能的指導(dǎo)以及法律意識(shí)的教育，提高她們的抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及應(yīng)急能力，指定有臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的老護(hù)士做新調(diào)入護(hù)士的帶教老師，培養(yǎng)與患者之間的溝通技巧、臨床操作技能等。

二、消毒隔離

1、嚴(yán)格執(zhí)行了各項(xiàng)消毒隔離制度，每月組織一次醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)和考核，提高護(hù)士的消毒隔離意識(shí)。特別是加強(qiáng)了手術(shù)期抗生素使用知識(shí)的學(xué)習(xí);

2、每月進(jìn)行科室消毒隔離質(zhì)量管理的自查及整改，每季度組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感反饋會(huì)議及。配合院感科做好本科院感的管理：醫(yī)院感染病例的上報(bào)、抗生素使用的管理，科室環(huán)境學(xué)監(jiān)測(cè)，紫外線燈管測(cè)試，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療垃圾處理，環(huán)境衛(wèi)生管理等等。

三、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)

1、為了規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)，不斷提高護(hù)理病歷質(zhì)量，每月由專(zhuān)管人員不定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行質(zhì)量把關(guān);護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格把握護(hù)理病歷質(zhì)量各個(gè)環(huán)節(jié)，根據(jù)護(hù)理記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每月定期檢查5份出院病歷，每發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，每月進(jìn)行護(hù)理文書(shū)質(zhì)量分析，對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，使護(hù)士逐步掌握護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求，以不斷的提高護(hù)理病歷的質(zhì)量;

2、重視護(hù)理人員繼續(xù)教育，不斷提高護(hù)士的綜合素質(zhì)，護(hù)士綜合素質(zhì)的高低決定著護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，鼓勵(lì)護(hù)士進(jìn)行在職繼續(xù)教育，努力提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。

20xx年已經(jīng)過(guò)去一半，但我會(huì)繼續(xù)延續(xù)自已的發(fā)光點(diǎn)，努力做到最好!

普外科門(mén)診病歷范文30份第11篇參加工作以來(lái)，在院領(lǐng)導(dǎo)和科室主任護(hù)士長(zhǎng)的言傳身教、關(guān)心培養(yǎng)下，在同事的支持幫忙、密切配合下，我不斷加強(qiáng)思想政治學(xué)習(xí)，對(duì)工作精益求精，完成了自我所承擔(dān)的各項(xiàng)工作任務(wù)，個(gè)人思想政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)工作本事都取得了必須的提高，為今后的工作和學(xué)習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)，現(xiàn)將實(shí)習(xí)期工作總結(jié)如下：

一、政治思想方面

堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的護(hù)理服務(wù)理念，適應(yīng)新的護(hù)理模式，以服務(wù)病人奉獻(xiàn)社會(huì)為宗旨，以病人滿意為標(biāo)準(zhǔn)，全心全意為病人服務(wù)。

二、增強(qiáng)法律意識(shí)

認(rèn)真學(xué)習(xí)《護(hù)士法》及其法律法規(guī)，讓我意識(shí)到，現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量觀念是全方位、全過(guò)程的讓病人滿意，這是人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提出更高、更新的需求，這就要求我豐富法律知識(shí)，增強(qiáng)安全保護(hù)意識(shí)，使護(hù)理人員懂法、用法，依法減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

三、工作學(xué)習(xí)方面

我在外科兩個(gè)多月的學(xué)習(xí)。自我感覺(jué)要想將以前學(xué)到的理論知識(shí)與實(shí)際臨床工作相結(jié)合，就必須在平時(shí)的工作中，一方面嚴(yán)格要求自我并多請(qǐng)教帶教教師，另一方面利用業(yè)余時(shí)間刻苦鉆研業(yè)務(wù)，體會(huì)要領(lǐng)。兩個(gè)月，我主要綜合外科工作，而這兩個(gè)科是臨床工作的'重點(diǎn)。外科要冷靜對(duì)待突發(fā)事件，比如胸管脫落的緊急處理等，所以外科的節(jié)奏要比內(nèi)科快，工作要比內(nèi)科忙，瑣碎。剛?cè)ネ饪茣r(shí)我還不適應(yīng)，但我不怕，以前沒(méi)做過(guò)的，為了搞好工作，服從領(lǐng)導(dǎo)安排，不怕麻煩，向教師請(qǐng)教、向同事學(xué)習(xí)、自我摸索實(shí)踐，在很短的時(shí)間內(nèi)便比較熟悉了外一科的工作，了解了各班的職責(zé)，明確了工作的程序、方向，提高了工作本事，在具體的工作中構(gòu)成了一個(gè)清晰的工作思路，能夠順利的開(kāi)展工作并熟練圓滿地完成本職工作。

我本著^v^把工作做的更好^v^這樣一個(gè)目標(biāo)，認(rèn)真接待每一位病人，把每一位病人都當(dāng)成自我的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的苦處。認(rèn)真做好醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)工作，醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)需要認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度端正、頭腦清晰。認(rèn)真書(shū)寫(xiě)一般護(hù)理記錄，危重護(hù)理記錄及搶救記錄。遵守規(guī)章制度，牢記三基(基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能)三嚴(yán)(嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法)。

我期望所有的患者都能盡快的康復(fù)，我會(huì)盡力利用有限的時(shí)間不遺余力的鼓勵(lì)他們，耐心的幫他們了解疾病、建立戰(zhàn)勝疾病的信心，默默地祈禱他們?cè)缛湛祻?fù)，在工作中，我會(huì)嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及護(hù)理操作規(guī)程，落實(shí)制度，減少差錯(cuò)事故的發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保證患者的安全。貫徹^v^以病人為中心，以質(zhì)量為核心^v^的服務(wù)理念，禮貌禮貌服務(wù)，堅(jiān)持禮貌用語(yǔ)，落實(shí)到工作中的每個(gè)崗位，努力提高護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量等，對(duì)出現(xiàn)的缺點(diǎn)、差錯(cuò)，認(rèn)真總結(jié)、分析、查找工作隱患，防患于未然。

普外科門(mén)診病歷范文30份第12篇20xx年度的醫(yī)療工作，在廈門(mén)市和集美區(qū)衛(wèi)生、勞動(dòng)、藥品監(jiān)督、物價(jià)、環(huán)保、稅務(wù)等部門(mén)的支持、監(jiān)督及指導(dǎo)下，比較好的完成了年度工作計(jì)劃。現(xiàn)總結(jié)如下：

一、具體工作情況

門(mén)診98184人次，急診3564人次；觀察室門(mén)診留觀病人1628人次；健康檢查5083人次。門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率＞90%，門(mén)診處方合格率＞98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院總天數(shù)28913，出院者平均住院天。床位使用率，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。入院診斷符合率＞85%。住院病歷甲級(jí)病案率＞85%，無(wú)丙級(jí)病歷。

住院病人手術(shù)人次719例，麻醉719例，無(wú)菌手術(shù)（I級(jí)切口）愈合719例。危重病人搶救成功率100%。無(wú)醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生；放射科胸透3294人次，胃腸造影393人次，攝片4339張，甲級(jí)片率達(dá)到＞40%；DR、500mAX線檢查陽(yáng)性率＞70%；昏迷癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)0；5種護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率＞85%；基礎(chǔ)護(hù)理合格率＞80%；護(hù)理技術(shù)操作＞85%；常規(guī)器械消毒合格率100%；一人一針一管執(zhí)行率100%；藥房調(diào)劑處方107170張；檢驗(yàn)科檢驗(yàn)81155項(xiàng)次，臨床用血32單位；B超室B超檢查5665項(xiàng)次。

全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)16次；科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)149次（其中內(nèi)科醫(yī)生組12次，內(nèi)科護(hù)理組12次、外科醫(yī)生組12次、外科護(hù)理組18次、婦產(chǎn)科醫(yī)生組12次、婦產(chǎn)科護(hù)理組15次、門(mén)診醫(yī)生組12次、門(mén)診護(hù)理組12次、藥劑科12次，醫(yī)技科室12次，中醫(yī)科醫(yī)生組12次，中醫(yī)科護(hù)理組12次）；業(yè)務(wù)考核測(cè)試9次，平均考核成績(jī)?nèi)窟_(dá)到良好以上。參加廈門(mén)市繼續(xù)教育10人次。參加各種培訓(xùn)班11人次。

進(jìn)一步建立和健全了醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。調(diào)整充實(shí)了醫(yī)院各種業(yè)務(wù)管理組織和領(lǐng)導(dǎo)小組。

二、做法和體會(huì)

（一）質(zhì)量為本，樹(shù)立質(zhì)量第一觀念；

堅(jiān)持以病人為中心、以質(zhì)量為核心?的原則，樹(shù)立質(zhì)量第一的主導(dǎo)思想，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院調(diào)整充實(shí)了‘醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)組’。質(zhì)量考評(píng)組每月定期檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。門(mén)、急癥病歷，病歷質(zhì)量逐步提高，規(guī)范率達(dá)到95%以上；每月抽查門(mén)診處方，評(píng)價(jià)處方，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改正；加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，每季組織一次醫(yī)生、護(hù)士、三基考試，醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)逐步提高；加強(qiáng)了臨床醫(yī)生依法執(zhí)業(yè)的意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)和醫(yī)療安全教育，建立了醫(yī)患談話制度，手術(shù)、住院和特殊診療全部與患者或者其親屬簽訂知情同意書(shū)、特殊診療知情同意書(shū)等醫(yī)療文書(shū)，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為。

護(hù)理質(zhì)量得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，并對(duì)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)作了重點(diǎn)檢查；注重護(hù)士禮儀知識(shí)培訓(xùn)和規(guī)范護(hù)士工作行為，并完成了新上崗護(hù)士的培訓(xùn)與考核。

（二）醫(yī)德為重，建立新型醫(yī)患關(guān)系；

加強(qiáng)員工的職業(yè)道德建設(shè)，樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的宗旨。通過(guò)對(duì)門(mén)診患者和住院病人的調(diào)查，他們對(duì)我院?jiǎn)T工的服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)程序等都十分滿意，患者滿意度在95%以上；門(mén)診收費(fèi)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，用電子顯示屏滾動(dòng)播出，自覺(jué)接受社會(huì)和患者的監(jiān)督；門(mén)診、住院部堅(jiān)持?一日清單?制；多次收到患者的表?yè)P(yáng)來(lái)信。

（三）預(yù)防為主，加強(qiáng)疾病控制管理；

1、為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，我院成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，多次組織全院職工學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，進(jìn)行了3次培訓(xùn)與測(cè)試。

對(duì)消毒、滅菌效果定期監(jiān)測(cè)，滅菌合格率達(dá)100%，紫外線消毒、滅菌率達(dá)100%，未發(fā)生院內(nèi)感染病例。

2、做好傳染病的防治工作

調(diào)整充實(shí)了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，進(jìn)行了3次傳染病防治知識(shí)和疫情報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)與測(cè)試。對(duì)發(fā)熱病人進(jìn)行了登記報(bào)告和預(yù)檢分診。應(yīng)急醫(yī)療搶救小組進(jìn)行了人員調(diào)整，隨時(shí)做好應(yīng)急突發(fā)事件的醫(yī)療救護(hù)準(zhǔn)備。

三、問(wèn)題與不足

1.全年發(fā)生較大醫(yī)療糾紛4起，賠償各種費(fèi)用達(dá)*萬(wàn)元，且對(duì)醫(yī)院的聲譽(yù)造成了一定的不良影響。

2.醫(yī)保住院病人的管理方面存在一些問(wèn)題，與患者之間的溝通解釋不夠；管理上存在抓細(xì)節(jié)不夠；服務(wù)質(zhì)量還要再提高；醫(yī)療設(shè)備還要再補(bǔ)充，醫(yī)療技術(shù)力量還要再調(diào)整等等。

普外科門(mén)診病歷范文30份第13篇一、中醫(yī)科應(yīng)以繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國(guó)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)為宗旨，積極搞好門(mén)診和病房工作。

二、中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護(hù)理均由中醫(yī)決定。診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時(shí)可請(qǐng)西醫(yī)協(xié)助。

三、中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療*。根據(jù)理、法、方、*的原則，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合病歷(包括門(mén)診病歷)。病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整潔，要簽全名。

四、對(duì)于年老、經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青、壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師，作為助手，繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，積極開(kāi)展中醫(yī)的科研工作。

五、承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)工作，認(rèn)真帶好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，定期開(kāi)展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動(dòng)。

六、積極采集民間土、單、驗(yàn)方，進(jìn)行整理、篩選、驗(yàn)*，對(duì)確有療效的要推廣應(yīng)用。

七、積極弘揚(yáng)中醫(yī)的特長(zhǎng)，如針灸、推拿、正骨、男科、婦科、皮膚科等，設(shè)專(zhuān)科門(mén)診方便群眾就醫(yī)。

八、院外處方，原則上不轉(zhuǎn)抄，只能供參考。醫(yī)師未見(jiàn)患者，一概不得開(kāi)處方和抄方。

九、對(duì)于特殊的煎*方法及服*時(shí)間，醫(yī)師要向患者交代清楚，并在處方上注明。

十、中醫(yī)治療的住院患者，是否需要隨診，由會(huì)診醫(yī)師確定，并認(rèn)真做好記錄，定期隨診。各科中醫(yī)隨診的患者，出院前三天經(jīng)治醫(yī)師通知隨診醫(yī)師停開(kāi)中*，以免造成浪費(fèi)。

十一、在弘揚(yáng)中醫(yī)特長(zhǎng)的同時(shí)，有選擇地吸收和應(yīng)用西醫(yī)的成功經(jīng)驗(yàn)，不斷探索中西

普外科門(mén)診病歷范文30份第14篇【內(nèi)容與要求】

1.院記錄是完整病歷的核心部分，。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點(diǎn)要突出，文字要精練。

2.入院記錄由住院師或進(jìn)修醫(yī)生在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，再由主管醫(yī)師修改。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)（應(yīng)具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續(xù)的時(shí)間。

5.現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀或體征的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，起病以來(lái)的飲食、睡眠、大小便、精神狀態(tài)等與完整病歷現(xiàn)病史相同。

6.身患兩種以上疾病時(shí)，主訴與現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)應(yīng)根據(jù)不同情況安排，為操作方便，作如下規(guī)定，并舉例說(shuō)明。

（1）身患一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥），主訴及現(xiàn)病史應(yīng)從原病開(kāi)始書(shū)寫(xiě)。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年，黑便2天?，F(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時(shí)描述至今。

（2）身患兩種（科）以上的疾病，應(yīng)分清其主次，合理安排。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病，如冠心病、心絞痛；同時(shí)又患另一種（科）疾病較為次要，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從主要疾病冠心病絞痛開(kāi)始書(shū)寫(xiě)，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現(xiàn)病史的后面簡(jiǎn)要另寫(xiě)一段。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無(wú)癥狀，如風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心?。?，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)描述急性闌尾炎的癥狀，而風(fēng)心病則另寫(xiě)一段，予以簡(jiǎn)要描述。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”，則兩種疾病均應(yīng)在主訴及現(xiàn)病史中詳細(xì)描述，并按疾病的先后次序書(shū)寫(xiě)。

7．既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況，疾病史（包括急慢性傳染?。A(yù)防接種史（盡可能記錄預(yù)防接種的時(shí)間、疫苗種類(lèi)）、外傷手術(shù)史（外傷部位及時(shí)間、手術(shù)名稱），輸血史（時(shí)間、次數(shù)、血量）藥物過(guò)敏史（藥物種類(lèi)、過(guò)敏類(lèi)型，如皮疹，過(guò)敏性休克）。

8．個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史（見(jiàn)完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結(jié)、頭、頸、胸、腹、肛門(mén)直腸、外生殖器、脊椎、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況。

10．專(zhuān)科情況：根據(jù)專(zhuān)科需要記錄。

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫(xiě)明檢查日期，檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

12．初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)結(jié)果綜合分析所得出的診斷結(jié)果，如診斷為多項(xiàng)，應(yīng)分清主次列出。

13．簽名：由書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。

【格式】

姓名出生地

性別民族

年齡職業(yè)

婚姻住址

入院時(shí)間記錄日期

病史陳述者

現(xiàn)病史

既往史

個(gè)人史月經(jīng)史婚姻生育史

家族史

體格檢查

專(zhuān)科情況

與本病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果

入院診斷：

醫(yī)師簽名：×××

【示例】

姓名：陳××出生地：湖南長(zhǎng)沙

性別：男民族：漢

年齡：２３歲職業(yè)：工人

婚姻：未婚

住址：長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)朝陽(yáng)新村5棟2門(mén)4樓

入院時(shí)間：2003年4月2日10時(shí)20分記錄日期：2003年4月2日

病史陳述者：患者本人

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時(shí)。

現(xiàn)病史：

患者于昨天上午8時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性隱疼，逐漸加劇，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測(cè)），腹痛劇烈時(shí)伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，今晨6時(shí)疼痛逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹。在本單位醫(yī)務(wù)室就診，服用“顛茄合劑”10ml，無(wú)明顯療效。病后患者未進(jìn)食，大小便如常，睡眠差，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史、輸血史、亦無(wú)藥物過(guò)敏史。

個(gè)人史：未到過(guò)外地，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水性接觸史。軟少量酒，每天抽煙20支左右，能勝任本職工作，無(wú)毒物接觸史。

家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無(wú)其他特殊病史。

體查：T℃,P96次/min,R20次/min,BP130/80mmHg,營(yíng)養(yǎng)發(fā)育良好，神志清楚，合作，自動(dòng)體位，急性痛苦病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未捫及，頭顱五官無(wú)異常，咽無(wú)充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，無(wú)頸靜脈充盈。胸廓形態(tài)正常，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，無(wú)胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齊，心音正常，未聞及心臟雜音及心包摩擦音。腹部檢查見(jiàn)外科情況。脊椎四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。肛門(mén)外生殖器未見(jiàn)明顯異常，雙膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。

外科情況：腹部平坦，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)局限性隆起，未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為明顯，并有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音存在，無(wú)明顯亢進(jìn)。結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+），腰大肌試驗(yàn)（+），閉孔肌試驗(yàn)（-）。

門(mén)診化驗(yàn)結(jié)果：

血常規(guī)：Hb/L,WBC12*109/L,N。

BT及CT：BT30″，CT2′3″。

尿常規(guī)：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫(yī)師簽名：楊某某

來(lái)自：昵稱713141>《病歷范文》

推一薦：發(fā)原創(chuàng)得獎(jiǎng)金，“原創(chuàng)獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃”來(lái)了！

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普外科門(mén)診病歷范文30份第15篇門(mén)（急）診病歷的`寫(xiě)法

門(mén)（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫(xiě)病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過(guò)敏史等。每次就診時(shí)，均需寫(xiě)明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征（陽(yáng)性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見(jiàn)，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫(xiě)明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫(xiě)明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門(mén)診搶救無(wú)效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門(mén)診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門(mén)診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書(shū)寫(xiě)門(mén)（急）診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(mén)（急）診病歷上書(shū)寫(xiě)清楚，開(kāi)好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來(lái)會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見(jiàn)，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的門(mén)（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門(mén)診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。

自7月開(kāi)始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無(wú)發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無(wú)規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過(guò)去健康，無(wú)肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg（16/1O.7kPa），鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽(yáng)性，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復(fù)安lOmgTidX14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

普外科門(mén)診病歷范文30份第16篇姓名：

性別：女照片婚姻狀況：已婚出生年月：970年0月民族：漢族身高：70cm

學(xué)歷：

大專(zhuān)戶籍：湖北xxx

計(jì)算機(jī)能力：

中級(jí)技術(shù)職稱：醫(yī)師

畢業(yè)學(xué)校：

xxxx醫(yī)學(xué)院

專(zhuān)業(yè)：

現(xiàn)所在地區(qū)：

湖北語(yǔ)言能力：英語(yǔ)(一般)

教育/培訓(xùn)

由年月至年月

校院名稱/培訓(xùn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)/課程證書(shū)醫(yī)學(xué)院醫(yī)療湖北省衛(wèi)生廳555工程進(jìn)修班(內(nèi)兒科)進(jìn)修證衛(wèi)生局外科進(jìn)修班進(jìn)修證

技能/專(zhuān)長(zhǎng)

計(jì)算機(jī)技能：在病房工作0年余，先后二次進(jìn)修學(xué)習(xí)，對(duì)內(nèi)。兒。外科都有豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，能獨(dú)立完成普外科各種手術(shù)相關(guān)技能：在病房工作0年余，先后二次進(jìn)修學(xué)習(xí)，對(duì)內(nèi)。兒。外科都有豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，能獨(dú)立完成普外科各種手術(shù)

工作經(jīng)驗(yàn)

我有0年工作經(jīng)驗(yàn)。我曾在家公司工作。主要工作簡(jiǎn)歷：994年0月～000年月，在xxx醫(yī)院，任外科醫(yī)生。00年月～00年月，在xxx醫(yī)院，任外科醫(yī)生。工作經(jīng)歷詳述：在病房工作0年余，先后二次進(jìn)修學(xué)習(xí)，對(duì)內(nèi)。兒。外科都有豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，能獨(dú)立完成普外科各種手術(shù)。有年民營(yíng)醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)

發(fā)展方向

求職意向

尋求工作類(lèi)型：全職希望工作崗位類(lèi)型：衛(wèi)生醫(yī)療/美容保健類(lèi)-醫(yī)生/醫(yī)師衛(wèi)生醫(yī)療/美容保健類(lèi)-外科醫(yī)生希望工作職務(wù)：外科醫(yī)生門(mén)診主任希望工作地區(qū)：上海廣東福建到崗時(shí)間：隨時(shí)到崗待遇要求：工資月薪000元(可面議)。

普外科門(mén)診病歷范文30份第17篇健康所系，性命相托，為弘揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，不斷為增進(jìn)人民健康作出新貢獻(xiàn)。在今年的醫(yī)師節(jié)我院將舉辦一系列活動(dòng)旨在表彰全院醫(yī)師在抗疫及平時(shí)的工作中所作的貢獻(xiàn)。

一、活動(dòng)主題

弘揚(yáng)抗疫精神，護(hù)佑人民健康

二、活動(dòng)時(shí)間

7月27日—8月19日

三、活動(dòng)對(duì)象

全院醫(yī)師

四、活動(dòng)安排

1、“三基三嚴(yán)”考核

為全面提高醫(yī)（藥、技）師綜合素質(zhì)，培養(yǎng)法律意識(shí)、制度意識(shí)、規(guī)范意識(shí)、職責(zé)意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)，切實(shí)提高醫(yī)（藥、技）師“基本知識(shí)、基礎(chǔ)理論、基本技能”水平，將于7月底進(jìn)行全院“三基三嚴(yán)”考試，總成績(jī)分醫(yī)療和醫(yī)技各取前十名將在醫(yī)師節(jié)大會(huì)上公布。

2、“健康促進(jìn)達(dá)人挑戰(zhàn)賽”

《^v^基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》于6月1日開(kāi)始實(shí)施，此挑戰(zhàn)賽旨在加強(qiáng)全院醫(yī)師認(rèn)識(shí)并理解該部法律，分初賽和決賽兩次賽程，初賽預(yù)定在7月底舉行，初賽以筆試為主。初賽成績(jī)前十名進(jìn)入決賽，決賽將在8月上旬舉行，具體時(shí)間具體通知，比賽規(guī)則見(jiàn)附件一。

3、“奉醫(yī)青年醫(yī)師標(biāo)兵”

自奉醫(yī)小英才名單中投票選舉45歲以下海選5人作為“奉醫(yī)青年醫(yī)師標(biāo)兵”進(jìn)行表彰，旨在推動(dòng)青年醫(yī)師的工作積極性，塑造厚德、博愛(ài)、勤思、技精的醫(yī)院文化。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)

病歷質(zhì)量考核專(zhuān)家組對(duì)全院每月病歷進(jìn)行集中評(píng)審，獎(jiǎng)項(xiàng)分為團(tuán)體和個(gè)人兩項(xiàng)。團(tuán)體獎(jiǎng)項(xiàng)以科室為單位，評(píng)出全院最優(yōu)6個(gè)科室，第一名取1個(gè)科室，第二名取2個(gè)科室，第三名取3個(gè)科室。個(gè)人獎(jiǎng)項(xiàng)取全院醫(yī)師全年病歷書(shū)寫(xiě)檢查前5名。

5、優(yōu)質(zhì)示范門(mén)診

結(jié)合全院各科室門(mén)診出勤率、服務(wù)態(tài)度、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)選出優(yōu)質(zhì)門(mén)診科室3個(gè)。

6、頒發(fā)抗疫英雄獎(jiǎng)杯

全院的抗疫一線醫(yī)師、技師，每人定制一座“抗疫英雄”獎(jiǎng)杯。

7、“師帶徒”拜師活動(dòng)

在“師帶徒”計(jì)劃中選擇4對(duì)師徒代表，在醫(yī)師節(jié)大會(huì)中進(jìn)行拜師活動(dòng)。帶教老師及學(xué)生均需著正裝出席，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拜師敬茶及鮮花。

8、醫(yī)師節(jié)大會(huì)

暫定8月15日之前召開(kāi)全院醫(yī)師節(jié)大會(huì)，具體安排見(jiàn)附件二。

9、醫(yī)師節(jié)福利

全院統(tǒng)一為每位醫(yī)師準(zhǔn)備傘具一把，男醫(yī)師為雨傘，女醫(yī)師為太陽(yáng)傘，每把傘具打上每位醫(yī)師的特殊標(biāo)簽。

五、活動(dòng)補(bǔ)充事項(xiàng)

“健康促進(jìn)達(dá)人挑戰(zhàn)賽”在醫(yī)師節(jié)大會(huì)之前提前舉行，作為醫(yī)師節(jié)大會(huì)的預(yù)熱活動(dòng)，同時(shí)將進(jìn)行“奉醫(yī)五大青年之星”、病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)比、優(yōu)質(zhì)門(mén)診評(píng)比，評(píng)比結(jié)果將在醫(yī)師節(jié)大會(huì)上公布并頒獎(jiǎng)。

普外科門(mén)診病歷范文30份第18篇一、教學(xué)目標(biāo)

通過(guò)普外科實(shí)習(xí)，使學(xué)生熟悉掌握外科基礎(chǔ)理論，在實(shí)踐中得到基本技能的鍛煉，理論結(jié)合實(shí)踐，培養(yǎng)臨床思維、臨床技能、溝通能力、和解決問(wèn)題的能力，并樹(shù)立“以病人為中心”的思想，關(guān)心病人疾苦，救死扶傷，全心全意為人民服務(wù)。

二、具體要求

1、實(shí)習(xí)醫(yī)生在上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格監(jiān)督下具體管理病人，鞏固外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，初步掌握普外科常見(jiàn)疾病的診治及診療技術(shù)。

2、在醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐中培養(yǎng)實(shí)習(xí)生診斷疾病、治療疾病的能力，提高普外科常見(jiàn)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)。

3、掌握無(wú)菌技術(shù)、外科基本操作技術(shù)，掌握普外科常見(jiàn)病和多發(fā)病的診斷處理原則。

4、對(duì)疑難病癥獨(dú)立查閱相關(guān)參考書(shū)和文獻(xiàn)，提出檢查方案和診療意見(jiàn)。

5、提高實(shí)習(xí)生思想道德休養(yǎng)，樹(shù)立“以病人為中心”的思想。

三、帶教計(jì)劃(共四周)

1、第一周：熟悉普外科病房，參加交班及病例討論，在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下管理1-2張病床的醫(yī)療工作，填寫(xiě)各項(xiàng)檢查申請(qǐng)單及粘貼報(bào)告單。認(rèn)真詢問(wèn)病史、體格檢查，掌握外科病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范，完成床位病歷記錄。

2、第二周：熟悉外科無(wú)菌技術(shù)，掌握外科一般治療操作，如：換藥、外科洗手、戴手套等。

3、第三周：熟悉普外科常見(jiàn)疾病的診斷方法和治療常規(guī)，初步掌握常見(jiàn)疾病的檢查、診斷和處理原則，包括各種急腹癥、膽囊炎、腹股溝斜疝、甲乳疾病、消化道穿孔等。

4、第四周：熟悉止血、結(jié)扎、打結(jié)、縫合等基本操作，掌握常見(jiàn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處理、常見(jiàn)并發(fā)癥的處理，熟悉普外科用藥機(jī)理及劑量。在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下參與門(mén)診小手術(shù)，熟悉手術(shù)步驟。

5、普外科實(shí)習(xí)期間，舉行各種專(zhuān)題講座，內(nèi)容包括：

(1)普外科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

(2)水電解質(zhì)及酸堿平衡。

(3)各種急腹癥的診斷和處理。

(4)普外科一般急救處理。

(5)普外科專(zhuān)科體格檢查和一般治療操作規(guī)范。

(6)普外科各種常見(jiàn)疾病的診斷方法和治療原則。

注：專(zhuān)題講座的具體時(shí)間及內(nèi)容根據(jù)具體情況而定。

四、出科考核內(nèi)容

1、平時(shí)成績(jī)(60%)，下列每項(xiàng)各占10%。

(1)勞動(dòng)態(tài)度端正，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，無(wú)曠工、遲到、早退等。

(2)以病人為中心，服務(wù)熱情，全心全意為人民服務(wù)。

(3)認(rèn)真負(fù)責(zé)完成實(shí)習(xí)生擔(dān)負(fù)的工作，書(shū)寫(xiě)病歷及時(shí)、規(guī)范、正確。

(4)認(rèn)真參加交班及病歷討論，并獨(dú)立思考，提出疑問(wèn)和意見(jiàn)。

(5)積極參加普外科知識(shí)專(zhuān)題講座。

(6)正確掌握普外科一般診療操作及簡(jiǎn)單治療操作。

2、考試成績(jī)(40%)

(1)普外科實(shí)習(xí)期間完成2份手寫(xiě)的完整病歷(10%)。

(2)技能考試(15%)。

(3)理論考試(15%)

20xx年婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)生帶教計(jì)劃臨床科室輪轉(zhuǎn)是醫(yī)學(xué)生從課堂通往社會(huì)的橋梁，是醫(yī)學(xué)生將已學(xué)到的知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐的通道。因此實(shí)習(xí)帶教尤為重要。依據(jù)我院制定的帶教要求,并結(jié)合我院的實(shí)際情況,對(duì)整個(gè)實(shí)習(xí)帶教進(jìn)行全面設(shè)計(jì),其過(guò)程重點(diǎn)突出培養(yǎng)動(dòng)手能力,掌握技能本領(lǐng),使醫(yī)學(xué)生能夠很好地完成輪轉(zhuǎn)目標(biāo),為今后從事醫(yī)療工作打下良好基礎(chǔ)。

具體計(jì)劃如下:

帶教計(jì)劃:

(1)介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)規(guī)章制度;

(2)每月參加我科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，講述婦產(chǎn)科基礎(chǔ)知識(shí)與多發(fā)病常見(jiàn)病的診治;

(3)參加每周的主任查房，查房前要做到了解病史，溫習(xí)疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，查房時(shí)主任簡(jiǎn)單提問(wèn)能夠獨(dú)立回答，深入的專(zhuān)業(yè)提問(wèn)可帶教老師回答，輪轉(zhuǎn)生要認(rèn)真聽(tīng)講解，最好能將知識(shí)加以整理記憶;

(4)能夠與帶教老師同管床、同值班、同寫(xiě)病歷，能在帶教老師的指導(dǎo)下協(xié)助帶教老師做簡(jiǎn)單的手術(shù)或操作;

(5)帶教老師能夠結(jié)合床位上病人病情進(jìn)行提問(wèn)，并講解治療具體方法及依據(jù)，使輪轉(zhuǎn)生能夠?qū)膊　爸淙徊⒅渌匀弧保皇敲つ繖C(jī)械化重復(fù)老師的操作與治療

(6)帶教老師在輪轉(zhuǎn)生帶教結(jié)束時(shí)有考核，并認(rèn)真填寫(xiě)

普外科門(mén)診病歷范文30份第19篇通過(guò)在普外科這段時(shí)間的實(shí)習(xí)，我特別感謝各位老師前輩的悉心指教，謹(jǐn)慎嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。并將不斷鞭策自己，不斷提醒自己，努力改善。

實(shí)習(xí)過(guò)程中，本人嚴(yán)格遵守科室制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé)，始終以實(shí)事求是的觀點(diǎn)嚴(yán)格要求自己，踏實(shí)工作，努力做到“眼勤、手勤、腳勤、嘴勤”。為了解病人的病情變化，便于早發(fā)現(xiàn)，早解決，不停的在各個(gè)病房中穿梭;為進(jìn)一步鞏固外科護(hù)理的基本理論知識(shí)和基本技能，按時(shí)參加晨間護(hù)理，做好各項(xiàng)護(hù)理工作，積極配合醫(yī)生治療，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，為病人提供整體護(hù)理。

在一個(gè)科室里待久了，感覺(jué)大家真的如同一家人一樣，老師的關(guān)心和教導(dǎo)，同學(xué)之間的互幫互助，整個(gè)科室的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，讓忙碌的工作變得充實(shí)而快樂(lè)。我喜歡外科的干脆利落，盡管忙，但有種暢快的感覺(jué)，而且每天都有收獲。

我的帶教老師以上主班居多，除了跟隨老師處理醫(yī)囑、清點(diǎn)物品、發(fā)放清單、打印輸液卡等，我也會(huì)主動(dòng)請(qǐng)纓去幫忙接鹽水，更換引流袋，做理療、霧化、吸痰等治療工作，每天的生活在這樣重復(fù)的忙碌中度過(guò)。

在老師的悉心指導(dǎo)與耐心帶教下，我按時(shí)參加護(hù)理查房，熟悉病人病情，并規(guī)范熟練地進(jìn)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作及專(zhuān)科護(hù)理操作，能做好普外科常見(jiàn)病，如：疝、腹膜炎、胃及十二指腸潰瘍及并發(fā)癥、腸梗阻、闌尾炎、結(jié)腸癌、急性膽囊炎、血?dú)庑亍⒛撔?、壞疽等多發(fā)病的護(hù)理工作。能做好術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)，并完成術(shù)后護(hù)理及觀察。在護(hù)理工作中，一絲不茍，有條不紊，得到了患者的信賴和好評(píng)。

總結(jié)：人第一次做沒(méi)干過(guò)的事情，難免慌亂，不打緊，熟能生巧。關(guān)鍵是現(xiàn)在認(rèn)真學(xué)，不管做的時(shí)候有沒(méi)有做到，心里要知道原則上應(yīng)該怎么做，不然以后帶師弟師妹時(shí)，自己連標(biāo)準(zhǔn)的做法都不知道，給他們講不出來(lái)，丟臉還是小事，后悔都莫及。不管你懂不懂，要敢于去看病人，問(wèn)病人，不要怕被病人問(wèn)問(wèn)題，病人問(wèn)的問(wèn)題才是最實(shí)際的問(wèn)題，也是以后自己以后做護(hù)士或者工作的時(shí)候會(huì)被問(wèn)到的問(wèn)題，現(xiàn)在不會(huì)比以后不會(huì)要好些。相信有了外科實(shí)習(xí)的經(jīng)歷，下一科室的工作將更為順利。

述職人：

X年XX月XX日

普外科門(mén)診病歷范文30份第20篇你看病了醫(yī)生給你寫(xiě)的病例書(shū)其實(shí)也有規(guī)范的，下面時(shí)相比整理的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，請(qǐng)閱讀。

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:

為規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，我部印發(fā)了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)。《規(guī)范》實(shí)施7年多來(lái)，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。

在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上