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文檔簡介

老年人用藥特點

及合理用藥標準

山東藥品食品職業(yè)學院

藥學系

初曉藝

1老年人用藥特點及合理用藥原則第1頁伴隨老齡人口數(shù)量增加,疾病負擔不停增加,關(guān)注老年人合理用藥至關(guān)主要!老年人普通指年紀超出65歲以上人。我國已步入老齡化社會我國是世界上唯一老年人口過億國家。2老年人用藥特點及合理用藥原則第2頁目錄CONTENTS第一部分概述01第二部分老年人用藥特點及合理用藥標準023老年人用藥特點及合理用藥原則第3頁目錄CONTENTS第一部分概述01第二部分老年人用藥特點及合理用藥標準024老年人用藥特點及合理用藥原則第4頁老年人生理特點一老年人合理用藥意義二第一部分概述5老年人用藥特點及合理用藥原則第5頁(一)身體形態(tài)改變6老年人用藥特點及合理用藥原則第6頁因毛發(fā)髓質(zhì)和角質(zhì)退化可發(fā)生毛發(fā)變細及脫發(fā)黑色素合成障礙可出現(xiàn)毛發(fā)及胡須變白晶狀體彈力下降,睫狀肌調(diào)整能力減退,出現(xiàn)老花眼(一)身體形態(tài)改變7老年人用藥特點及合理用藥原則第7頁皮膚彈性減退,皮下脂肪量降低,細胞內(nèi)水分降低,可造成皮膚松弛并出現(xiàn)皺紋去除自由基及其過氧化物能力顯著降低,脂褐質(zhì)堆積在基底層細胞中,形成特異性“老年斑”(一)身體形態(tài)改變8老年人用藥特點及合理用藥原則第8頁脂肪等結(jié)締組織百分比增加,組織及細胞內(nèi)水分降低,細胞數(shù)量降低,出現(xiàn)肌肉、臟器萎縮等。機體代謝和解毒能力下降,免疫功效減退,易患感染性疾病。(一)身體形態(tài)改變9老年人用藥特點及合理用藥原則第9頁(二)神經(jīng)系統(tǒng)改變顯著腦血管硬化,腦血流阻力加大,氧及營養(yǎng)利用率下降,腦功效衰退并出現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如記憶力減退,健忘,失眠,甚至產(chǎn)生情緒改變及一些精神癥狀。老年人大腦重量較普通正常人減輕20—25%腦血流量降低,大腦皮質(zhì)和腦回萎縮腦不一樣部位神經(jīng)元降低,中樞神經(jīng)元遞質(zhì)合成降低腦內(nèi)酶活性減弱有些受體處于高敏小劑量治療作用,常規(guī)劑量引發(fā)較強藥理反應(yīng),出現(xiàn)耐受性降低現(xiàn)象。10老年人用藥特點及合理用藥原則第10頁(三)心血管系統(tǒng)改變心肌萎縮,發(fā)生纖維樣變心肌收縮力減弱,心臟收縮期延長,每分鐘有效循環(huán)血量降低,心臟充盈受限制心肌耗氧增加,應(yīng)激適應(yīng)性降低11老年人用藥特點及合理用藥原則第11頁(三)心血管系統(tǒng)改變65歲老年人冠狀動脈血流量較青年人下降約35%,血管彈性減弱,外周阻力增大,血流速度減慢,為維持腦血流量不變,腎與肝血流降低。血管生理性硬化漸趨顯著,多伴有血管壁脂質(zhì)沉積,易發(fā)生心血管意外,如腦出血、腦血栓等。12老年人用藥特點及合理用藥原則第12頁(三)心血管系統(tǒng)改變血管對血壓調(diào)整作用下降,故老年人血壓常升高壓力感受器敏感性下降,易發(fā)生直立性低血壓臟器組織中毛細血管有效數(shù)量降低及阻力增大,易發(fā)生組織器官供血障礙。13老年人用藥特點及合理用藥原則第13頁(四)呼吸系統(tǒng)改變肺活量及肺通氣量顯著下降,殘氣量增加,肺泡數(shù)量降低,有效氣體交換面積降低,氣體交換效率顯著下降,動脈血氧分壓也降低,肺泡、氣管及支氣管彈性下降,易發(fā)生肺泡經(jīng)常性擴大出現(xiàn)肺氣腫組織血流速度減慢,細胞呼吸作用下降,對氧利用率下降14老年人用藥特點及合理用藥原則第14頁(五)消化系統(tǒng)改變牙齒脫落或磨損牙周病和口腔組織萎縮影響咀嚼和消化功效味覺和嗅覺降低食欲差15老年人用藥特點及合理用藥原則第15頁(五)消化系統(tǒng)改變消化道黏膜萎縮,消化腺體萎縮,消化液分泌量降低,消化酶活性降低,消化能力下降消化運動功效減退,胃排空時間延長,腸平滑肌張力下降,腸蠕動減慢等易造成消化不良及便秘肝體積和肝血流量降低,肝微粒體氧化功效下降,細胞色素P450含量下降,藥品首過效應(yīng)減弱,生物利用度增加16老年人用藥特點及合理用藥原則第16頁(六)泌尿系統(tǒng)改變前列腺增生

排尿困難腎臟萎縮變小腎血流灌注量降低腎小球濾過率降低腎小管分泌能力和重吸收能力下降腎肌酐去除率降低腎功效減退膀胱逼尿肌萎縮,膀胱括約肌松弛多尿、遺尿和尿失禁17老年人用藥特點及合理用藥原則第17頁(七)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變18器官、組織、細胞及激素受體發(fā)生結(jié)構(gòu)、功效改變多數(shù)病理性減退少數(shù)內(nèi)分泌器官功效加強老年人用藥特點及合理用藥原則第18頁(七)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變19血清中去甲腎上腺素、甲狀旁腺激素、血管加壓素、胰島素、心鈉素、泌乳素水平顯著升高生長激素、腎素、醛固酮降低松果體逐步退化,褪黑激素分泌量下降胸腺退變和萎縮,致使血清中胸腺激素水平逐步下降。甲狀腺逐步呈生理性老化,三碘甲狀腺原氨酸水平顯著下降老年人用藥特點及合理用藥原則第19頁(七)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變性腺改變女性更年期后雌激素降低性腺功效降低,激素受體數(shù)量降低而致對促甲狀腺素、生長激素、糖皮質(zhì)激素等敏感性改變,使老年人對葡萄糖、胰島素耐受力均下降。20老年人用藥特點及合理用藥原則第20頁(八)其它方面改變

免疫球蛋白隨年紀增加而下降本身免疫抗體出現(xiàn)頻率較高21免疫系統(tǒng)改變老年人用藥特點及合理用藥原則第21頁(八)其它方面改變其它方面改變——血液及造血系統(tǒng)紅骨髓逐步降低,骨髓中有核細胞數(shù)降低,白細胞總數(shù)降低血液粘稠度高,凝血因子增多,高凝狀態(tài)肝細胞數(shù)目降低、纖維組織增多,解毒能力和合成蛋白能力下降,血漿白蛋白降低,球蛋白相對增加,影響血漿膠體滲透壓,造成組織液生成及回流障礙,易出現(xiàn)水腫22老年人用藥特點及合理用藥原則第22頁老年人生理特點一老年人合理用藥意義二第一部分概述23老年人用藥特點及合理用藥原則第23頁老年人合理用藥意義老年人用藥不良反應(yīng)發(fā)生率高提升療效,防止和降低不良反應(yīng)24充分了解老年期各系統(tǒng)、器官和組織生理、生化功效和病理、生理學所發(fā)生特征性改變,了解老年人藥動學和藥效學改變特點,以及老年人對藥品敏感性和耐受性發(fā)生改變老年人用藥特點及合理用藥原則第24頁老年人合理用藥意義老年人基礎(chǔ)疾病較多,用藥品種較多,用藥時間比較長,輕易出現(xiàn)藥品相互作用和藥品積蓄。1老年人藥動學特征發(fā)生改變,藥品生物轉(zhuǎn)化減慢,血藥濃度常保持在較高水平。2隨年紀增加,體內(nèi)穩(wěn)態(tài)機制變差,藥品效應(yīng)相對增強。3老年人各系統(tǒng),尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對各種藥品敏感性增高。4人體免疫機制隨年紀增加而發(fā)生改變,可能出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)。5不良反應(yīng)增多原因25老年人用藥特點及合理用藥原則第25頁目錄CONTENTS第二部分老年人用藥特點及合理用藥標準02第一部分概述0126老年人用藥特點及合理用藥原則第26頁第二部分老年人用藥特點及合理用藥標準01老年人藥動學特征改變02老年人藥效學特征改變03老年人應(yīng)慎用治療藥品04老年人合理用藥標準老年人用藥特點及合理用藥原則第27頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄吸收伴隨年紀增加,老年人機體將發(fā)生許多生理改變,進而改變藥品從胃腸道吸收和非口服路徑(肌內(nèi)注射、皮下注射、皮內(nèi)注射等)吸收。胃酸缺乏胃液PH值升高胃排空延緩小腸吸收面積降低胃腸及肝血流量降低28老年人用藥特點及合理用藥原則第28頁老年人藥動學特征改變吸收分布排泄1.胃酸缺乏胃腸道活動減弱,胃壁細胞功效減退,胃酸分泌降低胃液pH升高將直接影響弱酸性藥品和弱堿性藥品解離度、脂溶性,從而影響藥品吸收酸酸堿堿促吸收,酸堿堿酸促排泄29代謝老年人用藥特點及合理用藥原則第29頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄1.胃酸缺乏一些酸性藥品如巴比妥類、地高辛因pH升高解離部分增多,而使吸收降低,造成起效慢,對弱堿性藥品則可能吸收增多。地高辛轉(zhuǎn)化為去甲地西泮,吸收降低四環(huán)素溶解度降低,吸收降低青霉素G在酸性不穩(wěn)定,吸收增加30老年人用藥特點及合理用藥原則第30頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄2.胃排空速度減慢不論是酸性還是堿性藥品,大多數(shù)由小腸吸收老年人胃腸道肌肉萎縮,張力降低,胃排空速度減慢,致使大多數(shù)藥品進入小腸時間延遲,吸收速率降低,血藥濃度達峰時間延遲,峰濃度降低,影響藥效發(fā)揮。31老年人用藥特點及合理用藥原則第31頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄3.消化道面積降低老年人消化道黏膜吸收面積可降低30%左右。對被動擴散方式吸收藥品幾乎沒有影響如阿司匹林、對乙酰氨基酚、保泰松、復(fù)方新諾明等。對于按主動轉(zhuǎn)運方式吸收藥品,需要載體參加吸收藥品老年人均吸收降低,營養(yǎng)素吸收也降低。如鐵劑、半乳糖、葡萄糖、鈣劑和維生素B1、維生素B6.維生素B12及維生素C等。32老年人用藥特點及合理用藥原則第32頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄4.胃腸道內(nèi)消化液降低老年人腸內(nèi)液體量也對應(yīng)降低,將使一些不易溶解藥品如氨芐西林、地高辛、甲苯磺丁脲等吸收減慢。老年人腸蠕動減慢,張力提升,并伴有膽汁和腸道消化酶降低,使一些藥品長時間停留在腸道內(nèi),利于大多數(shù)藥品吸收,也易發(fā)生不良反應(yīng)。患者便秘、腹瀉和使用瀉藥等,均直接影響藥品吸收。33老年人用藥特點及合理用藥原則第33頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄5.胃腸及肝血流降低老年人心輸出量降低,使腸道和肝血流量較正常成年人降低40%~50%,若伴有心功效不全,則使地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、氫氯噻嗪等藥品吸收顯著降低。肝血流量降低也會使一些主要經(jīng)肝消除藥品如普蔡洛爾、利多卡因等首過效應(yīng)降低,消除速率減慢,血藥濃度升高,甚至產(chǎn)生不良反應(yīng),須適當調(diào)整給藥量。34老年人用藥特點及合理用藥原則第34頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄老年人局部血液循環(huán)差,肌肉萎縮、血流降低,肌肉或者皮下注射給藥時,可使藥品吸收速率下降,所以急癥患者宜采取靜脈給藥。35老年人用藥特點及合理用藥原則第35頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄機體組成成份血漿蛋白結(jié)合率組織器官血液流量體液PH組織器官與藥品親和力分布36老年人用藥特點及合理用藥原則第36頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄老年人脂肪組織增加,而總體液及非脂肪組織降低,使藥品分布容積降低。脂溶性藥品如氯氮卓、地西泮等更輕易分布到周圍脂肪組織中,使分布容積增大。親水性藥品如乙醇、嗎啡、奎寧、對乙酰氨基酚、安替比林、哌替啶等在老年人組織中分布容積減小,血藥濃度增加。1.機體組成改變37老年人用藥特點及合理用藥原則第37頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄老年人血漿白蛋白濃度下降15%~20%。尤其在營養(yǎng)狀態(tài)差、病情嚴重或極度虛弱老年人下降更為顯著。應(yīng)用蛋白結(jié)合率高藥品如甲苯磺丁脲、嗎啡、地西泮、華法林等,可因結(jié)合量降低使游離型藥品百分比增大,造成藥品作用增強,甚至出現(xiàn)毒性反應(yīng)。如成人劑量華法林、注射等劑量哌替啶、嗎啡2.血漿蛋白結(jié)合率減低38游離型藥品+血漿蛋白—結(jié)合型藥品老年人用藥特點及合理用藥原則第38頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄藥品相互作用也影響藥品蛋白結(jié)合率,高蛋白結(jié)合率藥品經(jīng)過競爭置換作用,輕易引發(fā)毒副反應(yīng)。吲哚美辛和甲苯磺丁脲引發(fā)低血糖反應(yīng)保泰松和華法林引發(fā)嚴重出血。2.血漿蛋白結(jié)合率減低39血漿蛋白A血漿蛋白A血漿蛋白A血漿蛋白BBA老年人用藥特點及合理用藥原則第39頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄年紀對分布容積影響當前尚無一定規(guī)律。主要取決于藥品本身分布容積與年紀相關(guān):正相關(guān)如安替比林、地西泮、氯氮卓、地高辛,負相關(guān)如乙醇分布容積不隨年紀而改變。奎尼丁、硝西泮、華法林、保泰松、普萘洛爾、丙硫氧嘧啶等3.年紀與藥品分布容積40老年人用藥特點及合理用藥原則第40頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄肝血流量降低肝藥酶活性減低合成蛋白降低肝功效降低代謝(生物轉(zhuǎn)化)41地西泮老年人用藥特點及合理用藥原則第41頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄肝血流量降低40%~50%,運輸?shù)礁闻K藥品降低肝去除率高、首過效應(yīng)顯著、生物利用度提升。如老年人口服單劑量普萘洛爾后,血藥濃度顯著高于年輕人,長久用藥時,70歲老年人穩(wěn)態(tài)血藥濃度可為40歲者4倍經(jīng)肝臟活化藥品影響大。1.肝血流量降低42老年人用藥特點及合理用藥原則第42頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄肝藥酶活性隨年紀增加而降低經(jīng)肝藥酶滅活藥品半衰期延長,血藥濃度升高。如苯巴比妥、對乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、氨茶堿、三環(huán)類抗憂郁藥等,血藥濃度約增高1倍,作用時間延長。藥品半衰期延長,藥品消除速率降低,屢次或重復(fù)給藥時,血漿穩(wěn)態(tài)藥品濃度升高故老年人用藥劑量為青年人1/2~2/3。2.藥酶——活性降低43老年人用藥特點及合理用藥原則第43頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄藥酶活性減弱也存在個體差異藥酶活性受營養(yǎng)與維生素是否缺乏等各種原因影響。有些肝藥酶在老年人體內(nèi)活性并不降低(代謝不減慢)如乙醇脫氫酶、異煙肼、肼屈嗪、普魯卡因胺乙?;讣岸款惼咸烟侨┧徂D(zhuǎn)移酶2.藥酶——個體差異44老年人用藥特點及合理用藥原則第44頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄白蛋白合成降低,游離型藥品濃度增高,藥品效應(yīng)增強。老年人服用普萘洛爾造成肝性腦病:血液中游離普萘洛爾增多,造成心輸出量降低,供給腦組織血流量降低,引發(fā)大腦供血不足出現(xiàn)頭暈、昏迷等癥狀要注意減量,或延長間隔時間老年人3.白蛋白合成降低45老年人用藥特點及合理用藥原則第45頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄肝功效正常并不代表肝臟藥品代謝能力正常。迄今尚無令人滿意測定肝代謝功效定量指標,所以,老年人用藥劑量個體化十分主要。4.肝功效減低46老年人用藥特點及合理用藥原則第46頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄隨年紀增加,心輸出量降低,腎血流量降低腎臟重量減輕、腎臟血管硬化、腎血流量降低、腎小球濾過率降低、腎小管主動分泌功效降低,普通老年人腎功效比青年人降低50%左右。一些慢性疾病降低腎臟灌注均影響藥品排泄,使藥品在體內(nèi)積蓄,輕易產(chǎn)生不良反應(yīng)或中毒。1.腎血流量降低47老年人用藥特點及合理用藥原則第47頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄肌酐去除率降低,血肌酐濃度可能正常老年人肌肉有不一樣程度萎縮,使肌酐產(chǎn)生降低。所以,評價腎小球濾過是否正常應(yīng)測定內(nèi)源性肌酐去除率,以此作為腎功效減退時給藥方案調(diào)整依據(jù)。2.肌酐去除率降低48老年人用藥特點及合理用藥原則第48頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄腎小球纖維化,腎小管分泌也降低,老年人藥品排泄速率顯著減慢,藥品排泄能力下降經(jīng)腎臟排泄藥品,排泄量降低,半衰期延長,易發(fā)生藥品蓄積中毒。3.腎排泄能力下降49老年人用藥特點及合理用藥原則第49頁老年人藥動學特征改變代謝吸收分布排泄老年人應(yīng)用常規(guī)治療量藥品應(yīng)相對降低劑量或延長間隔時間地高辛、普萘洛爾、苯巴比妥、頭孢菌素類、四環(huán)素類、阿司匹林、磺胺類、降血糖藥、鋰鹽、甲氨蝶呤防止使用腎損害顯著藥品:解熱鎮(zhèn)痛藥中非那西丁、中藥朱砂(含汞)、關(guān)木通中馬兜鈴酸3.腎排泄能力下降50老年人用藥特點及合理用藥原則第50頁第二部分老年人用藥特點及合理用藥標準01老年人藥動學特征改變02老年人藥效學特征改變03老年人應(yīng)慎用治療藥品04老年人合理用藥標準老年人用藥特點及合理用藥原則第51頁老年人藥效學特征改變(一)神經(jīng)系統(tǒng)藥效學特征改變52腦容積降低,腦血流量少,兒茶酚胺合成降低,酶活性減弱,靶組織中受體數(shù)目和結(jié)協(xié)力改變,甚至腦萎縮現(xiàn)象。如老年人對苯二氮卓類藥品敏感性增高——體內(nèi)與苯二氮卓受體結(jié)合配體降低,造成機體對外源性配體敏感性增高。老年人神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量和功效下降,對中樞興奮藥敏感性降低,對中樞抑制藥反應(yīng)性增強,小劑量即可引發(fā)治療作用,常規(guī)治療劑量可引發(fā)較強藥理反應(yīng),出現(xiàn)耐受性降低現(xiàn)象輕易出現(xiàn)中老年人用藥特點及合理用藥原則第52頁老年人藥效學特征改變抗驚厥藥、安定類、三環(huán)類抗抑郁藥等較年輕人敏感,引發(fā)精神錯亂、煩躁、抑郁、激動、幻覺、失眠等臨床癥狀。(一)神經(jīng)系統(tǒng)藥效學特征改變地西泮“宿醉”等不良反應(yīng)發(fā)生率是年輕人2倍地西泮引發(fā)尿失禁、活動降低僅見于老年人加強用藥指導(dǎo)53老年人用藥特點及合理用藥原則第53頁老年人藥效學特征改變中樞膽堿能神經(jīng)功效障礙,學習及記憶能力均減退,常不能按醫(yī)囑用藥老年人神經(jīng)調(diào)整功效相對較弱,應(yīng)激時,血壓、心率以及腎上腺素分泌水平恢復(fù)相對較長(一)神經(jīng)系統(tǒng)藥效學特征改變對神經(jīng)毒性較為敏感,比如耳毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯等對疼痛耐受性較高,但鎮(zhèn)痛藥可造成老年人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機制更不穩(wěn)定。54老年人用藥特點及合理用藥原則第54頁老年人藥效學特征改變心血管功效減退,心肌收縮力減弱,心輸出量顯著降低心臟對刺激反應(yīng)性下降,壓力感受器反射調(diào)整功效降低,心臟和自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)障礙,對β受體敏感性降低,對a受體敏感性升高使用利尿藥等降壓藥時可引發(fā)直立性低血壓(二)心血管系統(tǒng)藥效學特征改變55老年人用藥特點及合理用藥原則第55頁老年人藥效學特征改變(二)心血管系統(tǒng)藥效學特征改變對兒茶酚胺最大效應(yīng)降低,對β受體阻滯藥作用增強負性肌力作用藥品可誘發(fā)或加重心衰,如β受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥及有水鈉潴留作用藥品如皮質(zhì)激素、保泰松等均老年心衰患者要慎用。。56老年人用藥特點及合理用藥原則第56頁老年人藥效學特征改變(二)心血管系統(tǒng)藥效學特征改變有效循環(huán)血量降低,對利尿藥和影響血容量藥品也比較敏感。凝血能力減弱,多數(shù)老年人會反抗凝血藥比較敏感,劑量過大會出現(xiàn)顯著出血現(xiàn)象。57老年人用藥特點及合理用藥原則第57頁案例分析患者女性,72歲,因“皮下瘀斑3天,伴黑便、頭暈、乏力”入院。14年前行“主動脈瓣及二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)”,術(shù)后長久堅持服用華法林、阿司匹林抗凝抗血小板治療,但未規(guī)律監(jiān)測凝血指標。經(jīng)入院檢驗,凝血酶原國際化標準化比值(INR)為5.39。請問:1.該患者出現(xiàn)了什么問題?2.出血原因是什么?

患者使用抗凝藥品,卻未規(guī)律監(jiān)測凝血指標,出現(xiàn)皮下瘀斑,伴黑便、頭暈、乏力,判斷患者出現(xiàn)了出血現(xiàn)象。58老年人用藥特點及合理用藥原則第58頁案例分析59老年人用藥特點及合理用藥原則第59頁案例分析患者女性,72歲,因“皮下瘀斑3天,伴黑便、頭暈、乏力”入院。14年前行“主動脈瓣及二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)”,術(shù)后長久堅持服用華法林、阿司匹林抗凝抗血小板治療,但未規(guī)律監(jiān)測凝血指標。經(jīng)入院檢驗,凝血酶原國際化標準化比值(INR)為5.39。請問:1.該患者出現(xiàn)了什么問題?2.出血原因是什么?3.該怎樣處理?

停用華法林,口服維生素K1.0-2.5mg,待升高INR快速下降后,繼續(xù)觀察,出血癥狀改進后,開始服用華法林,定時檢驗,維持INR值在2.0-2.5范圍內(nèi)。60老年人用藥特點及合理用藥原則第60頁老年人藥效學特征改變(三)內(nèi)分泌系統(tǒng)藥效學特征改變61老年人激素分泌水平下降,如雌激素水平降低。增加了患動脈粥樣硬化、骨質(zhì)疏松等疾病幾率。對外源性激素和激素類藥品反應(yīng)差異較大:對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較為遲鈍,而對胰島素和甲狀腺素反應(yīng)則較敏感,易發(fā)生低血糖昏迷。老年人對激素作用調(diào)整能力也下降,如長久應(yīng)用利血平,因為交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭,可出現(xiàn)腎上腺素受體向上調(diào)整,但老年人這種調(diào)整能力降低。老年人用藥特點及合理用藥原則第61頁老年人藥效學特征改變(四)免疫系統(tǒng)藥效學特征改變62一些免疫效應(yīng)細胞降低,T細胞應(yīng)答缺點,體液免疫也下降易患各種嚴重感染性疾病本身免疫抗體出現(xiàn)頻率也增高,免疫性疾患、腫瘤等較常見細胞免疫和體液免疫功效均顯著下降,造成抗生素治療失敗,故抗生素劑量宜略增加并適當延長療程(排除肝腎功效不足等原因)老年人用藥特點及合理用藥原則第62頁老年人藥效學特征改變(四)免疫系統(tǒng)藥效學特征改變63藥品變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率并未因免疫功效下降而降低老年人骨髓抑制、過敏性肝炎、間質(zhì)性腎炎和紅斑性狼瘡等反應(yīng)發(fā)生率與年輕人無顯著差異老年人用藥特點及合理用藥原則第63頁第二部分老年人用藥特點及合理用藥標準01老年人藥動學特征改變02老年人藥效學特征改變03老年人應(yīng)慎用治療藥品04老年人合理用藥標準老年人用藥特點及合理用藥原則第64頁老年人應(yīng)慎用藥品(一)心血管系統(tǒng)疾病——高血壓ABCED65老年高血壓以外周血管阻力高、血漿腎素濃度低和心排出量低為特征,無單一藥品改進這些狀態(tài)。利尿藥和β受體阻滯藥劑能有效降低老年人高血壓并發(fā)癥氫氯噻嗪長久應(yīng)用可引發(fā)葡萄糖耐量降低、血脂異常及高尿酸血癥等β受體拮抗劑哮喘不能服用老年患者選擇抗高血壓藥品應(yīng)依據(jù)藥品療效和本身特點而定老年人用藥特點及合理用藥原則第65頁老年人應(yīng)慎用藥品(一)心血管系統(tǒng)疾病——動脈粥樣硬化ABCD66高脂血癥老年患者:盡可能食用低脂肪和低膽固醇食物調(diào)血脂藥:低密度脂蛋白膽固醇高于3.37mmol/L,總膽固醇濃度高于5.18mmol/L慎用:考來烯胺、考來替泊、煙酸、氯貝胺和吉非貝齊等含有較嚴重不良反應(yīng)宜用:HMG-CoA還原酶抑制劑如普伐他汀和辛伐他汀老年人用藥特點及合理用藥原則第66頁老年人應(yīng)慎用藥品(一)心血管系統(tǒng)疾病——心絞痛與心肌梗死AB67硝酸酯類:適合用于全部年紀組穩(wěn)定型心絞痛,老年人舌下給硝酸甘油應(yīng)取坐位或半臥位,以預(yù)防腦血流灌注不足而昏倒β受體阻滯劑和鈣拮抗劑:可用于老年穩(wěn)定型心絞痛。普萘洛爾首關(guān)效應(yīng)強,老年人首關(guān)效應(yīng)減弱,血漿游離濃度升高應(yīng)降低劑量或延長給藥間隔時間。老年人用藥特點及合理用藥原則第67頁老年人應(yīng)慎用藥品(一)心血管系統(tǒng)疾病——心絞痛與心肌梗死CD68維拉帕米和地爾硫卓:應(yīng)慎用于有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病心絞痛患者,與β受體阻滯劑適用,應(yīng)監(jiān)測老年患者心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。老年人維拉帕米半衰期較年輕人長,長久服用應(yīng)減量阿司匹林:降低老年慢性穩(wěn)定與不穩(wěn)定型心絞痛患者心肌梗死和心臟猝死發(fā)生率老年人用藥特點及合理用藥原則第68頁老年人應(yīng)慎用藥品(一)心血管系統(tǒng)疾病——充血性心力衰竭ABCD69地高辛:老年人發(fā)生藥品不良反應(yīng)中最常見藥品之一。原因:安全范圍小,2/3經(jīng)腎排泄,1/3經(jīng)肝排出,而老年人肝、腎功效減退,消除減慢,維持量為成人常規(guī)劑量1/2或者1/4,有條件進行血藥濃度監(jiān)測。利尿藥:治療水腫和肺充血,因為老年人自穩(wěn)機制衰退,應(yīng)調(diào)整利尿藥劑量,預(yù)防血容量降低和電解質(zhì)紊亂。血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑:能改進心衰癥狀和降低死亡率,大多數(shù)經(jīng)腎排泄,維持劑量應(yīng)減小。β受體阻滯劑和鈣拮抗劑有可能誘發(fā)或加重充血性心力衰竭老年人用藥特點及合理用藥原則第69頁老年人應(yīng)慎用藥品(一)心血管系統(tǒng)疾病——心律失常ABCD70老年人心律失常:自律性異?;蛴蓚鲗?dǎo)阻滯,警示性指標有頭暈、心悸和暈厥等。室性心律失常和室上性異位節(jié)律較常見,室上性異位節(jié)律包含心房纖維性顫動、心房撲動、房室結(jié)折返性心動過速。室上性心動過速:地高辛、維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑或腺苷來控制。房顫:甲狀腺功效亢進所致在老年患者中常見,索他洛爾和胺碘酮預(yù)防患者死亡和恢復(fù)正常心律。老年人用藥特點及合理用藥原則第70頁老年人應(yīng)慎用藥品(一)心血管系統(tǒng)疾病——心律失常EFG71利多卡因:治療老年人室性心律失常慣用,但首關(guān)效應(yīng)減弱,去除率也降低,血藥濃度升高,老年人竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)功效減退,易受藥品抑制,應(yīng)用利多卡因時劑量應(yīng)降低50%,必要時監(jiān)測血藥濃度。奎尼丁:老年人總體去除率比年輕人降低30~50%,半衰期延長30%,血漿峰值濃度增加一倍。維持量應(yīng)降低普羅卡因胺:經(jīng)腎排泄,老年人腎排泄能力差,故老年人用藥劑量要適當降低老年人用藥特點及合理用藥原則第71頁老年人應(yīng)慎用藥品(一)心血管系統(tǒng)疾病——腦血管疾病ABC72大約80%腦卒中發(fā)生于55歲以上患者阿司匹林:經(jīng)過抗血小板聚集而預(yù)防腦卒中,在老年人即使服用低劑量也可引發(fā)出血,應(yīng)從最低劑量開始,對高齡患者更應(yīng)慎重噻氯匹定:阿司匹林無效或不能耐受患者,是抗血小板聚集藥替換品,主要不良反應(yīng)有可逆性白細胞降低癥(<1%)、腹瀉和皮疹??诜鼓齽?慣用于預(yù)防全身性血栓栓塞(包含腦卒中),華法林有引發(fā)顱內(nèi)出血危險。D老年人用藥特點及合理用藥原則第72頁老年人應(yīng)慎用藥品(一)心血管系統(tǒng)疾病——血栓栓塞性疾病ABC73血栓栓塞性疾病:老年常見,深靜脈血栓通常無癥狀,但可引發(fā)肺動脈栓塞而致死,預(yù)防主要預(yù)防:低劑量肝素皮下注射,抗凝藥口服。注意:老年人血漿蛋白含量降低,體內(nèi)合成凝血因子速率僅為年輕人33%~50%,故對肝素和口服抗凝藥非常敏感,70歲以上老年患者需要華法林劑量僅為40~60歲患者30%。加強監(jiān)護,預(yù)防出血老年人用藥特點及合理用藥原則第73頁老年人應(yīng)慎用藥品(二)阻塞性氣道疾病——哮喘74擬交感神經(jīng)藥——β受體激動藥:易增加心肌耗氧量、加重心動過速,宜吸入給藥茶堿:中毒表現(xiàn):煩躁、嘔吐、記憶力減退、定向力差、心律紊亂、血壓急劇下降等甚至死亡。靜脈注射速度過快或濃度太高可引發(fā)心悸、驚厥等嚴重不良反應(yīng)。與CYP1A2酶抑制劑適用:(如環(huán)丙沙星等喹諾酮類抗菌藥品),應(yīng)量或調(diào)整給藥間隔,并監(jiān)測茶堿血藥濃度老年人用藥特點及合理用藥原則第74頁老年人應(yīng)慎用藥品(二)阻塞性氣道疾病——慢性阻塞性肺病(COPD)75常與哮喘并存戒煙異丙托溴銨:快速擴張大中氣道作用,使用吸入劑β2受體激動劑:長期有效擴張周圍小氣道作用適用可使療效增加,不良反應(yīng)降低。老年人用藥特點及合理用藥原則第75頁老年人應(yīng)慎用藥品(三)內(nèi)分泌和代謝疾病——2型糖尿病76對無癥狀無酮癥患者,應(yīng)進行飲食控制和適量運動,保持理想體重。口服降血糖藥1.飲食控制無效時使用2.口服降糖藥易引發(fā)低血糖和低血糖性昏迷,3.小劑量開始,然后逐步遞增,預(yù)防產(chǎn)生低血糖反應(yīng)。胰島素低血糖有可能造成老年患者昏迷或跌倒等嚴重后果。老年人用藥特點及合理用藥原則第76頁案例分析高某,女,60歲,四肢關(guān)節(jié)疼痛10年,多飲、多尿、多食及消瘦6個月而到醫(yī)院,被診療為類風濕性關(guān)節(jié)炎和糖尿病。醫(yī)生給予格列齊特片口服、保泰松片口服,以及其它對癥治療。患者首次服藥1小時后即出現(xiàn)饑餓、頭暈、心悸、出汗,30分鐘后昏迷不醒。請問:1.該患者出現(xiàn)了什么問題?2.為何會出現(xiàn)這種現(xiàn)象?

患者有糖尿病,用藥后出現(xiàn)饑餓、頭暈、心悸、出汗,30分鐘后昏迷不醒,是顯著低血糖昏迷表現(xiàn)。77老年人用藥特點及合理用藥原則第77頁案例分析藥品分析:格列齊特為第二代磺酰脲類降糖藥,口服吸收快,3~4小時血藥濃度達高峰,血漿蛋白結(jié)合率為85%~87%,半衰期約10~12小時,代謝后大部分經(jīng)有機酸分泌系統(tǒng)從腎臟排出。保泰松為非甾體抗炎藥,98%與血漿蛋白結(jié)合,主要在肝臟經(jīng)氧化遲緩代謝,經(jīng)有機酸分泌系統(tǒng)從腎排泄,平均消除半衰期約70小時。78老年人用藥特點及合理用藥原則第78頁案例分析原因分析:保泰松血漿蛋白結(jié)合率高,能和格列齊特競爭與血漿蛋白結(jié)合,從而增強格列齊特降血糖作用。保泰松與格列齊特競爭腎臟有機酸分泌系統(tǒng),發(fā)生競爭性置換,以致格列齊特血藥濃度過高、增強其降糖作用,造成血糖驟降而出現(xiàn)低血糖昏迷。而且本案例為老年患者,腎功效有一定減退,藥品排泄半衰期延長,造成藥品作用時間延長。79老年人用藥特點及合理用藥原則第79頁案例分析高某,女,60歲,四肢關(guān)節(jié)疼痛10年,多飲、多尿、多食及消瘦6個月而到醫(yī)院,被診療為類風濕性關(guān)節(jié)炎和糖尿病。醫(yī)生給予格列齊特片口服、保泰松片口服,以及其它對癥治療?;颊呤状畏?小時后即出現(xiàn)饑餓、頭暈、心悸、出汗,30分鐘后昏迷不醒。請問:1.該患者出現(xiàn)了什么問題?2.為何會出現(xiàn)低血糖昏迷?3.該怎樣解救?解救:經(jīng)靜脈注射高滲葡萄糖后,癥狀應(yīng)有所緩解,30分鐘后可恢復(fù)正常。80老年人用藥特點及合理用藥原則第80頁老年人應(yīng)慎用藥品(三)內(nèi)分泌和代謝疾病——甲狀腺疾病81甲亢:放射性碘治療,但可能有加重老年人甲亢癥狀危險放射治療后可用抗甲狀腺藥丙硫氧嘧啶、卡比馬唑或甲巰咪唑快速降低甲狀腺功效,可選取β受體阻滯劑普萘洛爾進行治療,能減輕甲狀腺功效亢進各種癥狀,如心動過速、焦慮甲減:常見本身免疫性甲狀腺炎、胺碘酮和鋰鹽較低劑量甲狀腺素替換治療,以預(yù)防心肌缺血和心律失常加重。老年人用藥特點及合理用藥原則第81頁老年人應(yīng)慎用藥品(三)內(nèi)分泌和代謝疾病——骨質(zhì)疏松8260歲以上,適量負重運動,補鈣劑和VD,降低骨質(zhì)深入丟失和降低疼痛。雌激素:可能經(jīng)過降低甲狀旁腺激素活性而降低絕經(jīng)后骨吸收,但雌激素治療可增加膽囊疾病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)生。為降低發(fā)生子宮內(nèi)膜癌,雌激素可與孕激素適用,并定時作乳腺和子宮健康檢驗。依降鈣素、二磷酸鹽類:能抑制破骨活性,降低骨小梁丟失,增加骨礦物質(zhì)沉積,有效地防治骨質(zhì)疏松和骨折。氟化物:有很強骨同化作用,但常引發(fā)胃炎、腱炎,甚至關(guān)節(jié)炎,不宜應(yīng)用于老年人。老年人用藥特點及合理用藥原則第82頁老年人應(yīng)慎用藥品(四)風濕性骨痛——常見病和高致殘性疾病83非甾體抗炎藥阿司匹林:血藥峰濃度、達峰時間、曲線下面積均隨年紀而增大,非甾體抗炎藥誘發(fā)胃損害也與年紀相關(guān)。對乙酰氨基酚:半衰期延長吲哚美辛:半衰期在老年人也延長。萘普生:老年人血漿蛋白結(jié)協(xié)力低,同劑量血藥濃度比年輕人高1倍,易發(fā)生毒性反應(yīng)。皮質(zhì)激素類藥品:易引發(fā)骨折和股骨頭壞死,尤其是股骨頸骨折,少用或不用,必須應(yīng)用,加服鈣劑及維生素D。體育療法:提升關(guān)節(jié)功效,改進生活質(zhì)量老年人用藥特點及合理用藥原則第83頁老年人應(yīng)慎用藥品(五)消化系統(tǒng)疾病——上消化道疾病84雷尼替丁:首選,優(yōu)點是每日一次給藥,藥品相互作用少,還能有效預(yù)防十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)性出血??咕幤?如枸櫞酸鉍鉀或次水楊酸鉍和阿莫西林、甲硝唑適用。硫糖鋁:不應(yīng)與H2受體阻滯劑適用老年人用藥特點及合理用藥原則第84頁老年人應(yīng)慎用藥品(五)消化系統(tǒng)疾病——便秘85常規(guī)使用緩瀉劑不適用液體瀉藥患者:可使用植物纖維類膨脹瀉藥,必要時可用滲透性瀉藥山梨醇或乳糖。頑固性腸蠕動降低老年患者:口服成年1/2量番瀉葉制劑或比沙可啶,直到改進癥狀。開始使用時劑量應(yīng)較低,起效后應(yīng)嘗試降低或停頓使用緩瀉藥。老年人用藥特點及合理用藥原則第85頁老年人應(yīng)慎用藥品(五)消化系統(tǒng)疾病——大便失禁86腸道和括約肌無異常:針對虛弱和腹瀉治療糞便嵌塞結(jié)腸或直腸引發(fā)失禁:消除嵌塞括約肌或腸功效紊亂引發(fā)大便失禁:可用止瀉藥如地芬諾酯、洛哌丁胺等以最小劑量控制排便次數(shù)。老年人用藥特點及合理用藥原則第86頁老年人應(yīng)慎用藥品(六)尿失禁87醫(yī)源性急性尿失禁:功效性,去除醫(yī)源性原因即可。慢性尿失禁抗膽堿藥依美溴銨、雙環(huán)維林和溴丙胺太林:可降低逼尿肌收縮、增加膀胱容量而治療尿失禁。奧昔布寧:最慣用,老年患者因藥品不良反應(yīng)如精神錯亂、口干、惡心、便秘、瞳孔散大、心動過速而限制作用。丙米嗪:抗膽堿作用,還能阻斷神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素再攝取,又有擬交感神經(jīng)作用,也有直接抑制膀胱張力作用。老年人用藥特點及合理用藥原則第87頁老年人應(yīng)慎用藥品(七)治療疼痛和麻醉藥——治療疼痛88非甾體抗炎藥及嗎啡類鎮(zhèn)痛藥:應(yīng)從小劑量開始,依據(jù)疼痛程度或耐受性適當增加劑量。對嗎啡鎮(zhèn)痛作用敏感,同一劑量效應(yīng)為年輕人3~4倍,作用時間延長。抗驚厥藥苯妥英鈉和卡馬西平以及抗抑郁藥地昔帕明:對神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)嚴重疼痛,既能控制疼痛癥狀又有解除抑郁癥。肌松連續(xù)時間延長。老年人用藥特點及合理用藥原則第88頁老年人應(yīng)慎用藥品(七)治療疼痛和麻醉藥品——麻醉藥品89硫噴妥鈉:誘導(dǎo)麻醉所需劑量可降低50%,這是因為硫噴妥鈉從中樞神經(jīng)系統(tǒng)去除減慢。隨年紀增加,吸入性麻醉劑肺泡最低有效濃度(MAC)降低,氟烷和易氟烷:肺泡氣清醒濃度也隨年紀增加而降低。琥珀膽堿和維庫溴銨:神經(jīng)肌肉阻斷作用起效較慢,去除也減慢,肌松連續(xù)時間延長。老年人用藥特點及合理用藥原則第89頁老年人應(yīng)慎用藥品(八)抗微生物藥90敏感病原菌種類可能不一樣,不能僅按體外藥品敏感性試驗結(jié)果選藥長久應(yīng)用廣譜抗生素后,比年輕人更易出現(xiàn)二重感染易出現(xiàn)高血藥濃度和毒性反應(yīng)老年人應(yīng)依據(jù)抗微生物藥特點選取不一樣抗微生物藥如青霉素類、甲硝唑、林可霉素、克林霉素、兩性霉素B等用量不宜過大氨基糖苷類、羧芐西林、頭孢菌素類、乙胺丁醇、多黏菌素類則應(yīng)減量或延長給藥間隔時間而四環(huán)素類、萬古霉素類等則盡可能不選取老年人用藥特點及合理用藥原則第90頁老年人應(yīng)慎用藥品(八)抗微生物藥91明確用藥目標,切忌濫用抗生素嚴格按照醫(yī)囑或給藥方案進行,普通敏感菌用藥7~10天癥狀消失或感染控制后,應(yīng)繼續(xù)給藥48小時以上親密監(jiān)控肝、腎功效及神經(jīng)功效,若出現(xiàn)腎區(qū)不適、黃疸、耳鳴、頭暈等應(yīng)馬上診治或停藥療程結(jié)束后,剩下藥品不能隨便自行使用;用藥教育,要主動配合治療,以促進療效老年人用藥特點及合理用藥原則第91頁老年人應(yīng)慎用藥品(九)抗腫瘤藥92抗癌藥品如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、普卡霉素、鏈佐星/博來霉素、順鉑、依靠泊苷:劑量依據(jù)老年患者肌酐去除率進行調(diào)整。他莫昔芬:為非甾體雌激素拮抗體,能有效治療雌激素受體陽性乳腺癌,是老年體弱患者乳腺癌或轉(zhuǎn)移瘤首選藥品。乙烯雌酚:老年人前列腺轉(zhuǎn)移癌,但可能引發(fā)嚴重靜脈血栓。老年人用藥特點及合理用藥原則第92頁藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)*巴比妥類神志含糊*氯噻酮利尿過長,失禁氯丙嗪直立性低血壓,低溫依他尼酸耳聾苯海索視聽幻覺異煙肼肝毒性損害*倍他尼定嚴重直立性低血壓*呋喃妥因周圍神經(jīng)病變*異喹胍直立性低血壓四環(huán)素腎功效損害時血尿素增高*胍乙啶直立性低血壓吲哚美辛再生障礙性貧血甲基多巴倦怠,抑郁甲芬那酸腹瀉*甘珀酸鈉液體潴留與心力衰竭*保泰松再生障礙性貧血強心苷行為異常,腹痛,疲乏雌激素液體潴留,心力衰竭*氯磺丙脲血糖過低*噴他佐辛神志含糊,療效不定對老年人易產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)藥品93老年人用藥特點及合理用藥原則第93頁第二部分老年人用藥特點及合理用藥標準01老年人藥動學特征改變02老年人藥效學特征改變03老年人應(yīng)慎用治療藥品04老年人合理用藥標準老年人用藥特點及合理用藥原則第94頁老年人合理用藥標準(一)明確治療目標(三)嚴格掌握劑量(五)提升用藥依從性(二)合理選擇藥品(四)優(yōu)化給藥路徑和時間95老年人用藥特點及合理用藥原則第95頁老年人合理用藥標準(一)明確治療目標對能經(jīng)過改進社會原因和心理原因解除疾病,應(yīng)盡可能少用或不用藥。大多數(shù)老年性疾病是因為機體功效退行性改變所致,如睡眠降低,食欲減退等,普通無須用藥治療。除急癥或器質(zhì)性病變外,老年人應(yīng)盡可能防止濫用藥品。不濫用偏方和秘方、滋補藥及抗衰老藥。應(yīng)防止不遵醫(yī)囑盲目用藥服用或長久過量服用維生素制劑、鈣劑等。96老年人用藥特點及合理用藥原則第96頁老年人合理用藥標準(二)合理選擇藥品明確用藥適應(yīng)證,防止使用老人禁用或慎用藥品。對于各種疾病需要各種藥品配合治療時,盡可能降低藥品種類,并注意藥品間潛在相互作用。個體化用藥,優(yōu)化組合,盡可能地降低配伍造成不良后果;對出現(xiàn)治療矛盾,應(yīng)以停藥或換藥為主。對于功效不確切保健性食品或營養(yǎng)性藥品,應(yīng)在醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下選取,切忌自行使用。糖尿病病人應(yīng)注意選擇無糖制劑。97老年人用藥特點及合理用藥原則第97頁老年人合理用藥標準嚴格恪守從小劑量開始和劑量個體化標準。老年人用藥量在《中國藥典》要求為成人量3/4,普通開始用成人量二分之一即見效果,再依據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量,直至出現(xiàn)滿意療效而無不良反應(yīng)為止。每次增加劑量前最少要間隔3個血漿半衰期。依據(jù)

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