臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)（外科學(xué)總論）

PAGEPAGE2臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)外科學(xué)總論（供臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八、五年制試用）大學(xué)醫(yī)學(xué)部二零零七年一月目錄第一部分外科操作部分前言………………2洗手法…………………5常用手術(shù)器械介紹及打結(jié)法…………6第二部分動(dòng)物手術(shù)第一節(jié)手術(shù)學(xué)常用實(shí)習(xí)動(dòng)物…………………9常用實(shí)習(xí)動(dòng)物的應(yīng)用解剖……………9動(dòng)物麻醉………………10狗后肢靜脈切開置管術(shù)…………………11清創(chuàng)縫合術(shù)………………13狗小腸部分切除術(shù)、腸端端吻合術(shù)……14狗盲腸（兔蚓突）切除術(shù)………………15狗脾切除術(shù)………………17第三部分麻醉外科………………………18外科總論教學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)第一部分外科操作基礎(chǔ)第一節(jié)前言外科學(xué)總論是外科臨床醫(yī)學(xué)中的基礎(chǔ)課程，目的在于培養(yǎng)學(xué)生了解外科的主要工作內(nèi)容及其特點(diǎn)，學(xué)習(xí)外科的基本知識，基本理論及基本技能。外科學(xué)總論實(shí)習(xí)內(nèi)容由外科基本操作實(shí)習(xí)及臨床見習(xí)兩部分組成。外科基本基本操作實(shí)習(xí)外科手術(shù)是治療疾病的一種方法，盡管它的種類繁多，但都是由基本操作組成的。外科基本操作實(shí)習(xí)的目的是使學(xué)員通過實(shí)際訓(xùn)練結(jié)合動(dòng)物手術(shù)，建立無菌觀念，學(xué)習(xí)無菌技術(shù)和熟悉外科手術(shù)的基本操作方法。共35學(xué)時(shí)。一、臨床見習(xí)外科學(xué)總論實(shí)習(xí)階段的臨床見習(xí)主要是向?qū)W員提供課堂所講外科總論的有關(guān)內(nèi)容的感性認(rèn)識。為進(jìn)一步學(xué)習(xí)外科學(xué)打下基礎(chǔ)。實(shí)習(xí)目的1．建立無菌觀念：無菌原則是一切外科操作都必須遵循的最基本的原則。任何手術(shù)都必須在無菌條件下進(jìn)行。無菌技術(shù)是每一個(gè)參加手術(shù)的人員都必須掌握的外科基本技術(shù)。為使手術(shù)成功，防止感染，必須保證手術(shù)區(qū)接觸的一切物品是無菌的。臨床上采取無菌術(shù)和抗菌術(shù)來完成，為保證其無菌狀態(tài)，必須進(jìn)行無菌操作。這點(diǎn)是參加手術(shù)人員的必備條件。2．學(xué)習(xí)外科的常用基本技術(shù)：洗手法，常用手術(shù)器械的正確使用方法，打結(jié)法，外科手術(shù)的基本操作技術(shù)——切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合、拆線等，為學(xué)習(xí)外科手術(shù)打下基礎(chǔ)。3．初步了解醫(yī)院的構(gòu)成，病房和手術(shù)室的工作，檢查和觀察病人的方法及治療原則與方法。二、實(shí)習(xí)須知學(xué)員進(jìn)入動(dòng)物實(shí)習(xí)室學(xué)習(xí)手術(shù)，應(yīng)當(dāng)同進(jìn)入手術(shù)室做手術(shù)一樣，不能因?yàn)槭亲鍪中g(shù)實(shí)習(xí)而思想上有所忽視。在整個(gè)手術(shù)實(shí)習(xí)中，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)的要求。1．穿工作服、戴口罩和帽子后，方可進(jìn)入實(shí)習(xí)室。2．必須保持肅靜，不大聲談笑或喊叫。3．應(yīng)具有高度責(zé)任心，切不可草率從事。4．力求分工明確、互相合作，保持整潔。5．厲行節(jié)約、愛護(hù)公物，一般器具用完后，歸還原處。6．手術(shù)完畢后，將用過的器具洗凈擦干，放在規(guī)定處。7．每次實(shí)習(xí)，先由教員示范，再由學(xué)員操作實(shí)習(xí)。三、手術(shù)實(shí)習(xí)時(shí)的人員分工在手術(shù)前要先知道分工職責(zé)，一般分工如下(如一組只有四人，手術(shù)者和第一助手各一人，第二助手兼任器械護(hù)士，另一人任麻醉和巡回護(hù)士)。1．手術(shù)者：主持手術(shù)，負(fù)責(zé)主要手術(shù)操作(切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合)發(fā)生疑問時(shí)應(yīng)征詢上級老師的意見。2．第一助手：應(yīng)先刷手，負(fù)責(zé)手術(shù)區(qū)皮膚的消毒和鋪單。手術(shù)時(shí)，站在手術(shù)者的對面，負(fù)責(zé)止血，暴露手術(shù)野等，協(xié)助完成手術(shù)。3．第二助手：站在第一助手的左側(cè)協(xié)助第一助手配合術(shù)者完成手術(shù)，負(fù)責(zé)遞送器械、剪線、拉鉤等工作，注意保持手術(shù)區(qū)的清潔。4．器械護(hù)士：最先刷手，安排好手術(shù)器械，站在手術(shù)者的右側(cè)，負(fù)責(zé)供給和清理手術(shù)過程中的器械和敷料，及時(shí)穿好針線，并在手術(shù)結(jié)束前核對其數(shù)目。5．麻醉師；負(fù)責(zé)麻醉和觀察麻醉情況，如發(fā)生變化，設(shè)法急救，并通知手術(shù)者。6．巡回護(hù)士：負(fù)責(zé)一切用品準(zhǔn)備和供應(yīng)工作，打開手術(shù)包，協(xié)助手術(shù)人員穿手術(shù)衣，隨時(shí)供應(yīng)需要物品，清點(diǎn)、記錄和核對手術(shù)器械、縫線、縫針和紗布等。手術(shù)人員的基本素質(zhì)1．加強(qiáng)個(gè)人手術(shù)基本功的訓(xùn)練，不斷提高業(yè)務(wù)水平。2．術(shù)前訪視病人，詳細(xì)了解病情，作好各方面的準(zhǔn)備工作，充分估計(jì)手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況。3．以術(shù)者為中心，相互尊重，精誠合作，積極配合。及時(shí)完成手術(shù)者所下醫(yī)囑，隨時(shí)向手術(shù)者匯報(bào)病情。4．手術(shù)中各司其職，有條不紊，遇到意外情況一定要沉著冷靜。5．聚精會(huì)神，以充沛的精力和旺盛的熱情完成手術(shù)。6．嚴(yán)格執(zhí)行無菌、無瘤、微創(chuàng)原則，避免因違犯操作原則所致手術(shù)野的病原污染、腫瘤播散或不必要的組織損傷。7．尊重病人，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。手術(shù)人員之間的配合1．術(shù)者與助手的配合直接關(guān)系到手術(shù)的進(jìn)程和效果。術(shù)者的每一個(gè)操作幾乎都離不開助手的配合。心領(lǐng)神會(huì)的配合是術(shù)者與其助手長期同臺磨合的結(jié)果。這種嫻熟默契的配合不僅有利于順利完成高質(zhì)量的手術(shù)，而且還可以避免手術(shù)人員之間的意外損傷。作為術(shù)者應(yīng)熟練掌握手術(shù)常規(guī)步驟，并及時(shí)給予助手以如何配合的暗示，不可一人包攬全部操作；作為助手更應(yīng)主動(dòng)積極地領(lǐng)會(huì)術(shù)者的意圖和操作習(xí)慣，正確作好配合操作，不可隨意發(fā)表意見擾亂術(shù)者的思想情緒，更不可代替術(shù)者操作。例如：術(shù)者在切割皮膚和皮下組織時(shí)，傷口出血，助手應(yīng)立即用紗布壓迫并持血管鉗鉗夾出血點(diǎn)；術(shù)者在作深部組織切開時(shí)，助手應(yīng)及時(shí)用紗布或吸引器清理手術(shù)野，以便術(shù)者在直視下完成下一步操作；術(shù)者分離組織時(shí)，助手用血管鉗或手術(shù)鑷作對抗?fàn)恳?，以更清楚地顯露組織層次；術(shù)者在游離帶有較大血管的網(wǎng)膜、系膜、韌帶時(shí)，術(shù)者先用血管鉗分離出要切斷的血管，助手應(yīng)持血管鉗插入術(shù)者所持血管鉗的對側(cè)，用兩鉗夾住血管，術(shù)者在兩鉗之間將血管切斷，然后將血管結(jié)扎；術(shù)者在縫合時(shí)，應(yīng)將線尾遞給助手抓住，助手應(yīng)及時(shí)清理手術(shù)野，可用紗布擦拭，吸引器清除滲血、滲液，充分顯露縫合的組織，在縫針露出針頭后應(yīng)夾持固定在原處，避免縫針回縮，以便術(shù)者夾針、拔針；助手結(jié)扎時(shí)，術(shù)者輕輕提起血管鉗，將夾持組織的尖端固定在原處，待助手抽緊縫線作第一個(gè)單結(jié)時(shí)才可撤去血管鉗。遇張力較大時(shí)術(shù)者還要幫助夾住近線結(jié)處，以免在作第二個(gè)單結(jié)時(shí)前一個(gè)單結(jié)松滑。術(shù)中的配合需要術(shù)者和其它參加手術(shù)人員靈活機(jī)動(dòng)地進(jìn)行，然而，術(shù)者是手術(shù)小組的核心，助手的任何操作都不應(yīng)影響術(shù)者的操作，所以，助手的操作動(dòng)作應(yīng)在盡可能小的范圍里進(jìn)行，為術(shù)者提供充分的操作空間。2．器械護(hù)士與術(shù)者的配合器械護(hù)士密切注意手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)準(zhǔn)備和遞送手術(shù)所需的物品，最好熟悉術(shù)者的操作習(xí)慣，領(lǐng)會(huì)術(shù)者的暗示性動(dòng)作，主動(dòng)遞送各種適當(dāng)?shù)氖中g(shù)用具。3．麻醉師與術(shù)者的配合麻醉師只有使病人無痛，和肌肉松弛，術(shù)者才能更好地手術(shù)，術(shù)中密切觀察病人的生命體征，如有異常，及時(shí)通報(bào)手術(shù)人員作出相應(yīng)的處理，保障病人的生命安全。手術(shù)人員的安全防護(hù)手術(shù)人員在對疾病的診療過程中難免接觸病人的機(jī)體、組織、血液、分泌物或污染的醫(yī)療器械，如果手術(shù)人員在進(jìn)行診療操作時(shí)不注意自身的安全防護(hù)，就有可能導(dǎo)致自身的損傷或染上疾病。參考美國職業(yè)安全和健康署(OccupationalSafetyandHealthAdministration，OSHA)以及疾病控制中心(CentersforDiseaseControl，CDC)防止血源性疾病傳播的若干準(zhǔn)則，手術(shù)人員的安全防護(hù)應(yīng)包括以下內(nèi)容：1．有的手術(shù)病人應(yīng)視為血源性病原(如細(xì)菌、病毒、腫瘤等)的攜帶者。2．在使用新的醫(yī)療器械之前應(yīng)認(rèn)真閱讀有關(guān)注意事項(xiàng)，了解器械的特性。3．處理血液、體液或污染的手術(shù)用品，均應(yīng)戴手套。4．進(jìn)行有關(guān)操作，如需接觸病人的粘膜或病人皮膚完整性受到破壞時(shí)需戴手套。5．在對患有嚴(yán)重傳染性疾病的病人進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)戴眼罩或面罩。6．手術(shù)衣滲濕后應(yīng)立即更換。7．所有銳器均應(yīng)妥善放置和處理。8．所有人員在接觸病人或其體液后，即使已戴手套，亦均應(yīng)洗手。9．術(shù)中棄去污染的注射器或一次性用品時(shí)，接收容器應(yīng)接近術(shù)者或病人。10．手術(shù)標(biāo)本、組織、血液、體液，應(yīng)放置于兩層獨(dú)立的標(biāo)本袋內(nèi)，外層不應(yīng)接觸標(biāo)本。11．當(dāng)有血液或體液濺出時(shí)，應(yīng)先噴灑消毒劑，然后擦凈。12．手術(shù)操作人員在進(jìn)行操作配合時(shí)，既要避免自身的損傷，也要防止損傷他人，萬一被尖銳污染物刺傷后應(yīng)立即報(bào)告有關(guān)部門并進(jìn)行隨訪。13．接種乙肝疫苗。14．如有皮膚破損則不應(yīng)參加手術(shù)。手術(shù)記錄的書寫手術(shù)記錄是對手術(shù)過程的書面記載。不僅是具有法律意義的醫(yī)療文件，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重要檔案資料，所以，術(shù)者在完成手術(shù)以后應(yīng)立即以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的態(tài)度書寫。在書寫手術(shù)記錄時(shí)首先要準(zhǔn)確填寫有關(guān)病人的一般項(xiàng)目資料如姓名、性別、年齡、住院號。還要填寫手術(shù)時(shí)間、參加手術(shù)人員和手術(shù)前后的診斷，然后書寫最為重要的手術(shù)經(jīng)過。手術(shù)經(jīng)過一般包括以下內(nèi)容：1．麻醉方法及麻醉效果。2．手術(shù)體位，消毒鋪巾范圍。3．手術(shù)切口名稱、切口長度和切開時(shí)所經(jīng)過的組織層次。4．術(shù)中探查肉眼觀病變部位及其周圍器官的病理生理改變。一般來說，急診手術(shù)探查從病變器官開始，然后探查周圍的器官。如腹部閉合性損傷應(yīng)首先探查最可能受傷的器官，如果探查到出血或穿孔性病變，應(yīng)立即作出相應(yīng)的處理，阻止病變的進(jìn)一步發(fā)展以后再探查是否合并有其他器官的損傷；平診手術(shù)探查應(yīng)從可能尚未發(fā)生病變的器官開始，最后探查病變器官。如腫瘤手術(shù)應(yīng)首先探查腫瘤鄰近器官，注意是否有腫瘤的轉(zhuǎn)移或播散，在進(jìn)行腫瘤探查時(shí)尚需保護(hù)好周圍的器官，以免導(dǎo)致醫(yī)源性播散。5．根據(jù)術(shù)中所見病理改變作出盡可能準(zhǔn)確的診斷，及時(shí)決定施行的手術(shù)方式。6．使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，實(shí)事求是地描寫手術(shù)范圍及手術(shù)步驟。7．手術(shù)出血情況如術(shù)中出血量、輸血輸液總量，術(shù)中引流方式及各引流管放置的位置等8．清理手術(shù)野和清點(diǎn)敷料、器械結(jié)果。確認(rèn)手術(shù)野無活動(dòng)性出血和敷料、器械與術(shù)前數(shù)量相符后才能縫閉手術(shù)切口。9．術(shù)中病人發(fā)生的意外情況及術(shù)后標(biāo)本的處理。10．病人術(shù)后的處理及注意事項(xiàng)。四、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的準(zhǔn)備一般用狗和家兔作為實(shí)習(xí)外科基本技術(shù)操作的動(dòng)物。1．手術(shù)前一星期內(nèi)，如有條件，應(yīng)將狗從集中飼養(yǎng)的地方帶到實(shí)驗(yàn)場所的狗房內(nèi)，使狗不因環(huán)境突然改變，而感到不安或厭食以致影響體質(zhì)，同時(shí)也能和工作人員熟悉，便于進(jìn)行手術(shù)前必要的治療和準(zhǔn)備。2．手術(shù)前夜，除給水外，不喂任何食物，以免手術(shù)時(shí)嘔吐，手術(shù)前二小時(shí)將狗放在場地上活動(dòng)，讓其解大小便。3．在進(jìn)行手術(shù)前必須將狗嘴捆綁。方法是；先將繩的兩端提在二手中繞過狗的下頜，在上頜上打一個(gè)結(jié)，然后轉(zhuǎn)向下頜再打一個(gè)結(jié)，接著將繩索牽引至頸背部打第三個(gè)結(jié)，在第三個(gè)結(jié)上再打一個(gè)活結(jié)固定。動(dòng)物的麻醉進(jìn)行動(dòng)物手術(shù)時(shí)，必須選用適合的麻醉。用狗作實(shí)驗(yàn)動(dòng)物時(shí)，一般都采用異戊巴比妥鈉作為麻醉劑，給藥途徑有靜脈和腹腔內(nèi)二種。1．靜脈麻醉：最常用。先將異戊巴比妥鈉結(jié)晶溶于滅菌水中配制成5％溶液備用。將狗后腿隱靜脈處的毛剃去一部分，消毒皮膚后，按0．5m1／公斤體重的劑量，從靜脈內(nèi)緩慢注入異戊巴比妥鈉溶液。一般在注射后2—4分鐘即出現(xiàn)麻醉作用，通常可以維持2—4小時(shí)，如在手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)麻醉不足，可以再注射原注射量1／4—1／5。麻醉劑量過量發(fā)生呼吸和循環(huán)抑制時(shí)，可用人工呼吸和靜脈注射印防己毒素3毫克來急救。2．腹腔內(nèi)麻醉：是將異戊巴比妥鈉溶液注入腹腔內(nèi)，通過腹膜的吸收而達(dá)到麻醉，但作用開始比較慢，所用劑量與靜脈麻醉相同。第二節(jié)洗手法創(chuàng)口污染最主要的來源之一是手術(shù)人員的手滅菌不夠完善。一切外科工作者必須嚴(yán)格遵循外科洗手原則，認(rèn)真刷手、泡手、正確穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。一、目的和要求1．熟悉肥皂水洗手法，掌握碘伏刷手方法。2．學(xué)會(huì)正確穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套的方法。器材1．洗手刷、肥皂或肥皂液2．酒精泡手桶3．無菌小手巾4．無菌干手套5．消毒手術(shù)衣二、刷手前準(zhǔn)備脫去個(gè)人衣褲，換穿刷手衣褲，換鞋、戴帽，注意不應(yīng)露出額部頭發(fā)，頭發(fā)易附著微塵與細(xì)菌，額部露出頭發(fā)不合無菌原則，戴口罩應(yīng)罩全口鼻。有上呼吸道感染者不能參加手術(shù)。刷手前必須剪除過長指甲，去除甲下污垢，手有破損或炎癥感染不能參加手術(shù)。三、肥皂水洗手法麻醉師；負(fù)責(zé)麻醉和觀察麻醉情況，如發(fā)生變化，設(shè)法急救，并通知手術(shù)者。巡回護(hù)士：負(fù)責(zé)一切用品準(zhǔn)備和供應(yīng)工作，打開手術(shù)包，協(xié)助手術(shù)人員穿手術(shù)衣，隨時(shí)供應(yīng)需要物品，清點(diǎn)、記錄和核對手術(shù)器械、縫線、縫針和紗布等。四、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的準(zhǔn)備一般用狗和家兔作為實(shí)習(xí)外科基本技術(shù)操作的動(dòng)物。1．手術(shù)前一星期內(nèi)，如有條件，應(yīng)將狗從集中飼養(yǎng)的地方帶到實(shí)驗(yàn)場所的狗房內(nèi)，使狗不因環(huán)境突然改變，而感到不安或厭食以致影響體質(zhì)，同時(shí)也能和工作人員熟悉，便于進(jìn)行手術(shù)前必要的治療和準(zhǔn)備。2．手術(shù)前夜，除給水外，不喂任何食物，以免手術(shù)時(shí)嘔吐，手術(shù)前二小時(shí)將狗放在場地上活動(dòng)，讓其解大小便。3．在進(jìn)行手術(shù)前必須將狗嘴捆綁。方法是；先將繩的兩端提在二手中繞過狗的下頜，在上頜上打一個(gè)結(jié)，然后轉(zhuǎn)向下頜再打一個(gè)結(jié)，接著將繩索牽引至頸背部打第三個(gè)結(jié)，在第三個(gè)結(jié)上再打一個(gè)活結(jié)固定。動(dòng)物的麻醉進(jìn)行動(dòng)物手術(shù)時(shí)，必須選用適合的麻醉。用狗作實(shí)驗(yàn)動(dòng)物時(shí)，一般都采用異戊巴比妥鈉作為麻醉劑，給藥途徑有靜脈和腹腔內(nèi)二種。1．靜脈麻醉：最常用。先將異戊巴比妥鈉結(jié)晶溶于滅菌水中配制成5％溶液備用。將狗后腿隱靜脈處的毛剃去一部分，消毒皮膚后，按0．5ml／Kg體重的劑量，從靜脈內(nèi)緩慢注入異戊巴比妥鈉溶液。一般在注射后2—4分鐘即出現(xiàn)麻醉作用，通?？梢跃S持2—4小時(shí)，如在手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)麻醉不足，可以再注射原注射量1／4—1／5。麻醉劑量過量發(fā)生呼吸和循環(huán)抑制時(shí)，可用人工呼吸和靜脈注射印防己毒素3毫克來急救。2．腹腔內(nèi)麻醉：是將異戊巴比妥鈉溶液注入腹腔內(nèi)，通過腹膜的吸收而達(dá)到麻醉，但作用開始比較慢，所用劑量與靜脈麻醉相同。第三節(jié)常用手術(shù)器械介紹及打結(jié)法一、常用手術(shù)器械介紹及使用方法外科實(shí)習(xí)醫(yī)生必須熟悉各種手術(shù)器械的名稱、使用特點(diǎn)和它們的正確使用方法，才能進(jìn)入手術(shù)技術(shù)的學(xué)習(xí)階段。1．手術(shù)刀(Scalpel)又叫解剖刀(大、小刀柄與刀片)用于切開、解剖與剝離組織。尖刀及柳葉刀用于戳入或切割組織或器官。2．外科剪(SurgicalScissors)可分為組織剪或解剖剪(CurvedtissueScissors)；大、小各一把尖頭剪或剪線剪(SutureScissors)鈍頭敷料剪(blunpointedScissors)3．鑷子(Forceps)(1)無菌鑷或平鑷(Smoothforceps)，長短各一把(2)有齒鑷(Toothedforceps)，又名組織鑷(Tissueforceps)長短各一把。4．血管鉗(Clamp)或止血鉗(Hemostat)(1)直血管鉗(StraightClamp)(2)彎血管鉗(CurvedClamp)(3)有齒血管鉗(ToothedClamp)(4)柯克氏鉗(Kocher'sClamp)(5)蚊式血管鉗(mosquitoClamp)5．組織鉗(鼠齒鉗)(AllisClamp)6．牽開器式拉鉤(Retractors)：甲狀腺拉鉤，直角拉鉤，S形拉鉤，靜脈拉鉤，神經(jīng)拉鉤，及自動(dòng)拉鉤等，各一把。7．探針(probe)：有槽、無槽各一根。8．海綿鉗(SpongeClamp)9．持針器(Needleholder)10．縫合針(Sutureneedle)(1)三角針(Cuttingneedle)(2)圓針(Taperneedle)11．巾鉗(Towelclip)12．腸鉗(BowelClamp)13．自動(dòng)縫合器械(Auto-Sutureinstruments)(1)對端吻合器(EEA，End-to-EndAutoSutureStapling)(2)胃腸吻合器(GLA)14．縫線與縛線(Suture，ligature)(1)可吸收線(AbsorbableSuture)①素腸線(PlainCatgut)②鉻腸線(ChromicCatgut)③合成線(Synthetic，Dexon：polyglycolicAcid；Prolene)(2)不可吸收線(Non-absorbableSuture)①絲線(Silk)自6“0”一10號絲線②合成不吸收線(Dacron；Ti-Cron等)③金屬線：不銹鋼絲(StainlessSteelWire)：銀絲(SilverWire)鉭絲(TantalumWire)二、打結(jié)法打結(jié)(Knottying)是外科手術(shù)中一項(xiàng)很重要的基本操作技術(shù)。直接關(guān)系到手術(shù)的效果，初學(xué)者務(wù)必學(xué)會(huì)正確的打結(jié)方法。打結(jié)主要用于血管結(jié)扎止血和縫合各種組織。手術(shù)中最常用的是方結(jié)(SquareKnot)。初學(xué)者在實(shí)習(xí)中要求與手術(shù)者相同：結(jié)扎務(wù)必牢固，不能滑脫，滑脫將造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命安全。器材：1．示教線繩，長50厘米，染成紅、白兩色，各占一半便于觀察。2．練習(xí)絲線一卷。操作：1．打方結(jié)時(shí)，第一單結(jié)和第二單結(jié)要方向相反成為鏡像(mirror-Image)，雙手用力應(yīng)均勻，不可一緊一松，形成滑結(jié)。2．三重結(jié)；完成方結(jié)后，再重復(fù)第一單結(jié)。3．外科結(jié)(SurgicalKnot)：第一單結(jié)繞線兩次，因摩擦面較大，打第二結(jié)時(shí)不易松脫，最為牢固。常用于結(jié)扎大血管和有張力的縫合部位。打結(jié)方法單手打結(jié)法；雙手打結(jié)法；持鉗打結(jié)法；打結(jié)要領(lǐng)：1．應(yīng)順線結(jié)方向用力拉緊線。2．兩個(gè)單結(jié)拉緊線的方向相反。3．打緊線時(shí)兩手用力均勻。4。結(jié)扎時(shí)要求兩手著力點(diǎn)與線結(jié)成直線。5．打第二個(gè)單結(jié)時(shí)，不可使第一個(gè)單結(jié)松開。三、繃帶包扎法(Bandaging)繃帶包扎的目的是急救時(shí)及手術(shù)后常用的，保護(hù)傷口，減少污染，固定敷料和幫助止血的措施。操作時(shí)應(yīng)注意：1．大血管、骨隆突部位應(yīng)加用棉墊。2．保持功能位。3．一般從遠(yuǎn)心端向近心端包扎。4．包扎時(shí)用力要均勻。5，用螺旋形包扎法時(shí)，每周繃帶應(yīng)遮蓋前一周繃帶寬度的1／3—1／2。6．應(yīng)注意外觀整齊平順。器材：1．各種類型的繃帶：紗布繃帶、彈力繃帶等。2．不同寬度的繃帶。操作：根據(jù)不同部位和不同的需要，可采用不同的包扎方法：環(huán)形、蛇形、螺旋形、“S”形、折返形等。在不同部位進(jìn)行練習(xí)：頭頸部、下頜及頦部、肩部、腋部、肘部、髖部、膝部、胭窩部、踝部及手足和指趾的包扎。附一非吸收縫線的規(guī)格USP號公制NO直徑(mm)張力強(qiáng)度(k8)12-00．010．0010．00111-00．10．010．00510-00．20．020．0169-00．30．030．0368-00．40．040．067-00．50．050．116-00．70．070．205-010．10．404-01．50．150．603-020．200．962-030．301．441-03．50．352．16140．42．72250．503．523,460．604．88570．706．16680．807．28790．909．048101．009111．1010121．20附二可吸收線規(guī)格(合成)USP號公制NO直徑(mm)張力強(qiáng)度(kS)12-00．010．001-1l-00．10．01-10-00．20．02-9-00．30．030．0458-00．40．040．077-00．50．050．146-00．70．070．255-010．100．684-01．50．150．953-020．201．772-030．302．681-03．50．353．90140．45．08250．506．353,460．60-570．70-第二部分動(dòng)物手術(shù)第一節(jié)手術(shù)學(xué)常用實(shí)習(xí)動(dòng)物醫(yī)藥院校的學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前都要經(jīng)歷一個(gè)動(dòng)物手術(shù)學(xué)訓(xùn)練的教學(xué)課程。主要目的是使學(xué)生通過動(dòng)物手術(shù)模擬人體手術(shù)的實(shí)習(xí)，樹立無菌觀念，掌握正確的手術(shù)基本操作方法，為日后從事臨床工作或醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究打下基礎(chǔ)。因此，體形適中、結(jié)構(gòu)合癥、價(jià)格便宜、易于馴服的動(dòng)物，就成為學(xué)生實(shí)習(xí)的主要對象。了解實(shí)習(xí)常用動(dòng)物的生理解剖和術(shù)前的麻醉對于學(xué)生們順利完．成實(shí)習(xí)內(nèi)。容將有很大的幫助。目前最常使用的實(shí)習(xí)動(dòng)物有狗、家兔和豬，本章將分別，予以簡要介紹。第二節(jié)常用實(shí)習(xí)動(dòng)物的應(yīng)用解剖一、狗腹壁結(jié)構(gòu)與人體的基本相似，尤其適合于練習(xí)剖腹術(shù)。腹壁剃毛后可顯示皮膚及臍部，切開表層為皮下組織。深層為腹膜。表層和深層之間為腹部肌肉，由腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、橫肌和腹直肌組成。．前三種肌肉形成腹腔的外側(cè)壁，其腱膜分別會(huì)合于腹部正中的腹白線并形成腹直肌鞘的內(nèi)鞘和外鞘，將腹直肌包被起來。腹外斜肌起自最后8或9根肋骨的外面和腰背筋膜，止于腹白竭，其纖維向下后斜行。腹內(nèi)斜肌起自髂結(jié)節(jié)和腰背筋膜，向前下呈扇形分布止于后部的肋骨上。腹橫肌的肌纖維呈橫行分布也止于腹白線。腹直肌位于腹壁的腹側(cè)，胸骨和恥骨之間，沿腹白線兩側(cè)呈縱行排列，其肌束上有5條橫腱劃。狗胃與人胃的解剖相似，由賁門、胃底、胃體、胃竇和幽門組成。狗胃、的容積較大，中等體型的狗胃容積可達(dá)2．5L。左側(cè)的賁門、胃底和胃體占去胃的犬部分體積，呈圓形，右側(cè)的幽門及胃竇較小，呈圓筒狀。胃雄時(shí)胃竇可收縮變細(xì)。胃大彎的長度約為胃小彎的4倍。故此，進(jìn)行胃穿孔修補(bǔ)或胃腸吻合時(shí)宜在胃大彎側(cè)操作。狗的腸管比其他動(dòng)物的腸管短，約為體長的3～4倍。小腸分為十二指腸、空腸和回腸；皇袢狀盤曲，位于肝和胃的后方，腸壁厚度與人體腸管相似，適合于模擬人體腸道切開或吻合手術(shù)。大腸管徑與小腸相似，但腸壁上缺乏縱帶或結(jié)腸袋。盲腸是回腸與升結(jié)腸交接部的標(biāo)志，長約6—80n，其尖端一般指向回腸末端的右后方，內(nèi)徑較粗，粘膜內(nèi)含有許多孤立淋巴結(jié)。模擬人體闌尾切賒術(shù)就是切除此段盲腸。結(jié)腸分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸。二、家兔體形較小，腹壁較薄，剖腹術(shù)時(shí)不宜用力過猛，以免切傷內(nèi)臟。兔的腹壁肌肉主要由三層腹肌構(gòu)成，在腹壁正中線有來自兩側(cè)腹肌的，腱膜彼此融合形成的腹白線。腹外斜肌位于腹壁的最外層，腹橫肌位于腹壁的最深層，腹直肌是一對帶狀沿腹白線兩側(cè)縱行排列的肌肉，在其肌束上有6～8個(gè)橫腱劃，起自胸骨外側(cè)；止于恥骨的前緣。家兔的胃為單室胃，胃底較大，形狀猶如一個(gè)大的馬蹄形囊袋，橫臥于腹腔的前部。胃的人口處向左方擴(kuò)大并向前方稍稍突起，形成’一個(gè)大的圓頂即胃穹，而胃的出口處較狹長。胃的賁門人口處和幽門出口處彼此靠近，使胃小彎弧徑短而胃大彎的弧徑長。在胃小彎處的賁門與幽門之間有一垂向胃腔的鐮刀狀皺褶，由粗大的肌層組成，為胃底部和幽門部分界的標(biāo)志。兔胃內(nèi)壁有發(fā)達(dá)的胃粘膜，而外表附著的大網(wǎng)膜并不發(fā)達(dá)。胃壁可以練習(xí)切開及兩層吻合法。家兔的腸管較長，可達(dá)體長的11倍之多。十二指腸為腸管的起始部，長約60m，管腔粗大，呈鮮艷的粉紅色。空腸是腸管中最長的一段，可達(dá)2～3m?；啬c較短也沒有盤曲。家兔的盲腸較發(fā)達(dá)，長約60cm，且粗大呈袋狀，占整個(gè)腹腔的1／3以上，管腔內(nèi)面分布著螺旋狀突起的皺襞，將盲腸腔分成許多囊袋，從外表看來，盲腸被分成了許多節(jié)段。在盲腸末端移行有長約1Ocm，管徑變細(xì)而五分節(jié)的彎曲蚓突即類似人體的闌尾，管壁較厚，部分切除時(shí)可以作荷包縫合。回腸與盲腸相連處膨大形成一厚壁的圓囊為家兔所獨(dú)有。家兔的結(jié)腸形態(tài)特殊，管徑逐漸縮小，在結(jié)腸起始部的管壁上還可見到三條肌索帶，沿結(jié)腸縱向移行，到了遠(yuǎn)端結(jié)腸僅可見一條肌索帶。三、豬由于豬為雜食性動(dòng)物，其消化系統(tǒng)與人類極為相似，所以常常選用適齡(6個(gè)月齡左右)小型豬作動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。一般來說，家養(yǎng)豬比較肥胖，皮下脂肪多，真皮層較厚，不宜用于實(shí)習(xí)時(shí)練習(xí)剖腹術(shù)，但是豬的某些離體器官可用于練習(xí)手術(shù)基本操作如豬腸管適合于練習(xí)切開、縫合、吻合等操作。第三節(jié)動(dòng)物麻醉一般來說，在實(shí)習(xí)動(dòng)物手術(shù)時(shí)每張手術(shù)臺都應(yīng)有一名同學(xué)在老師的指導(dǎo)下?lián)蝿?dòng)物的麻醉工作。其工作的主要任務(wù)是了解實(shí)驗(yàn)要求、選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ā?shí)施麻醉以及術(shù)中動(dòng)物的管理等，使動(dòng)物手術(shù)得以順利完成。一、動(dòng)物麻醉方法的選擇進(jìn)行動(dòng)物手術(shù)時(shí)必須選擇適當(dāng)?shù)穆樽?。在選擇麻醉方法時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)要求、動(dòng)物的種屬特性及客觀條件選擇安全、有效、簡便、經(jīng)濟(jì)又便于管理的方法。由于動(dòng)物不易配合手術(shù)，所以實(shí)際操作中常常選擇動(dòng)物全身麻醉，包括吸人麻醉、靜脈麻醉、腹腔或肌肉注射麻醉等。偶有手術(shù)選擇局部麻醉、復(fù)合麻醉或氣管插管全麻。二、幾種注射用動(dòng)物全麻藥物1．注射用麻醉藥動(dòng)物全麻藥物經(jīng)靜脈、腹腔或肌肉注射而產(chǎn)生全身麻醉的藥物，這類藥品種類繁多、使用方便、經(jīng)濟(jì)安全，應(yīng)用最為廣泛。(1)巴比妥類：包括戊巴比妥鈉、硫賁妥鈉、苯巴比妥鈉等。這類藥物既可以單獨(dú)靜脈或腹腔注射，也可以與其他麻醉藥物復(fù)合使用，以減輕各種藥物在單獨(dú)使用時(shí)的副作用。(2)水合氯醛：屬鎮(zhèn)靜催囀藥，可用于靜脈注射麻醉，但應(yīng)注意其抑制呼吸和心肌收縮等副作用。與硫酸鎂、戊巴比妥鈉和酒精復(fù)合使用則可以明顯減少副作用，提高安全保障。(3)化學(xué)純酒精：靜脈注射可以產(chǎn)生全身麻醉作用，但麻醉的效果較弱，達(dá)到使動(dòng)物昏睡所需劑量大、時(shí)間長；而且從昏睡期進(jìn)入全身麻痹期所需時(shí)間短，且不易控制，所以單獨(dú)使用不甚安全，一般與其他麻醉藥物合用。2．吸人麻醉藥經(jīng)氣道吸人而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，包括乙醚、氟烷、安氟醚、異氟醚、氧化亞氮等。以乙醚最為常用，這是由于乙醚具有麻醉性能強(qiáng)、安全范圍廣、肌肉松弛效果好、使用方便和價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)。所要注意的是乙醚對動(dòng)物呼吸和循環(huán)的抑制與麻醉深度有關(guān)，因此，在使用過程中一定要嚴(yán)密觀察，動(dòng)物的呼吸和脈率。三、麻醉實(shí)施的具體操作麻醉實(shí)施的具體操作包括準(zhǔn)備、用藥和觀察處理三個(gè)部分。1．麻醉前的準(zhǔn)備包括實(shí)驗(yàn)前動(dòng)物禁食12～24小時(shí)，禁水4～6小時(shí)，以免手術(shù)時(shí)動(dòng)物嘔吐和誤吸。如果用狗作為手術(shù)對象，那么在手術(shù)前還要將狗嘴捆綁。同時(shí)還要根據(jù)手術(shù)要求選擇麻醉方法和準(zhǔn)備手術(shù)器械、藥品等。2．麻醉用藥包括麻醉前用藥和麻醉實(shí)施用藥。麻醉前用藥是指在手術(shù)前30分鐘以內(nèi)適當(dāng)使用抗膽堿類藥物(如阿托品)及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物(如安定、魯米那、度冷丁等)，可以減少呼吸道的分泌物和防止嘔吐，使動(dòng)物安靜以保證麻醉誘導(dǎo)的平穩(wěn)和減少麻醉藥物的用量。麻醉實(shí)施用藥應(yīng)根據(jù)具體選擇的麻醉方法來決定。(1)吸人麻醉：指由于麻醉劑經(jīng)呼吸道進(jìn)入機(jī)體后導(dǎo)致的可逆性全身痛覺和意識消失的狀態(tài)。一般采用開放式吸人法，系用一端蒙上4～6層醫(yī)用紗布的圓筒或錐形鐵絲網(wǎng)動(dòng)物口罩作為麻醉面罩，套在動(dòng)物的口鼻上，將乙醚緩慢地滴在紗布上進(jìn)行麻醉，待動(dòng)物不再掙扎，呼吸平穩(wěn)即可開始手術(shù)。手術(shù)過程中可以間斷滴加乙醚，以維持麻醉深度，但是必須避免麻醉過深而導(dǎo)致呼吸停止。(2)靜脈麻醉：通過狗后肢大隱靜脈或家兔的耳緣靜脈注入單一或復(fù)合靜脈麻醉藥物。具有協(xié)同作用的靜脈麻醉藥物的復(fù)合使用可以減少各單種麻醉藥物的用量，減輕副作用，提高安全性和麻醉效果?？蛇x擇以下方案：1．5％～2．5％戊巴比妥鈉溶液25～30mg／kg體重；2％一2．5％硫賁妥鈉25mg／kg體重；75％醫(yī)用酒精和3％戊巴比妥鈉按2：1配制的混合液1．4ml／kg體重；20％水合氯醛30ml、10％硫酸鎂30ml、5％戊巴比妥鈉30ml、95％乙醇lOml混合為lOOml，取1ml／kg體重靜脈注射。(3)腹腔麻醉：系用非吸人性麻醉藥物注入腹腔，經(jīng)腹膜吸收而產(chǎn)生的全身麻醉。具有使用方便、呼吸抑制較靜脈麻醉輕的優(yōu)點(diǎn)。常用的藥物有3％～5％的戊巴比妥鈉或硫賁妥鈉，用量相當(dāng)于靜脈麻醉劑量。注射藥物的部位是在動(dòng)物的后腹部，腹股溝韌帶中點(diǎn)前方兩橫指處。注射時(shí)回抽以避免注入腸腔或膀胱。(4)肌肉注射麻醉：操作更為簡便，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長，安全性較大，所用藥物種類、劑量與靜脈麻醉相同，也是實(shí)習(xí)中常用的麻醉方法。3．麻醉的觀察與管理是指在動(dòng)物自麻醉誘導(dǎo)期至動(dòng)物清醒之前對動(dòng)物的呼吸、心率和體溫的觀察，在這些指標(biāo)發(fā)生改變時(shí)作出相應(yīng)的處理；例如，動(dòng)物出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)應(yīng)立即停止使用麻醉藥，減淺麻醉并給予呼吸興奮劑或輔助胸部擠壓；術(shù)中動(dòng)物心跳驟停時(shí)應(yīng)立即胸外心臟擠壓并給予腎上腺素等。第四節(jié)狗后肢靜脈切開置管術(shù)[目的和要求]1．掌握狗后肢靜脈切開置管術(shù)的手術(shù)操作方法。2．熟悉血管酌基本處理方法3．熟悉靜脈輸液裝置的安置和使用。[器材]手術(shù)刀、手術(shù)剪、蚊式血管鉗、彎血管鉗、手術(shù)鑷、眼科剪、眼科鑷、細(xì)導(dǎo)管(塑料管或硅膠管)、醫(yī)用輸液導(dǎo)管、絲線、縫針、紗布、輸液裝置等。一、操作步驟1．術(shù)前準(zhǔn)備(1)手術(shù)動(dòng)物當(dāng)日禁食，捕捉、綁縛、稱重。檢查后肢靜脈有無異常(2)清點(diǎn)手術(shù)器械，檢查注射針頭及輸液導(dǎo)管是否通暢，用生理鹽水沖洗輸液導(dǎo)管內(nèi)外的消毒液，將細(xì)導(dǎo)管前端剪成斜面?zhèn)渲霉苡?，后端與輸液導(dǎo)管及輸液裝置牢固連接并充滿生理鹽水。(3)將動(dòng)物綁扎固定于手術(shù)臺上，剃除一側(cè)后腿根部的毛，碘酒、酒精消毒或碘伏消毒，鋪無菌巾。2．切口選擇及靜脈顯露狗的后肢靜脈較粗，尤其是后肢腹側(cè)的靜脈易于顯露，因而后肢是較為理想的靜脈切開部位。在后肢根部的腹面捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)，作一與其平行或垂直的皮膚切口，長約3cm。3.血管的分離(1)左手持有齒鑷提起切口一側(cè)的皮膚，右手用蚊式血管鉗和組織剪鈍銳結(jié)合仔細(xì)分離皮下筋膜組織，即可顯露股動(dòng)、靜脈，通常情況下股靜脈位于股動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。(2)在股靜脈兩側(cè)用蚊式血管鉗鈍性分離周圍組織，遇匯入股靜脈的分支靜脈，則需結(jié)扎剪斷，以保持單根主血管的通暢。(3)用蚊式血管鉗尖經(jīng)血管后方輕輕插入，同時(shí)沿靜脈縱軸游離出長約1．5—2em的一段靜脈血管。4．血管帶線經(jīng)靜脈后方引出兩條1號絲線，使兩條帶線相距1．5cm。5．血管結(jié)扎與牽引將靜脈遠(yuǎn)心端帶線結(jié)扎阻斷靜脈回流，暫不剪線以作牽引用；近心端帶線暫不結(jié)扎，輕輕牽引以阻止血液倒流。6．靜脈切開置管(1)助手牽拉近心端絲線，術(shù)者左手牽拉遠(yuǎn)心端絲線，右手持眼科剪在兩根牽引線之間的靜脈前壁橫行剪開一“V”形小口，小口橫徑約為靜脈周徑的1／3。(2)助手用眼科鑷提起靜脈小口的近心倔，j血管前壁，術(shù)者將細(xì)導(dǎo)管斜面朝向靜脈后壁，對準(zhǔn)靜脈小切口，將細(xì)導(dǎo)管插入靜脈管腔內(nèi)。確認(rèn)進(jìn)入血管后，可放松近心端牽引線，將細(xì)導(dǎo)管再繼續(xù)向前插入5～6cm。7．導(dǎo)管的留置固定開放輸液器，確定輸入管道通暢后，結(jié)扎近心端牽引絲線以固定置人靜脈內(nèi)的導(dǎo)管。距線結(jié)0．2—0．3cm剪除兩端的牽引線。8．碘酒和酒精(或碘伏)消毒皮膚切口，1號絲線間斷縫合皮下組織和皮膚，利用一針皮膚縫線再繞細(xì)導(dǎo)管結(jié)扎加強(qiáng)固定，傷口無菌包扎。用膠布將輸液管固定在肢體上。二、注意事項(xiàng)1．導(dǎo)管的前端斜面不可太尖，以免穿破血管壁。2．導(dǎo)管插入靜脈后應(yīng)立即開放輸液通道，以防血液倒流或血栓形成，堵塞輸液導(dǎo)管。3．導(dǎo)管切勿插入靜脈壁的夾層中。4．插入導(dǎo)管時(shí)一定要避免將空氣帶人血管內(nèi)，以防空氣栓塞。5．導(dǎo)管的保留方法導(dǎo)管有時(shí)需要保留，便于以后輸液。有兩種方法可以保持輸液管道的暢通。一種方法是將全天的輸液量統(tǒng)籌安排，維持24小時(shí)緩慢滴注；或是將大部分液體正常滴注，留少部分液體緩慢滴注，以維持管道通暢。二是在較長時(shí)間不輸液的情況下，用低濃度的肝素鹽水充滿輸液導(dǎo)管內(nèi)，防止血液凝固，如無禁忌，可以不定期地向管道內(nèi)注入少量肝素鹽水，保持管道通暢。6．術(shù)后仔細(xì)檢查輸液是否通暢，插管局部是否有液體漏出或水腫。拔管時(shí)只需剪斷皮膚上的固定縫線，輕輕抽出輸液導(dǎo)管，局部加壓包扎，以防出血。輸液過程中，一旦發(fā)生靜脈炎或液體外溢，應(yīng)立即拔管。第五節(jié)清創(chuàng)縫合術(shù)[目的和要求]1．掌握清創(chuàng)的基本準(zhǔn)則及手術(shù)要點(diǎn)。2．掌握清創(chuàng)的基本程序及方法。3．練習(xí)無菌技術(shù)和在活體動(dòng)物進(jìn)行組織切開、止血、結(jié)扎和縫合。[器材]材料無菌軟毛刷、消毒肥皂水、無菌生理鹽水、無菌紗布敷料，消毒用的碘酒、酒精，1％o新潔爾滅溶液、3％過氧化氫溶液、0．5％碘伏溶液。器械除基本的外科手術(shù)器械如手術(shù)刀、手術(shù)剪、血管鉗、持針器、手術(shù)鑷、布巾鉗、海綿鉗、組織鉗、縫合針、縫合線、不同類型牽開器(皮膚拉鉤、肌肉拉鉤、甲狀腺拉鉤等)及咬骨鉗外，合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷者應(yīng)備顯微器械，合并骨折者，合理選用內(nèi)固定器材。一、動(dòng)物創(chuàng)傷模型的制作1．動(dòng)物全身麻醉成功后，仰臥位，將其綁扎固定于手術(shù)臺上。2．于大腿內(nèi)側(cè)作一縱行長約6cm的不規(guī)則傷口，深達(dá)肌層，并以沙粒、煤炭渣涂抹于傷口內(nèi)，造成傷口污染。二、操作步驟1．清洗(1)皮膚的清洗：第一助手先用無菌紗布覆蓋傷口，脫去傷口周圍皮膚毛叢，更換覆蓋傷口的無菌紗布，戴無菌手套，用無菌軟毛刷及肥皂液刷洗傷口周圍皮膚2—3次，每次用無菌生理鹽水沖洗。更換覆蓋傷口的無菌紗布，注意勿讓沖洗液流人傷口，以免加重傷口污染。(2)傷口的清洗：揭去覆蓋傷口的紗布，用無菌生理鹽水沖洗傷口，并用無菌棉球輕輕擦去傷口內(nèi)的污物、煤炭渣及沙粒。分別用3％的過氧化氫溶液或1％o新潔爾滅溶液浸泡傷口3分鐘，以無菌生理鹽水沖洗2～3次。擦干皮膚，用碘酒、酒精在傷口周圍消毒后，鋪無菌巾保護(hù)術(shù)野。2．清創(chuàng)(1)皮膚的清創(chuàng)：沿傷口邊緣將不整齊、污染的皮膚呈條狀切除約1～2mm，并徹底清除污染、失去血供的皮下組織。(2)清理傷口：由表及里徹底清除傷口內(nèi)異物、血腫、失去活力污染的組織如筋膜、肌肉等；并仔細(xì)探查有無重要的神經(jīng)、血管損傷、徹底止血。(3)再次沖洗：經(jīng)徹底清創(chuàng)后，用1％o的新潔爾滅溶液浸泡傷口3～5分鐘，以無菌生理鹽水沖洗傷口2～3次，更換手術(shù)器械及手套，傷口周圍重新消毒再鋪一層無菌巾。3．傷口的縫合(1)結(jié)扎或縫扎活動(dòng)性出血點(diǎn)。(2)1號絲線間斷縫合深筋膜、皮下組織及皮膚，勿留死腔，閉合傷口。(3)傷口用無菌紗布覆蓋。(三)注意事項(xiàng)1．嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，重視外科，摹本操作技術(shù)、徹底清洗傷口周圍皮膚污垢及異物。2．由淺入深、仔細(xì)探查、認(rèn)真操作，識別組織活力及血供，徹底清除傷口內(nèi)血腫、異物及失去活力的組織，盡可能保留重要的血管、神經(jīng)等重要組織。3．合并神經(jīng)、血管損傷者應(yīng)予以妥善修復(fù)。4．嚴(yán)密止血，逐層縫合，避免殘留死腔。5．污染嚴(yán)重的傷口應(yīng)在低位放置橡皮片引流。第六節(jié)狗小腸部分切除、腸端端吻合術(shù)[目的和要求]1．了解節(jié)段性小腸壞死模型的制作方法。2．掌握活體動(dòng)物的腸管切除和端—端吻合的方法。[器材]手術(shù)刀、組織剪、線剪、血管鉗、組織鉗、有齒鑷、無齒鑷、持針鉗、甲狀腺拉鉤、S拉鉤、腸鉗、有齒直血管鉗(Kocher鉗)、吸引器、縫合針和線、紗布、紗布墊、手術(shù)巾、手套、膠布、敷料等。一、操作步驟1．麻醉成功后，將狗(也可用家兔或小型豬代替)仰臥位固定于手術(shù)臺上，消毒、鋪無菌巾。2．開腹作右(或左)中腹部經(jīng)腹直肌或正中切口。3．腸切除(1)開腹后，觀察腹內(nèi)小腸，將一段小腸袢提出切口外，周圍用鹽水紗布墊將小腸袢與腹壁隔開。在近系膜緣處結(jié)扎4～5條腸系膜血管用以制作腸壞死模型。(2)展開腸袢，觀察病變范圍及系膜血管分布情況，確定腸管的切除范圍。在預(yù)定的切除部位，按血供方向，先將一面的系膜作“V”形切開，接著按同一切開面剪開另一面-的系膜，此時(shí)應(yīng)注意避免損傷血管。然后分離所遇的系膜血管，用兩把彎血管鉗夾住，在鉗間剪斷此血管，用4號絲線結(jié)扎血管兩斷端，再于近心端結(jié)扎線外側(cè)用1號絲線作貫穿縫合結(jié)扎。最后切斷小腸系膜。(3)在擬切除腸管兩端(離色澤變暗的腸管3～5cra處)，各以一把Kocher鉗自小腸對系膜緣斜行指向系膜緣，使鉗與小腸的橫軸約成30‘角，且鉗尾偏向保留段腸管。如此不僅可使吻合口徑增大，更重要的是可以保證腸管斷端的血液供應(yīng)。再將兩端緊貼保留段腸管的腸系膜各分離約0．5cm。然后在距Kocher鉗3～5cm的健側(cè)小腸處各用一把腸鉗鉗夾腸管。腸管不宜夾得太緊，以剛好阻止腸內(nèi)容物通過和腸管切緣無出血為度。在腸鉗與Kocher鉗之間的腸管后方墊干紗布，緊貼兩端的Kocher鉗的健側(cè)切斷腸管，移除病變腸管及襯墊紗布。吸凈斷端腸管的內(nèi)容物后，用0．5％碘伏棉球擦拭消毒腸管內(nèi)腔。4．腸端端吻合(1)小腸兩斷端靠攏，注意使兩腸腔對齊勿發(fā)生扭曲，周圍以鹽水紗布墊隔開。然后在距腸管斷端約0．5cm處的系膜及對系膜緣，用1號絲線各作一針漿肌層結(jié)節(jié)縫合，用止血鉗夾住這兩針縫合線作為定位和牽引用。再用1號絲線間斷全層縫合吻合口的前、后壁。(2)腸管前后壁全部縫合之后，撤去腸鉗，更換吻合時(shí)用過的紗布、器械，生理鹽水沖洗手套、并用碘伏棉球擦干。然后在距離全層縫合線約0．3em處，用1號絲線作吻合口前、后壁的漿肌層間斷縫合?？p合結(jié)扎后應(yīng)將全層縫合線完全覆蓋。(3)用1號絲線間斷縫合腸系膜切緣，關(guān)閉裂孔。(4)用手輕輕擠壓兩端腸管，觀察吻合口有無滲漏，必要時(shí)可補(bǔ)針。然后用拇、示指尖對合檢查吻合口是否通暢。5．檢查腸管及腹腔內(nèi)無出血后，將腸袢按自然順序還納腹腔。6．清點(diǎn)手術(shù)器械無誤后，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，結(jié)束手術(shù)。(二)注意事項(xiàng)1．要保證吻合口處無張力，吻合腸段的腸袢應(yīng)游離足夠長度。2．要保證吻合口有良好的血液供給，應(yīng)可清晰看到血管分支供應(yīng)吻合口；腸管在無腸鉗夾閉的情況下，腸管斷端切緣應(yīng)有活動(dòng)性出血；手指應(yīng)可捫及腸管斷端系膜的動(dòng)脈搏動(dòng)；腸管斷端處的腸系膜不可分離過多，一般距斷端1．0cm以內(nèi)，否則易影響吻合口的血液供應(yīng)。3．吻合口處的縫合過稀或打結(jié)太松可直接導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生；縫合針距太小太密或打結(jié)太緊，將影響吻合口的血液供應(yīng)，導(dǎo)致吻合口不愈，也將導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生。4．腸壁邊緣內(nèi)翻不宜過多，以防止造成吻合口狹窄。5．關(guān)閉腸系膜裂孔時(shí)，留孔不宜過大，否則容易發(fā)生內(nèi)疝。縫針不易過深，以免結(jié)扎或刺破系膜血管形成血腫。6．術(shù)中應(yīng)注意無菌操作，做好隔離：應(yīng)用無菌巾及鹽水紗布墊保護(hù)手術(shù)野；切開腸管前要用于紗布保護(hù)；切開腸管后應(yīng)及時(shí)用吸引器吸凈腸內(nèi)容物；擦拭斷端粘膜的棉球不得任意放置，以免污染或誤遺腹腔；腸吻合完畢后，應(yīng)更換所用的器械和碘伏棉球擦洗手套后再進(jìn)行其他操作。第七節(jié)狗盲腸(兔蚓突)切除術(shù)[目的和要求]1．強(qiáng)化訓(xùn)練無菌操作技術(shù)。2．學(xué)習(xí)開腹和關(guān)腹的手術(shù)操仟方法。3．熟練切開、止血、結(jié)扎、縫合和學(xué)會(huì)荷包縫合。[器材]卵圓鉗，布巾鉗，組織鉗，闌尾鉗、手術(shù)刀、剪，手術(shù)鑷，拉鉤，直、彎蚊式血管鉗，直、彎中號血管鉗，持針鉗，縫針、絲線、紗布，護(hù)皮巾。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：雜種狗或家兔(一)操作步驟(以狗盲腸切除為例)1．腹腔麻醉成功后將動(dòng)物仰臥平放和綁縛在手術(shù)臺上，剃去腹部的毛。用2．5％的碘酊和75％的酒精常規(guī)消毒、鋪無菌巾，用布巾鉗固定，加蓋孔巾和剖腹巾。2．取右上腹經(jīng)腹直肌切口，切開皮膚、皮下組織長約10cm，顯露腹直肌外鞘，出血點(diǎn)用血管鉗鉗夾和1號絲線結(jié)扎止血。切口兩側(cè)墊好消毒巾并用布巾鉗固定，避免皮膚毛囊的細(xì)菌污染切口。在腹直肌外鞘作一個(gè)小切口，用中號血管鉗將其與腹直肌分離，并用剪刀向上、下延伸剪開，使之與皮膚切口等長。如選用家兔為實(shí)習(xí)動(dòng)物，則開腹較為簡單，皮下出血也較少，可以用手術(shù)刀一直切至腹膜層。3．沿腹直肌的肌纖維方向用刀柄將其分開，出血點(diǎn)逐一結(jié)扎。暴露腹直肌內(nèi)鞘及腹膜。4．用兩把血管鉗沿橫軸線對向交替鉗夾提起內(nèi)鞘和腹膜，檢查確定沒有內(nèi)臟被鉗夾時(shí)，用手術(shù)刀切開一小口，術(shù)者和第一助手各持一把彎血管鉗夾持對側(cè)腹膜切口邊緣，將其提起，用組織剪縱向剪開腹膜，剪開腹膜時(shí)，可用長鑷子或左手示指和中指插入腹腔，沿切口平行方向?qū)?nèi)臟向深面推擠，以免在用剪刀于鑷子臂間或指間剪開時(shí)損傷內(nèi)臟。5．護(hù)皮術(shù)者左手托著護(hù)皮巾伸人腹腔，手背下壓內(nèi)臟，使護(hù)皮巾邊緣靠近對切緣，右手用有齒鑷提起腹膜及內(nèi)鞘，助手左手持有齒鑷夾持護(hù)皮巾邊緣并使之靠近腹膜和內(nèi)鞘，右手用腹膜鉗將護(hù)皮巾邊緣固定于腹膜和內(nèi)鞘上，助手與術(shù)者交換動(dòng)作同法完成另一側(cè)的護(hù)皮，以避免腹腔內(nèi)的液體污染皮下組織導(dǎo)致切口感染。6．顯露盲腸打開腹腔后用腹腔拉鉤將右側(cè)腹壁切緣拉向右側(cè)，顯露右上腹尋找盲腸(狗盲腸類似于人體闌尾)。盲腸位于右上腹偏中，在肋與脊柱之間，十二指腸和胰腺右支的腹側(cè)，回腸與結(jié)腸的交界處，長約15cm，呈卷曲狀，藉系膜與回腸相連，其頸部變細(xì)，近端開口于結(jié)腸的起始部，遠(yuǎn)端呈逐漸變尖的盲端，多呈淡藍(lán)色。尋找盲腸的方法：將大網(wǎng)膜上翻并拉向左上方，在其基部腹腔找尋盲腸。將右上腹最外側(cè)緊靠側(cè)壁的一段白頭端向尾端走行的十二指腸提起，提到一定的程度時(shí)即可見到盲腸位于十二指腸環(huán)內(nèi)胰腺右支的腹面。如果不能迅速找到十二指腸，則可順著胃的幽門竇將十二指腸提出即可找到盲腸。7．分離、結(jié)扎盲腸的系膜和血管找到盲腸后，用血管鉗夾住盲腸系膜邊緣，提起盲腸，拉出到腹腔外面，充分暴露整個(gè)盲腸及其周圍的結(jié)構(gòu)，周圍用鹽水紗布墊好保護(hù)組織，從盲腸系膜的遠(yuǎn)端開始用血管鉗分次穿破、鉗夾、切斷和結(jié)扎系膜，在遠(yuǎn)側(cè)血管鉗的內(nèi)方可用絲線貫穿縫扎，以控制出血。分離系膜時(shí)應(yīng)盡量靠近盲腸，避免損傷回腸的血供，也可先在盲腸的基部分別分離盲腸的內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈，各夾兩把血管鉗，離斷縫扎，再將盲腸系膜的內(nèi)外側(cè)漿膜仔細(xì)剪開，這樣就可以使盲腸與回腸之間的連接距離變寬，使分次分離結(jié)扎盲腸系膜比較方便。在作家兔蚓突切除時(shí)，因其蚓突系膜較為游離，所以提起蚓突后很容易逐一分離結(jié)扎系膜血管。8．結(jié)扎盲腸及荷包縫合于盲腸根部先用直血管鉗輕輕鉗夾擠壓，再用7號絲線在壓痕處結(jié)扎，用蚊式血管鉗夾住線結(jié)后剪去多余的線尾。在縛線近側(cè)0．5～lcm處用細(xì)絲線環(huán)繞盲腸作盲腸漿肌層的荷包縫合。作荷包縫合時(shí)縫針只穿透漿膜層和肌層，而不穿透腸腔，同時(shí)宜將荷包縫合在結(jié)腸上，使荷包一側(cè)的邊緣恰好位于結(jié)腸與回腸交界處，以防殘端包埋后阻塞回腸通道。9．切除盲腸盲腸周圍用濕紗布墊好，以免切除盲腸時(shí)其內(nèi)容物流入腹腔和涂擦石炭酸時(shí)濺到他處。在縛線遠(yuǎn)側(cè)0．3～0．5cm處用有齒直血管鉗或普通的直血管鉗鉗夾盲腸，緊貼直血管鉗用手術(shù)刀切除盲腸。盲腸殘端順次用棉簽蘸純石炭酸、70％酒精和鹽水涂擦消毒和破壞盲腸殘端粘膜，以防止術(shù)后因粘膜繼續(xù)分泌液體而形成局限性積液(注意：石炭酸涂于殘端粘膜內(nèi)面，切勿濺到他處引起組織壞死；酒精和鹽水則由殘端周邊向中心涂擦)。10．埋人殘端術(shù)者一手將夾持盲腸縛線線結(jié)的蚊式血管鉗向荷包內(nèi)推進(jìn)，另一手用長鑷子將荷包旁邊的結(jié)腸提起使盲腸的殘端埋人荷包內(nèi)，助手邊提線尾邊收緊荷包口，結(jié)扎荷包縫線。必要時(shí)可外加漿肌層“8”字縫合一針將荷包縫線線結(jié)再包埋一次。11．取出腹腔內(nèi)手術(shù)用物，清理腹腔，確認(rèn)無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械、紗布、針線無誤(與術(shù)前對數(shù))后，用4號絲線作單純間斷或連續(xù)縫合腹膜及內(nèi)鞘，間斷縫合腹直肌外鞘，1號絲線間斷縫合皮下組織及皮膚，消毒并蓋以無菌敷料，術(shù)畢。動(dòng)物復(fù)蘇后送動(dòng)物房喂養(yǎng)，觀察術(shù)后改變或有無并發(fā)癥發(fā)生。(二)注意事項(xiàng)1．在切開腹膜時(shí)，應(yīng)用手術(shù)鑷或彎血管鉗將腹膜提起，使腹膜與內(nèi)臟