肱骨近段骨折的治療進(jìn)展徐祝軍

肱骨近段骨折的治療進(jìn)展弋磯山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科徐祝軍流行病學(xué)相比前臂遠(yuǎn)端骨折，肱骨近端骨折在上肢常見(jiàn)骨折中處于第二位。65歲以上的人口中，肱骨近端骨折發(fā)病排在髖部骨折和Colles骨折之后，處于第三位。

BaronJA,BarrettJA,KaragasMR:Theepidemiologyofperipheralfractures.Bone1996;18(3suppl):209S-213S.1934年，Codman描述、肱骨近端分4個(gè)解剖局部：1.肱骨頭2.大結(jié)節(jié)3.小結(jié)節(jié)4.外科頸5.解剖頸肱骨頸干角為130度，肱骨頭相對(duì)骨干后傾19-22度。解剖5旋肱前A和弓狀A(yù)被認(rèn)為是肱骨頭的主要血供來(lái)源。但即便在簡(jiǎn)單的骨折類型中，旋肱前A也常常發(fā)生破裂，這可能說(shuō)明在肱骨近端骨折中，單一的旋肱后A也足夠保持肱骨頭的血供。血供1934年，Codman描述肱骨近端四個(gè)解剖局部：1.肱骨頭2.大結(jié)節(jié)3.小結(jié)節(jié)4.干骺端分型1970年，Neer分型基于四個(gè)解剖部位：提出〔移>1mm，成角>45°〕，移位方向和關(guān)節(jié)面受累的程度。但Neer同時(shí)指出：分型對(duì)骨折塊別離的定義較為主觀，不能作為治療決策的直接參考。Neer分型NeerCSII:Displacedproximalhumeralfractures:I.Classificationandevaluation.JBoneJointSurgAm1970;52:1077-1089.AO分型AO分型基于關(guān)節(jié)受累程度和血管損傷的可能性對(duì)肱骨近端骨折進(jìn)行的更廣泛的骨折分組MüllerME:AppendixA:Thecomprehensiveclassificationoffracturesoflongbones,inMüllerME,Allg?werM,SchneiderR,WilleneggerH(eds):ManualofInternalFixation:TechniquesRecommendedbytheAO-ASIFGroup.Berlin,Germany:Springer-Verlag,1991,pp118-125.

X線診斷正位側(cè)位腋位治療原那么AO原那么AO分型明確了肱骨頭壞死的可能性；因此在確定肱骨頭保存的可能性時(shí)，首先要對(duì)骨折進(jìn)行AO分型治療原那么對(duì)于骨質(zhì)自身強(qiáng)度和內(nèi)固定能否成功的預(yù)測(cè)，肱骨干的皮質(zhì)厚度的測(cè)量比患者年齡更具有可靠性和可重復(fù)性。校正放大率之后，在肱骨近端正位相上可測(cè)量肱骨內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)的厚度。測(cè)量皮質(zhì)厚度推斷骨強(qiáng)度和內(nèi)固定把持力治療原那么Level1：肱骨干最近側(cè)端，內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)的內(nèi)側(cè)邊緣是平行的Level2：Level1以遠(yuǎn)20mmTingartMJ,AprelevaM,vonStechowD,ZurakowskiD,WarnerJJ:Thecorticalthicknessoftheproximalhumeraldiaphysispredictsbonemineraldensityoftheproximalhumerus.JBoneJointSurgBr2003;85:611-617.對(duì)于外翻應(yīng)力性骨折、外科頸兩局部骨折或、大結(jié)節(jié)兩局部骨折，患者年齡超過(guò)60歲。懸吊制動(dòng)是非常恰當(dāng)?shù)闹委熯x擇1838年1899年1914年對(duì)于AO分型：A型〔簡(jiǎn)單〕骨折，聯(lián)合皮質(zhì)厚度<4mm張力帶縫合固定是恰當(dāng)?shù)闹委熯x擇。肩袖肌腱的八字張力帶固定對(duì)于結(jié)節(jié)骨折被證明是一種良好的固定方法。張力帶固定通過(guò)肩袖肌腱的軟組織固定，較肱骨頭脆弱的骨質(zhì)更鞏固。外科頸的兩局部骨折和肱骨近端的三局部骨折也可應(yīng)用經(jīng)骨縫合固定:1.三根2號(hào)或5號(hào)不可吸收縫合線穿經(jīng)岡上肌腱和岡下肌腱控制肱骨頭骨折塊；2.越過(guò)骨干對(duì)肱骨頭進(jìn)行復(fù)位，可在的二頭肌腱溝的一側(cè)到靠近肱骨頭的骨干上鉆孔。FlatowEL,CuomoF,MadayMG,MillerSR,McIlveenSJ,BiglianiLU:Openreductionandinternalfixationoftwo-partdisplacedfracturesofthegreatertuberosityoftheproximalpartofthehumerus.JBoneJointSurgAm1991;73:1213-1218.閉合復(fù)位經(jīng)皮固定

對(duì)于AO分型：A型〔簡(jiǎn)單〕骨折，聯(lián)合皮質(zhì)厚度>4mm閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘是恰當(dāng)?shù)闹委熯x擇其優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)切開(kāi)對(duì)于血供的破壞更小。但由于需要足夠的皮質(zhì)支撐，因此骨質(zhì)疏松性廣泛粉碎骨折是其相對(duì)禁忌癥。

2-3根克氏針經(jīng)穿過(guò)三角肌，透過(guò)外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)入肱骨頭的軟骨下骨，不要穿透關(guān)節(jié)面。閉合復(fù)位經(jīng)皮固定

對(duì)于單一大結(jié)節(jié)骨折或大結(jié)節(jié)合并外科頸骨折，兩根針應(yīng)該在肱骨頭上緣以遠(yuǎn)20mm進(jìn)行支撐固定。每周復(fù)查X線片以確保固定針無(wú)移位。6-8周骨折出現(xiàn)愈合拔針，開(kāi)始主動(dòng)或輔助鍛煉。

ORIF傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定

肱骨近端骨折多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年患者；骨強(qiáng)度低導(dǎo)致傳統(tǒng)鋼板螺釘對(duì)復(fù)位的把持能力差，螺釘出現(xiàn)松動(dòng)或拔出；粉碎性骨折特別是外翻應(yīng)力骨折，傳統(tǒng)鋼板和拉力螺釘進(jìn)行骨折固定常常復(fù)位不佳；支持鋼板固定需要對(duì)軟組織進(jìn)行廣泛切開(kāi)，會(huì)增加血供破壞，增加發(fā)生骨壞死的傾向。

年輕患者中行ORIF支持鋼板固定治療肱骨近段合并多塊骨折〔即AO-B型〕是適宜的。老年骨質(zhì)疏松患者中那么骨壞死的報(bào)道率高達(dá)35%。ORIF傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定

在骨質(zhì)疏松骨中，鋼板不應(yīng)該應(yīng)用于橋接間隙，但在對(duì)側(cè)皮質(zhì)也放置鋼板的雙鋼板固定因可穩(wěn)定這樣的間隙。

ORIF傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定

WannerGA,Wanner-SchmidE,RomeroJ,etal:Internalfixationofdisplacedproximalhumeralfractureswithtwoone-thirdtubularplates.JTrauma2003;54:536-544.應(yīng)用1/3管形鋼板成角固定于前和外側(cè)皮質(zhì)治療，63%的患者臨床效果優(yōu)良。鎖定鋼板固定鋼板與螺釘鎖定構(gòu)成一體的穩(wěn)定系統(tǒng)，可以防止切割、滑動(dòng)及拔出；

對(duì)于與鋼板缺乏骨性接觸的干骺端粉碎骨折，塑形的角鋼板可提供力學(xué)優(yōu)勢(shì)。

鎖定鋼板固定胸大肌與三角肌間入路保護(hù)頭靜脈鋼板置于外側(cè)皮質(zhì)中間標(biāo)記縫線穿過(guò)鋼板。正面觀，鋼板應(yīng)置于大結(jié)節(jié)尖端以遠(yuǎn)大約8mm處；側(cè)面觀，鋼板應(yīng)置于大結(jié)節(jié)外側(cè)的中心位置。鎖定鋼板固定對(duì)于三、四局部骨折，結(jié)節(jié)部位骨塊復(fù)位于骨干的外側(cè)皮質(zhì)。結(jié)節(jié)部位的復(fù)位會(huì)間接復(fù)位肱骨頭骨塊首枚螺釘應(yīng)置入肱骨干的加長(zhǎng)孔中以便調(diào)整鋼板的高度。一旦到達(dá)良好復(fù)位，鋼板位置確定，通過(guò)導(dǎo)引套筒置入頭部鎖定螺釘。遠(yuǎn)端至少置入3枚螺釘。FankhauserF,BoldinC,SchippingerG,HaunschmidC,SzyszkowitzR:Anewlockingplateforunstablefracturesoftheproximalhumerus.ClinOrthopRelatRes2005;430:176-181.移位的肱骨近端骨折會(huì)有干骺端明顯粉碎，通常在解剖復(fù)位之后更加明顯。骨移植或骨移植替代物可作為促進(jìn)骨折愈合的一種輔助手段。自體骨移植可表現(xiàn)出骨誘導(dǎo)及成骨特性，可刺激新骨形成，尤其是對(duì)于骨質(zhì)疏松患者。替代材料包括合成骨引導(dǎo)材料、同種異體骨及同種異體脫鈣骨基質(zhì)等。

新興的骨生物科學(xué)

例如磷酸鈣骨水泥可注入或塑形放入小的骨缺損部位，通過(guò)良好的抗壓縮強(qiáng)度提供結(jié)構(gòu)支撐。

新興的骨生物科學(xué)

RobinsonCM,PageRS:Severelyimpactedvalgusproximalhumeralfractures:Resultsofoperativetreatment.JBoneJointSurgAm2003;85:1647-1655.然而，作為異體移植材料，存在多種風(fēng)險(xiǎn)，包括不可預(yù)知的性質(zhì)和可能傳播疾病通常胸三角肌入路深部軟組織切除范圍盡可能小必需識(shí)別和標(biāo)記結(jié)節(jié)部骨塊暴露肱骨頭、干骨折肱骨假體放置的正確后傾角度〔通常30-40度〕和高度極其關(guān)鍵。對(duì)于大局部骨折，干端應(yīng)使用骨水泥以確保假體的旋轉(zhuǎn)控制。正位肩胛-Y位軸位病例分享男性74歲摔傷AO-C3-1型：為解剖頸骨折伴有肱骨頭脫位

病例1三維CTLCP鋼板固定女性61歲摔傷AO-B1-2型:干骺端骨折有嵌插，伴有輕度的內(nèi)翻畸形和肱骨頭向下移位。合并有小結(jié)節(jié)骨折。病例2LCP鋼板固定女76