2024年銀屑病診療指南(修訂版)解讀課件

2024年銀屑病診療指南（修訂版）解讀目錄概述銀屑病的診斷與分型治療銀屑病的中醫(yī)診斷及治療銀屑病慢病管理和預(yù)防5.4.3.2.1.01概述定義

銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病。臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布。銀屑病可合并系統(tǒng)疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。流行病學(xué)特征

1984年中國流行病學(xué)調(diào)查顯示，銀屑病患病率為0.123%，2008年中國6省市銀屑病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果為0.47%，歐美國家的患病率為2%～4%。關(guān)節(jié)病型銀屑?。≒sA）在我國銀屑病患者中的發(fā)生率為0.69%～5.8%，與亞洲其他國家類似（1%～9%），但低于歐美國家（10%～48%）。病因和發(fā)病機制

雖然銀屑病的確切病因尚未完全闡明，但遺傳、免疫與環(huán)境因素在銀屑病的發(fā)生中發(fā)揮重要作用。

遺傳是銀屑病發(fā)病的主要風(fēng)險因素，白細胞介素23（IL-23）和輔助性T細胞17（Th17）細胞相關(guān)的免疫通路是銀屑病發(fā)病的核心機制。02診斷與分型診斷

根據(jù)銀屑病不同類型的皮疹特點、好發(fā)部位、是否合并全身癥狀、發(fā)病與季節(jié)的關(guān)系、組織病理檢查等可以診斷。

（一）尋常型銀屑?。喊邏K狀銀屑病表現(xiàn)為暗紅色斑塊或浸潤性紅斑，上覆白色、銀白色鱗屑，可有蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象、點狀出血現(xiàn)象。點滴狀銀屑病表現(xiàn)為粟粒至甲蓋大小丘疹，上覆少許鱗屑，呈點滴狀分布，嚴重時會遍及全身，發(fā)病前常有急性扁桃體炎，多發(fā)生于青少年。

（二）膿皰型銀屑病：臨床表現(xiàn)為急性泛發(fā)全身或局部的無菌性膿皰，可伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、外周血白細胞增多等系統(tǒng)癥狀。掌跖膿皰病根據(jù)好發(fā)于手足掌跖部位紅斑基礎(chǔ)上簇集性無菌性小膿皰診斷。連續(xù)性肢端皮炎根據(jù)好發(fā)于指、趾末端紅斑基礎(chǔ)上的無菌性膿皰伴甲改變特征進行診斷。

（三）紅皮病型銀屑病：臨床表現(xiàn)為全身彌漫性紅斑、浸潤腫脹并伴有大量糠狀鱗屑，皮損面積大于90%體表面積。多由銀屑病在急性期受某些因素刺激或治療不當(dāng)誘發(fā)，多數(shù)伴有全身癥狀。

（四）PsA：根據(jù)是否存在關(guān)節(jié)病變，結(jié)合皮損進行診斷。目前PsA的分類標準（CASPAR）較為通用，具有較高的敏感性和特異性。輔助診斷

（一）影像學(xué)：影像學(xué)輔助診斷手段包括皮膚鏡、皮膚共聚焦顯微鏡、皮膚超聲、數(shù)字X線攝影、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）。

（二）組織病理：皮角化過度，融合性角化不全，有時在角質(zhì)層或角質(zhì)層下可見中性粒細胞聚集形成的Munro微膿腫，顆粒層減少或消失，棘細胞明顯增生，棘層增厚，表皮突延長呈細長的杵狀，且向下延伸。偶見輕微灶性細胞間水腫。真皮乳頭上延，上方棘層變薄，顆粒層常消失；真皮乳頭水腫，其中毛細血管迂曲、擴張，向上延伸到乳頭頂部，血管周圍可見淋巴細胞、組織細胞為主的浸潤。

（三）實驗室檢查：實驗室檢查對各型銀屑病的診斷缺乏特異性，但能幫助判斷疾病活動性、合并癥和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況和用藥前篩查適應(yīng)證，如活動期C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率均高于非活動期。銀屑病分型

（一）尋常型銀屑病：根據(jù)皮損特點又可分為點滴狀銀屑病和斑塊狀銀屑病。

1.點滴狀銀屑?。浩ふ畛醢l(fā)呈向心性分布，多位于軀干和四肢近端，皮損表現(xiàn)為直徑1～10mm境界清楚的紅色丘疹、斑丘疹，色澤潮紅，覆以少許鱗屑，散在分布。點滴狀銀屑病可能是銀屑病首發(fā)表現(xiàn)，也可能是斑塊狀銀屑病的急性加重表現(xiàn)。

2.斑塊狀銀屑?。杭s占所有銀屑病病例的80%～90%。皮疹好發(fā)于頭皮、背部和四肢伸側(cè)，表現(xiàn)為界限清楚的暗紅色斑塊或浸潤性紅斑，上附白色、銀白色鱗屑，直徑一至數(shù)厘米不等。常出現(xiàn)蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象和點狀出血現(xiàn)象（Auspitz征）銀屑病分型

（二）膿皰型銀屑病：膿皰型銀屑病可分為GPP和局限性膿皰型銀屑病。

1.GPP：臨床少見。根據(jù)其發(fā)病速度、發(fā)病時間和皮損形態(tài)的不同，可分為5種臨床類型，包括急性GPP、妊娠期GPP、嬰幼兒膿皰型銀屑病、環(huán)狀膿皰型銀屑病以及GPP的局限型。

2.局限性膿皰型銀屑?。赫契拍摪挷。╬almoplantarpustularpsoriasis）和連續(xù)性肢端皮炎（acrodermatitiscontinuaofHallopeau）是局限性膿皰型銀屑病的兩種類型。

（三）紅皮病型銀屑?。╡rythrodermicpsoriasis）：紅皮病型銀屑病是一種少見的重癥銀屑病，多見于中老年人，多由銀屑病在急性期受某些因素刺激或治療不當(dāng)誘發(fā)，少數(shù)由銀屑病急性加重演變而來。臨床表現(xiàn)為全身彌漫性紅斑、浸潤腫脹并伴有大量糠狀鱗屑，皮損面積大于90%體表面積，可伴有瘙癢。銀屑病分型

（四）PsA：又稱銀屑病關(guān)節(jié)炎。多數(shù)病例關(guān)節(jié)癥狀繼發(fā)于皮損后，也有少數(shù)病例關(guān)節(jié)癥狀先于皮損或與皮損同時發(fā)生。關(guān)節(jié)損害可輕可重，與皮損無直接相關(guān)性。常累及手足小關(guān)節(jié)，也可累及四肢大關(guān)節(jié)，少數(shù)可累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱。可出現(xiàn)滑膜和鄰近軟組織炎癥、附著點炎、指趾炎、新骨形成及嚴重骨溶解等。PsA分型方法多樣，一般分為外周關(guān)節(jié)炎型和中軸（脊柱）關(guān)節(jié)炎型。外周關(guān)節(jié)炎型可分為6型：對稱性多關(guān)節(jié)型、非對稱性少關(guān)節(jié)型或單關(guān)節(jié)型、遠端指（趾）間關(guān)節(jié)型、附著點炎、指（趾）炎、殘毀型。

（五）其他類型銀屑?。杭足y屑病、反向銀屑病。銀屑病嚴重程度分級

（一）疾病嚴重度分級的適用指標：PASI、BSA、PGA、DLQI。

（二）銀屑病嚴重程度分級

1.三分法：一般根據(jù)BSA、PASI及DLQI分為3級。

2.二分法：國際銀屑病理事會（IPC）2020年Delphi共識建議對銀屑病嚴重程度重新分類，即在銀屑病分為輕度、中度和重度3級的基礎(chǔ)上，繼續(xù)采用二分法分類，以方便臨床醫(yī)師治療決策。二分法將所有的患者分為局部治療和系統(tǒng)治療兩類，系統(tǒng)治療患者至少滿足以下標準之一：①BSA>10%；②累及特殊部位；③局部治療失敗。銀屑病共?。╟omorbidity）

（一）概念：除皮膚癥狀外，銀屑病患者常合并其他系統(tǒng)性疾病，如心血管疾病、代謝性疾病、肝腎疾病、自身免疫性疾病、心理疾病等。目前把這些與銀屑病顯著相關(guān)的疾病稱為銀屑病共病。

（二）銀屑病共病的種類

1.心血管代謝疾病：最常見的銀屑病共病，包括心血管疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、血脂代謝異常、代謝綜合征、非酒精性脂肪肝病。

2.精神心理疾?。壕褚钟粢部赡芡ㄟ^共同炎癥通路加重銀屑病。

3.慢性腎臟疾病：嚴重銀屑病是慢性腎?。ㄐＵｋU比，aHR：1.90）和終末期腎?。╝HR：2.97）的獨立危險因素，輕度銀屑病與慢性腎病沒有關(guān)聯(lián)。

4.自身免疫性疾?。褐囟茹y屑病伴發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、葡萄膜炎和克羅恩病的概率顯著升高。

5.其他：慢性牙周炎、睡眠呼吸暫停綜合征、慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松、乳糜瀉、性功能障礙及多囊卵巢綜合征等與銀屑病亦存在相關(guān)性。銀屑病共?。╟omorbidity）

（三）銀屑病共病診療模式：

銀屑病以皮損為主要表現(xiàn)，同時可出現(xiàn)多系統(tǒng)共病，建議輕度銀屑病患者每年篩查1次共病、重度銀屑病患者每半年篩查1次共病。積極控制和管理共病可能有助于改善銀屑病的病情及預(yù)后。構(gòu)建銀屑病共病評估與管理體系，尤其對初診中重度銀屑病患者，詳細記錄病歷，評估患者并發(fā)共病風(fēng)險，并對如何預(yù)防共病進行宣教。對已出現(xiàn)共病的銀屑病患者，提倡多學(xué)科協(xié)作診療模式，根據(jù)患者共病的種類，轉(zhuǎn)診至心血管、內(nèi)分泌、精神心理科等相關(guān)科室進行評估和管理，為患者制定個體化綜合治療方案。03治療治療目的和原則

（一）目的：實現(xiàn)癥狀和皮損的完全清除或幾乎完全清除（PASI100或PASI90）。主要包括控制及穩(wěn)定病情，減緩疾病發(fā)展進程，抑制皮損加重及瘙癢等；避免疾病復(fù)發(fā)及加重，減少藥物近期與遠期不良反應(yīng)?？刂婆c銀屑病相關(guān)的并發(fā)癥，減少共病發(fā)生；改善患者生理、心理、社會功能，提高生活質(zhì)量。治療成功指PASI改善≥75%，或改善50%~75%，但DLQI評分≤5分。治療失敗為未達到PASI50或DLQI評分>5分。

（二）治療原則：規(guī)范、安全、個體化。治療選擇

（一）點滴狀銀屑?。翰∏檩^輕，可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)自行緩解，不主張使用太激進的治療方法，以外用藥物或光療為主。外用藥物治療，包括維生素D3衍生物和糖皮質(zhì)激素；光療中，優(yōu)先選擇窄譜UVB（NB-UVB）；系統(tǒng)治療，包括抗生素、中醫(yī)中藥、維A酸類藥物、免疫抑制劑；扁桃體切除術(shù)，僅用于病情與扁桃體感染明確相關(guān)的患者，需耳鼻喉科醫(yī)生評估。

（二）斑塊狀銀屑病

1.輕度：以外用藥物治療為主，大多能有效控制病情。常用外用制劑包括維生素D3衍生物、維A酸類藥物、中效或強效糖皮質(zhì)激素及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等。

2.中重度：系統(tǒng)藥物治療包括，維A酸類藥物、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、雷公藤多苷、其他免疫抑制劑（如羥基脲、6-硫鳥嘌呤、硫唑嘌呤和他克莫司等）、生物制劑、PDE4抑制劑（阿普米司特片）。此外，還可以采用光療，推薦使用安全且耐受性良好的NB-UVB，也可應(yīng)用補骨脂素長波紫外線光化學(xué)療法（PUVA）。治療選擇

（三）膿皰型銀屑病

1.GPP：（1）系統(tǒng)治療，包括阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素和TNF-α抑制劑為成人GPP的一線治療藥物；（2）外用治療：注意皮損清潔，保護為主，急性期不建議使用外用藥物。急性期后，可外用糖皮質(zhì)激素維持治療；（3）光療：其療效尚缺乏足夠的證據(jù)支持，應(yīng)在急性期后使用，在兒童、孕婦中更適用。此外，應(yīng)注意及時處理GPP患者的各種并發(fā)癥。

2.局限性膿皰型銀屑?。?/p>

（1）連續(xù)性肢端皮炎：選擇超強效外用糖皮質(zhì)激素作為初始治療，也可外用維生素D3衍生物或他克莫司聯(lián)合治療。PUVA及NB-UVB、308nm光療有效，通常聯(lián)合外用藥物。外用治療效果不佳時采用系統(tǒng)性治療，包括阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、雷公藤制劑，生物制劑等；（2）掌跖膿皰?。和庥锰瞧べ|(zhì)激素療效有限，可選用維生素D3衍生物、維A酸類藥物或糖皮質(zhì)激素復(fù)方制劑；系統(tǒng)治療首選環(huán)孢素，阿維A或阿維A聯(lián)合局部光療作為一線治療；對嚴重頑固性患者應(yīng)用TNF-α抑制劑顯示有效，也可使用IL-17抑制劑。治療選擇

（四）紅皮病型銀屑病

系統(tǒng)治療一線方案為環(huán)孢素、阿維A或甲氨蝶呤，二線方案為TNF-α抑制劑、IL-12/23抑制劑、IL-17抑制劑；環(huán)孢素及TNF-α抑制劑起效快，阿維A和甲氨蝶呤起效較慢。TNF-α抑制劑是治療病情重和不穩(wěn)定患者的首選。有多種合并癥的患者避免使用環(huán)孢素。不推薦大面積外用糖皮質(zhì)激素或系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，除非患者出現(xiàn)嚴重中毒癥狀并危及生命。此外，需注意合并癥的治療。

（五）PsA

治療目標是控制疼痛和疾病活動，防止進一步關(guān)節(jié)損傷，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。治療包括護理和藥物干預(yù)。治療藥物包括傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥（NSAID）、抗風(fēng)濕藥、生物制劑以及小分子靶向藥物。雷公藤制劑、白芍總苷對PsA有一定療效。鍛煉、理療和技能訓(xùn)練等康復(fù)治療也可適當(dāng)選擇。應(yīng)充分評估患者關(guān)節(jié)損害類型及其嚴重程度。PsA預(yù)后較差的因素：①關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷；②紅細胞沉降率/C反應(yīng)蛋白升高；③出現(xiàn)指/趾炎；④指/趾甲改變。治療選擇

（六）特殊部位及反向銀屑病

1.頭皮：可采用外用藥物治療、光療、皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素及系統(tǒng)治療。

2.面部：外用他卡西醇或卡泊三醇聯(lián)合氫化可的松，療程8周，也可使用0.1%他克莫司。

3.甲：可采用糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物、維A酸類藥物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、地蒽酚、抗人IL-8單克隆抗體乳膏等進行局部治療，也可進行皮損內(nèi)注射小劑量曲安奈德，還可采用光療（PUVA等）和系統(tǒng)治療。

4.生殖器部位：可采用弱、中效糖皮質(zhì)激素或軟性糖皮質(zhì)激素（一線治療）進行局部藥物治療，療程不超過2～4周。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑可單用或與弱效糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，降低長期使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。

5.反向銀屑?。阂跃植恐委煘橹鳎匾獣r用物理治療，一般不用系統(tǒng)治療。局部治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物、2％焦油制劑。治療方案

治療方案選擇旨在有效控制疾病，降低藥物不良反應(yīng)，提高依從性，需考慮病情對患者影響，并結(jié)合病情、年齡、性別、體重、合并癥、生育計劃以及患者對用藥途徑和頻率的偏好、依從性等因素。在此原則下，各種治療方法的序貫、交替及聯(lián)合治療形成銀屑病治療的有效方案。外用藥物

外用藥物適用于絕大多數(shù)患者，并且是首選治療。輕中度患者大多數(shù)可單獨外用藥物治療。中、重度銀屑病，除外用藥物外可聯(lián)合系統(tǒng)藥物和物理療法。

目前常用的外用藥物包括潤膚劑、糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物、維A酸類藥物、外用復(fù)方制劑、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、本維莫德、抗人IL-8單克隆抗體乳膏、角質(zhì)促成劑、角質(zhì)松解劑、地蒽酚。還可采用外用藥物聯(lián)合治療，將不同作用機制藥物聯(lián)合使用，獲得協(xié)同療效，減少藥物不良反應(yīng)，如糖皮質(zhì)激素和維A酸類藥物聯(lián)合、糖皮質(zhì)激素和維生素D3衍生物聯(lián)合、糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)合、糖皮質(zhì)激素和水楊酸聯(lián)合、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和水楊酸聯(lián)合、糖皮質(zhì)激素與靶向外用藥物聯(lián)合等。

外用藥物用藥方法，包括外涂、封包、濕包療法等。物理治療

物理治療包括，紫外線治療（NB-UVB、PUVA、308nm光、UVA1）、光療聯(lián)合療法（NB-UVB聯(lián)合系統(tǒng)藥物、NB-UVB聯(lián)合外用藥物）、家庭光療、光動力療法、脈沖染料激光、強脈沖光、洗浴療法和物候療法。其中，家庭光療是指在醫(yī)生指導(dǎo)下，由患者在家中自行使用專業(yè)家庭光療產(chǎn)品進行治療的方式，常用NB-UVB光療，需注意NB-UVB光療起始劑量、治療頻率、最大累積劑量等。系統(tǒng)治療

（一）傳統(tǒng)藥物：甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類、糖皮質(zhì)激素、其他（硫唑嘌呤、來氟米特、嗎替麥考酚酯、抗生素、氨苯砜）。

（二）生物制劑：國內(nèi)外已獲批用于治療銀屑病的生物制劑包括TNF-α抑制劑（依那西普、英夫利西單抗、阿達木單抗、培塞利珠單抗）、IL-12/23抑制劑（烏司奴單抗）、IL-23抑制劑（古塞奇尤單抗、替拉珠單抗、risankizumab）、IL-17A抑制劑（司庫奇尤單抗、依奇珠單抗、布羅利尤單抗、bimekizumab）、IL-17RA抑制劑、IL-17A/F雙靶點抑制劑、IL-36R抑制劑（佩索利單抗）等多種。

（三）小分子靶向藥物：目前研發(fā)中的藥物主要靶點集中于PDE4、JAK1~3以及TYK2等分子，部分產(chǎn)品已經(jīng)或接近上市，如PDE4抑制劑（阿普米司特）、JAK1～3抑制劑（托法替布、烏帕替尼）TYK2抑制劑（deucravacitinib）。心理治療

銀屑病應(yīng)注重綜合治療，除治療軀體皮損外，還需跨學(xué)科結(jié)合心理及精神治療。針對不同程度的心理疾病，必要時可咨詢相關(guān)專業(yè)醫(yī)師，利用專業(yè)量表評估身心障礙程度和表現(xiàn)類別及嚴重程度，根據(jù)評估結(jié)果采取不同類型的方法進行心理疏導(dǎo)和治療，包括健康宣教及特定心理行為干預(yù)等。特殊人群銀屑病治療

（一）兒童銀屑病的治療：消除誘發(fā)和加重因素、外用藥物治療（糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等）、物理治療（光療）、系統(tǒng)治療（維A酸類藥物、甲氨蝶呤、環(huán)孢素及生物制劑）。

（二）妊娠期銀屑病的治療：外用藥物治療中，潤膚劑和保濕劑是妊娠及哺乳期最安全的一線基礎(chǔ)用藥。NB-UVB是妊娠銀屑病相對安全的二線治療。糖皮質(zhì)激素為C類孕婦用藥，很少系統(tǒng)應(yīng)用，僅在妊娠期GPP使用，盡量避免在妊娠前3個月應(yīng)用。環(huán)孢素也為C類孕婦用藥。生物制劑屬于B類孕婦用藥，應(yīng)在充分權(quán)衡患者的受益及可能出現(xiàn)的風(fēng)險后謹慎使用。

（三）老年銀屑病的治療：外用藥物是老年銀屑病一線治療，但其療效一般有限，建議合適的情況下給予光療。阿維A可用于老年銀屑